die Ambulantisierung wird zu erheblichen strukturellen Veränderungen in der Krankenhauslandschaft aber auch bei den Praxen und ambulanten OP-Zentren führen. Im Spannungsfeld der Einführung von Kontextfaktoren, Hybrid-DRGs, AOP- Katalogs sowie weiterer KH-Reformvorschläge mit Bildung von Leistungsgruppen bei zunehmender Ambulantisierung führt zu einem radikalen, noch nicht kalkulierbaren Strukturwandel bei den Krankenhäusern, die meistens nur wenig darauf vorbereitet sind.
Hiervon sind auch die für uns sehr wichtigen Kooperationskrankenhäuser betroffen in denen wir endoprothetische, wirbelsäulenchirugische und weitere komplexe operative Eingriffe durchführen und zum Teil auch ambulante Operationen leisten.
Wie reagieren nun die Krankenhäuser? Einige haben den Kooperationsärzte zeitnah gekündigt oder das Operationsspektrum geändert (nur noch lukrative Ops), andere KH fahren auf Sicht solange die MD-Prüfungen der Kontextfaktoren noch nicht überall scharf gestellt ist.
Wie reagieren die operativen Praxen und oder auch die konservativen, schmerztherapeutischen Praxen auf die veränderte Situation, z.B. OP Neubau, respektive Aufrüstung, Praxisklinik mit Übernachtungsmöglichkeiten, Röntgenbildwandleranschaffung?
Diese Themenkomplexe möchten wir in der folgenden Umfrage beleuchten und möchten Sie herzlich bitten, sich 3-5 min Zeit zu nehmen um den Fragenkatalog auszufüllen.
Berlin – Mehr als ein Jahr COVID-19 Pandemie liegt hinter uns. Die Entwicklungen haben uns sowohl als Individuum, aber auch als Berufsverband, deutlich beeinflusst. Wir alle, in der Niederlassung, im regionalen Krankenhaus oder im großen Zentrum der Maximalversorgung mussten Einschränkungen hinnehmen – das hat auch schon die Auswertung unserer ersten Befragung während der ersten Welle der Pandemie im April 2020 gezeigt. Dank Ihrer regen Teilnahme konnten wichtige und interessante Erkenntnisse gewonnen und publiziert werden (https://doi.org/10.1371/journal.pone.0238759). Nun ist es erneut an der Zeit, um auszuwerten, Rückschlüsse zu ziehen und hoffentlich mit neuen Informationen gemeinsam gestärkt in die Herausforderungen der nächsten Zeit zu gehen. Im Rahmen dieser Umfrage wollen wir, unterstützt durch den BVOU und die DGOU, evaluieren, wie stark die Auswirkung der aktuell bestehenden Regulation auf die Ausübung in unserem Fachgebiet sind und welche Prognosen und Befürchtungen der letzten Umfrage sich im vergangenen Jahr bewahrheitet haben. Egal, ob Sie an der ersten Befragung bereits teilgenommen haben oder nicht, wir freuen uns auf Ihre Antworten und auf Ihre Teilnahme.
Am einfachsten füllen Sie diesen Fragebogen direkt online über das sichere Umfrage-Portal der Universität Bonn aus:
Alternativ können sie den Fragebogen aus dem Downloadbereich am PC ausfüllen und als DOC oder PDF per Email versenden an thomas.randau@ukbonn.de, oder auch den Bogen ausdrucken und postalisch auf den Weg schicken an: PD Dr. med. Thomas Randau, Uniklinik Bonn, Orthopädie und Unfallchirurgie, Venusberg-Campus 1, 53127 Bonn
Sollten Sie Rückfragen haben, so zögern Sie bitte nicht, uns zu kontaktieren:
Zum Datenschutz: Die Erfassung und Verarbeitung aller Daten sind anonym, bitte verzichten Sie daher auf alle Markierungen, die auf Ihre Identität oder die Identität Ihrer Einrichtung schließen lassen. Alle Ihre Angaben werden streng vertraulich und entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen zum Datenschutz behandelt. Alle erhobenen Daten werden nur anonymisiert veröffentlicht und ausschließlich zusammengefasst mit den Angaben der anderen Teilnehmerinnen und Teilnehmer ausgewertet. Rückschlüsse auf Sie persönlich werden nicht möglich sein.
Berlin – Die Pflege stärken und den Beruf wieder attraktiver machen – beides gehört zu den politischen Zielen von Bundesgesundheitsminister Jens Spahn. Jüngste Maßnahmen: Untergrenzen fürs Pflegepersonal auf bestimmten Stationen wie der Unfallchirurgie, Ausgliederung der Pflegeanteile aus den DRG, unbudgetierte Finanzierung jeder neuen Pflegestelle. Erste Erfahrungen zeigen: Wo ein Wille ist, ist noch lange kein Weg.
Unter der Überschrift „Die Krankenhäuser und ihre Mitarbeiter schlagen Alarm – die Politik muss endlich handeln“ veröffentlichte die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) zum Auftakt des 42. Deutschen Krankenhaustags am 18. November 2019 in Düsseldorf einen wütenden Appell, unterstützt von weiteren Akteuren im Krankenhausbereich. Punkt 2 lautete: „Die Mitarbeiter im Krankenhaus versorgen Notfälle und retten Leben rund um die Uhr, auch wenn es einmal eng wird. Mit den starren Personalvorgaben aus dem Bundesgesundheitsministerium (BMG) wird in Kauf genommen, dass Intensivkapazitäten eingeschränkt werden und Krankenhäuser zukünftig die Aufnahme von Schlaganfallpatienten zeitweise ablehnen müssen.“
Ein Drittel sperrte Intensivbetten
DKG-Präsident Dr. Gerald Gaß legte nach: Man erlebe, dass durch starre Personalvorgaben Leistungen, für die es Kapazität gebe, nicht erbracht werden dürften. Eine Umfrage im Rahmen einer repräsentativen Stichprobe des Krankenhausbarometers hatte bereits im September 2019 ergeben: 37 % aller Kliniken mussten Betten auf ihren Intensivstationen schließen, um die Pflegepersonaluntergrenzen (PpUG) einzuhalten. 29 % mussten ganze Bereiche zeitweise von der Notfallversorgung abmelden. „Werden nun noch weitere Bereiche mit Untergrenzen arbeiten müssen, kann das nicht mehr steuerbare Auswirkungen haben“, warnte Gaß damals. Doch genau das ist vorgesehen: Nach Intensivmedizin, Geriatrie, Kardiologie und Unfallchirurgie gelten seit Anfang 2020 nun noch für die Bereiche Herzchirurgie, Neurologie, Neurologische Schlaganfalleinheit und Neurologische Frührehabilitation Untergrenzen fürs Pflegepersonal.
Zwar steht bislang die Intensivmedizin im Fokus, wenn es um die Auswirkungen der Pflegepersonaluntergrenzen geht. Doch mit dem Pflegepersonalstärkungsgesetz beziehungsweise der entsprechenden Rechtsverordnung wurden eben auch für die Unfallchirurgie klare Personaluntergrenzen festgelegt. In der Tagschicht dürfen danach maximal zehn Patienten von einer Pflegekraft versorgt werden, in der Nachtschicht 20. Quartalsweise sind die durchschnittliche Pflegepersonalausstattung (differenziert nach Pflegefachkräften und -hilfspersonal), die durchschnittliche Patientenbelegung (gemessen nach dem Mitternachtsbestand) und die Anzahl der Schichten, in denen die Untergrenzen nicht eingehalten wurden, an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus und die örtlichen Vertragsparteien nach dem Krankenhausentgeltgesetz zu melden.
Eine Umfrage des BVOU und des VLOU unter ihren Mitgliedern hat erbracht (Abb. 1, Abb. 2, Abb. 3): Viele fühlen sich durch die neuen Vorgaben belastet, die Auswirkungen sind immens. Zwar sind die Angaben nicht repräsentativ. Doch die insgesamt 130 Rückmeldungen lassen schlaglichtartig erkennen, welche Schwierigkeiten die Häuser insgesamt mit den Untergrenzen zu bewältigen haben und wie sich dies auf die Patientenversorgung auswirkt. Geantwortet haben dabei zu mehr als zwei Drittel Chefärzte, vertreten waren alle Anbieter, von Häusern der Grund- und Regelversorgung bis hin zu Universitäts- und Privatkliniken. Aus den großen Bundesländern Baden-Württemberg, Bayern und Nordrhein-Westfalen stammen mehr als die Hälfte der Antworten.
Befragt nach der Reduzierung der Kernleistungen und Einschränkungen, antworteten 89 Ärzte. Zwei Drittel berichteten von geringeren Intensivkapazitäten. Mehr als die Hälfte führte eine Verringerung der Bettenkapazität an. Knapp die Hälfte gab geringere Operations- beziehungsweise reduzierte Notaufnahmekapazitäten an. Viele Teilnehmer äußerten sich auch zu unbesetzten Pflegestellen. Demnach sind nur wenige Bereiche voll besetzt. Die Regel sind erhebliche Lücken. Die Reaktionen darauf sind von Haus zu Haus offenbar unterschiedlich. Aus einem Teil der Antworten geht hervor, dass die volle Kapazität gefahren wird – und Unterschreitungen der Pflegepersonaluntergrenzen in Kauf genommen. Andere Häuser reduzieren Betten, Kapazitäten in Funktionseinheiten, übertragen Pflegeaufgaben auf Ärzte oder Medizinische Fachangestellte (MFA) aus dem ambulanten Sektor beziehungsweise auf Hilfspersonal.
Die Bemühungen der Kliniken, mehr Pflegekräfte zu bekommen, sind demnach vielfältig und teilweise unter dem Strich sinnlos: Leiharbeit steht ganz oben. Aber auch das Abwerben von Kräften aus anderen Häusern oder von MFA sowie von Pflegepersonal aus dem Ausland. Angeführt wird als Lockmittel zudem eine bessere Bezahlung. Dass sich der Pflegemangel gar nicht auf das Betriebsklima auswirkt, meinen nur wenige. Viele berichten von negativen Folgen, einschließlich Rivalitäten zwischen Stamm- und Leihpersonal beziehungsweise Pflegepersonal und anderen Berufsgruppen.
Selbst innerhalb der Pflegeberufe werden die Untergrenzen kritisch gesehen. Diese Restriktion sowie weitere Gesetzesänderungen waren ein großes Thema beim Krankenhaustag. Gaß hatte ebenso bereits im September erklärt: „Auch auf die Attraktivität der Pflegeberufe wirken sich die PpUG negativ aus.“ Denn die Personalbesetzung muss tagesaktuell gesteuert werden. 53 % der Häuser gaben fürs Krankenhausbarometer an, sie müssten Dienstpläne deshalb kurzfristig ändern. Ein Drittel der Kliniken meldete mehr Arbeitsstunden und vermehrte Abrufe von Pflegekräften aus der freien Zeit.
Wackelige Dienstpläne demotivieren
Prof. Dr. Christa Büker von der Fachhochschule Bielefeld berichtete von einer Studie mit einem Schwerpunkt Dienstplan. Danach wünschen sich Pflegekräfte vor allem genügend Kollegen, um das Arbeitsaufkommen angemessen abzudecken, und einen Dienstplan vier Wochen vor dem ersten Geltungstag. Die Untergrenzen, so gut sie gemeint sein mögen, demotivieren also am Ende diejenigen, die so dringend gebraucht werden: die Pflegekräfte. Prof. Dr. Sabine Berninger, Vizepräsidentin des Deutschen Berufsverbands für Pflegeberufe, verwies erneut darauf, dass die Untergrenzen keineswegs keine valide pflegewissenschaftliche Grundlage hätten: „Sie orientieren sich vielmehr an schlecht ausgestatteten Häusern.“
Auch eine weitere Änderung, von Jens Spahn als Erfolg verkauft, wird den Krankenhäusern und damit auch O und U ab 2020 noch Sorgen bereiten: Die Herauslösung der Pflegekosten aus den Fallpauschalen. Ende Oktober 2019 haben sich DKG, Spitzenverband Bund und der Verband der Privaten Krankenversicherung auf den Krankenhausentgeltkatalog 2020 geeinigt. Danach werden nun rund 15 Milliarden €, die die Krankenhäuser für die Pflege in bettenführenden Abteilungen ausgeben, gesondert finanziert – orientiert an den tatsächlichen Ausgaben des einzelnen Krankenhauses. Abgerechnet werden die Pflegekostenanteile nicht separat, sondern mit DRG-Bezug: Ein hoher Pflegeaufwand in einer Leistung wird höher vergütet: „Formal bleibt der DRG-Katalog erhalten, bekommt aber neben dem bislang bekannten Relativgewicht je Fall nun auch ein Relativgewicht für den Pflegetagessatz.“
Vollfinanzierung verpufft
Andrea Lembke, Präsidiumsmitglied im Deutschen Pflegerat, hält dies nicht für einen Befreiungsschlag. Bei aller berechtigten Kritik daran, dass DRG-Mittel für die Pflege bislang nicht ausreichend in diesen Bereich geflossen seien, sei das Geld immerhin da gewesen. Aber: „Jetzt haben die Häuser, wenn nicht genug Pflegekräfte da sind, eine Deckungslücke.“ Finanziert werde nämlich Pflege nur dann, wenn auch jemand pflege. Hinzu komme, so Lembke, dass Personal für Patiententransporte oder die Serviceassistenten im neuen Pflegebudget nicht vorgesehen seien.
Und auch die gelobte Vollfinanzierung jeder zusätzlichen neuen Stelle in der Pflege findet nicht den ungeteilten Beifall der Expertin, im Gegenteil. Zum ersten Mal seit 25 Jahren habe man zwar das Gefühl, einstellen zu können an Pflegekräften, wen man wolle, aber: „Man könnte denken, dass diese Regelung nur Eingang in ein Gesetz gefunden hat, weil die Menschen eben nicht da sind. Sonst gäbe es eine Kostenexplosion.“
Anke Wittrich, stellvertretende Geschäftsführerin im Bundesverband Geriatrie, führte weitere Minuspunkte auf: Bei der Arbeit an der Ausgliederung der Pflegekostenanteile aus den DRG habe man festgestellt, dass in manchem Posten gar nicht 100 % Pflegekosten stecken, sondern auch noch Anteile von Sach- oder Arzneimittel. Wird nun hin- und hergerechnet, landet im neuen Pflegebudget unter Umständen weniger Geld, als für die Pflege in der alten DRG enthalten war. Ihrer Meinung nach ist es auch ein Problem, dass zwar jede neue Pflegekraft bezahlt werden soll, aber nur in Höhe des tarifvertraglich vereinbarten Entgelts. Honorare für Leiharbeitsfirmen dürften nicht angegeben werden. Hier könne man zwar die Position der Krankenkassen einerseits verstehen, so Wittrich. Man wisse aber andererseits, dass es dauern werde, bis sich alles zurechtgeruckelt habe.
Der Reha-Bereich bleibt außen vor
Die kaufmännische Geschäftsführerin Dr. Christiane Hinck-Kneip und der Betriebsratsvorsitzende der Universitätsklinik Gießen Klaus Hanschur haben die Probleme gerade im Interview mit der FAZ am 12. Dezember 2019 offen benannt. Ohne Leiharbeiter laufe der Laden nicht, räumte der Betriebsrat ein. Und die Geschäftsführerin ließ wissen, Zeitarbeitskräfte kosteten etwa das Dreifache, weil man unter anderem auch Kosten für die Unterkunft übernehmen müsse.
Berninger führte in Düsseldorf weitere Herausforderungen an. In ihrem Haus sei man gerade dabei zuzuordnen, welche Pflegestellen überhaupt ins neue Pflegebudget gehörten – irrsinnge Kleinarbeit. Hinzu kommt, dass Pflegepersonal im Reha-Bereich nicht pflegebudgetrelavant ist.
Die große Unzufriedenheit mit den Untergrenzen hat zu einer ungewöhnlichen Allianz geführt. DGK, die Gewerkschaft ver.di und der DBfK arbeiten daran, Jens Spahn von Alternativen zu überzeugen. Gemeinsam ließen sie bis Ende 2019 an knapp 50 Häusern eine Variante der sogenannten Pflegepersonal-Regelungen (PPR) erproben, die mehr Spielraum lässt. Mitte Januar haben sie das neue Instrument PPR 2.0 erst Spahn, dann Medienvertretern vorgestellt. Sie hoffen, erst den Minister und dann die Koalition davon überzeugen zu können, dass es auch noch anders gehen kann. Dr. Bernd Metzinger, DKG-Geschäftsführer, wies aber beim Krankenhaustag auch darauf hin, dass die heutigen Probleme nicht vom Himmel gefallen sind und die Pflege jahrelang kaputtgespart wurde: „Ich habe bereits 2008 gesagt, dass es irgendwann soweit kommen wird, dass die Pflegekräfte die Leistungsfähigkeit der Krankenhäuser begrenzen werden.“ Heute ist es soweit.
Fazit: Man darf mutmaßen, dass – trotz gegenteiliger Lippenbekenntnisse – die Pflegepersonaluntergrenzen und die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus den Fallpauschalen ganz wesentlich auch Strukturmaßnahmen darstellen, die Kliniken wirtschaftlich in die Knie zwingen werden. Sie sollen im Ergebnis zu einer „Bereinigung“ der Krankenhauslandschaft führen. Das geht zunächst jedenfalls auf Kosten der Mitarbeiter und vor allem: auf Kosten der Patienten.
Prof. Dr. Dr. Reinhard Hoffmann Frankfurt/Main Vizepräsident BVOU
Prof. Dr. Michael Schädel-Höpfner Neuss Vorsitzender VLOU
Berlin – Seit vielen Jahren besteht ein deutliches Versorgungsdefizit in der Rheumatologie in Deutschland. Vor über zehn Jahren stand in der Präambel eines Kooperationsvertrages des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen (BDRh) und einem Hausärzteverbund das Zitat des BDRh-Vorsitzenden Dr. Edelmann:
„Die umfassende Betreuung von Patienten mit entzündlichen Gelenkveränderungen wie rheumatoider Arthritis, Psoriasisarthritis und auch Morbus Bechterew sind in Deutschland noch weit vom Optimum entfernt.“
Die frühe
Überweisung vom Hausarzt zum internistischen Rheumatologen sollte dieses
Problem lösen. Weitere Strukturverträge zwischen dem BDRh und Hausärzten mit
verschiedenen Krankenkassen folgten unter eindeutigem Ausschluss von Orthopäden
und Orthopädischen Rheumatologen.
Memorandum der DGRh 2008
In einem Memorandum zur „Rheumatologischen Versorgung von akut und chronisch Rheumakranken in Deutschland“ der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) aus dem Jahr 2008 wurde die rheumatologische Unterversorgung Deutschlands mit Zahlen belegt und für je 100.000 Einwohner (2) internistische Rheumatologen gefordert (1). Das entspricht einem bundesweiten Bedarf von 1.300 – 1.600 internistischen Rheumatologen. Nach dieser Forderung hätte die Zahl der internistisch-rheumatologisch tätigen Fachärzte seit 2008 nahezu verdoppelt werden müssen. Der Beitrag von Orthopäden und Unfallchirurgen sowie Orthopädischen Rheumatologen war allerdings weder in der Statusfeststellung, noch in den daraus abgeleiteten Forderungen der DGRh für eine Verbesserung der rheumatologische Versorgung berücksichtigt worden.
Statusupdate 2016
Eine Aktualisierung des Memorandums von 2008 wurde als Update 2016 veröffentlicht (1). Es wird festgestellt, dass der Versorgungsbedarf und das Versorgungsdefizit im Vergleich zu 2008 unverändert weiter besteht, sich allerdings die Therapieoptionen und Therapiestrategien (treat to target) sowie die erreichbaren Therapieziele (Remission) verändert haben. Dies habe Auswirkungen auf den rheumatologischen Versorgungsbedarf und führte trotz bestehender Unterversorgung zu einer Ausweitung der von den Rheumatologen beanspruchten Rolle:
„Der internistische Rheumatologe hat die spezifische Aufgabe, die Versorgung von Personen mit rheumatischen und muskuloskelettalen Erkrankungen, insbesondere mit entzündlich-rheumatischen Gelenkerkrankungen, inflammatorischen/immunologischen Systemerkrankungen, endokrinen und metabolischen Erkrankungen mit rheumatischer Symptomatologie sowie schweren Verlaufsformen anderer muskuloskelettaler Erkrankungen verantwortlich zu leiten, zu steuern und zu begleiten.“
Zu diesem
erweiterten Patientenkollektiv gehören in Deutschland ca. 1,5 Mio Menschen mit
entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, die von 776 internistischen
Rheumatologen versorgt werden sollen (fast 6.000 Patienten pro Arzt).
Trotz dieser bereits eindrucksvollen Dysbalance erklärt die DGRh im Memorandum von 2016 „auf der Ebene der spezialisierten fachärztlichen Versorgung fachärztlich tätige Internisten für die ambulante Versorgung von … rheumatischen und muskuloskelettalen Erkrankungen zuständig“. Wie will diese kleine Facharztgruppe auch noch weitere muskuloskelettale Erkrankungen behandeln, wenn sie es schon nicht allein schafft, die entzündlich-rheumatischen Erkrankungen zu versorgen? Die DGRh
stellte immerhin fest, daß diese Aufgabe von den internistischen Rheumatologen
nicht allein zu bewältigen ist. Deshalb soll mit Hausärzten, weitere ärztlichen
Fachrichtungen und nichtärztlichen Heilberufen bei entsprechender Qualifikation
in der Versorgung unkomplizierter Verläufe zusammengearbeitet werden.
Anspruch und Wirklichkeit der rheumatologischen Versorgung
In dem
Memorandum der DGRh werden für eine hochwertige ambulante Versorgung von
Rheumapatienten folgende Voraussetzungen gefordert:
Anspruch: Primär versorgende Ärzte (Allgemeinmediziner, Orthopäden etc.) müssen über grundlegendes rheumatologisches Wissen verfügen, um Patienten mit Bedarf an rheumatologischer Mitbetreuung sicher von solchen ohne diesen Bedarf zu unterscheiden.
Wirklichkeit: Kann das wirklich der Allgemeinmediziner? Der Orthopäde und Unfallchirurg lernt dies in seiner Weiterbildung und der Orthopädische Rheumatologe hat diesbezüglich eine 2-jährige Zusatzweiterbildung abgeleistet.
Anspruch: Hat der internistische Rheumatologe eine entzündlich-rheumatische Krankheit festgestellt, so wird er den Patienten entsprechend informieren, die Therapie einleiten und im Bedarfsfall auch die Heil- und Hilfsmittelversorgung vornehmen.
Wirklichkeit: Die Hilfsmittelversorgung erfolgt leider noch viel zu selten in Absprache mit dem Orthopäden und Unfallchirurgen bzw. dem Orthopädischen Rheumatologen.
Anspruch: Bei den meisten entzündlich-rheumatischen Erkrankungen ist eine Überwachung des Verlaufs durch den internistischen Rheumatologen in regelmäßigen Abständen erforderlich.
Wirklichkeit: Viele Verläufe sind aus der Erfahrung von Orthopädischen Rheumatologen unkompliziert. Aber eine Kontrolle 1x jährlich könnte nicht schaden.
Anspruch: Ein Patient mit Gelenkschmerzen oder anderen Symptomen einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung benötigt den unmittelbaren Zugang zu seinem Hausarzt. Dieser muss ein rheumatologisches Basiswissen aufweisen, um eine erste Sichtung und ggf. eine Überweisung vornehmen zu können. Hat der primär versorgende Arzt den begründeten Verdacht auf eine entzündlich-rheumatische Erkrankung, sollte der Zugang zum internistischen Rheumatologen innerhalb von zwei Wochen gewährleistet sein.
Wirklichkeit: Aktuell beträgt die Wartezeit für einen Termin beim internistischen Rheumatologen ca. drei bis sechs Monate (Prof. Matthias Schneider, Düsseldorf, DGRh-Pressekonferenz 9/2018)
Versorgungsbedarf und Wartezeiten
Die Differenz zwischen bedarfsgerechter und tatsächlicher Versorgung ist immens. Am 31.12.2015 gab es in Deutschland in der ambulanten internistisch-rheumatologischen Versorgung 665 Vertragsärzte oder angestellte Ärzte und 111 ermächtigte Rheumatologen an Kliniken. Da 155 von diese 665 Ärzten in der hausärztlichen Versorgung standen, waren deutschlandweit sogar nur 510 Fachärzte für die internistisch-rheumatologische Versorgung aktiv, was bei 1,5 Mio Patienten völlig unzureichend ist.
Die Versorgungsrealität dieser Patienten hat sich durch die Memoranden der DGRh seit 2008 nicht verändert, da mit diesen Papieren ausschließlich die Eigeninteressen der internistischen Rheumatologen durchgesetzt werden sollten. Das Ergebnis ist eine Unterversorgung mit daraus resultierenden erheblichen Wartezeiten. Auch
perspektivisch besteht wenig Hoffnung auf eine wesentliche Steigerung der Zahl
der internistischen Rheumatologen: Die Zahl der derzeit weitergebildeten Ärzte
reicht kaum aus, um die aus Altersgründen ausscheidenden Rheumatologen zu
ersetzen.
Lösungsvorschläge der DGRh
Im Memorandum der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie 2016 werden Vorschläge zu Lösung des Problems und ein ausführlicher Forderungskatalog an die Gesundheitspolitik formuliert. Die einfachste Lösung, Orthopäden und Unfallchirurgen und insbesondere die Orthopädischen Rheumatologen in die Primärdiagnostik und -Therapie mit einzubeziehen, findet sich nicht. Der Orthopädische
Rheumatologe wird im gesamten Text nur einmalig erwähnt. Allerdings ging es
hier konkret darum, ihn aus der Bedarfsplanung herauszuhalten. Dies wohl vor
allem im Hinblick auf das ASV-Verfahren Rheumatologie, das 2016 bei einigen
Verbänden für eine Goldgräberstimmung sorgte.
Die Rolle der orthopädischen Rheumatologie
Ungeachtet
der gewünschten Exklusivität der internistischen Rheumatologen durch die DGRh
versorgen Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie seit Jahrzehnten eine
erhebliche Zahl von Patienten mit entzündlich rheumatischen Erkrankungen.
Einen ersten Faktencheck liefern zwei jüngst publizierte Übersichtsartikel aus dem Jahr 2018. Die
Behandlungsergebnisse bei Patienten mit Rheumatoidarthritis (RA) haben sich in
den letzten 20 Jahren erheblich verbessert (2). Dies zeigt sich in einem
deutlichen Rückgang der Krankheitsaktivität, einer Verbesserung der
Lebensqualität sowie des Funktionsstatus betroffener Gelenke sowie im Anstieg
der Erwerbstätigkeit.
Bundesweit werden ungefähr zwei Drittel der RA-Patienten internistisch-rheumatologisch (mit-)betreut. Ein Drittel der Patienten wird von Hausärzten und Orthopäden versorgt. Unsere
Fachgruppe wird in der Regel primär von Patienten mit Beschwerden des Bewegungssystems
aufgesucht, insbesondere bei Gelenk- und Rückenbeschwerden. Orthopäden und
Unfallchirurgen können dank ihrer Weiterbildung eindeutig zwischen
entzündlichen und nicht entzündlichen rheumatischen Erkrankungen
differenzieren.
Zu beachten
ist, daß Orthopäden und Hausärzte unabhängig vom Antikörperstatus ihre
Patienten sehr viel seltener mit DMARDs versorgen, als internistische
Rheumatologen (2, 3). Dies hat vermutlich mit den Regressängsten vieler
Kolleginnen und Kollegen zu tun, kann aber auch in der mangelnden Erfahrung mit
Biologica begründet sein.
Den Patienten
entgeht in diesen Fällen eine moderne effektive Rheumatherapie. Hier besteht bei
Orthopäden und Unfallchirurgen Informations- und Fortbildungsbedarf, wie er
z.B. durch das RhefO-Kurskonzept der ADO adressiert wird. Auch die Delegation
bestimmter Therapieoptionen und Teilschritte an geschultes Fachpersonal wie die
Orthopädisch-Rheumatologische Fachassistenz (ORFA) ist denkbar, um den
Versorgungsbedarf zu befriedigen.
Umfrage bei Orthopäden und Unfallchirurgen
Bei einer
Umfrage des BVOU unter rheumatologisch aktiven Orthopäden und Unfallchirurgen (allesamt
Teilnehmer der RhefO-Kursreihe der ADO) gaben die Antwortenden zu über 40% an,
Rheumatoide Arthritiden zu behandeln (Abb. 1). Jeweils ca. 20 % der behandelten
Rheumapatienten verteilen sich auf die Diagnosen M. Bechterew,
Psoriasisarthritis sowie andere Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises.
Abbildung 1: Diagnoseverteilung von behandelten Patienten mit rheumatischen Erkrankungen in der orthopädisch-unfallchirurgischen Praxis (n=145). Umfrage des BVOU zur Versorgungsrealität Rheuma 2018.
Aus seiner
langjährigen Praxiserfahrung heraus kann Dr. Uwe Schwokowski Erfahrungsberichte
bestätigen, daß sich bei Überweisungen von Hausärzten zu internistischen
Rheumatologen nur bei 2 von 10 Patienten die Verdachtsdiagnose „Rheuma“ bestätigt.
Diese fehlgeleiteten Patienten sind Hauptursache der langen Wartezeiten beim
internistischen Rheumatologen.
Würde der
Orthopäde und Unfallchirurg und erst recht der Orthopädische Rheumatologe
regelhaft in den Versorgungsprozeß einbezogen, könnten viele Fehlüberweisungen
vermieden und die Sprechstunden der internistischen Rheumatologen spürbar
entlastet werden. Die internistischen Rheumatologen hätten sehr viel mehr
Vakanzen für Akutfälle, wirklich bedürftige Rheumapatienten und vor allem die
komplexen Therapien bei schweren Verläufen.
Spektrum rheumatologisch tätiger Orthopäden und Unfallchirurgen
Orthopäden und Unfallchirurgen sowie Orthopädische Rheumatologen sind in der täglichen Praxis in der Lage, durch Anamnese und körperliche Untersuchung sowie spezifische Diagnostik wie bildgebende Verfahren (Sonographie und Röntgen) und Laboruntersuchungen, eine Diagnose zu stellen. Sie beherrschen die gängigen Klassifikationssysteme und können selbständig die Initialtherapie starten. Dabei
verordnen Sie vor allem Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und
Glukokortikoide.
Lediglich ein
Drittel der Kolleginnen und Kollegen verschreiben auch die moderneren DMARDs
regelhaft (Abb. 2). Hier besteht vor allem die Befürchtung, das eigene
Arzneimittelbudget zu überziehen und Regressforderungen ausgesetzt zu sein.
Dieses Risiko ist heute bei intakter Kommunikation mit der zuständigen KV fast
zu vernachlässigen. Bitte wenden Sie sich bei diesbezüglichen Fragen gern an
die Autoren oder die BVOU-Geschäftsstelle.
Abbildung 2: Verordnung von Arzneimitteln zur Therapie rheumatischer Erkrankungen in der orthopädisch-unfallchirurgischen Praxis (n=147). Umfrage des BVOU zur Versorgungsrealität Rheuma 2018.
Bei einer
Umfrage zur Versorgungsrealität bei Orthopäden und Unfallchirurgen, die
Rheumapatienten behandeln, gaben knapp 60% der Antwortenden an, bis zu 50
Rheumapatienten pro Quartal zu behandeln. Bei ca. 40% der Antwortenden waren es
deutlich mehr (siehe Abb. 2).
Abbildung 3: Anzahl behandelter Patienten mit rheumatischen Erkrankungen in der orthopädisch-unfallchirurgischen Praxis pro Quartal (n=147). Umfrage des BVOU zur Versorgungsrealität Rheuma 2018.
Bei deutlich
größeren Erhebungen zur Versorgungsrealität von Rheumapatienten sind Orthopäden
und Unfallchirurgen bei bis zu 30% der Rheumapatienten unmittelbar an der
Versorgung beteiligt. Siehe dazu den folgenden Beitrag von Dr. Johannes
Flechtenmacher.
Orthopäden
und Unfallchirurgen tragen bereits heute zu einer erheblichen Entlastung der
internistischen Rheumatologen bei. Dieser Versorgungsbeitrag könnte bei einer
Kooperation auf Augenhöhe, wie sie in einzelnen Regionen Deutschlands bereits
gelebte Realität ist, in Zukunft noch deutlich gesteigert werden.
Daß diese Kooperationen regional funktionieren, zeigt auch die Erhebung
des BVOU. Der Anteil der Kolleginnen und Kollegen, der die Diagnose einer
rheumatischen Erkrankung selbst stellt, ist ebenso hoch wie der Anteil der
Kollegen, die dies in enger Kooperation mit einem internistischen Rheumatologen
tut (Abb. 4).
Abbildung 4: Diagnosestellung bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen in der orthopädisch-unfallchirurgischen Praxis (n=147). Umfrage des BVOU zur Versorgungsrealität Rheuma 2018.
Perspektiven für die Orthopädische Rheumatologie
Es wird Zeit,
Orthopäden und Unfallchirurgen und die Orthopädischen Rheumatologen als kollegiale
Partner wahrzunehmen, die in der Rheumaversorgung eine wichtige Rolle spielen.
Über die Akademie Deutscher Orthopäden hat der BVOU seit 2012 spezielle Intensivkurse zur Vertiefung der Kenntnisse in der Rheumatologie für Orthopäden und Unfallchirurgen angeboten. In einem dreistufigen Curriculum wird das nötige Fachwissen von der Früherkennung über die Diagnosestellung bis zum Einstieg in die spezielle Rheumatherapie vermittelt. An diesem Kurssystem haben seither 1.800 Teilnehmer an 75 Wochenendkursen teilgenommen, über 500 Kolleginnen und Kollegen haben alle drei Kurse belegt. Das Zertifikat zum „Rheumatologisch Fortgebildeten Orthopäden (RhefO)“ haben bislang leider deutlich weniger Kollegen beantragt, weil die Regularien neben dem Besuch der Kursreihe bislang den Besuch weiterer Fortbildungsveranstaltungen verlangten. Das Erlangen des RhefO-Zertifikates wurde zum Jahresbeginn 2019 erleichtert. Wer alle drei Kurse des RhefO-Curriculums durchläuft, erhält das RhefO-Zertifikat unter der Bedingung, alle 2 Jahre einen RhefO-Refresherkurs zu belegen. Dies macht wegen der rasanten Entwicklung der Arzneimitteltherapie in der Rheumatologie auch Sinn.
Abbau von Abrechnungshürden und Regressen
Regressängste
bei Arzneimittel- und Laborbudgets sowie der unbezahlte Mehraufwand der
Rheumaversorgung hält viele interessierte Orthopäden und Unfallchirurgen davon
ab, in die Versorgung von Rheumapatienten einzusteigen. Hier sind die Kassenärztlichen
Vereinigungen gefordert, Abhilfe zu schaffen und die Rahmenbedingungen für die
Beteiligung von Orthopäden und Unfallchirurgen an der Rheumaversorgung
attraktiver zu gestalten.
Rheumanetzwerke für die strukturierte Rheumaversorgung
Mit Hilfe von Rheuma-Netzen nach dem folgenden Schema gelingt es vor Ort häufig in interdisziplinärer Kooperation zwischen Hausärzten, Orthopäden und Rheumatologen unkompliziert und unbürokratisch die Versorgung von Rheumapatienten zu optimieren. Wäre dies
nicht auch ein Ansatz für ein neues Memorandum aller an der Rheumaversorgung in
Deutschland beteiligten Arztgruppen? Gemeinsam können internistische Rheumatologen, Hausärzte sowie Orthopäden und Unfallchirurgen mit der RhefO-Zusatzqualifikation oder der Zusatzweiterbildung „Orthopädische Rheumatologie“ die Versorgung von Rheumapatienten in Deutschland sicherstellen.
Albrecht K, Zink A (2018): Versorgungssituation der rheumatoiden Arthritis in Deutschland. Akt Rheumatol 2018; 43: 369–374; Springer-Verlag Berlin Heidelberg
Strahl A, Schneider O, Frankenhauser-Mannuß J et al. (2018): Prävalenz, Komorbidität und interdisziplinäre Versorgung der Rheumatoiden Arthritis – Versicherungsdaten zur ambulanten und stationären Versorgung in Baden-Württemberg. Z Rheumatol 2018; 77:113–126; Springer-Verlag Berlin Heidelberg
unser Verband hat mit der AOK Baden-Württemberg und der
Bosch BKK den Facharztvertrag Orthopädie abgeschlossen.
Aktuell läuft die Evaluation dieses Vertrages durch einen
Verbund aus mehreren Universitäten. Die Evaluation beinhaltet
Datenerhebung sowohl in als auch außerhalb Baden-Württembergs.
Dazu wird von der Arbeitsgruppe um Prof. Dr. med. Dr. phil.
Winfried Banzer, Universität Frankfurt, eine Patientenbefragung durchgeführt.
Sie stellt ein wichtiges Element des Evaluation dar. Ihre Patienten haben aus der Studie keinen
unmittelbaren Nutzen, unterstützen aber die Erhebung von wissenschaftlich
relevanten Daten. So können sie mittel- und langfristig zur weiteren
Verbesserung der Versorgung beitragen.
Gerne möchten wir Sie bitten, diese Befragung im Rahmen
Ihrer Möglichkeiten zu unterstützen. Dazu wäre es hilfreich, wenn Sie in Ihrem
Wartezimmer die Befragungsunterlagen des Untersuchungsteams auslegen und Ihre
Patienten motivieren würden, an der Umfrage teilzunehmen. Es ist weder eine
direkte Befragung, noch eine Untersuchung Ihrer Patienten durch Sie im Rahmen
der Studie vorgesehen. Ihre Patienten füllen lediglich die Studienunterlagen
aus und senden diese an das Untersuchungsteam der Universität Frankfurt zurück.
Wenn Sie uns mit dem Auslegen der Fragebögen in Ihrem
Wartezimmer unterstützen möchten, tragen Sie bitte hier Ihre Kontaktdaten ein:
Die Studie wird selbstverständlich nach den gelten Regeln
des Datenschutzes durchgeführt. Das Ethikvotum der Universität Frankfurt liegt
vor.
Bei Fragen wenden Sie sich bitte direkt an das
Untersuchungsteam der Universität Frankfurt:
Dr. Eszter Füzéki Abteilung Präventiv- und Sportmedizin Institut für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin Goethe-Universität Tel: 069 6301 87651 Theodor-Stern-Kai 7, Haus 9B 60590 Frankfurt am Main fuezeki@sport.uni-frankfurt.de
Liebe Mitglieder, mit dem folgenden Anschreiben und der Bitte, an der verlinkten Umfrage teilzunehmen, wünscht Dr. Uwe Schwokowski eine besinnliche Weihnachtszeit:
Die Novelle der ZWBO Orthopädische Rheumatologie hat jetzt auch die vorletzte Hürde bei der STÄKO unbeschadet genommen. Nun hängt es von den einzelnen Landesärztekammern ab, ob auch in jedem Bundesland die geplante Reform in dieser Form übernommen wird.
Wie schon in meinem Artikel III-2018 beschrieben, bin ich Mitglied einer Task force „Bündnis Orthopädische Rheumatologie“, die sich zum Ziel gesetzt hat, die konservativen Inhalte der O/U im Sinne der Orthopädischen Rheumatologie intensiv zu fördern. Der erste Schritt ist ein gemeinsamer Auftritt beim VSOU 2019, bei dem wir 6 Slots am 3. und 4.5. hintereinander in einem Saal unter dem Motto : „ Konservative Orthopädie heute – Orthopädische Rheumatologie morgen “ vorstellen werden.
In einer gemeinsamen Sitzung am 13.12.2018 in Frankfurt haben die Mitglieder dieser Task force die Inhalte für den VSOU zusammengestellt. Diese Präsentationen mit den Fachbereichen Manuelle Medizin, Osteologie, orthopädische Schmerztherapie, Rehabilitation, Technische Orthopädie und entzündlich rheumatische Gelenkerkrankungen dürften jeden O/U aus der Niederlassung oder Weiterbildung ansprechen.
In derselben Sitzung haben wir den folgenden Beschluss gefasst, der für jeden rheumatologisch interessierten O/U von Bedeutung sein könnte. Im Rahmen der neuen Zusatzweiterbildung ORh wird es voraussichtlich eine Übergangsregelung von 3 Jahren geben. Das bedeutet, dass bereits „fertige O/U“ berufsbegleitend diesen Zusatz erwerben können, ohne eine 2 jährige Weiterbildungszeit zu absolvieren. Die Task force erarbeitet für jeden Fachbereich einen Vorschlag, welche Qualifikation der Kandidat vorweisen muss, um den ORh zu erlangen. Diese Vorgaben würden dann für Diskussionen und Absprachen mit der Bundesärztekammer dienen.
Bei den entzündlich rheumatischen Erkrankungen haben viele Kollegen bereits die Fortbildung zum RhefO absolviert. Hier könnte ich mir durch entsprechende Refresherkurse oder gezielte Curricula vorstellen, dass dies u.a. die Voraussetzung für diesen Bereich sein könnte . Eine Kooperation mit einem internistisch rheumatologischen Kollegen mit 50 Fällen über 1 Jahr wird zusätzlich in der ZWBO gefordert. Interessierten empfehle ich, schon jetzt Fälle zu sammeln, die in Kooperation mit Internisten ablaufen.
Inwieweit überhaupt eine größere Anzahl von O/U Interesse an einer solchen Weiterbildung hat, möchte ich durch eine Frageaktion von 10 Fragen im Link erfahren. Das Ergebnis könnte für weitere Verhandlungen mit der BÄK bedeutsam sein, ist doch weiterhin das Versorgungsdefizit in der Rheumatologie ein großes Thema. Deutlich weitere Erkenntnisse könnten wir als Referat Orthopädische Rheumatologie im BVOU durch eine Frageaktion mit entsprechenden Daten durch Novartis Pharma gewinnen. Eine Aufwandsentschädigung für eine Interview von ca 1 ½ Stunden wird gezahlt.
Unterstützen Sie uns bitte und zeigen Sie Ihr Interesse durch entsprechende Kreuze im Link.
Das Jahr 2018 neigt sich dem Ende. Aus meiner Sicht war es für die ORh ein sehr gutes Jahr. Die ASV ist mit den ORh gestartet, die ZMWBO verspricht uns eine Perspektive, die Orthopädische Rheumatologie ( konservative Orthopädie ) im europäischen Sinne anzupassen und unsere Interessen insbesondere auch für eine verbesserte Patientenversorgung darzustellen. Weiterhin sehr erfolgreich wird der Orthopäden Vertrag in Baden Württemberg gelebt. Die letzten 2 Wochenenden hatte ich wieder das Vergnügen, in Stuttgart die MFA Schulung über entzündliche Gelenkerkrankungen durchzuführen. Im Einklang mit den Mitreferenten der anderen Fachbereiche stelle ich fest, dass ein großes Interesse bei unseren Mitarbeiterinnen besteht und auch damit die konservativen Inhalte unseres Faches gestärkt werden.
Um ein Bild von der aktuellen Versorgungssituation rheumatischer Erkrankungen in der orthopädischen Praxis zu erhalten, bitten wir Sie außerdem um Beantwortung der 10 Fragen. Dies wird nicht länger als 3 Minuten Ihrer Zeit beanspruchen.
