Die wirtschaftliche Lage der deutschen Krankenhäuser ist dramatisch. Bereits 2019 hat fast jede zweite Klinik (44 %) rote Zahlen geschrieben. Die Corona-Pandemie hat die wirtschaftliche Lage weiter verschärft. Weniger als ein Drittel der Häuser erwartet für 2020 ein positives Jahresergebnis. Das sind Ergebnisse des aktuellen DKI-Krankenhaus Barometers 2020.
Beim Krankenhaus Barometer handelt es sich um eine jährlich durchgeführte Repräsentativbefragung deutscher Krankenhäuser zu aktuellen gesundheits- und krankenhauspolitischen Themen. Das Barometer wird im Auftrag der Träger des Deutschen Krankenhausinstitut (DKI) erstellt; das sind die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), der Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands (VKD) und der Verband der leitenden Krankenhausärzte Deutschlands (VLK).
Frankfurt am Main – Alle Jahre wieder: Statistiken von
vorgeworfenen und nachgewiesenen medizinischen Fehlern landen zuverlässig auf
den Titelseiten der Medien. Und natürlich sind die Zahlen wieder gestiegen… So
erstellte der MDK (Medizinische Dienst der Krankenkassen) in 2019 rund 14.500
Gutachten zu vermuteten Behandlungsfehlern. In einem Viertel davon bestätigte
sich der Verdacht einer Fehlbehandlung, in jedem fünften Fall habe der Fehler
den erlittenen Schaden auch verursacht. Die Zahlen der Gutachter- und
Schlichtungsstellen der Ärztekammern liegen meistens deutlich niedriger und im
Vergleich zu allen durchgeführten Behandlungen im niedrigen Promillebereich.
Aber: jeder Fall einer nachgewiesenen Fehlbehandlung ist ein Fall zu viel. Es
ist daher erfreulich, dass sich in den vergangenen Jahren in der Medizin eine
„Fehlerkultur“ entwickelt hat. Gravierende Fehler lassen sich durch aktive
Qualitätsmaßnahmen zum großen Teil vermeiden. Aus einer „Fehlerkultur“ wird
somit zunehmend eine „Fehlervermeidungskultur“.
Warum nehmen tatsächliche oder vermeintliche Fehler dann
aber zu?
In einer zunehmend aufgeheizten öffentlichen Atmosphäre und Debatte,
nimmt die Bereitschaft Behandlungsergebnisse, die nicht den persönlichen
Erwartungen entsprechen, auf fehlerhafte Behandlungen zurückzuführen, stetig
zu. Komplikationen werden nicht mehr akzeptiert, auch wenn über ihr mögliches
Auftreten sach- und fachgerecht aufgeklärt wurde. Durch Arbeitszeitkorsetten aufgezwungene
Arbeitsteilung, ständige Arbeitsverdichtung und ausufernden Dokumentationszwang
leidet zudem das persönliche Arzt-/Patientenverhältnis. Der Arzt muss für alles
Zeit haben – außer für seine Patienten. Aus einem sehr persönlichen Verhältnis
entwickelt sich eine „Kundenmentalität“, die nicht nur eine fachgerechte
ärztliche Behandlung einfordert, sondern auch massiv das gewünschte
Behandlungsergebnis. Diese Kundenmentalität wird durch die immer stärker
propagierte Ökonomisierung des Gesundheitswesens mit gleichzeitig zunehmendem
Marginalisierungsdruck auf die Leistungserbringer gefördert. Es resultieren Spannungsfelder,
die eine höhere Klagebereitschaft, mehr Begutachtungen und folglich mehr
entdeckte „Fehler“ generieren. Das Wort „Ärztepfusch“ ist dann schnell zur Hand
– und unterstellt durch diese Wortwahl bewusst Vorsatz oder mindestens
Fahrlässigkeit. Der ärztliche Berufsstand wird dadurch zunehmend diskreditiert
und das für jeden Behandlungserfolg erforderliche Vertrauen a priori
unterminiert.
Gibt es also immer mehr „Behandlungsfehler“ oder werden sie durch die genannten Entwicklungen nur häufiger aufgedeckt? Und: sehen wir nur die Spitze eines Eisbergs? Orthopädie und Unfallchirurgie standen und stehen immer im Fokus der „Ermittlungen“ und Sachstände. In der Orthopädie geht es schließlich um einen gesteigerten Lebenskomfort, in der Unfallchirurgie um die Erreichung mindestens des „status ante“. Das heißt, die Erwartungen sind gewaltig. Die Heilungsversprechen aber auch! Viele der bahnbrechenden, innovativen und medial gehypten Operationstechniken oder Implantate der vergangenen Jahre sind schon wieder „vom Markt“ oder irrelevant geworden. Die „Kunden“ lechzen nach immer neuen Heilmethoden – und diese Wünsche werden nicht nur erfüllt, sondern von Industrie, Ärzten und Auflage steigernden Presseberichten auch noch geschürt. Meist ohne nachgewiesene Evidenz. Klassisches Marketing eben – nicht selten unseriös und in erster Linie „marktorientiert“. Nur, dass das Produkt bei Versagen nicht einfach verschrottet werden kann. Versprechen und Erwartungen werden so häufig nicht erfüllt. Behandlungsfehler? Wer die Medizin konsequent durchökonomisiert, muss sich über solche Entwicklungen nicht wundern. Hippokratischer Eid und Ökonomie? Da ist Spannung vorprogrammiert!
Sehen wir also die Spitze eines Eisbergs? Vermutlich nicht.
Gravierende Fehler werden heute meist sicher erkannt und zu recht beklagt. Dazu
sind sie gerade in der Orthopädie und Unfallchirurgie in der Regel zu
offensichtlich. Gleichzeitig steigen aber auch die Schadensansprüche und
-summen. Haftpflichtversicherer reagieren und „steigen aus“ oder erhöhen die
Prämien massiv. Aber auch schicksalshafte Verläufe werden inzwischen in
jahrelangen, für alle Parteien zermürbenden Prozessen mit zahlreichen Gutachten
und Gegengutachten „aufgearbeitet“. Hier böten gegenseitige
Kompromissbereitschaft und Entschädigungsfonds häufig schnellere Verfahren und
akzeptable Kompensationen. Helfen anonymisierte Fehlermeldesysteme weiter oder
helfen sie lediglich einen „Schnüffelstaat“ zu reanimieren? Zu einer
„Fehlerkultur“ gehört ein offenes und ehrliches Bekenntnis zu echten Fehlern.
„Whistleblower“ haben hier nichts verloren! Sie würden Misstrauen, Angst und
einem Trend zur Defensivmedizin Vorschub leisten. Die gegenwärtigen Instrumente
zur Aufklärung vermeintlicher Behandlungsfehler sind völlig ausreichend – mit
den Gutachtern und Schlichtungsstellen der Ärztekammern an der Spitze. Wer bei
„Google“ sucht, findet unter dem Begriff Behandlungsfehler über 450.000
Treffer. An Information und Möglichkeiten mangelt es also nicht.
Wer Behandlungsfehler vermeiden will, muss neben Strukturen,
Prozessen und dem Arbeitsumfeld auch die Qualifikation der Ärzte und Ärztinnen
im Auge haben. Nicht umsonst müssen Piloten und Pilotinnen kontingentierte
Flugstunden erfüllen und hart trainieren. Dies kann dort unter „geregelten“
Bedingungen geschehen. In der Unfallchirurgie passieren Unfälle aber nun einmal
ungeplant. Wer also durch z.B. zu starre, gesetzliche Arbeitszeitregulierungen
und andere Ausfallszeiten den erforderlichen operativen „Case Load“ in der
„prime time“ der chirurgischen Weiterbildung zwischen dem 30. und 40.
Lebensjahr nicht erreichen kann, wird zukünftig in seinem „Handwerk“
zwangsläufig schlechter „performen“ als die Generationen vor ihm oder ihr. Die
alte Binsenweisheit: „Was Hänschen nicht lernt, lernt Hans nimmermehr“ kommt
nicht von ungefähr und bedarf keiner randomisierten Studien. Die frühe Flucht
in die Superspezialisierung bietet hier nur einen scheinbaren und system-ökonomisch
betrachtet, fraglichen wie teuren Ausweg.
Die Etablierung weiterer – auch persönlicher –
Mindestmengenregelungen und eine Konzentrierung von Eingriffen auf
top-spezialisierte Einrichtungen, werden sich unter diesen Bedingungen nicht
vermeiden lassen.
Wo Menschen arbeiten, passieren Fehler, auch
Behandlungsfehler. Eine Betrachtung reiner „Zuwachsszahlen“ ohne eine
differenzierte Analyse der genannten Umfeldbedingungen steht allerdings in der Gefahr,
unseriös zu wirken.
Prof. Dr. Dr. Reinhard Hoffmann Vizepräsident BVOU 30. Juni 2020
Berlin – Die Pflege stärken und den Beruf wieder attraktiver machen – beides gehört zu den politischen Zielen von Bundesgesundheitsminister Jens Spahn. Jüngste Maßnahmen: Untergrenzen fürs Pflegepersonal auf bestimmten Stationen wie der Unfallchirurgie, Ausgliederung der Pflegeanteile aus den DRG, unbudgetierte Finanzierung jeder neuen Pflegestelle. Erste Erfahrungen zeigen: Wo ein Wille ist, ist noch lange kein Weg.
Unter der Überschrift „Die Krankenhäuser und ihre Mitarbeiter schlagen Alarm – die Politik muss endlich handeln“ veröffentlichte die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) zum Auftakt des 42. Deutschen Krankenhaustags am 18. November 2019 in Düsseldorf einen wütenden Appell, unterstützt von weiteren Akteuren im Krankenhausbereich. Punkt 2 lautete: „Die Mitarbeiter im Krankenhaus versorgen Notfälle und retten Leben rund um die Uhr, auch wenn es einmal eng wird. Mit den starren Personalvorgaben aus dem Bundesgesundheitsministerium (BMG) wird in Kauf genommen, dass Intensivkapazitäten eingeschränkt werden und Krankenhäuser zukünftig die Aufnahme von Schlaganfallpatienten zeitweise ablehnen müssen.“
Ein Drittel sperrte Intensivbetten
DKG-Präsident Dr. Gerald Gaß legte nach: Man erlebe, dass durch starre Personalvorgaben Leistungen, für die es Kapazität gebe, nicht erbracht werden dürften. Eine Umfrage im Rahmen einer repräsentativen Stichprobe des Krankenhausbarometers hatte bereits im September 2019 ergeben: 37 % aller Kliniken mussten Betten auf ihren Intensivstationen schließen, um die Pflegepersonaluntergrenzen (PpUG) einzuhalten. 29 % mussten ganze Bereiche zeitweise von der Notfallversorgung abmelden. „Werden nun noch weitere Bereiche mit Untergrenzen arbeiten müssen, kann das nicht mehr steuerbare Auswirkungen haben“, warnte Gaß damals. Doch genau das ist vorgesehen: Nach Intensivmedizin, Geriatrie, Kardiologie und Unfallchirurgie gelten seit Anfang 2020 nun noch für die Bereiche Herzchirurgie, Neurologie, Neurologische Schlaganfalleinheit und Neurologische Frührehabilitation Untergrenzen fürs Pflegepersonal.
Zwar steht bislang die Intensivmedizin im Fokus, wenn es um die Auswirkungen der Pflegepersonaluntergrenzen geht. Doch mit dem Pflegepersonalstärkungsgesetz beziehungsweise der entsprechenden Rechtsverordnung wurden eben auch für die Unfallchirurgie klare Personaluntergrenzen festgelegt. In der Tagschicht dürfen danach maximal zehn Patienten von einer Pflegekraft versorgt werden, in der Nachtschicht 20. Quartalsweise sind die durchschnittliche Pflegepersonalausstattung (differenziert nach Pflegefachkräften und -hilfspersonal), die durchschnittliche Patientenbelegung (gemessen nach dem Mitternachtsbestand) und die Anzahl der Schichten, in denen die Untergrenzen nicht eingehalten wurden, an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus und die örtlichen Vertragsparteien nach dem Krankenhausentgeltgesetz zu melden.
Eine Umfrage des BVOU und des VLOU unter ihren Mitgliedern hat erbracht (Abb. 1, Abb. 2, Abb. 3): Viele fühlen sich durch die neuen Vorgaben belastet, die Auswirkungen sind immens. Zwar sind die Angaben nicht repräsentativ. Doch die insgesamt 130 Rückmeldungen lassen schlaglichtartig erkennen, welche Schwierigkeiten die Häuser insgesamt mit den Untergrenzen zu bewältigen haben und wie sich dies auf die Patientenversorgung auswirkt. Geantwortet haben dabei zu mehr als zwei Drittel Chefärzte, vertreten waren alle Anbieter, von Häusern der Grund- und Regelversorgung bis hin zu Universitäts- und Privatkliniken. Aus den großen Bundesländern Baden-Württemberg, Bayern und Nordrhein-Westfalen stammen mehr als die Hälfte der Antworten.
Befragt nach der Reduzierung der Kernleistungen und Einschränkungen, antworteten 89 Ärzte. Zwei Drittel berichteten von geringeren Intensivkapazitäten. Mehr als die Hälfte führte eine Verringerung der Bettenkapazität an. Knapp die Hälfte gab geringere Operations- beziehungsweise reduzierte Notaufnahmekapazitäten an. Viele Teilnehmer äußerten sich auch zu unbesetzten Pflegestellen. Demnach sind nur wenige Bereiche voll besetzt. Die Regel sind erhebliche Lücken. Die Reaktionen darauf sind von Haus zu Haus offenbar unterschiedlich. Aus einem Teil der Antworten geht hervor, dass die volle Kapazität gefahren wird – und Unterschreitungen der Pflegepersonaluntergrenzen in Kauf genommen. Andere Häuser reduzieren Betten, Kapazitäten in Funktionseinheiten, übertragen Pflegeaufgaben auf Ärzte oder Medizinische Fachangestellte (MFA) aus dem ambulanten Sektor beziehungsweise auf Hilfspersonal.
Die Bemühungen der Kliniken, mehr Pflegekräfte zu bekommen, sind demnach vielfältig und teilweise unter dem Strich sinnlos: Leiharbeit steht ganz oben. Aber auch das Abwerben von Kräften aus anderen Häusern oder von MFA sowie von Pflegepersonal aus dem Ausland. Angeführt wird als Lockmittel zudem eine bessere Bezahlung. Dass sich der Pflegemangel gar nicht auf das Betriebsklima auswirkt, meinen nur wenige. Viele berichten von negativen Folgen, einschließlich Rivalitäten zwischen Stamm- und Leihpersonal beziehungsweise Pflegepersonal und anderen Berufsgruppen.
Selbst innerhalb der Pflegeberufe werden die Untergrenzen kritisch gesehen. Diese Restriktion sowie weitere Gesetzesänderungen waren ein großes Thema beim Krankenhaustag. Gaß hatte ebenso bereits im September erklärt: „Auch auf die Attraktivität der Pflegeberufe wirken sich die PpUG negativ aus.“ Denn die Personalbesetzung muss tagesaktuell gesteuert werden. 53 % der Häuser gaben fürs Krankenhausbarometer an, sie müssten Dienstpläne deshalb kurzfristig ändern. Ein Drittel der Kliniken meldete mehr Arbeitsstunden und vermehrte Abrufe von Pflegekräften aus der freien Zeit.
Wackelige Dienstpläne demotivieren
Prof. Dr. Christa Büker von der Fachhochschule Bielefeld berichtete von einer Studie mit einem Schwerpunkt Dienstplan. Danach wünschen sich Pflegekräfte vor allem genügend Kollegen, um das Arbeitsaufkommen angemessen abzudecken, und einen Dienstplan vier Wochen vor dem ersten Geltungstag. Die Untergrenzen, so gut sie gemeint sein mögen, demotivieren also am Ende diejenigen, die so dringend gebraucht werden: die Pflegekräfte. Prof. Dr. Sabine Berninger, Vizepräsidentin des Deutschen Berufsverbands für Pflegeberufe, verwies erneut darauf, dass die Untergrenzen keineswegs keine valide pflegewissenschaftliche Grundlage hätten: „Sie orientieren sich vielmehr an schlecht ausgestatteten Häusern.“
Auch eine weitere Änderung, von Jens Spahn als Erfolg verkauft, wird den Krankenhäusern und damit auch O und U ab 2020 noch Sorgen bereiten: Die Herauslösung der Pflegekosten aus den Fallpauschalen. Ende Oktober 2019 haben sich DKG, Spitzenverband Bund und der Verband der Privaten Krankenversicherung auf den Krankenhausentgeltkatalog 2020 geeinigt. Danach werden nun rund 15 Milliarden €, die die Krankenhäuser für die Pflege in bettenführenden Abteilungen ausgeben, gesondert finanziert – orientiert an den tatsächlichen Ausgaben des einzelnen Krankenhauses. Abgerechnet werden die Pflegekostenanteile nicht separat, sondern mit DRG-Bezug: Ein hoher Pflegeaufwand in einer Leistung wird höher vergütet: „Formal bleibt der DRG-Katalog erhalten, bekommt aber neben dem bislang bekannten Relativgewicht je Fall nun auch ein Relativgewicht für den Pflegetagessatz.“
Vollfinanzierung verpufft
Andrea Lembke, Präsidiumsmitglied im Deutschen Pflegerat, hält dies nicht für einen Befreiungsschlag. Bei aller berechtigten Kritik daran, dass DRG-Mittel für die Pflege bislang nicht ausreichend in diesen Bereich geflossen seien, sei das Geld immerhin da gewesen. Aber: „Jetzt haben die Häuser, wenn nicht genug Pflegekräfte da sind, eine Deckungslücke.“ Finanziert werde nämlich Pflege nur dann, wenn auch jemand pflege. Hinzu komme, so Lembke, dass Personal für Patiententransporte oder die Serviceassistenten im neuen Pflegebudget nicht vorgesehen seien.
Und auch die gelobte Vollfinanzierung jeder zusätzlichen neuen Stelle in der Pflege findet nicht den ungeteilten Beifall der Expertin, im Gegenteil. Zum ersten Mal seit 25 Jahren habe man zwar das Gefühl, einstellen zu können an Pflegekräften, wen man wolle, aber: „Man könnte denken, dass diese Regelung nur Eingang in ein Gesetz gefunden hat, weil die Menschen eben nicht da sind. Sonst gäbe es eine Kostenexplosion.“
Anke Wittrich, stellvertretende Geschäftsführerin im Bundesverband Geriatrie, führte weitere Minuspunkte auf: Bei der Arbeit an der Ausgliederung der Pflegekostenanteile aus den DRG habe man festgestellt, dass in manchem Posten gar nicht 100 % Pflegekosten stecken, sondern auch noch Anteile von Sach- oder Arzneimittel. Wird nun hin- und hergerechnet, landet im neuen Pflegebudget unter Umständen weniger Geld, als für die Pflege in der alten DRG enthalten war. Ihrer Meinung nach ist es auch ein Problem, dass zwar jede neue Pflegekraft bezahlt werden soll, aber nur in Höhe des tarifvertraglich vereinbarten Entgelts. Honorare für Leiharbeitsfirmen dürften nicht angegeben werden. Hier könne man zwar die Position der Krankenkassen einerseits verstehen, so Wittrich. Man wisse aber andererseits, dass es dauern werde, bis sich alles zurechtgeruckelt habe.
Der Reha-Bereich bleibt außen vor
Die kaufmännische Geschäftsführerin Dr. Christiane Hinck-Kneip und der Betriebsratsvorsitzende der Universitätsklinik Gießen Klaus Hanschur haben die Probleme gerade im Interview mit der FAZ am 12. Dezember 2019 offen benannt. Ohne Leiharbeiter laufe der Laden nicht, räumte der Betriebsrat ein. Und die Geschäftsführerin ließ wissen, Zeitarbeitskräfte kosteten etwa das Dreifache, weil man unter anderem auch Kosten für die Unterkunft übernehmen müsse.
Berninger führte in Düsseldorf weitere Herausforderungen an. In ihrem Haus sei man gerade dabei zuzuordnen, welche Pflegestellen überhaupt ins neue Pflegebudget gehörten – irrsinnge Kleinarbeit. Hinzu kommt, dass Pflegepersonal im Reha-Bereich nicht pflegebudgetrelavant ist.
Die große Unzufriedenheit mit den Untergrenzen hat zu einer ungewöhnlichen Allianz geführt. DGK, die Gewerkschaft ver.di und der DBfK arbeiten daran, Jens Spahn von Alternativen zu überzeugen. Gemeinsam ließen sie bis Ende 2019 an knapp 50 Häusern eine Variante der sogenannten Pflegepersonal-Regelungen (PPR) erproben, die mehr Spielraum lässt. Mitte Januar haben sie das neue Instrument PPR 2.0 erst Spahn, dann Medienvertretern vorgestellt. Sie hoffen, erst den Minister und dann die Koalition davon überzeugen zu können, dass es auch noch anders gehen kann. Dr. Bernd Metzinger, DKG-Geschäftsführer, wies aber beim Krankenhaustag auch darauf hin, dass die heutigen Probleme nicht vom Himmel gefallen sind und die Pflege jahrelang kaputtgespart wurde: „Ich habe bereits 2008 gesagt, dass es irgendwann soweit kommen wird, dass die Pflegekräfte die Leistungsfähigkeit der Krankenhäuser begrenzen werden.“ Heute ist es soweit.
Fazit: Man darf mutmaßen, dass – trotz gegenteiliger Lippenbekenntnisse – die Pflegepersonaluntergrenzen und die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus den Fallpauschalen ganz wesentlich auch Strukturmaßnahmen darstellen, die Kliniken wirtschaftlich in die Knie zwingen werden. Sie sollen im Ergebnis zu einer „Bereinigung“ der Krankenhauslandschaft führen. Das geht zunächst jedenfalls auf Kosten der Mitarbeiter und vor allem: auf Kosten der Patienten.
Prof. Dr. Dr. Reinhard Hoffmann Frankfurt/Main Vizepräsident BVOU
Prof. Dr. Michael Schädel-Höpfner Neuss Vorsitzender VLOU
Stuttgart – Täglich werden rund 50.000 Patienten, die an Demenz oder einer verwandten kognitiven Einschränkung leiden, in deutschen Krankenhäusern stationär behandelt. Bei der Versorgung ihres Knochenbruchs oder Infekts bleibt die Demenz meist unerkannt oder wird unterschätzt – mit erheblichen Folgen für die Betroffenen und das ohnehin überlastete Krankenhauspersonal. Die Robert Bosch Stiftung GmbH hat jetzt einen umfangreichen Praxisleitfaden veröffentlicht, der Krankenhäusern dabei helfen soll, demenzsensible Strukturen aufzubauen und geeignete Prozesse einzuführen. Er entstand unter der Federführung von Sabine Kirchen-Peters vom Institut für Sozialforschung und Sozialwirtschaft e.V. in Saarbrücken und bündelt die Erfahrungen aus dem 2012 gestarteten Programm „Menschen mit Demenz im Akutkrankenhaus“ der Robert Bosch Stiftung.
Demenzsensible Krankenhäuser bundesweit zum Standard machen
„Die große Mehrheit der Krankenhäuser in Deutschland ist trotz inzwischen 1,7 Millionen Demenzerkrankter noch immer nicht auf die Bedürfnisse dieser Patienten eingestellt. Darunter leiden die Betroffenen,“ sagt Bernadette Klapper, Leiterin des Bereichs Gesundheit in der Robert Bosch Stiftung. „Wir müssen dafür sorgen, dass demenzsensible Krankenhäuser bundesweit Standard werden. Der Praxisleitfaden gibt auf Basis unserer Förderarbeit konkrete Handlungsempfehlungen dafür und setzt zusammen mit der Nationalen Demenzstrategie, die 2020 verabschiedet werden soll, hoffentlich entscheidende Impulse.“
Praktische Empfehlungen für ein demenzsensibles Krankenhaus
Neben Beispielen guter Praxis und Hinweisen auf mögliche Stolpersteine bietet der Leitfaden einen Überblick über den aktuellen Wissensstand zu Demenz und beschreibt anwendungsorientiert zehn in der Praxis erprobte Bausteine auf dem Weg zu einem demenzsensiblen Krankenhaus: Dazu gehört u.a. der Wissensaufbau zu Demenz und Delir beim pflegerischen, therapeutischen und medizinischen Personal eines Krankenhauses. Darüber hinaus sollten alle Mitarbeiter, vom Pförtner bis zur Verwaltung, die Empfehlungen für den Umgang mit dieser besonders verletzlichen Patientengruppe kennen. Feste Bezugspersonen, Begleitung und Tagestrukturierung erleichtern den Patienten die Orientierung im Krankenhaus.
Klare Steuerung und klare Architektur
Jedes Krankenhaus sollte einen Demenzbeauftragten benennen, der über die nötige Expertise verfügt und als interner Multiplikator und Projektkoordinator fungiert. Darüber hinaus haben sich Demenzkoordinatoren auf den Stationen bewährt. Bei allen Neu- und Umbaumaßnahmen in Krankenhäusern sollte auf eine demenzsensible Gestaltung – beispielsweise durch farbliche Orientierungshilfen im Gebäude – geachtet werden. Damit die nötigen personellen und finanziellen Ressourcen für eine demenzsensible Ausrichtung zur Verfügung stehen, bedarf es der Initiative und Unterstützung durch die Klinikleitung.
Auch die Ergebnisse der von der Robert Bosch Stiftung geförderten General Hospital Study wurden jetzt erstmals vollumfänglich veröffentlicht. Sie belegen nicht nur, dass vierzig Prozent der über 65-jährigen Patienten in Allgemeinkrankenhäusern an kognitiven Störungen und fast zwanzig Prozent an Demenz leiden, sondern auch, dass diese Gruppen besondere Anforderungen an das pflegerische und medizinische Personal stellen.
Frankfurt/Freudenstadt – Beim DVO Kongress 2019 in Frankfurt stellte Dr. Friederike Thomasius, Frankfurt, die Arbeiten an der neuen Osteoporose-Leitlinie vor.
Der Focus der Leitlinien liegt zum einen bei Hochrisikopatienten und dem Auftreten einer osteoporotischen Erstfraktur, zum anderen in der Neubewertung von Risikofaktoren. Aus diesem Grund wurden alle schon bekannten Risikofaktoren in Bezug auf ihr relatives Frakturrisiko neu bewertet und um weitere Risikofaktoren wie kardiovaskuläre Erkrankungen (z. B. Bluthochdruck, Vorhofflimmern, ischämische Kardiomyopathie, Aortenkalzifikation, Pulsrate), Medikamente (z. B. Statine, Antikoagulantien, Kontrazeptiva, Harnsäuremedikamente), Operationen (z. B. Bariatrische Chirurgie) und diätetische Besonderheiten, wie einer veganen Ernährung, sehr umfangreich erweitert. Die Einteilung der Risikofaktoren soll zukünftig in verschiedenen Priorisierungskategorien erfolgen und mit weiteren Messgrößen wie DXA oder Trabekulärer Bone-Score (TBS) abgeglichen werden. Wegen des erheblich komplexeren Risikomodells wird die Risikobewertung in Zukunft digital gestützt erfolgen müssen. Hier wird derzeit intensiv an möglichen Applikationen gearbeitet. Die diesjährigen Kongresspräsidenten, Prof. Andreas Kurth und Prof. Peymann Hadji, wiesen in ihren Vorträgen auf die Bedeutung der ersten Fraktur hin, da diese mit einer deutlichen Risikosteigerung für Folgefrakturen einhergeht. So traten im ersten Jahr nach diagnostizierter Erstfraktur der Wirbelsäule ca. 15 % (RR: 1,95) Folgefrakturen auf. Bei den primären hüftgelenksnahen Frakturen wurden ca. 12 % (RR: 1,65) mit Folgefrakturen diagnostiziert. (Abb. 1)
Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) hat mit Beschluss vom 17.01.2019 (Inkrafttreten 06.04.2019) den Therapiehinweis zu Teriparatid (Forsteo®) aufgehoben.
Grund dafür ist im Wesentlichen die VERO-Studie, eine multizentrische Studie, die Kendler DL et al. in The Lancet (2018):391: 230–40 publizierten. Sie untersuchten den Effekt von Teriparatid und Risedronat auf das Neuauftreten von Frakturen bei Patientinnen mit schwerer postmenopausaler Osteoporose. Sie konnten zeigen, dass das kumulative Risiko für eine neue Fraktur bei Teriparatid um 50 % unter dem von Risedronat lag (Abb. 2). Die Autoren kommen somit zu dem Ergebnis, dass Teriparatid bei der Behandlung schwerer Osteoporosen und Hochrisikopatienten einen Vorteil gegenüber Risedronat hat. Die Erkenntnis der VERO-Studie nahm Einfluss auf den neu vorgestellten Konsens der DVO LL-Kommission für die Definition eines „Hochrisikopatienten“: „Bei Osteoporose-PatientInnen mit dokumentiert deutlich erhöhtem Frakturrisiko, z. B. bei Vorliegen von vertebralen Frakturen, Schenkelhalsfraktur, verringert Teriparatid das Auftreten von Wirbelfrakturen stärker als orale Bisphosphonate. Solchen Fällen ist einer osteoanabolen Therapie mit Teriparatid gegenüber einer oralen Bisphosphonate der Vorzug zu geben. Gleiches gilt bei erhöhtem Frakturrisiko unter geplanter oder laufender GC Therapie > 7,5mg Prednisolon/Tag, > 3 Monate.“ Aus dieser neuen Definition erhofft man sich eine bessere Versorgung für dieses schwerkranke Patientenklientel. Hoffen wir nur, dass die Prüfgremien dies genauso interpretieren!
Die Schweizer Arbeitsgruppe um Prof. Christian Meier, Basel, und Prof. Serge Ferrrari, Genf, veröffentlichte einen Positionsartikel der Schweizerischen Vereinigung gegen die Osteoporose (SVGO) zur Sequenztherapie (Meier C. et al, Swiss Med Wkly. 2017 Aug 16;147:w14484.). Sie unterschieden die postmenopausalen Patientinnen in zwei Gruppen: Die eine Gruppe mit Vortherapie durch ein Medikament mit langanhaltendem Effekt am Knochen, wie die Bisphosphante (BP). Die andere Gruppe mit Präparaten, die nur einen temporären Effekt am Knochen aufwiesen, wie SERMs, Testosteron, Teriparatid, Denosumab und Romosozumab. Bei den mit BPs vorbehandelten Patienten (oral über fünf Jahre, i. V. über drei Jahre) empfehlen sie bei geringem Risiko ein „drug holiday“ unter Beibehaltung der Basistherapie. Eine klinische Reevaluation sollte nach ein bis zwei Jahren erfolgen. Eine DXA -Messung sollte in diesen Fällen alle zwei bis drei Jahre durchgeführt werden. Die Wiederaufnahme der Behandlung soll erfolgen, wenn die Knochendichte fällt, es wieder zu Frakturen kommt oder gegebenenfalls bei Anstieg der Knochenabbauparameter. Bei Hochrisikopatienten rät die Schweizer Arbeitsgruppe zum Fortführen der Therapie oder zum Wechsel auf Denosumab oder Teriparatid. Als Hochrisikopatienten definieren sie einen Patienten mit einem T-Score am Femurhals von T ≤-2.5 SD, manifeste Osteoporosen unter BP-Therapie oder sekundäre Osteoporosen, insbesondere die glukokortikoid-induzierte Osteoporose (GIOP). Bei einer Vorbehandlung mit Denosumab über vier bis fünf Jahre wird bei niedrigem Risiko zu einem Wechsel auf BPs geraten. Patienten mit hohem Risiko oder dem Vorliegen von Kontraindikationen gegenüber BPs, ist das Fortführen der Denosumab-Therapie bis zu zehn Jahren oder ein Wechsel auf Teriparatid indiziert. Kontrollen in ein bis zwei Jahresabständen seien empfehlenswert. Unter der Vorbehandlung mit Teriparatid über zwei Jahre ist eine Anschlusstherapie mit BPs oder Denosumab erforderlich. Hier wir ein Follow-up alle zwei Jahre geraten. (Abb. 3)
Die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) hat erneut ein vielversprechendes osteoanaboles Präparat für den europäischen Markt nicht zugelassen. Nach Abaloteriparatid wurde auch Romosozumab, ein monoklonaler Antikörper gegen Sklerostin, nicht von der EMA für den Markt zugelassen. Beide Präparate konnten in klinischen Studien eine Verbesserung der Knochendichte und Frakturreduktion bei postmenopausaler Osteoporose zeigen. Weiter zeigte Romosozumab in einer Head-to-head-Studie gegenüber der Standardtherapie mit Alendronat eine zusätzliche 50%ige Frakturreduktion ohne signifikante Auffälligkeiten bezüglich der kardialen Nebenwirkungen (Saag KG, et al. N Engl J Med. 2017, 377(15):1417-1427). Trotz dieser Studienlage argumentierte die EMA gegen eine Zulassung auf Grund des kardialen Risikoprofils älterer Patienten. Ähnliche Bedenken schien die amerikanische Zulassungsbehörde (FDA) sowie die in Japan und anderen außereuropäischen Ländern nicht zu teilen. Dies ist ein herber Rückschlag für die Weiterentwicklung einer suffizienten Osteoporosetherapie in Deutschland.
Herzogenaurauch/Ostfildern – Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) legt nach § 91 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) in Richtlinien geeignete chronische Krankheiten fest, für die strukturierte Behandlungsprogramme entwickelt werden sollen. 2002 wurden diese erstmals gemäß § 137f Abs. 2 SGB V für Diabetes Typ 1 und 2, Brustkrebs, koronare Herzkrankheit (KHK) und chronische obstruktive Atemwegserkrankungen erstellt. 2005 wurde die chronische Herzinsuffizienz als weitere geeignete Erkrankung identifiziert und modular in das DMP KHK integriert.
Am 20. Februar 2014 beschloss der G-BA in seiner Sitzung eine Bekanntmachung zur Beratung der Festlegung weiterer geeigneter chronischer Krankheiten für strukturierte Behandlungsprogramme gemäß § 137f Abs. 1 SGB V.
Chronik des DMP Chronischer Rückenschmerz
Fristgerecht am 2. Mai 2014 hatten der BVOU, die Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie (DGNC), die DGOU, die Sektion Schmerz der DGOU – die Interdisziplinäre Gesellschaft für orthopädisch/ unfallchirurgische und allgemeine Schmerztherapie (IGOST), die Sektion Wirbelsäule der DGOU, die Deutsche Wirbelsäulengesellschaft (DWG) unter Federführung der DGOOC einen Antrag „Notwendigkeit zur Einrichtung eines Disease Management Programms (DMP) Chronischer Kreuzschmerz“ eingereicht. Der G-BA fasste daraufhin am 21. August 2014 den Beschluss zur Beauftragung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) zu „Leitlinienrecherchen zu den Diagnosen chronische Herzinsuffizienz, rheumatoide Arthritis, Osteoporose und chronischer Rückenschmerz“.
Die Fertigstellung der Endberichte sollte zum 31. März 2016 erfolgen. Das IQWiG veröffentlichte am 21. Juli 2015 einen Vorbericht der Bewertung der systematischen Leitlinienrecherche und -bewertung sowie eine Extraktion relevanter Empfehlungen für ein DMP Chronischer Rückenschmerz. Anfang 2016 oblag es dann dem G-BA, die entsprechende Verordnung dazu auszuarbeiten. Es galt nun, den medizinischen Stand des Wissens zum Thema „Chronischer Rückenschmerz“, wie er sich vor allem in der Nationalen Versorgungsleitlinie Chronischer Kreuzschmerz wiederfindet, in die engen gesetzlichen Vorgaben eines DMP, wie sie in § 137 SGB V niedergeschrieben sind, einzupassen.
Diese machen es beispielsweise unmöglich, dass ein umfassendes interdisziplinäres Assessment, wie es die Nationale Versorgungsleitlinie zur Prävention der Chronifizierung fordert, im Rahmen eines DMP finanziert wird. An dieser Stelle trifft der Wunsch nach einer besseren Versorgung auf die harte Realität des Kassenarztwesens. Trotzdem wäre es fatal, die Chancen, die ein DMP bietet, nicht zu nutzen. Es wird klar, warum es einer Fachgesellschaft und eines Berufsverbandes bedarf, um so ein Projekt umzusetzen, besteht doch der Arbeitsschwerpunkt eines Berufsverbandes genau darin, den Ärzten in Krankenhaus und Praxis optimales Arbeiten zu ermöglichen und zwar sowohl in medizinischer als auch in finanzieller Hinsicht. Beim DMP Chronischer Rückenschmerz erfolgte eine solche Kooperation, in dem sich eine Expertengruppe von DGOU und BVOU, bestehend aus Prof. Dr. Bernd Kladny, Prof. Dr. Marcus Schiltenwolf und Dr. Burkhard Lembeck zusammenfand, um schon vor Beginn der Gremienarbeit im G-BA einen konkreten Verordnungstext zum DMP Rücken zu entwerfen.
Ein Austausch mit den Experten der KBV, der Hausärzteschaft und anderen KVen bereits im Vorfeld erwies sich dabei als hilfreich. Mit ihrer Erfahrung bei Etablierung und Umsetzung von DMP waren wir in der Lage, potenzielle Fallstricke und Konfliktfelder beim DMP Rückenschmerz zu identifizieren. Es war schnell klar, dass es hier um die Einschreibekriterien, die Rolle des koordinierenden Arztes und die Schulungsprogramme gehen würde. Dieses Wissen und unsere Zielvorstellungen mündeten dann in eine vollständig ausgearbeitete Version eines DMP Rückenschmerz, die zu Beginn der Gremienarbeit im G-BA die Basisversion lieferte.
Krankenkassen waren ablehnend
Eine besondere Problematik des DMP Rückenschmerz: Von Krankenkassenseite her wurde keine Existenzberechtigungzugesprochen. Auch die Deutsche Krankenhausgesellschaft äußerte initial starke Bedenken, ob ein solches DMP Sinn machen würde. Weiterhin waren die Vorstellungen von hausärztlichen und Patientenvertretern mit unseren Ausarbeitungen nicht immer deckungsgleich. Dementsprechend war es ein extrem mühsamer, langwieriger und zum Teil frustrierender Arbeitsprozess, der sich über viele Sitzungen im Bereich der Arbeitsausschüsse hinzog. Erschwerend kam hinzu, dass es im Bereich der Krankenkassen ganz offensichtlich eine uneinheitliche Sichtweise gab, sodass man sich beim kleinsten gemeinsamen Nenner, dann oft auf ein „Nein“ einigte. In der Nachbetrachtung muss als stärkster Trumpf unseres Teams gelten, dass wir uns im Vornherein darauf geeinigt hatten, welche Verbesserungen für die Versorgung unserer Rückenschmerzpatienten im Rahmen eines DMP möglich sind – kein Wolkenkuckucksheim, keine Lobbyistenforderung, sondern auf ein konkretes Versorgungsziel. Dafür konnten wir viele Beteiligte gewinnen, allein die Krankenkassen lieben bei ihrer ablehnenden Haltung, insbesondere beim Thema Schulungen. Auch in ihrem letzten Entwurf zur Verordnung lehnten sie Gruppenschulungen, ein wichtiges Element aller bisherigen DMP, rundweg ab. Bis zum Schluss verblieben somit auf der Ausschussebene, insbesondere zwischen den ärztlichen Vertretern und der Krankenkassenseite jede Menge dissente Punkte. Über solche Kontroversen entscheidet dann das Plenum des G-BA, als höchste Instanz, unter Beteiligung der Unparteiischen (Vorsitzender Prof. Dr. Josef Hecken). Bevor es dazu kommt, schlägt nun wieder die Stunde der Fachgesellschaften, denen vorher die Gelegenheit der Stellungnahme zu den dissenten Entwürfen gegeben wird, und zwar sowohl schriftlich als auch mündlich. Aufgefordert werden hierbei alle möglichen wissenschaftlichen Gesellschaften bis hin zum Verband der Heilbäderbetriebe. Selbstverständlich haben alle relevanten Gesellschaften in O und U ihr Votum abgeben. Darüber hinaus fielen aber auch die Stellungnahmen der Allgemeinmediziner und der Schmerztherapeuten sehr überzeugend aus.
Vor dem Untersuchungsausschuss
Eine nicht zu unterschätzende Wirkung haben nach wie vor die mündlichen Stellungnahmen der Fachgesellschaften vor dem Unterausschuss. Auch hier zeigte O und U große Präsenz, was sicherlich dazu beigetragen haben dürfte, die Unparteiischen ganz überwiegend auf unsere Positionen herüberzuziehen. Am 18. April 2019 kam es dann endlich zur entscheidenden Sitzung des Plenums im G-BA, in dem der Beschlussentwurf und die tragenden Gründe zum DMP Chronischer Rückenschmerz verabschiedet wurden. Im Wesentlichen entspricht der vorliegende Entwurf unseren Vorstellungen, wie wir sie bereits vor vier Jahren entwickelt hatten.
Punkten nur im Schulterschluss
Ob im Fußball oder in der Berufspolitik – die Mannschaftsleistung entscheidet! In einer Mannschaft hat jeder seine Auf Aufgabe und es hängt entscheidend davon ab, ob er sie im Sinne des Teams wahrnimmt.
Ein Stürmer, der nicht verteidigt, ein Abwehrspieler, der nicht mit nach vorn geht, Viererkette, Fünferkette, im modernen Fußball geht es ohne gute taktische Abstimmung nicht. In der Berufspolitik ist es genau so: In den Fachgesellschaften ist brillantes medizinisches Wissen vorhanden – ohne Umsetzung in die Versorgung wird es aber weder Patienten noch Ärzten nutzen. In den Berufsverbänden finden sich genug Experten zum Thema Kassenarztwesen, Bedarfsplanung, Notfalldienste und Gebührenordnungen – aber ohne das Wissen um Leitlinien, ohne Vorstellung von guter Patientenversorgung als oberstes Ziel wird ein Berufsverband keine guten Rahmenbedingungen für die Ärzte in Klinik und Praxis erreichen können. Nur die beste medizinische Versorgung wird auf Dauer auch zum besten Honorar führen! Dafür bedarf es einer feinen Abstimmung von wissenschaftlicher Gesellschaft und Berufsverband. Die Aktivitäten bei Weiterbildung, Forschungsvorhaben, Honorarpolitik, neuen Versorgungsformen gehören engstens abgestimmt. Die Arbeit muss auf viele Schultern verteilt, die Beteiligten aber untereinander informiert und koordiniert werden – dann werden wir auch in Zukunft in O und U das Beste für unser Fach, für unsere Patienten und für uns Ärzte erreichen.
Dr. Burkhard Lembeck
Ostfildern
Landesvorsitzender
BVOU Württemberg
Prof. Dr. Bernd Kladny
Herzogenaurauch
Generalsekretär DGOU
und DGOOC
Berlin – Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat in seiner Sitzung am 18. April 2019 beschlossen, die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Zusammenführung der Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogramme nach § 137f Absatz 2 SGB V (DMP-Anforderungen-Richtlinie/DMP-A-RL) in der Fassung vom 20. März 2014 (BAnz AT 26.06.2014 B3) zu ändern. Der Beschluss wurde im Bundesanzeiger veröffentlicht und tritt nun am 1. Oktober 2019 in Kraft.
Disease-Management-Programme (DMP) sind strukturierte Behandlungsprogramme. Ziel dieser Programme ist es, den sektorenübergreifenden Behandlungsablauf und die Qualität der medizinischen Versorgung von chronisch kranken Menschen zu verbessern.
Der G-BA hat gemäß § 137f SGB V die Aufgabe, chronische Erkrankungen auszuwählen, die für ein DMP geeignet sind, sowie die Anforderungen an solche Programme festzulegen und regelmäßig zu überprüfen und gegebenenfalls zu aktualisieren. Hierbei geht es insbesondere um die medizinische Behandlung nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft, aber auch um Qualitätssicherungsmaßnahmen, Anforderungen an die Einschreibung der Versicherten in ein Programm, Schulungen der Leistungserbringer und der Versicherten. Zudem sind Vorgaben für die Dokumentation und die Evaluation festzulegen. Die Anforderungen an die DMP und die Dokumentation sind in der DMP-Anforderungen-Richtlinie geregelt.
Die praktische Umsetzung der DMP erfolgt auf der Basis regionaler Verträge zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern (Vertragsärztinnen und -ärzten/Krankenhäusern). Vor Vertragsabschluss prüft das Bundesversicherungsamt, ob die in der Richtlinie des G-BA festgelegten Anforderungen an ein DMP eingehalten werden – nur dann können sie vom Bundesversicherungsamt zugelassen werden.
Im Jahr 2017 waren 6,8 Millionen Versicherte in einem oder mehreren DMP eingeschrieben und 9.173 Programme vom Bundesversicherungsamt zugelassen.
Salzburg – Der Spitzenverband Fachärzte Deutschlands e.V. (SpiFa) hat auf seiner Mitgliederversammlung am 30. August 2019 ein fünftes Mitglied in seinen Vorstand gewählt. Herr Dr. Helmut Weinhart, Schatzmeister des Berufsverbandes für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. (BVOU) wird ab sofort die Arbeit des SpiFa-Vorstandes verstärken.
Dr. Helmut Weinhart, Jahrgang 1958, ist Schatzmeister des BVOU und als niedergelassener Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie zudem verantwortlich für das BVOU-Referat ‚Niedergelassene Operateure‘. Daher sieht er seinen thematischen Schwerpunkt an der Schnittstelle ambulant/stationär im SpiFa-Vorstand. „Wir bewerten die Eckpunkte, die im Mai dieses Jahres von der Bund-Länder-Arbeitsgruppe zur sektorenübergreifenden Versorgung vorgelegt wurden, kritisch. Eine einseitige Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung ist nicht zielführend und vom teuersten Ende des Versorgungsgeschehens gedacht“, sagte Weinhart nach seiner Wahl in Salzburg. „Der SpiFa hat sich auf seiner Mitgliederversammlung deutlich positioniert und wird in Kürze ein eigenes Konzept veröffentlichen. An der Aufrechterhaltung der Sektorengrenze zwischen ambulanter und stationärer Versorgung haben die Fachärzte grundsätzlich kein Interesse“, so Weinhart weiter.
Köln – Operativ bedingte Lagerungsschäden sind immer wieder Gegenstand gerichtlicher Auseinandersetzungen. Dabei bestehen im Arzthaftungsprozess prozessuale Besonderheiten, die schon im Vorfeld im ärztlichen Arbeitsalltag berücksichtigt werden können, um einer nachteiligen Beweisnot im Fall der Fälle zu entgehen.
1.In der Rechtsprechung haben sich in den vergangenen Jahren besondere Gruppen von Arzthaftungsfällen herausgebildet, die im gerichtlichen Verfahren Änderungen der Beweislastregelungen mit sich bringen.
In der deutschen Zivilprozessordnung gilt der
Grundsatz, dass derjenige, der einen Anspruch gerichtlich geltend macht, auch
den Beweis zu erbringen hat, dass die Anspruchsvoraussetzungen hierzu erfüllt
sind. Daher ist es regelmäßig der Patient, der im Arzthaftungsprozess darlegen
und beweisen muss, dass ein Behandlungsfehler vorliegt und dieser zu einem
bestimmten Schaden geführt hat.
Die Rechtsprechung macht in Arzthaftungsprozessen von
diesem Grundsatz aber Ausnahmen, bei denen sie Fallgruppen herausgearbeitet
hat, in denen der Patient bestimmte Beweiserleichterungen erfährt:
Die bekannteste Konstellation ist der sog. „grobe Behandlungsfehler“, bei dessen
Vorliegen der Arzt darzulegen und zu beweisen hat, dass der festgestellte grobe
Behandlungsfehler gerade nicht die Ursache für das eingetretene Schadensbild
ist.
Eine weitere Konstellation, in denen es zu einer
Beweislastumkehr kommt, stellen die Fälle des sog. „vollbeherrschbaren Risikos“
dar. Dabei handelt es sich um Ereignisse, die ausschließlich aus der
Risikosphäre des Arztes herrühren und von diesem vollständig beherrscht werden
können. Dies betrifft zum Beispiel das Funktionieren medizinisch-technischer
Geräte. Denn der Arzt bzw. das Krankenhaus kann (und muss) sicherstellen, dass
technische Geräte stets in einwandfreiem Zustand sind.
Schäden, die infolge der Lagerung des Patienten während einer Operation auftreten, werden
von den Gerichten ebenfalls hierunter gefasst. Denn der Arzt kann im Vorfeld
Risikofaktoren der Lagerung einplanen und in aller Regel ausschalten (BGH Urt.
v. 26.09.2017, AZ: VI ZR 529/16; mwN).
Mit dem Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes im
Jahre 2013 hat der Gesetzgeber diese Grundsätze auch gesetzlich geregelt. So
heißt es in § 630h Abs. 1 BGB:
Ein
Fehler des Behandelnden wird vermutet, wenn sich ein allgemeines
Behandlungsrisiko verwirklicht hat, das für den Behandelnden voll beherrschbar
war und das zur Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit des
Patienten geführt hat.
Hat der Patient also einen Schaden erlitten aufgrund
eines Umstandes, der ausschließlich in der Risikosphäre des Arztes liegt, wird
das Vorliegen eines Behandlungsfehlers vermutet. Dann ist es der Arzt, der
darzulegen und zu beweisen hat, dass kein Behandlungsfehler vorliegt!
Für die Lagerungsschäden bedeutet dies konkret: Der
Patient muss beweisen, dass er einen Schaden erlitten hat und dieser infolge
der Lagerung entstanden ist. Der Arzt muss beweisen, dass die Lagerung korrekt
gewesen ist. Gelingt dieser Beweis nicht, haftet der Arzt für den eingetretenen
Schaden.
Kommen aber für den bei dem Patienten eingetretenen
Schaden noch andere, alternative Ursachen in Betracht, kann sich der Arzt
hierauf zu seinen Gunsten berufen. Erst wenn der Patient zweifelsfrei
nachgewiesen hat, dass ausschließlich die Lagerung Ursache für den Schaden ist,
hat der Arzt die korrekte Lagerung nachzuweisen (OLG Düsseldorf Urt. v.
20.09.2007, AZ: I 8 U 10/07).
2. Mit einem besonderen Fall musste sich im Jahr 2017 auch der Bundesgerichtshof (BGH) befassen (BGH Urt. v. 26.09.2017, AZ: VI ZR 529/16). In diesem Verfahren ging es um einen Patienten, der unter der Anwendung eines Elektrokauters erhebliche Verbrennungen erlitten hatte. Die ersten Instanzen hatten die Klage noch abgewiesen, da als Ursache auch nicht-vollbeherrschbare Umstände, nämlich eine für die Ärzte nicht zu kontrollierende Feuchtigkeitsansammlung unter der Abdeckung, in Betracht kam (vgl. OLG Hamm Urt. v. 04.11.2016, AZ: 26 U 67/13). Damit habe der Patient letztlich nicht bewiesen, dass die Schädigung ausschließlich auf die Lagerung zurückzuführen sei. Dieser Bewertung hat der BGH eine Absage erteilt. Denn es läge so oder so ein Fall des vollbeherrschbaren Risikos vor. Bei dem Einsatz des Elektrokauters habe man die Verletzungen ebenfalls durch entsprechende Maßnahmen sicher vermeiden können.
Der Arzt kann die Vermutung, dass die Lagerung
fehlerhaft gewesen ist, mit den im Zivilprozess üblichen Beweismitteln
entgegentreten. Hierbei bieten sich insbesondere das Sachverständigengutachten
sowie die Aussagen von Zeugen, bspw. des OP-Personals, an. Eine besondere
Bedeutung kommt auch den Krankenunterlagen zu, denn diese bieten oftmals den
ersten Anhaltspunkt für das konkrete Geschehen im Operationssaal und können
selbst als Beweismittel herangezogen werden. Ergibt sich die Art der Lagerung
aus den allgemein anerkannten Standards, ist eine schriftliche Dokumentation
meist unüblich, aber dennoch sinnvoll. Unbedingt erforderlich ist die
Dokumentation der Lagerung aber immer dann, wenn verschiedene Arten der
Lagerung in Betracht kommen oder aus bestimmten Gründen von einer üblichen
Lagerung abgewichen werden muss bzw. wenn während der Operation Änderungen
vorgenommen werden (BGH Urt. v. 24.01.1984, AZ: VI ZR 203/82). Eine kurze,
schlagwortartige Beschreibung der Lagerung sollte daher stets schriftlich im
OP-Bericht festgehalten werden.
3.Bestimmte, mit der notwendigen Lagerung einhergehende Risiken sollten zudem auch immer im Aufklärungsgespräch mit dem Patienten angesprochen werden. Die Inhalte des Gespräches sind dann auch schriftlich – zumindest in Stichpunkten oder unter Verwendung von Aufklärungsbögen – zu dokumentieren.
Für die eigene Rechtsposition nachteilige Vermutungen
auszuräumen, ist im Prozess nicht immer einfach. Je umfassender und
ausführlicher die zur Verfügung stehenden Beweismittel aber sind, umso besser
ist die Beweislage. Was zählt, ist immer die Situation im jeweiligen
Einzelfall. Kann der Arzt bei einem Lagerungsschaden beispielsweise nachweisen,
dass bei dem Patienten eine im Vorhinein nicht erkennbare Anomalie vorlag,
gelingt ihm die Entlastung von der Vermutung (BGH, Urt. v. 24.01.1995, AZ: VI
ZR 60/94). Daher ist eine sorgfältige Dokumentation und Erfassung der Parameter
von großer Bedeutung.
Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass bei dem
Eintritt von operativ bedingten Lagerungsschäden regelmäßig ein ärztlicher
Behandlungsfehler vermutet wird und der Arzt sich durch Beweisführung von
dieser Vermutung entlasten muss. Daher ist eine Dokumentation der Lagerung,
zumindest in kurzen Stichpunkten zwingend erforderlich. Dies gilt erst recht,
wenn verschiedene Lagerungsmöglichkeiten in Frage kommen oder sonstige
Patienten bezogene Besonderheiten bestehen.
Dr.
Albrecht Wienke
Fachanwalt
für Medizinrecht Wienke & Becker – Köln Sachsenring 6
50677 Köln
„Newsletter 6/2019 von Thieme Compliance. Erschienen
bei Thieme Compliance GmbH, Am Weichselgarten 30a, 91058 Erlangen, www.thieme-compliance.de.“.
Heidelberg – Sie interessieren sich für Knochen(stoffwechsel)? Kennen das IBMPFD-Syndrom nicht? Und lesen lieber knappe, präzise Falldarstellungen anstelle langatmiger Lehrbuchkapitel? Dann sind Sie bei diesem Buch gut aufgehoben. Denn die Autoren dieses Vielmänner-/Frauenbuchs ist es gelungen, aus dem weiten Gebiet osteologischer Erkrankungen anhand von Einzelfalldarstellungen häufig anzutreffende bis exotische Krankheitsbilder kurz und prägnant darzustellen. Fundiert und kompakt erläutern die Autoren das Vorgehen von der Anamnese über die klinische Untersuchung bis hin zu Diagnosestellung, schildern adäquate Therapiestrategien und geben Hinweise auch zum weiteren Monitoring. Die einzelnen Fälle sind untergliedert in Einleitung, Anamnese, Klinik, Diagnostik (Labor und Bildgebung), Diagnose, Therapie und Verlauf, Ergebnis und weiteres Monitoring sowie eine kurzgefasste Synopsis und schließen mit einem jeweils aktuellen Literaturverzeichnis ab.
Sie umfassen angeborene, erworbene lokale und systemische Erkrankungen und bieten einen kurz und knapp gefassten, immer anschaulichen Einblick in die abgehandelten Krankheitsbilder. Die einzelnen Falldarstellungen lesen sich spannend (hätten Sie’s gewusst?). Es ist ein leicht zu lesender, wertvoller Helfer für osteologisch interessierte Ärzte unterschiedlichster Fachrichtungen wie z.B. Orthopäden/Unfallchirurgen, Internisten, Rheumatologen, Endokrinologen, Gynäkologen, Radiologen, Allgemein-Mediziner, Onkologen und Pädiater.
