Der Berufsverband für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. (BVOU) ist die berufspolitische Vertretung für mehr als 7.000 in Praxis und Klinik tätige Kollegen und Kolleginnen – deutschlandweit. Er vertritt die beruflichen Interessen seiner Mitglieder auch auf regionaler Ebene. Die Präsenz des BVOU zeigt sich dort durch regelmäßige Landeskongresse und Jahrestagungen. Eine Übersicht der Veranstaltungen in Ihrer Nähe finden Sie auf dieser Seite.
Termin
Name der Veranstaltung
Ort
10. Januar 2024
BVOU Qualitätszirkel Rostock
OUK Hörsaal Universitätsmedizin Rostock
26.-27. Januar 2024
Januartagung
Berlin
30. Januar
Stammtisch Hamburg
31. Januar 2024
BVOU Bezirkstreffen München Stadt – Land
München
31. Januar 2024
Qualitätszirkel Selbstwert in der Schmerztherapie
Schön Klinik Bad Staffelstein
14. Februar 2024
KNO-Treffen – Kompetenznetz Osteoporose
Berlin
20. Februar 24
Regionalveranstaltung: Neue Notdienstregelung in Essen
Schmachtenbergshof in Kettwig, Essen
21 Februar 24
Qualitätszirkel “Radiofrequenztherapie”
Schön Klinik Bad Staffelstein
28. Februar 2024
BVOU Qualitätszirkel Rostock
Gesundschuh GmbH Steinstraße 12
6. März 24
Landeskongress Berlin
Berlin
6. März 24
Qualitätszirkel Leipzig „Rheumachirurgie: Was hat sich verändert?“
Berlin – Wer ist der passende Experte für meine Krankheit? Wo finde ich den richtigen Arzt in der Nähe? Welche medizinische Einrichtung kann mich behandeln? Das sind Fragen, die sich Menschen mit seltenen Erkrankungen häufig stellen. Das Patienteninformations- und Arztsuchportal des Berufsverbandes für Orthopädie und Unfallchirurgie (BVOU) e.V. dient als Kompass im Dschungel der digitalen Informationen. Darauf macht der BVOU anlässlich des Tages der seltenen Erkrankungen (#raredeseaseday) am 28. Februar aufmerksam und verweist auf www.orthinform.de.
„Aufgrund der Seltenheit und der Komplexität bestimmter Erkrankungen, ist es für viele Betroffene ein langer Weg, bis eine zutreffende Diagnose gestellt wird und die Patienten von einer Therapie profitieren können“, sagt Dr. Johannes Flechtenmacher, BVOU-Präsident und Orthopäde in Karlsruhe. Patienten, die an seltenen Erkrankungen leiden, können nicht auf ein breit aufgestelltes Netz optimaler medizinischer Versorgung zurückgreifen. Oftmals sind verschiedene Arztbesuche nötig, bis die richtige Diagnose gestellt werden kann.
Seltene Erkrankungen des Bewegungsapparates
Durch das Internet gibt es heutzutage zahlreiche Webseiten, auf denen Betroffene Hilfe finden können. Orthinform beispielsweise verfügt über ein fachlich fundiertes orthopädisches Lexikon, das auch seltene Krankheiten, wie z.B. Hüftluxation, Morbus Perthes oder Epiphyseolysis erfasst und Behandlungsmethoden in leicht verständlicher Form erklärt.
Zusätzlich unterstützt Orthinform Betroffene mit:
einer schnellen PLZ-basierten Arztsuche,
einem hilfreichen Diagnose-Assistenten,
zahlreichen Neuigkeiten rund um das Thema Orthopädie und Unfallchirurgie.
Zur Orthopädie und Unfallchirurgie zählen angeborene und erworbene Formveränderungen, Fehlbildungen, Funktionsstörungen und Erkrankungen des Halte- und Bewegungsapparates und damit zum Wirkungsbereich von Orthinform. „Besonders jüngere Menschen sind von seltenen Erkrankungen betroffen“, erklärt Dr. Flechtenmacher. „Über 80% dieser Krankheiten sind genetisch bedingt“, fügt er hinzu.
Eine Erkrankung gilt als selten, wenn sie bei weniger als bei fünf von 10.000 Menschen auftritt. Nach aktuellem Wissenstand werden mehr als 6.000 verschiedene Krankheitsbilder zu den seltenen Erkrankungen gezählt. Insgesamt sind schätzungsweise 6-8% der Bevölkerung von einer seltenen Erkrankung betroffen. Bezogen auf Deutschland sind dies etwa vier Millionen Menschen.
BVOU e.V.
Der Berufsverband für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. (BVOU) ist die berufspolitische Vertretung für mehr als 7.000 in Klinik und Praxis tätiger Orthopäden und Unfallchirurgen.
Pressekontakt:
Janosch Kuno
Kommunikation und Pressearbeit
Berufsverband für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. (BVOU e.V.)
Straße des 17. Juni 106-108, 10623 Berlin
Telefon: +49 (0)30 797 444 55
E-Mail:presse@bvou.net www.bvou.net
Berlin – Nachdem das XI. DGORh-Intensivmeeting, welches in Lübeck hätte stattfinden sollen, im letzten Jahr der Corona-Pandemie zum Opfer fiel, zeigte sich bereits Ende 2020, dass eine Präsenzveranstaltung auch beim XII. DGORh-Intensivmeeting unwahrscheinlich wäre, sodass dieses erstmals als Zoom-Format online geplant und durchgeführt wurde.
Unter dem Motto „das Dutzend ist voll“, erfolgte nach der Begrüßung und Bericht des Präsidenten, Prof. Ralph Gaulke (Hannover), eine ausführliche Bestandsaufnahme des Arthritis-Registers und des Komplikationsregisters der DGORh. Obwohl das Melden an beide Register nicht gesetzlich vorgeschrieben ist, ist es über die Jahre jetzt doch gelungen, diese, zumindest an einigen Kliniken, so fest zu etablieren, dass regelmäßig gemeldet wird. Die ersten Ergebnisse haben direkte klinische Relevanz. Beim Arthritis-Register besteht diese darin, dass aus der Form der Synovialitis und der Zelltypisierung in vielen Fällen eine spezifische Empfehlung für eine Medikamentengruppe zur Basistherapie abgeleitet werden kann. Beim Komplikationsregister, in welchem alle rheumachirurgischen Eingriffe mit der aktuellen Medikation und den Nebenerkrankungen gesammelt werden, zeichnen sich gleichfalls für einzelne Medikamente Trends ab, sodass diese in der perioperativen Dosierung einer individuellen Abwägung bedürfen. Die Differentialtherapie hängt zum Teil von dem Medikament selbst, aber auch von der Co-Medikation und den Komorbiditäten ab. Abschließend wurde über die Ratifizierung der Zusatzweiterbildung Orthopädischen Rheumatologie durch die Landesärztekammern berichtet. Bis auf eine Landesärztekammer ist dies bereits bundesweit umgesetzt. Keine der Landesärztekammern ist dabei wesentlich vom Text der von der Bundesärztekammer verabschiedeten Zusatzweiterbildung abgewichen.
Therapien beim Charcot-Fuß
Im Gastvortrag berichtet Dr. Ulrich Illgner aus Koblenz über die operative und konservative Therapie des Charcot-Fußes. Er betont ausdrücklich, dass der Charcot-Fuß keine exquisite Erkrankung des Diabetikers sei, sondern dass dieser auch bei der idiopathischen Neuropathie oder bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen vorkomme. Grundsätzlich handelt es sich um eine schubartig und progredient voranschreitende Erkrankung von Knochen und Weichteilen, in deren Mittelpunkt immer eine Polyneuropathie steht und die unbehandelt zu einem völligen Zusammenbruch des Fußes mit konsekutiven Ulzerationen und (Super-) Infektionen führt. Eingeteilt werden sollte die Erkrankung nur noch in aktive und nicht-aktive Stadien. Die konservative Behandlung eines aktiven Stadiums im Total-Contact-Cast (TCC), welche in Amerika und weltweit standardmäßig durchgeführt wird, ist in Deutschland nicht so etabliert, stattdessen werden hier häufig abnehmbare Orthesen eingesetzt. Ulrich Illgner zitierte hier eine Studie von Professor Andrew Bolton aus Manchester: Der Erfolg der konservativen Therapie aktiver Stadien des Charcotfußes ist bei Verwendung nicht abnehmbarer immobilisierender Gipsverbände signifikant höher als bei allen abnehmbaren Versorgungen. Die Dauer des aktiven Stadiums, Ulkushäufigkeit, Zeit im Krankenhaus und Anzahl der Operationen sinken im TCC signifikant. Dieser Unterschied erklärt sich durch die mangelnde Compliance der Patienten, welche abnehmbare Orthesen aus Bequemlichkeit häufig ablegen. Dies geschieht insbesondere nachts zu Hause, z.B. bei Toilettengang. Für die Ausheilung des Charcot-Fußes ist jedoch eine konsequente Ruhigstellung erforderlich. Die operative Therapie sollte nach Möglichkeit minimalinvasiv erfolgen. Als Implantate empfiehlt Illgner hier perkutan eingebrachte Steinmann-Nägel oder Fixateur-Systeme, welche dann problemlos wieder entfernt werden könnten. Die interne Osteosynthese geht, aufgrund des Voranschreitens der Charcot Osteoarthropathie, der Ataxie mit Fehl-/Überbelastung des Fußes durch die Polyneuropathie und damit auch der Unfähigkeit ein Bein teilzubelasten häufig mit Implantatversagen einher. Der wichtigste Unterschied zur Osteitis ist das Fehlen entzündlicher Laborparameter, hier insbesondere das CRP. Bei offenen Wunden hingegen, bei denen im Wundgrund der Knochen freiliegt, ist von einer Osteitis auszugehen. Die Behandlung ist entsprechend verschieden, so sollte die Osteitis primär operativ, die Osteoarthropathie hingegen primär konservativ behandelt werden. Entscheidend ist aber, dass es sich um eine klinische Diagnose und eine lebenslang progrediente Erkrankung handelt. Regelmäßige klinische Kontrollen, das Aufklären des Patienten und die kontinuierliche Anpassung der orthopädischen schuhtechnischen Versorgung nach Erreichen des inaktiven Stadiums mit adäquater Weichbettung und Schuhen ist entscheidend für den Langzeiterfolg, die Vermeidung von Amputation.
Fokus auf das Handgelenk
An den Gastvortrag schlossen sich zwei parallele Sitzungen zur operativen und konservativen Therapie an. In der operativen Sitzung wurden die Entwicklung und der aktuelle Stand der Handgelenkendoprothetik ausführlich durch Herrn Dr. Arnold aus Bremen erläutert. Er sieht für die Handgelenkendoprothese Indikationen, diese sollten jedoch sehr eng gestellt werden. So ist die Voraussetzung für eine erfolgreiche endoprothetische Versorgung ein ankylisierender oder sekundär arthrotischer Krankheitsverlauf. Ein höhergradiger Knochenverlust und ein mutilierendes, d.h. instabiles, Handgelenk stellen Kontraindikationen dar, da hier rezidivierende Fehlstellungen und Luxationen zu erwarten sind.
Im zweiten Vortag berichtete Dr. Ludwig Bause aus Sendenhorst über die stadiengerechte Stabilisierung des Handgelenkes, hier zeigt sich ein deutlicher Trend weg von der totalen, radiometakarpalen Arthrodese hin zu den radiokarpalen Teilarthrodesen. Ob eine radiolunäre oder radioskapholunäre Arthrodese indiziert ist, hängt maßgeblich von der Stabilität der Weichteile ab. Kritisch wird von beiden Vortragenden die Resektion des Ellenköpfchens gesehen, da es durch den Verlust der Spannung der Membrana interossa zu einer longitudinalen Instabilität des Radius kommt, welche häufig zu Beschwerden führt. Im Zeitalter moderner Immunsuppression, in der die Patienten mobiler sind und auch körperlich anstrengendere Tätigkeiten durchführen, ist die Stabilität des Unterarmes essentiell für eine gute Gebrauchsfähigkeit der Hand.
Update Osteoporose
Als Referenten für die konservative Sitzung konnten dieses Jahr ausgewiesene Experten gewonnen werden. Zu Beginn gab Professor Maus aus Düsseldorf ein Update zur Osteoporose. Nach einem sehr prägnanten Überblick über die Erkrankung und deren Diagnostik ging er vor allem auf die große Bedeutung der Risikoeinteilung der Patienten vor Einleitung einer zielgerichteten Therapie ein. Als Hochrisiko-Patienten werden solche unter Cortisontherapie, von denen viele als Risikofaktor auch an einer entzündlich rheumatischen Erkrankung leiden, angesehen. Mit dem schon seit einigen Jahren zugelassenen Teriparatid und dem vor kurzem zugelassenen Romosozumab stehen zwei verschiedene osteoanabole Substanzen zur Verfügung. Bei Hochrisiko-Patienten wurde in Studien gezeigt, dass zuerst die Gabe von osteoanabolen Substanzen für ein Jahr, gefolgt von antiresorptiven Therapien einen großen Nutzen haben kann. Hierbei muss aber auch die genau Zulassung der einzelnen Medikamente beachtet werden, auch um Komplikationen zu vermeiden. Die Vorstellung beim Kieferchirurgen oder Zahnarzt vor Einleitung der Therapie wird ebenso empfohlen, wie eine Antibiotikaprophylaxe bei größeren zahnärztlichen Eingriffen.
Entzündlich-rheumatische Gelenkerkrankungen
Anschließend hielt Prof. Torsten Witte aus Hannover einen Übersichtsvortrag über den aktuellen Stand der Diagnostik und differenzierten Behandlung der rheumatoiden Arthritis, der Psoriasisarthritis und der axialen Spondylarthritis. Während bei der rheumatoiden Arthritis die Biologika schon als “Klassiker” bezeichnet werden können, “spiele die Musik bei den JAK-Inhibitoren”. Bei diesen kommt es auf die verschiedenen JAK-Rezeptoren an, auf die Einfluss genommen werde. Ob tatsächlich eine relevante Erhöhung des Risikos für Thrombosen und Embolien bestehe, sei noch nicht abschließend geklärt. Bei der Psoriasisarthritis helfen die TNFα-Blocker in aller Regel sehr gut. Il17- Inhibitoren zeigten eine besonders gute Wirkung bei der Enthesitis und Il23-Inhibitoren beim Hautbefall. Mit Upadacitinib sei nun auch ein JAK-Inhibitor zur Behandlung der Psoriasisarthritis zugelassen. Bei der Behandlung der axialen Spondylarthritis ist bemerkenswert, dass eine Studie in Mecklenburg-Vorpommern bei ca. 17 % der gesunden Vergleichsgruppe MRT-Veränderungen gezeigt habe, die die aktuellen Kriterien einer Sakroiliitis erfüllten. Daher sollte bei Veränderungen im MRT die diagnostische “Latte höher gehängt” werden, um Übertherapien zu vermeiden.
Abschließend stellte Prof. Michael Bernateck aus Hannover dar, dass für den Rheumapatienten die schnelle Einstellung auf eine suffiziente Basistherapie insbesondere mit Biologika oder JAK-Inhibitoren eine hervorragende Schmerztherapie sei. Ferner solle im Rahmen des meist vorliegenden Mixed-Pain der neuropathische Schmerz gezielt erfragt, diagnostiziert und behandelt werden. Das gleiche gelte für Schlafstörung, Depression und Angst. Um dann in einem individuellen, differenzierten und oft multimodalen Ansatz die Schmerzlinderung, die für die meisten Patienten im Mittelpunkt steht, schnell und sicher zu erreichen. Hier ergaben sich in der ebenfalls lebhaften Diskussion auch sehr gute Ansätze für eine interdisziplinäre Herangehensweise. Ferner könnten auch Opioide sicher und zielgerichtet eingesetzt werden. Diese Therapie bedarf der Kontrolle und sollte bei Nichtansprechen oder Verdacht auf Missbrauch zügig ausgeschlichen werden.
Insgesamt zeigte sich ein hervorragendes Ineinandergreifen der Vorträge, in deren Mittelpunkt die klinische Untersuchung und das Eingehen auf dem Patienten standen, um eine zielgerichtete, differenzierte und individuelle Therapie zu ermöglichen. Ebenso wurde der überragende Effekt einer frühzeitigen Einleitung einer effizienten Basistherapie betont. Ein interdisziplinäres Herangehen wurde als gewinnbringend angesehen.
Im konservativen wie im operativen Block wurden die Vorträge von sehr ausführlichen und teils kontroversen Diskussionen begleitet, wodurch der Erkenntnisgewinn für die Teilnehmer erheblich gesteigert werden konnte. In einer kurzen Zusammenfassung durch die Moderatoren beider Sitzungen, wurden auch den Teilnehmern der jeweils anderen Sitzung die Kernaussagen der Vorträge und Diskussionen vermittelt. Danach erfolgte die Verabschiedung ins sonnige Wochenende.
Fazit
Zusammenfassend ist die erstmalige rein virtuelle Ausrichtung des DGORh-Intensivmeetings als voller Erfolg zu werten. Die sonstigen Teilnehmerzahlen sind in den letzten Jahren auf einen Wert von 60 gestiegen. Für das virtuelle Intensivmeeting lagen 200 Anmeldungen vor, von denen sich dann tatsächlich 160 Kollegen/innen, trotz frühlingshaften Wetters, einloggten.
Die Erkenntnis aus diesem neuen Format ist, dass wir künftige DGORh-Intensivmeetings sehr wahrscheinlich, so es die Pandemie zulässt, als Hybridveranstaltungen abgehalten werden. So können die Vorteile einer Präsenzveranstaltung, nämlich der intensivere persönliche Austausch, mit denen der Onlinepräsenz, mit dem Wegfall der Anreise und Abreise, kombiniert werden.
Prof. Ralph Gaulke
Präsident der DGORh
Unfallchirurgische Klinik
Sektion Obere Extremität, Fuß- und Rheumachirurgie
Medizinische Hochschule Hannover
gaulke.ralph@mh-hannover
Dr. Ulrich Illgner
Orthopädische Privatpraxis Seintsch und Illgner
Hohenzollernstrasse64
56068 Koblenz Info@orthopaeden-koblenz.de
Berlin, 19. Februar 2021 – Etwa ein Viertel der Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) in Deutschland schätzten ihre Gesamtsituation zu Beginn des Jahres 2019 als (eher) schlecht ein, rund 40 Prozent der MVZ haben das Geschäftsjahr 2017 mit einem Verlust abgeschlossen. Während Vertragsarzt-MVZ mehrheitlich einen Gewinn erwirtschafteten (84,4 Prozent), konnten nur 47 Prozent der Krankenhaus-MVZ sowie die Hälfte der MVZ mit anderen Trägern bzw. Trägerkombinationen das Jahr mit einem Gewinn abschließen. Diese heterogene Wirtschaftslage korrespondiert mit der abweichenden Gewinndefinition bei GmbH und GbR. Im Schnitt standen für das Geschäftsjahr 2017 Gesamtaufwendungen von 1,36 Millionen Euro, Gesamterträge in Höhe von 1,44 Millionen Euro gegenüber. Der Anteil der Personalaufwendungen an den Gesamtaufwendungen lag bei 73 Prozent. Der durchschnittliche Anteil an den Gesamterträgen aus der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) betrug 85,6 Prozent.
Das sind die zentralen Ergebnisse des MVZ-Panels, einer aktuell vom Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Zi) veröffentlichten Befragung von MVZ und ihnen gleichgestellten Einrichtungen nach §§ 95 bzw. 311 SGB V. Die Hälfte der teilnehmenden MVZ waren reine Facharzt-MVZ (48 Prozent), nur 7 Prozent rein hausärztliche MVZ. Die am häufigsten vertretenen Fächer waren Allgemeinmedizin und Innere Medizin (hausärztlich, 12 Prozent), Gynäkologie (9 Prozent) sowie Orthopädie/Unfallchirurgie (7 Prozent). Im Mittel setzten sich die Einrichtungen aus drei Fachgebieten zusammen. Im Median arbeiteten acht Ärztinnen und Ärzte bzw. Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten freiberuflich oder angestellt in einem MVZ, die von 14 Mitarbeitenden im nicht-ärztlichen medizinischen Bereich unterstützt wurden. Im vierten Quartal 2017 wurden durch die teilnehmenden Einrichtungen insgesamt im Median 4.206 GKV-Patienten versorgt.
In die Untersuchung gingen die Angaben von bundesweit insgesamt 212 MVZ ein, die im Zeitraum Januar bis März 2019 an der Online-Befragung des Zi teilgenommen haben. Befragt wurden die zum 31. Dezember 2017 zugelassenen 2.827 MVZ. An der Hälfte der MVZ-Trägerschaften war ein Krankenhaus beteiligt. Der Anteil vertragsärztlich getragener MVZ lag bei 36 Prozent. 13 Prozent entfielen auf andere Träger bzw. Trägerkombinationen. MVZ gründen mit 80 Prozent vorrangig im städtischen Umland oder in Städten.
Abrechnungsdaten der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) legten hinsichtlich der MVZ-Größe deutliche Unterschiede zwischen den KVen offen: Zwischen 2009 bis 2018 erreichte die KV Sachsen-Anhalt mit durchschnittlich 10,1 Ärztinnen und Ärzte bzw. Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten je Einrichtung den höchsten Wert, gefolgt von der KV Hamburg mit 8,6 und der KV Brandenburg, die 2018 auf eine durchschnittliche MVZ-Personengröße von 8,5 kam.
Nach einer Schätzung arbeitete im vierten Quartal 2017 etwa die Hälfte der angestellten Ärztinnen und Ärzte in Teilzeit weniger als 20 Stunden pro Woche. Insgesamt erbrachten sie damit ein Viertel der Gesamtversorgung. Auf gleicher Datenbasis wurde in MVZ eine vergleichsweise hohe Fluktuation des ärztlichen Personals festgestellt. Die Abwanderungsraten waren im vierten Quartal 2017 mit 3,3 Prozent rund drei Mal so hoch wie bei niedergelassenen Praxen, die Zuwanderungsraten sogar vier Mal so hoch (4,4 Prozent). Eine Analyse der Bundesarztregisterstatistik deutet schließlich an, dass angestellte Ärzte in MVZ deutlich jünger sind als alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte.
Ziel des Zi-MVZ-Panels ist es, eine verlässliche Datengrundlage und Transparenz zu organisatorischen, versorgungsrelevanten und wirtschaftlichen Aspekten für MVZ in Deutschland zu schaffen. Die Erhebung wird von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) sowie in der Vorbereitung durch den Bundesverband MVZ e.V. (BMVZ) unterstützt.
Berlin – Nach einstimmigem Beschluss des GOÄ-Ausschusses des SpiFa e.V.am Mittwoch den 17. Februar 2021 erklärt Dr. Dirk Heinrich, Vorstandsvorsitzender des SpiFa, heute in Berlin: „Der SpiFa fordert den Vorstand der Bundesärztekammer auf, die ärztliche GOÄ neu nunmehr unverzüglich vorzulegen. Die Ärzteschaft muss so die Chance bekommen, sich zum Wert und der Bedeutung einer modernen ärztlichen Gebührenordnung im nun anstehenden Bundestagswahlkampf zu positionieren.“
Der Deutsche Ärztetag hat im Jahr 2018 einen Beschluss gefasst, wonach der Vorstand der Bundesärztekammer aufgefordert wurde, eine ärztliche GOÄ neu vorzulegen. (siehe Download S. 281)
„Nach drei Jahrzehnten des Stillstandes formulieren wir nun in aller Deutlichkeit unseren Anspruch auf eine zeitgemäße GOÄ, die ihren Namen auch verdient. Eine modernisierte Gebührenordnung ist für den SpiFa untrennbar mit dem freien Beruf Arzt verbunden “, so Dr. Christian Albring, Vorstandsmitglied des SpiFa.
Heilbronn – Die ACOS Praxisklinik MVZ in Heilbronn ist ein überregionales Kompetenzzentrum für Sportverletzungen und Erkrankungen an Knie, Schulter, Fuß und Sprunggelenk sowie Wirbelsäule. Getreu dem Motto “Kompetenz durch Spezialisierung” verfügt das medizinische Versorgungszentrum (MVZ) in jedem Gebiet über einen ausgewiesenen Spezialisten. Ergänzt durch den Einsatz modernster Medizintechnik, bietet die orthopädische Praxisklinik die bestmögliche Fachkompetenz in Diagnose und Therapie.
Neben der konservativen Therapie sporttraumatologischer Verletzungen und Verschleißerkrankungen von Muskeln, Sehnen und Gelenken, liegt ein weiterer Schwerpunkt der ACOS Praxisklinik in der operativen Therapie im praxiseigenen Operationsbereich. Hierbei steht die schonende operative Behandlung durch neueste minimal-invasive und arthroskopische Techniken im Vordergrund. Nach strukturierter Anamnese, genauer Untersuchung und mit Hilfe modernster apparativer Diagnostik entwickelt das Ärzteteam nach präziser Diagnosestellung ein auf den Patienten individuell abgestimmtes Behandlungskonzept.
Dr. med. Oliver Eckardt, seit 2003 Gesellschafter der ACOS Praxisklinik, berichtet von seinen ersten Erfahrungen:
„Aufgrund des sporttraumatologischen Schwerpunkts unserer Praxisklinik benötigen wir bei Verletzten schnell und vor Ort eine exakte Diagnose. Es gibt Fragestellungen, die ein Röntgenbild und eine Kernspintomographie nicht vollständig und sicher beantworten können. Diese Lücke können wir mit dem neuen SCS MedSeries® H22 DVT schließen. Somit war es für uns nur eine logische Konsequenz, nach digitalem Röntgen und offener Kernspintomographie, nun auch ein SCS in unserer Praxis zu installieren.Unsere Patienten sind begeistert von der angenehmen Untersuchungsatmosphäre.Jetzt muss sich nicht mehr der Patient auf das System einstellen, denn das System stellt sich durch Drehung der Untersuchungseinheit flexibel auf den Patienten ein. Engegefühl oder Klaustrophobie sind kein Thema, zumal die Untersuchung nur wenige Sekunden in Anspruch nimmt.“
ACOS Praxisklinik Heilbronn
Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) Dr. med. Oliver Eckardt, Dr. med. Michael Acker, Dr. med. Sven Lührs, Dr. med. Jan Meester
Partnerschaftsgesellschaft (PartGG)
Bahnhofstraße 1-5
74072 Heilbronn www.acos-mvz.de
Digitale Volumentomographie mit dem SCS MedSeries® H22
SCS steht für Sophisticated Computertomographic Solutions und beschreibt die Lösung für die anspruchsvolle 3-D-Bildgebung mit höchster Strahlenhygiene, höchster Bildauflösung sowie höchster Zeitersparnis für Patient, Praxis und Arzt – als Win-Win-Win-Situation – gleichermaßen.
Der digitale Volumentomograf SCS MedSeries® H22 besitzt ein breites Indikationsspektrum und ist aus der Orthopädie und Unfallchirurgie nicht mehr wegzudenken. Mit dem platzsparenden Design findet das SCS MedSeries® H22 DVT in jeder Praxis einen Platz. Dank der hohen Strahlenhygiene und der ultrahohen Auflösung von bis zu 0,2 mm ist das SCS DVT auch in der Pädiatrie anwendbar.
Die vom SCS DVT ausgehende Strahlendosis kann unterhalb der täglichen terrestrischen Strahlendosis eingestellt werden und ist im Vergleich zur Computertomografie um bis zu 92% geringer.
Die hochauflösenden Schnittbilder stehen, inklusive Rekonstruktionszeit, innerhalb von drei Minuten in multiplanarer Ansicht (axial, koronal, sagittal) sowie in 3-D am Befundungsmonitor zur Beurteilung durch den behandelnden Arzt zur Verfügung. Im Resultat ist es mit dem SCS DVT möglich, eine 3-D-Schnittbilddiagnostik durchzuführen, die sehr strahlungsarm ist, eine exakte Beurteilung von Grenzflächen zwischen Metall- und Knochenstrukturen zulässt, und sehr einfach am Patienten anzuwenden ist.
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Ostfildern – Zwischen einem Notebook am Küchentisch und einem professionell ausgestatteten Homeoffice liegen oftmals Welten. Wer auch über die kommenden Monate und Jahre hier genauso leistungsfähig und ergonomisch arbeiten möchte wie im Büro, der muss einige umfangreiche Schritte tätigen. Inwieweit bietet die Deutsche Rentenversicherung (DRV) Unterstützung bei der Gestaltung des heimischen Arbeitsplatzes? Wir haben uns erkundigt.
Eine Förderung von Seiten der Rentenversicherung kommt nur in Betracht, wenn bestimmte Arbeitnehmer mit gesundheitlichen Problemen dauerhaft und nicht nur während der Pandemie daheim arbeiten und in der Firma keinen Arbeitsplatz mehr haben. Dann könnten Sie für zuhause die Förderung bekommen, die sie auch für ihren Arbeitsplatz in der Firma bekommen würden als Unterstützung für den finanziellen Zusatzaufwand des Arbeitgebers.
Die DRV sieht hingegen keine ergänzende Möglichkeit der Ausstattung des Arbeitsplatzes im pandemiebedingten Homeoffice, auch wenn die Voraussetzungen gegebenenfalls für einen orthopädischen Arbeitsstuhl im Büro vorliegen.
Aktuell gilt die in der Infosys Germany vom 29.07.2020 beschriebene Rechtsauffassung. Diese besagt, dass höhenverstellbare Schreibtische nicht gefördert werden. Orthopädische Arbeitsstühle nur bei bestimmten Diagnosen.
Bei einem pandemiebedingten Homeoffice-Arbeitsplatz handelt es sich um keinen “regulären Arbeitsplatz”. Homeoffice bedeutet, dass der Arbeitnehmer nur noch einen Arbeitsplatz zu Hause hat. Beim pandemiebedingten “Homeoffice” sieht die DRV keinen Anspruch auf eine “Doppelausstattung”. Hier habe der Versicherte ja grundsätzlich die Möglichkeit, an seinen weiterhin vorhandenen Arbeitsplatz im Büro des Arbeitgebers zurückzukehren, wenn er zu Hause gesundheitliche Problem hat. Die Empfehlung zum Homeoffice gelte nur dort, wo Homeoffice möglich ist. Und diese Voraussetzung ist dann nicht gegeben.
Prävention
Die Ausstattung des Arbeitsplatzes im pandemiebedingten Homeoffice fällt auch nicht unter Leistungen zur Prävention gemäß § 14 SGB VI. Bei Leistungen zur Prävention handelt es sich um medizinische Leistungen, die zur Sicherung der Erwerbsfähigkeit an Versicherte erbracht werden, die erste gesundheitliche Beeinträchtigungen aufweisen, die die ausgeübte Beschäftigung gefährden. Das Präventionsangebot der DRV soll Beschäftigte individuell dabei unterstützen, Risiken aus Lebens- und Arbeitswelt zu reduzieren und gleichzeitig ihre gesundheitlichen Ressourcen stärken. Darüber hinaus sollen ihre gesundheitlichen Kompetenzen durch Informationen und Übungen zu Themen wie Ernährung, Bewegung und Stressbewältigung gefördert werden. Der Fokus liegt somit auf verhaltenspräventiven Leistungen, die idealerweise mit verhältnispräventiven Leistungen kombiniert werden können.
Wertheim – TI-Kritiker und -verweigerer haben schon lange bemängelt, dass die technischen Komponenten der 2005 geplanten Telematikinfrastruktur (TI) hoffnungslos veraltet seien. Zeitgemäße Lösungen wie die Arztvernetzung der baden-württembergischen Haus- und Facharztverträge zeigen schon bisher, dass Ärzte nicht generell vernetzungs- und technikfeindlich eingestellt sind. Offensichtlich hat nun auch bei der die TI betreibenden gematik unter der Führung von Dr. Markus Leyck Dieken ein Umdenken eingesetzt, wie einer im Dezember 2020 veröffentlichten Imagebroschüre zu entnehmen ist. Denn das digitale Gesundheitswesen, wie es von der Bundesregierung mit den drei Digitalisierungsgesetzen angedacht ist, wäre mit der derzeitigen TI nicht umsetzbar. Die 36 Seiten umfassende Broschüre hat den Titel „Arena für digitale Medizin – Whitepaper Telematikinfrastruktur 2.0 für ein föderalistisch vernetztes Gesundheitssystem“.
Wie das Fachmagazin E-Health-Com berichtet, ist die Broschüre das Ergebnis strukturierter Interviews mit all ihren Gesellschafterorganisationen (1) und einer Diskussion in einem Strategieworkshop im Jahr 2020. Hingegen meldet der Nachrichtendienst www.aend.de am 15.2.21, dass die Veröffentlichung ohne Abstimmung mit den Gesellschaftern erfolgt sei und Anlass zu heftiger Kritik gegeben haben soll. Jedenfalls ist die Broschüre zunächst gefüllt mit vielen bunten Bildern und abstoßendem Marketing-Schönsprech. Details, wie die neue TI-Welt ganz genau aussehen soll, sind ebenso wenig zu entnehmen wie ein genauer Zeitplan und die nur oberbegriffliche Verwendung von Fachbegriffen lässt viel Interpretationsspielraum zu, was genau wann beabsichtigt ist: Nach „langem Dornröschenschlaf“ sei nun „der digitale Frühling für viele im deutschen Gesundheitssystem erwacht“, „angespornt von der internationalen Dynamik und den Chancen“ sei nun „ein Tatendrang in Deutschland spürbar“, das Whitepaper wolle „einen zielgerichteten und stimulierenden Impuls für die gemeinsame Gestaltung der digitalen Medizin im deutschen Gesundheitssystem setzen“, gleichzeitig lade man die „Nutzer der TI zum fokussierten Mehrwertdialog“ mit der gematik ein. Die Umstellung auf die TI 2.0 habe einen zeitlichen Horizont bis zum Jahr 2025 und solle schrittweise erfolgen. Dabei sieht die gematik die in Tabelle 1 genannten Herausforderungen und möchte die TI als „Arena für digitale Medizin“ gestalten, „wie ein modernes Olympiastadion, in dem eine Vielzahl an akkreditierten Top-Athleten und Teams in ihrer Disziplin antreten und nach transparenten Regeln zusammenspielen“. Klingt doch toll, oder?
Tab. 1: „Zentrale Herausforderungen, die mit der interaktiven Weiterentwicklung der TI gelöst werden sollen“
1
Flexibilität und Nutzerfreundlichkeit im Identitätsmanagement.
2
Universelle Erreichbarkeit der Dienste und Services der TI.
3
Betriebsstabilität und adaptive moderne Sicherheitskonzepte.
4
Intersektorale und internationale Interoperabilität.
5
Datensouveränität bei verteilten Diensten.
6
Dienst- bzw. anwendungsübergreifende Integration von Daten.
Auch auf die TI-Kritiker geht man zu: „Akzeptanzförderung“ gelinge „nur mit konsequenter Nutzerzentrierung“, „Zukunftsfähigkeit und langfristige Wirtschaftlichkeit“ erforderten „jetzt einen Technologiesprung“, „Verlässlichkeit, Verfügbarkeit und Vertrauenswürdigkeit“ seien „das Ergebnis eines neuen Betriebs- und Sicherheitsmodells“, „jetzt Tempo halten auf der Überholspur zur digitalen Medizin mit ganzheitlichem Ansatz und übergeordneten Zielbild“. Sind Sie etwa immer noch nicht überzeugt?
Tab. 2: „Die Architektur der TI 2.0 basiert auf sechs fundamentalen Säulen:“
1
Föderiertes Identitätsmanagement mit mehr Flexibilität und Nutzerfreundlichkeit durch einfache Nutzung von Identitätsbestätigungen der TI für eigene digitale Angebote der Nutzergruppen.
2
Universelle Erreichbarkeit der Dienste, Wegfall proprietärer IT-Lösungen, dadurch Kostensenkung und stabilerer Betrieb.
3
Moderne Sicherheitsarchitektur, eigenständige Bereitstellung von Diensten durch unterschiedliche Anbieter sie sicherer und effektiv.
4
Verteilte Dienste zur Verknüpfung von Daten verschiedener Quellen.
5
Interoperabilität und strukturierte Daten zur Verbesserung der Datenqualität für anwendungsfallbezogene Versorgung und Forschung.
6
Automatisiert verarbeitbares Regelwerk der TI zur automatisierten Prüfung von Sicherheit, Datenschutz und für Interoperabilität und Verfügbarkeit.
Wer genauer weiterliest, erfährt ansatzweise was gemeint sein könnte: Die Chipkarte wäre dann nicht mehr das ausschließliche Identifizierungsmittel. Smartcards wie elektronische Gesundheitskarte (eGK), elektronischer Heilberufsausweis (eHBA) und Praxisausweis mit Securitiy-Module Card (SMC-B) würden durch ein modernes eID-System (elektronische Identifizierung) abgelöst. Unterstellt man einmal, dass damit keine subcutan implantierten NFC-Chips gemeint sind – ja, sowas gibt es wirklich schon (2) -, könnten Kammern, KVen, Krankenkassen u. a. als „Identity Provider“ die Authentifizierung der jeweils zugehörigen Nutzer übernehmen; das Einstecken von Karten in dafür zertifizierte Kartenlesegeräte könnte entfallen, die Versichertenkarte würde kontaktlos. Das Digitale-Versorgung-und-Pflege-Modernisierungs-Gesetz (DVPMG), welches Mitte 2021 in Kraft treten soll, sieht bereits vor, dass Versicherte und Leistungserbringer ab 2023 solche digitalen Identitäten erhalten. Verschlüsselungen oder elektronische Signaturen würden in Rechenzentren verlagert.
Nachdem die Zertifikate der ersten für die jetzige TI ausgegebenen Konnektoren ab 2022 auslaufen, wären dabei bisher nicht näher definierte Übergangslösungen nötig, die auch für TI-Frühanwender eine unterbrechungsfreie sukzessive Umstellung parallel zum Regelbetrieb der TI ermöglichen. Auch ist dem Papier nicht zu entnehmen, dass etwa der weitere Rollout der bereits beschlossenen TI-Anwendungen (wir berichteten) wie Notfalldatenmanagement, elektronischer Medikationsplan, eArztbrief, elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, elektronische Patientenakte oder eRezept wegen der in Aussicht gestellten Neuerungen nicht umgesetzt oder verzögert würde. Denn weitere Verzögerungen bei deren Inbetriebnahme sind offensichtlich nicht erwünscht, obwohl technisch gesehen die 180°-Wende in Vorbereitung ist: Versicherte und Leistungserbringer hätten später über das Internet mit Mobilgeräten und Apps direkten Zugang zu Diensten der TI, auch außerhalb geschützter Umgebungen. Der kostenintensiv durchgesetzte Konnektor und das konnektorabhängige Virtual Private Network (VPN) (3) der TI 1.0 könnten entfallen, da das geschlossene Netz für Datenaustausch nicht mehr über eine harte physikalische Netzwerkgrenze definiert würde. Hierdurch wären Kosten und Störanfälligkeit reduziert. Zugriffsberechtigungen würden durch die Fachdienste und mit weiteren Schutzmechanismen („Zero Trust Networkings“ (4)) geregelt: Nutzer erhielten also keinen universellen Zugang zu einem geschlossenen Netz mehr, sondern berechtigte Nutzer erhalten über ihre Zugangsschnittstelle nur Zugang zu einzelnen, für sie freigegebenen Fachdiensten. Ob damit letztlich mehr Datensicherheit gewährleistet werden kann, wird durchaus unterschiedlich diskutiert.
Vom Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI) gibt es zu den Plänen bisher wohl noch keine Stellungnahme. Die gematik definiert ihre neue Rolle quasi als Zulassungsstelle für die Akteure. Neue Akteure könnten so leichter eingebunden werden und sektor- und anwendungsübergreifende Dienste leichter etabliert werden. Patientendaten könnten nicht mehr auf den Servern der Arztpraxen, sondern standardisiert („Interoperabilitätsstandard HL7-FHIR“ (5)) und nach dem TI-Regelwerk in Cloudlösungen auf zentralen Servern außerhalb der Praxen mit „unlimited Resources und Economies of Scale (6)“ liegen, die dann auch für Auswertungen für datenbasierte Diagnostik in der Medizin zur Verfügung stünden. Der Bundesverband Gesundheits-IT (bvitg) sieht das erwartungsgemäß positiv und hält „Cloud-Computing-Angebot deshalb für unabdingbar für eine zukunftsgerechte digitalisierte Gesundheitsversorgung“. Tabelle 3 zeigt seine Forderungen im aktuell erschienenen Positionspapier.
Tab. 3: Fünf Kernforderungen des Bundesverbands Gesundheits-IT (bvitg) für den erfolgreichen Einsatz von Cloud-Lösungen in der Gesundheitsversorgung (https://www.bvitg.de/0121-positionspapier-cloud/)
1
Bundesweit einheitliche IT-Sicherheitsrichtlinie, welche die unterschiedlichen Landesrichtlinien ersetzt und eine bundeslandübergreifende Nutzung von Cloud-Computing ermöglicht.
2
Länderübergreifende Datenschutzrichtlinie als Ersatz für die unterschiedlichen Landesdatenschutzrichtlinien.
3
Konsequentes politisches Bekenntnis zu Cloud-Lösungen und damit einhergehend die Aufwertung gegenüber der bisherigen regional begrenzten Praxis der Datenspeicherung und -verarbeitung
4
Anreize für den flächendeckenden Einsatz von Cloud-Lösungen, insbesondere vor dem Hintergrund der Förderung von KI- und Big-Data-Anwendungen
5
Klarer Rechtsrahmen, welcher den DS-GVO-konformen Datenaustausch über nationale Grenzen möglich macht
Ein Schelm wer Böses dabei denkt? Verbesserte „Datenqualität für anwendungsfallbezogene Versorgung und Forschung“ ist bei kritischer Betrachtungsweise vielleicht auch nicht weit weg von noch mehr und noch besserer Kontrolle für „Akteure“, deren Zugang man auch jederzeit sperren kann. Und einen guten Aus- und Durchblick auf gläserne Patienten kann ich mir in der neuen „Arena“ auch gut vorstellen. Bei genauerem Hinsehen und Nachdenken dürfte sich die Freude der TI-Kritiker über den Wegfall des verhassten Konnektors somit vermutlich in Grenzen halten. Ich persönlich glaube daher nicht, dass diese bei diesen neuen Perspektiven schnell verstummen werden. Und dass auch dieses ambitionierte Projekt sicher wieder nicht gerade billig werden dürfte und im Gesundheitswesen dringend benötigte Gelder hin zur IT-Industrie verlagern wird, ist wohl ebenfalls absehbar. Diese ist ja schon bisher beim milliardenschweren Thema Telematikinfrastruktur ganz gut weggekommen.
Dr. Karsten Braun, LL. M.
BVOU Referat Presse/Medien
[1] Gesellschafter der gematik sind das Bundesministerium für Gesundheit, der GKV-Spitzenverband, der Verband der Privaten Krankenkassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Deutsche Krankenhausgesellschaft, der Deutsche Apothekerverband, die Bundesärztekammer, die Bundeszahnärztekammer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung.
[3] Ein Virtual Private Network ermöglicht eine verschlüsselte, zielgerichtete Übertragung von Daten über öffentliche Netze wie das Internet, um diese vor unbefugtem Zugriff zu schützen. Innerhalb eines VPN sind verschiedene Teilnehmer zu einem in sich geschützten Teilnetz verbunden. Die zwischen den Teilnehmern entstehenden Tunnelverbindungen sind von außen nicht einsehbar.
[4] Sicherheitsansatz, bei dem eine strenge Überprüfung des Anwenders bzw. des Gerätes unabhängig von dessen Standort in Bezug auf das Netzwerk erfolgt. Durch das Einschränken, wer privilegierten Zugang zu einem Rechner oder einem Netzwerksegment innerhalb einer Organisation bekommt, werden die Möglichkeiten für Angreifer eingeschränkt. Netzwerkumgebungen, in denen dieses Sicherheitsmodell Anwendung findet, werden als Zero-Trust-Netzwerk bezeichnet. Hierbei wird keinem Benutzer oder Gerät standardmäßig vertraut, jeder Anwender erhält nur das unbedingt erforderliche Minimum an Rechten, Berechtigungen und Netzwerkkomponenten werden in kleine Segmente mit individuellen Zugangsanforderungen unterteilt, der gesamte Netzwerkverkehr wird protokolliert und auf verdächtige Aktivitäten untersucht.
[5] Fast Healthcare Interoperability Resources ist ein vom internationalen Normengremium HL7 erarbeiteter Standard für den Datenaustausch zwischen Softwaresystemen im Gesundheitswesen mit dem Focus auf mobiler Kommunikation.
[6] Skaleneffekt als Resultat der Nutzung des Gesetzes der Massenproduktion: Begriff aus der Betriebswirtschaftslehre. Um Fixkosten zu senken wird in Unternehmen die Produktionsmenge bis zur Kapazitätsgrenze bei abnehmenden fixen Stückkosten ausgedehnt. Wird die Kapazität sogar durch Erweiterungsinvestitionen erhöht, setzen sich die Größenvorteile wachsender Betriebsgröße in Form zunehmender Skalenerträge fort.
Wertheim – Wenn das Coronavirus die Welt verändert, werden Fragen des Infektionsschutzrechts auf einmal auch für den am öffentlichen Leben interessierten juristischen Laien und Ärzte aus primär nicht mit der Behandlung von Infektionskrankheiten befassten Fachgruppen brandaktuell und interessant. Das 2021 erschiene 426 Seiten starke „Handbuch Infektionsschutzrecht“ aus dem C. H. Beck Verlag hätte zu keinem anderen Zeitpunkt besser erscheinen können. 13 fachkundige Juristen verschiedener deutscher Universitäten stellen darin das Infektionsschutzgesetz (IfSG) als Querschnittsmaterie aus öffentlichem Gesundheitsrecht mit Schnittstellen zum Verwaltungsrecht, Gefahrenabwehrrecht, Datenschutzrecht, Entschädigungsrecht, Umwelt- und öffentlichem Wirtschaftsrecht umfassend dar und konnten selbst das am 19.11.2020 in Kraft getretene Dritte Bevölkerungsschutzgesetz noch berücksichtigen. Zugegeben: Der Nichtjurist wird in diesem Buch vielleicht nicht bis ins letzte Detail hineinlesen und man muss diese Themen schon ein bisschen mögen, aber wer es genau wissen will und erheblich fundierter mitreden will als mit Politikwissen aus der Tageszeitung, der liegt mit diesem Buch genau richtig, auch zum nur Querlesen.
Denn wie schon im hochinteressanten Grundlagenkapitel deutlich wird, ist niemals zuvor eine Infektionskrankheit so verrechtlicht worden wie COVID-19 und hat nie zuvor ein Virus eine so heftige Kontroverse ausgelöst. 2020 stellte der Verwaltungsgerichtshof München fest: „Die Corona-Pandemie ist ein seit Bestehen der Bundesrepublik Deutschland erstmalig auftretendes Ereignis, das derzeit mit bestehenden rechtlichen Rahmenbedingungen gehandhabt wird, die auf eine Pandemie dieser Größenordnung nicht zugeschnitten sind.“ Und auch Frage, ob es verfassungsrechtlich zulässig ist, dass das Bundesministerium für Gesundheit durch Rechtsverordnungen Ausnahmen und Abweichungen von Parlamentsgesetzen vorsehen darf (§§5, 5a IfSG), die uns als Ärzte besonders betreffende kontroverse Debatte über den Status des Grundrechts auf Leben und körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG) mit den gegenläufigen Freiheitsrechten und der Verhältnismäßigkeitsgrundsatz beschäftigen die Öffentlichkeit bis heute.
Insofern hat die Pandemie auch die Juristen vor ganz neue Fragestellungen und Herausforderungen gestellt, die das Buch neben vielen anderen Inhalten penibel aufarbeitet. Wer beispielsweise wissen will, wie sich die Regelzuständigkeit von Landesbehörden für den Vollzug des IfSG als Bundesgesetz (Art. 83, 84 GG) ergibt, wie sich das Robert-Koch-Institut (§ 4 Abs. 1 S. 1 IfSG) und das Paul-Ehrlich-Institut (§ 77 Abs. 2 AMG) legitimieren oder wie ein Feststellungsbeschluss des Deutschen Bundestages über das Vorliegen einer „epidemischen Lage von nationaler Tragweite“ (§ 5 Abs. 1 S, 1 IfSG) die Gewaltenteilung verändert, Exekutivbefugnisse zentralisiert und die Rechtsetzung entparlamentarisiert, der findet Antworten im Buch schneller als in den eigentlichen Rechtsquellen und dazu noch sorgfältig kommentiert. Dies kommt gerade dem Nichtjuristen entgegen. Die Kapitelüberschriften der insgesamt 10 Kapitel verraten nur diesem vielleicht nicht auf Anhieb, welche interessanten Fragen wo im Buch beantwortet werden, aber ein übersichtliches Inhaltsverzeichnis hilft schnell weiter. So versteckt sich zum Beispiel die Antwort auf die Frage nach der Legitimität von Grenzkontrollen innerhalb der EU in Pandemiezeiten hinter der zunächst trocken erscheinenden Kapitelüberschrift „Binnenmarktrechtliche Grundlagen des Infektions- und Gesundheitsschutzrechts“, welches dem Leser dann jedoch zu einer netten Auffrischung über vielleicht lang vergessenes Schulwissen über den europäischen Binnenmarkt oder die Solidaritätsklausel der Mitgliedsstaaten im Katastrophenfall (Art. 222 AEUV) verhilft. Den Blick auf die globalisierte Welt öffnet Kapitel 3 über die völkerrechtlichen Grundlagen des Infektionsschutzes mit dem Menschenrecht auf Gesundheit in Art. 25 Abs. 1 der Allgemeinen Menschenrechtserklärung, die WHO und internationale Gesundheitsvorschriften (IHR).
Die den Grundlagenkapiteln nachgeordneten Kapitel zum deutschen Recht gehen dann sehr ins Detail, der Interessierte findet hier alles von A wie „Allgemeinverfügung“ und „Ausgangssperre“ bis „Zoonose“ und „Zweckbindungsgrundsatz“. Sie würdigen auf juristischem Fachniveau die betroffenen Referenzgebiete des Querschnittrechts. Für niedergelassene Ärzte dürften dabei insbesondere die Abschnitte zum Thema Impfen, Priorisierung, Impfpflicht, Infektionsmeldepflicht, Corona-Datenspende- und Contact-Tracing-App, Corona-Testverordnung oder Ausgleichszahlungen und Entschädigungstatbestände von Interesse sein. Krankenhausärzte werden die dargestellten Themen Freihaltepauschalen, Finanzierung zusätzlicher Intensivbetten oder Erhöhung des Pflegeentgeltwerts sowie die Triage als Rechtsproblem im Hinblick auf die Kategorie IV der „Hoffnungslosen“ und die Angst vor der „Veralltäglichung der Triage“ interessieren. Aber auch der Bezug von Infektionsschutzrecht zum Umweltrecht ist in Zeiten von „Fridays for Future“ von allgemeinbildendem Charakter. Und wie aktuell auch für forschende und anwendende Mediziner die Fragen des Gewerberechts bei Tätigkeiten mit Krankheitserregern sein können, zeigen die gegen den Lübecker Forscher Prof. Winfried Stöcker im Zusammenhang mit der von ihm betriebenen Corona-Impfstofferprobung vom PEI erhobenen Vorwürfe der Herstellung und Verabreichung eines Impfstoffes ohne Genehmigung. Stöckers Anwalt ist FDP-Bundesvize Wolfgang Kubicki. Dieser sagt: „Für die Herstellung eines Impfstoffes bedarf der Arzt keiner Genehmigung, sofern dies nicht gewerbsmäßig geschieht“. Wer wissen will, ob das PEI oder Kubicki recht haben, muss Kapitel 10 im Buch lesen.
Sehnenverletzungen im Bereich der Hand und des Unterarms sind häufig. Zwar werden sie meist richtig erkannt, jedoch häufig in ihrem Ausmaß unterschätzt. In diesem Übersichtsartikel werden vor allem neue Aspekte und mögliche Schwierigkeiten bei der operativen Versorgung und Nachbehandlung von Beugesehnenverletzungen thematisiert.
Präoperative Untersuchungen
Eine sorgfältige Anamnese und eingehende präoperative klinische Untersuchung sind unerlässlich. Der Mechanismus des Traumas gibt wichtige Informationen zur Einschätzung der Verletzung. Bei stumpfem Trauma kommt es eher zu Sehnenausrissen und Quetschverletzungen, spitze Verletzungen verursachen eher eine glatte Durchtrennung von Gefäßen, Nerven und/oder Sehnen. In der präoperativen Untersuchung der Hand müssen Sensibilität, Motorik und Durchblutung überprüft werden. Ergänzend sollten Röntgenaufnahmen zum Ausschluss einer knöchernen Beteiligung oder Inkorporation eines Fremdkörpers durchgeführt werden. Zur Untersuchung der Beugesehnen erfolgt die isolierte Prüfung der Sehnen des M. flexor digitorum superficialis (FDS), M. flexor digitorum profundus (FDP) und M. flexor pollicis longus. Die FDP-Sehne ist leicht zu testen. Hierzu wird das Mittelglied fixiert und der Patient aufgefordert, das Endgelenk zu beugen. Die FDS-Sehne wird isoliert untersucht, indem die anderen Finger durch den Untersucher in Streckung gehalten werden und der Patient angehalten wird, den betroffenen Finger zu beugen. Die Untersuchung der Beugesehnen ist eine rein klinische Untersuchung. Bei Verdacht auf eine Beugesehnenverletzung besteht die Indikation zur operativen Exploration. Weitere apparative Untersuchungen sind in der Regel nicht notwendig. In speziellen Fällen, wie z. B. bei älteren Sehnenverletzungen, ist die klinische Untersuchung manchmal nicht eindeutig. Hier kann eine Ultraschall- oder MRT-Diagnostik sinnvoll sein.
Zoneneinteilung von Beugesehnenverletzungen Verletzungen in Zone 2 stellen eine besondere Herausforderung dar.
Einteilung von Beugesehnenverletzungen
Beugesehnenverletzungen werden anhand ihrer Lokalisation in Zonen (Abb. 1) eingeteilt. Je nach Zone können unterschiedliche Schwierigkeiten in der Versorgung auftreten. Läsionen in Zone 1 entsprechen ansatznahen Verletzungen der tiefen Fingerbeugesehne. Wenn der distale Sehnenstumpf weniger als 1 cm lang ist, ist in der Regel eine primäre knöcherne Refixation (mittels Knochenanker oder transossärer Naht) nötig. Wenn mehr als 1 cm Sehnenstumpf zur Verfügung steht, kann eine direkte Sehnennaht erfolgen. Sollte es zu einer Verkürzung der Beugesehne um mehr als 1 cm kommen, kann dies zu dem sogenannten „Quadriga“-Phänomen führen: anatomisch teilen sich die tiefen Fingerbeugesehnen einen gemeinsamen Muskelbauch und bilden somit eine funktionelle Einheit. Eine verminderte Beweglichkeit in einem Finger führt somit zu einer verminderten Flexion in den anderen Fingern. Die Behandlung von Beugesehnenverletzungen in Zone 2 stellt eine Herausforderung dar. Die Schwierigkeit besteht in der engen räumlichen Nähe der oberflächlichen und tiefen Beugesehnen sowie deren Sehnenscheiden. 1948 wurde von Sterling Bunnell für diese Zone daher der Begriff Niemandsland („no man’s land“) geprägt, da bis in die 1960er-Jahre Beugesehnenverletzungen in diesem Bereich unweigerlich mit katastrophalen funktionellen Ergebnissen verbunden waren. Durch die Weiterentwicklung von Operationstechniken und Nachbehandlungsmöglichkeiten kann heute eine direkte Naht durchgeführt werden. Diese erfordert jedoch eine besondere chirurgische Expertise. So kann es z. B. aufgrund der besonderen anatomischen Situation sinnvoll sein, auf die Naht einer der beiden Beugesehnen zu verzichten, um Verklebungen zu vermeiden. Verletzungen der Zonen 3–5 sind in der Regel unproblematisch und können mit einer direkten Naht und gegebenenfalls mit einer einfachen Ruhigstellung behandelt werden.
Das Zeitfenster für die operative Versorgung
Eine wissenschaftlich belegte Empfehlung zum optimalen Zeitpunkt der operativen Versorgung liegt aufgrund fehlender Daten nicht vor. Die Arbeitsgruppe von Stone und Davidson konnte zeigen, dass zumindest in Hinsicht auf die postoperative Infektionsrate keine Nachteile durch eine Versorgung innerhalb der ersten Woche entstehen. Auch ein funktioneller Nachteil konnte nicht nachgewiesen werden. In der Praxis ist eine sofortige Versorgung der Beugesehnenverletzung somit nicht zwingend erforderlich, solange Sensibilität und Durchblutung des Fingers nicht beeinträchtigt sind. Liegt eine isolierte Beugesehnenverletzung vor, sollte eine operative Versorgung üblicherweise innerhalb einiger Tage angestrebt werden. Die direkte Sehnennaht ist 3–4 Wochen nach der Verletzung erschwert durch eine zunehmende Degeneration und Retraktion der Sehnenenden sowie Narben- und Adhäsionsbildung. Sie geht mit gehäuft schlechten Ergebnissen einher und sollte nach Möglichkeit vermieden werden. In diesem Fall kann eine sekundäre Sehnenrekonstruktion erforderlich sein.
Beugesehnennähte in WALANT-Technik: Abblassen der Finger nach Injektion mit Articain 1% mit Adrenalinzusatz von 1:200.000 Trotz Verzicht auf eine Blutsperre wird im Operationsgebiet eine gute Übersicht erreicht. Die bis zum A1-Ringband retrahierten Sehnen wurden über eine zusätzliche proximale Inzision dargestellt und nach distal mobilisiert.
Die operative Versorgung
Die adäquate Versorgung einer Beugesehnenverletzung wird unter kontrollierten Bedingungen im Operationssaal durchgeführt. Da es sich vornehmlich um Stich- und Schnittverletzungen handelt, sind Begleitverletzungen häufig. Betreffen diese Gefäße und Nerven, sind weitere Ressourcen, wie Mikroskop, mikrochirurgische Instrumente, Nahtmaterial und mikrochirurgisch geschultes Personal erforderlich. Ist eine adäquate Versorgung des Patienten in der Aufnahmeklinik nicht gewährleistet, sollte er in eine spezialisierte Einrichtung überwiesen werden. Für den Erfolg der Operation ist auch eine Nachbehandlung durch spezialisierte Handtherapeuten essenziell.
Anästhesie
Klassischerweise erfolgt die Operation in Plexusanästhesie. Zunehmend werden Operationen an Sehnen seit mehreren Jahren aber auch in der sogenannten WALANT-Technik operiert. Bei der WALANT-(Wide Awake Local Anesthesia, No Tourniquet) oder wide-awake-Anästhesie wird ein Lokalanästhetikum mit Zusatz von Adrenalin injiziert. Die durch das Adrenalin hervorgerufene Vasokonstriktion führt zu einer Blutarmut im Operationsgebiet, sodass die zusätzliche Anlage einer Blutsperre nicht notwendig ist. Die Anwendung von Lokalanästhetika mit Adrenalinzusatz an den Akren wurde in der Vergangenheit kritisch gesehen. Bei Aufarbeitung der tatsächlich dokumentierten Fälle konnten Nekrosen der Finger jedoch nicht direkt auf den Adrenalinzusatz zurückgeführt werden. Eine Literaturrecherche von Publikationen zwischen 1980 und 2000 ergab für die Anwendung von Lidocain mit Adrenalinzusatz keinen einzigen dokumentierten Fall einer Fingernekrose. Im angloamerikanischen Raum wird die WALANT-Technik in der elektiven Handchirurgie sowie in der Traumachirurgie seit mehreren Jahren angewendet, sodass die sichere Anwendbarkeit von Adrenalin an den Fingern mittlerweile durch eine große multizentrische Studie bestätigt werden konnte. Die Vasokonstriktion kann zu einem Abblassen der Finger führen. In der Regel normalisiert sich die Durchblutung innerhalb von 6 Stunden, ohne eine kritische Ischämie des Fingers zu erreichen (Abb. 2). In der Praxis wird empfohlen, bei Anwendung der WALANT-Technik, das Antidot Phentolamin, einen RezeptorenAntagonisten, vorrätig zu halten. Der besondere Vorteil der WALANT-Anästhesie in der Handchirurgie besteht darin, dass die Stabilität und Gleitfähigkeit von Sehnen bereits intraoperativ überprüft werden kann, da der Patient während der Operation die Finger aktiv bewegen kann.
Operative Technik
Der operative Zugang muss abhängig von der vorbestehenden Wunde gewählt werden. Senkrecht zu Beugefurchen verlaufende Narben sind zu vermeiden. Zeigt sich die Beugesehnenscheide verletzt, muss diese weiter eröffnet werden, um die Beugesehne auf Verletzungen zu überprüfen. Während der Exploration müssen zusätzlich Gefäßnervenbündel dargestellt und deren Kontinuität überprüft werden. Die Beugesehnen werden von fünf Ringbändern fixiert (A1–A5). Insbesondere die Ringbänder A2 und A4 haben eine Bedeutung für die mechanische Führung der Sehnen am Knochen. Sind die Ringbänder A2 und A4 zerstört oder insuffizient, können die Beugesehnen den vorgesehenen Verlauf ändern. Sie heben sich dabei beugeseitig beim Anspannen der Sehnen ab (Bogensehneneffekt oder „bowstringing“). In der Vergangenheit war man der Ansicht, dass insbesondere die Ringbänder A2 und A4 unter allen Umständen erhalten werden sollten. Die Behandlung der Sehnenscheide hat sich jedoch in den letzten Jahren verändert. Aktuelle Studien zeigen, dass eine sehr gute Funktion des Fingers erhalten bleibt, selbst wenn diese oder mehrere Ringbänder teildurchtrennt wurden. Aktuell wird daher empfohlen, Ringbänder soweit als möglich zu erhalten, jedoch ist eine Teileröffnung bei entsprechend intakten umgebenden Ringbändern durchaus möglich und auch nötig, um ein freies Gleiten der Sehne zu ermöglichen. Können Ringbänder nicht ausreichend erhalten werden, empfiehlt sich eine sekundäre Ringbandrekonstruktion nach Ende der Sehnenheilung und abgeschlossener Bewegungstherapie. Die Sehnenexkursion kann intraoperativ mit konventionellen Anästhesieverfahren ausschließlich passiv getestet werden.Die WALANT-Technik erlaubt zusätzlich eine aktive Testung sowohl der Gleitfähigkeit der Sehne als auch der Stabilität des verbleibenden Ringbandsystems. Häufig retrahieren die Sehnenenden. Es gibt verschiedene Techniken, die Sehnen wieder in die Wunde zu mobilisieren. Die Sehne sollte vorsichtig behandelt und nicht gequetscht werden. Es kann ein einmaliger Versuch durchgeführt werden, die Sehne mit einer stumpfen Klemme aus der Sehnenscheide zu mobilisieren. Ist eine Mobilisation nicht möglich, empfiehlt es sich, einen weiteren Zugang proximal der Verletzung zu schaffen und den Sehnenstumpf von proximal nach distal vorzuschieben. Die Blutversorgung der oberflächlichen und tiefen Beugesehnen wird u. a. über die Vincula tendinum longa und brevia gewährleistet. Diese werden idealerweise bei der Sehnennaht geschont.
Technikbeispiele der Beugesehnennaht
Die Sehnennaht
Vor über 100 Jahren beschrieb Kirchmayr eine Technik zur Beugesehnennaht, die in Variationen bis heute gängig ist. Es besteht eine große Auswahl an Nahttechniken (Abb. 3). Anzahl der Kernnähte, Fadenmaterial und Fadenstärke bestimmen die Stabilität einer Sehnennaht. Eine Erhöhung der Anzahl an Kernnähten (Stränge) erhöht die Stabilität der Sehnennaht, vermindert jedoch gleichzeitig die Gleitfähigkeit der Sehne durch das eingebrachte Fadenmaterial. Biomechanisch sind mindestens 4 Kernnähte notwendig, um frühzeitige, aktive Beugeübungen zu ermöglichen. Deshalb wird von vielen Autoren derzeit die 4-Strangnaht als Standard angesehen, obwohl ein klinischer Vorteil gegenüber der einfacheren 2-Strangnaht in Metaanalysen nicht gesichert ist. Zur Sehnennaht können unterschiedliche Nahtmaterialen eingesetzt werden. Da es durch geflochtene Fäden zu einer Traumatisierung des Sehnengewebes beim Durchzug des Fadenmaterials kommen kann, wird in der Regel monophiles Nahtmaterial empfohlen. Sowohl für resorbierbares als auch für nicht resorbierbares Nahtmaterial kann eine Vielzahl von Argumenten angebracht werden. In der Praxis hat sich jedoch bislang kein eindeutiger Vorteil für eines der beiden Konzepte gezeigt, sodass die Wahl des Nahtmaterials nach wie vor sehr unterschiedlich gehandhabt wird. Auch die Fadenstärke hat einen Einfluss auf die Stabilität der Sehnennaht. Je größer die Fadenstärke, desto mehr Stabilität wird erreicht. Wir verwenden für die Kernnähte in der Regel einen langsam resorbierbaren Faden der Stärke 3/0. Eine zusätzliche epitendinöse Ringnaht mit einem monofilen Faden der Stärke 6/0 galt bisher als Standard, da sie die Stabilität der Sehnennaht um bis zu 50% erhöht und die Lücken- sowie Wulstbildung im Nahtbereich durch eine Feinadaptation verringert. Dieses Konzept wird seit einigen Jahren kontrovers diskutiert. So wird von einigen Autoren eine leichte Wulstbildung sogar angestrebt und die Ringnaht eher negativ bezüglich der Gleitfähigkeit der Sehne angesehen.
Die Nachbehandlung
Eine stabile Sehnennaht ist wichtig für die Sehnenheilung. Aufgrund von Umbauvorgängen in der genähten Sehne ist nach 1–3 Wochen die Gefahr einer Nahtinsuffizienz am höchsten. Erst mit dem Beginn der Remodellierungsphase nach 4 Wochen erlangt die Sehne wieder Stabilität. Die Nachbehandlung von Sehnenverletzungen ist von höchster Wichtigkeit. Es ist deshalb für die Handchirurgen sehr wichtig, ein spezielles Nachbehandlungsnetzwerk zu schaffen. Zur Rehabilitation gibt es unterschiedliche Protokolle, die je nach Qualität der Sehnennaht und Einschätzung der Compliance des Patienten angewendet werden. Sie reichen von vollständiger Ruhigstellung über kontrolliert passive Übungsprogramme bis hin zu früh aktiven Rehabilitationsprotokollen:
Ruhigstellung
Die Behandlung mit Ruhigstellung im Gips nach Cifaldi, Collins und Schwarze wird heutzutage nur noch bei Kleinkindern angewandt. Die Ruhigstellungsdauer beträgt hier ca. 4 Wochen im Oberarmgips bzw. Faustverband.
Passive Nachbehandlung
Die passive Mobilisation nach Beugesehnenverletzungen wurde von Duran und Houser im Jahr 1975 beschrieben. Die Ruhigstellung erfolgt zunächst in einer Schiene in Entlastung der Beugesehnen. Aus der Schiene heraus wird in Begleitung eines Therapeuten mit der passiv durchgeführten Beugung und Streckung der Finger begonnen. Nach 4 Wochen wird die Flexion der Schiene vermindert und zusätzliche Halteübungen („place and hold“) durchgeführt.
Kontrolliert passive Nachbehandlung
Zu den bekanntesten Nachbehandlungsprotokollen gehört die kontrolliert passive Bewegungstherapie („early passive motion“ oder „controlled passive motion“) nach Kleinert. Grundlage der Behandlung ist die passive Flexion unter Zügelung durch Gummibänder und die freie aktive Extension unter Schienenprotektion. In Eigentherapie und zusätzlicher Anleitung eines Therapeuten erfolgen die stündliche Wiederholung der aktiven Extension sowie die zusätzliche Wiederholung von isoliert passiver Flexion in den Mittel- und Endgelenken.
Kontrolliert passive und aktive Nachbehandlung
Die dauerhafte Beugestellung durch das Zügelsystem kann zu Beugekontrakturen in den Mittelund Endgelenken führen. Chow et al. entwickelten das Kleinert-Regime im Jahre 1987 weiter und präsentierten das Chow-Washington-Regime („controlled passive and active motion“). Grundlage des Konzepts ist die Modifikation der Kleinert-Schiene. Aus einem durchgehenden Gummiband entstanden 2 Bänder mit unterschiedlichen Stärken: ein kräftiges Band für den Erhalt der Flexionsstellung der Finger und ein weniger starkes Gummiband während der aktiven Extension. Zusätzlich zur aktiven Extension des Mittel- und Endgelenks wird das Grundgelenk passiv in maximaler Beugung gehalten, um Kontrakturen zu verhindern.
Kontrolliert aktive Nachbehandlung
Im Jahr 1989 führten Small et al. eine kontrolliert aktive Bewegungstherapie („controlled active motion“) ohne Zügelführung ein. Dieses Konzept eignet sich für gut führbare und motivierte Patienten bei ausreichend stabiler Sehnennaht. Eine dorsal angelegte Schiene hält das Handgelenk in Flexionsstellung, die Grundgelenke in etwa 60°-Beugung und die Interphalangealgelenke in 0°-Stellung. Die Schiene lässt die freie, bis zur distalen Hohlhandbeugefurche reichende Flexion und Extension der Finger zu. Eine neuere Entwicklung stellt der Manchester Short Splint dar. Diese Schiene umfasst Mittelhand und Finger, die Grundgelenke werden bei 30°, das Handgelenk bei 45° Extension geblockt. Je nach Bedarf können die unterschiedlichen Behandlungskonzepte kombiniert werden. Eine Vollbelastung der Sehne wird erst nach 12 Wochen erreicht. Die Rupturrate wird nach primärer Beugesehnennaht auf 4–17% geschätzt.
Fazit
Sehnenverletzungen im Bereich der Hand und des Unterarms sind häufig. Eine detaillierte klinische Untersuchung ist essentiell. Bei Patienten mit Stich- oder Schnittverletzungen mit Verdacht auf eine Beugesehnenverletzung ist eine sofortige, notfallmäßige Versorgung bei intakter peripherer Durchblutung nicht zwingend notwendig, sollte aber zeitnah angestrebt werden. Die Zuweisung zu einem Handchirurgen ist sinnvoll, da Verletzungen meist richtig erkannt, jedoch häufig in ihrem Ausmaß unterschätzt werden. Häufig finden sich Begleitverletzungen der Nerven und Arterien. Der Erfolg der Beugesehnenchirurgie ist nicht nur abhängig von der Nahttechnik oder einer besonderen Nachbehandlung. Gute Ergebnisse sind von vielen Details während der gesamten Behandlungsdauer abhängig und können nur in enger, interdisziplinärer Zusammenarbeit erreicht werden. Videos und Fallbeispiele zur WALANT-Technik sowie Literaturquellen können bei den Autoren angefragt werden.
