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Pflegepersonaluntergrenzen: Krankenhäuser im Würgegriff

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Berlin – Die Pflege stärken und den Beruf wieder attraktiver machen – beides gehört zu den politischen Zielen von Bundesgesundheitsminister Jens Spahn. Jüngste Maßnahmen: Untergrenzen fürs Pflegepersonal auf bestimmten Stationen wie der Unfallchirurgie, Ausgliederung der Pflegeanteile aus den DRG, unbudgetierte Finanzierung jeder neuen Pflegestelle. Erste Erfahrungen zeigen: Wo ein Wille ist, ist noch lange kein Weg. 

Unter der Überschrift „Die Krankenhäuser und ihre Mitarbeiter schlagen Alarm – die Politik muss endlich handeln“ veröffentlichte die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) zum Auftakt des 42. Deutschen Krankenhaustags am 18. November 2019 in Düsseldorf einen wütenden Appell, unterstützt von weiteren Akteuren im Krankenhausbereich. Punkt 2 lautete: „Die Mitarbeiter im Krankenhaus versorgen Notfälle und retten Leben rund um die Uhr, auch wenn es einmal eng wird. Mit den starren Personalvorgaben aus dem Bundesgesundheitsministerium (BMG) wird in Kauf genommen, dass Intensivkapazitäten eingeschränkt werden und Krankenhäuser zukünftig die Aufnahme von Schlaganfallpatienten zeitweise ablehnen müssen.“ 

Ein Drittel sperrte Intensivbetten

DKG-Präsident Dr. Gerald Gaß legte nach: Man erlebe, dass durch starre Personalvorgaben Leistungen, für die es Kapazität gebe, nicht erbracht werden dürften. Eine Umfrage im Rahmen einer repräsentativen Stichprobe des Krankenhausbarometers hatte bereits im September 2019 ergeben: 37 % aller Kliniken mussten Betten auf ihren Intensivstationen schließen, um die Pflegepersonaluntergrenzen (PpUG) einzuhalten. 29 % mussten ganze Bereiche zeitweise von der Notfallversorgung abmelden. „Werden nun noch weitere Bereiche mit Untergrenzen arbeiten müssen, kann das nicht mehr steuerbare Auswirkungen haben“, warnte Gaß damals. Doch genau das ist vorgesehen: Nach Intensivmedizin, Geriatrie, Kardiologie und Unfallchirurgie gelten seit Anfang 2020 nun noch für die Bereiche Herzchirurgie, Neurologie, Neurologische Schlaganfalleinheit und Neurologische Frührehabilitation Untergrenzen fürs Pflegepersonal.

Zwar steht bislang die Intensivmedizin im Fokus, wenn es um die Auswirkungen der Pflegepersonaluntergrenzen geht. Doch mit dem Pflegepersonalstärkungsgesetz beziehungsweise der entsprechenden Rechtsverordnung wurden eben auch für die Unfallchirurgie klare Personaluntergrenzen festgelegt. In der Tagschicht dürfen danach maximal zehn Patienten von einer Pflegekraft versorgt werden, in der Nachtschicht 20. Quartalsweise sind die durchschnittliche Pflegepersonalausstattung (differenziert nach Pflegefachkräften und -hilfspersonal), die durchschnittliche Patientenbelegung (gemessen nach dem Mitternachtsbestand) und die Anzahl der Schichten, in denen die Untergrenzen nicht eingehalten wurden, an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus und die örtlichen Vertragsparteien nach dem Krankenhausentgeltgesetz zu melden.

Eine Umfrage des BVOU und des VLOU unter ihren Mitgliedern hat erbracht (Abb. 1, Abb. 2, Abb. 3): Viele fühlen sich durch die neuen Vorgaben belastet, die Auswirkungen sind immens. Zwar sind die Angaben nicht repräsentativ. Doch die insgesamt 130 Rückmeldungen lassen schlaglichtartig erkennen, welche Schwierigkeiten die Häuser insgesamt mit den Untergrenzen zu bewältigen haben und wie sich dies auf die Patientenversorgung auswirkt. Geantwortet haben dabei zu mehr als zwei Drittel Chefärzte, vertreten waren alle Anbieter, von Häusern der Grund- und Regelversorgung bis hin zu Universitäts- und Privatkliniken. Aus den großen Bundesländern Baden-Württemberg, Bayern und Nordrhein-Westfalen stammen mehr als die Hälfte der Antworten.

Abb. 1: Ergebnis der BVOU-/VLOU-Umfrage von November 2019 zu den Auswirkungen der Pflegepersonaluntergrenzen auf die Kernleistungen der Krankenhäuser. © BVOU
Abb. 2: Ergebnis der BVOU-/VLOU-Umfrage von November 2019 zu den Auswirkungen der Pflegepersonaluntergrenzen auf die Besetzung der Pflegestellen in den Krankenhäusern. © BVOU
Abb. 3: Ergebnis der BVOU-/VLOU-Umfrage von November 2019 zu den Auswirkungen der Pflegepersonaluntergrenzen auf das Betriebsklima in den Krankenhäusern. © BVOU

Weniger Operationen und Notaufnahmen

Befragt nach der Reduzierung der Kernleistungen und Einschränkungen, antworteten 89 Ärzte. Zwei Drittel berichteten von geringeren Intensivkapazitäten. Mehr als die Hälfte führte eine Verringerung der Bettenkapazität an. Knapp die Hälfte gab geringere Operations- beziehungsweise reduzierte Notaufnahmekapazitäten an. Viele Teilnehmer äußerten sich auch zu unbesetzten Pflegestellen. Demnach sind nur wenige Bereiche voll besetzt. Die Regel sind erhebliche Lücken. Die Reaktionen darauf sind von Haus zu Haus offenbar unterschiedlich. Aus einem Teil der Antworten geht hervor, dass die volle Kapazität gefahren wird – und Unterschreitungen der Pflegepersonaluntergrenzen in Kauf genommen. Andere Häuser reduzieren Betten, Kapazitäten in Funktionseinheiten, übertragen Pflegeaufgaben auf Ärzte oder Medizinische Fachangestellte (MFA) aus dem ambulanten Sektor beziehungsweise auf Hilfspersonal.

Die Bemühungen der Kliniken, mehr Pflegekräfte zu bekommen, sind demnach vielfältig und teilweise unter dem Strich sinnlos: Leiharbeit steht ganz oben. Aber auch das Abwerben von Kräften aus anderen Häusern oder von MFA sowie von Pflegepersonal aus dem Ausland. Angeführt wird als Lockmittel zudem eine bessere Bezahlung. Dass sich der Pflegemangel gar nicht auf das Betriebsklima auswirkt, meinen nur wenige. Viele berichten von negativen Folgen, einschließlich Rivalitäten zwischen Stamm- und Leihpersonal beziehungsweise Pflegepersonal und anderen Berufsgruppen.

Selbst innerhalb der Pflegeberufe werden die Untergrenzen kritisch gesehen. Diese Restriktion sowie weitere Gesetzesänderungen waren ein großes Thema beim Krankenhaustag. Gaß hatte ebenso bereits im September erklärt: „Auch auf die Attraktivität der Pflegeberufe wirken sich die PpUG negativ aus.“ Denn die Personalbesetzung muss tagesaktuell gesteuert werden. 53 % der Häuser gaben fürs Krankenhausbarometer an, sie müssten Dienstpläne deshalb kurzfristig ändern. Ein Drittel der Kliniken meldete mehr Arbeitsstunden und vermehrte Abrufe von Pflegekräften aus der freien Zeit.

Wackelige Dienstpläne demotivieren

Prof. Dr. Christa Büker von der Fachhochschule Bielefeld berichtete von einer Studie mit einem Schwerpunkt Dienstplan. Danach wünschen sich Pflegekräfte vor allem genügend Kollegen, um das Arbeitsaufkommen angemessen abzudecken, und einen Dienstplan vier Wochen vor dem ersten Geltungstag. Die Untergrenzen, so gut sie gemeint sein mögen, demotivieren also am Ende diejenigen, die so dringend gebraucht werden: die Pflegekräfte. Prof. Dr. Sabine Berninger, Vizepräsidentin des Deutschen Berufsverbands für Pflegeberufe, verwies erneut darauf, dass die Untergrenzen keineswegs keine valide pflegewissenschaftliche Grundlage hätten: „Sie orientieren sich vielmehr an schlecht ausgestatteten Häusern.“

Auch eine weitere Änderung, von Jens Spahn als Erfolg verkauft, wird den Krankenhäusern und damit auch O und U ab 2020 noch Sorgen bereiten: Die Herauslösung der Pflegekosten aus den Fallpauschalen. Ende Oktober 2019 haben sich DKG, Spitzenverband Bund und der Verband der Privaten Krankenversicherung auf den Krankenhausentgeltkatalog 2020 geeinigt. Danach werden nun rund 15 Milliarden €, die die Krankenhäuser für die Pflege in bettenführenden Abteilungen ausgeben, gesondert finanziert – orientiert an den tatsächlichen Ausgaben des einzelnen Krankenhauses. Abgerechnet werden die Pflegekostenanteile nicht separat, sondern mit DRG-Bezug: Ein hoher Pflegeaufwand in einer Leistung wird höher vergütet: „Formal bleibt der DRG-Katalog erhalten, bekommt aber neben dem bislang bekannten Relativgewicht je Fall nun auch ein Relativgewicht für den Pflegetagessatz.“

Vollfinanzierung verpufft

Andrea Lembke, Präsidiumsmitglied im Deutschen Pflegerat, hält dies nicht für einen Befreiungsschlag. Bei aller berechtigten Kritik daran, dass DRG-Mittel für die Pflege bislang nicht ausreichend in diesen Bereich geflossen seien, sei das Geld immerhin da gewesen. Aber: „Jetzt haben die Häuser, wenn nicht genug Pflegekräfte da sind, eine Deckungslücke.“ Finanziert werde nämlich Pflege nur dann, wenn auch jemand pflege. Hinzu komme, so Lembke, dass Personal für Patiententransporte oder die Serviceassistenten im neuen Pflegebudget nicht vorgesehen seien.

Und auch die gelobte Vollfinanzierung jeder zusätzlichen neuen Stelle in der Pflege findet nicht den ungeteilten Beifall der Expertin, im Gegenteil. Zum ersten Mal seit 25 Jahren habe man zwar das Gefühl, einstellen zu können an Pflegekräften, wen man wolle, aber: „Man könnte denken, dass diese Regelung nur Eingang in ein Gesetz gefunden hat, weil die Menschen eben nicht da sind. Sonst gäbe es eine Kostenexplosion.“

Anke Wittrich, stellvertretende Geschäftsführerin im Bundesverband Geriatrie, führte weitere Minuspunkte auf: Bei der Arbeit an der Ausgliederung der Pflegekostenanteile aus den DRG habe man festgestellt, dass in manchem Posten gar nicht 100 % Pflegekosten stecken, sondern auch noch Anteile von Sach- oder Arzneimittel. Wird nun hin- und hergerechnet, landet im neuen Pflegebudget unter Umständen weniger Geld, als für die Pflege in der alten DRG enthalten war. Ihrer Meinung nach ist es auch ein Problem, dass zwar jede neue Pflegekraft bezahlt werden soll, aber nur in Höhe des tarifvertraglich vereinbarten Entgelts. Honorare für Leiharbeitsfirmen dürften nicht angegeben werden. Hier könne man zwar die Position der Krankenkassen einerseits verstehen, so Wittrich. Man wisse aber andererseits, dass es dauern werde, bis sich alles zurechtgeruckelt habe.

Der Reha-Bereich bleibt außen vor

Die kaufmännische Geschäftsführerin Dr. Christiane Hinck-Kneip und der Betriebsratsvorsitzende der Universitätsklinik Gießen Klaus Hanschur haben die Probleme gerade im Interview mit der FAZ am 12. Dezember 2019 offen benannt. Ohne Leiharbeiter laufe der Laden nicht, räumte der Betriebsrat ein. Und die Geschäftsführerin ließ wissen, Zeitarbeitskräfte kosteten etwa das Dreifache, weil man unter anderem auch Kosten für die Unterkunft übernehmen müsse.

Berninger führte in Düsseldorf weitere Herausforderungen an. In ihrem Haus sei man gerade dabei zuzuordnen, welche Pflegestellen überhaupt ins neue Pflegebudget gehörten – irrsinnge Kleinarbeit. Hinzu kommt, dass Pflegepersonal im Reha-Bereich nicht pflegebudgetrelavant ist.

Die große Unzufriedenheit mit den Untergrenzen hat zu einer ungewöhnlichen Allianz geführt. DGK, die Gewerkschaft ver.di und der DBfK arbeiten daran, Jens Spahn von Alternativen zu überzeugen. Gemeinsam ließen sie bis Ende 2019 an knapp 50 Häusern eine Variante der sogenannten Pflegepersonal-Regelungen (PPR) erproben, die mehr Spielraum lässt. Mitte Januar haben sie das neue Instrument PPR 2.0 erst Spahn, dann Medienvertretern vorgestellt. Sie hoffen, erst den Minister und dann die Koalition davon überzeugen zu können, dass es auch noch anders gehen kann. Dr. Bernd Metzinger, DKG-Geschäftsführer, wies aber beim Krankenhaustag auch darauf hin, dass die heutigen Probleme nicht vom Himmel gefallen sind und die Pflege jahrelang kaputtgespart wurde: „Ich habe bereits 2008 gesagt, dass es irgendwann soweit kommen wird, dass die Pflegekräfte die Leistungsfähigkeit der Krankenhäuser begrenzen werden.“ Heute ist es soweit.

Fazit: Man darf mutmaßen, dass – trotz gegenteiliger Lippenbekenntnisse – die  Pflegepersonaluntergrenzen und die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus den Fallpauschalen ganz wesentlich auch Strukturmaßnahmen darstellen, die Kliniken wirtschaftlich in die Knie zwingen werden. Sie sollen im Ergebnis zu einer „Bereinigung“ der Krankenhauslandschaft führen. Das geht zunächst jedenfalls auf Kosten der Mitarbeiter und vor allem: auf Kosten der Patienten.

Prof. Dr. Dr. Reinhard Hoffmann
Frankfurt/Main
Vizepräsident BVOU

Prof. Dr. Michael Schädel-Höpfner
Neuss
Vorsitzender VLOU

Dr. Jörg Ansorg
Berlin
Geschäftsführer BVOU

Sabine Rieser
Berlin
Fachjournalistin

Karrieren im Spitzensport und in der Orthopädie

Wertheim – Eine Karriere im Spitzensport und als Arzt miteinander zu vereinbaren, stellt Anforderungen an diejenigen, die beides erfolgreich schaffen wollen. Ein besonderes Interesse am Bewegungsapparat darf dem Sportler dabei per se unterstellt werden. So wundert es nicht, dass sich gerade bei sportlich erfolgreichen Medizinern ein hoher Anteil im Fachgebiet von O und U wiederfindet. Wir haben uns auf die Suche gemacht und wollten mit orthopädischen Fachkollegen sprechen, die nicht nur im Beruf Orthopäde, sondern auch im Sport Spitzenleistungen vollbracht haben. Davon gibt es eine ganze Reihe, man denke beispielsweise an Schwimmer Roland Matthes, Turner Hans-Peter Boschert oder Zehnkämpfer Siegfried Wentz.

Der Grandseigneur in diesem Kreis ist Prof. Dr. Thomas Wessinghage (Abb. 1). Der 1952 im westfälischen Hagen geborene Mittel- und Langstreckenläufer wurde in den Jahren 1972–1984 viermal für die deutsche Olympiamannschaft nominiert, erzielte mehrfach Europameisterschafts-, Weltcup und Europacupsiege und erlief sich insgesamt 22 Mal den Titel Deutscher Meister. Auch heute noch hält er aktuell gültige deutsche Rekorde auf 1500 m und 2000 m. Als Facharzt für Orthopädie ist er nach Tätigkeiten in Norderstedt, Mettlach- Orscholz und Damp seit 2008 in den Medical Park Kliniken im Tegernseer Tal tätig. Aus dem Süden kommt Dr. Wolfgang Birkner, Jahrgang 1960 (Abb. 2). Nach Kliniktätigkeit in Ulm und Rheinfelden ist er seit 2013 leitender Arzt der Orthopädischen Klinik Stuttgart-Botnang. Als Ruderer im Leichtgewicht wurde er in den Jahren 1983 bis 1990 zehnmal Deutscher Meister und 1984–1987 dreimal Vizeweltmeister. Derselben Sportart hat sich auch der 1976 geborene und in Wertheim am Main aufgewachsene Dr. Sebastian Thormann (Abb. 3) verschrieben. Er kann stolz sein auf 15 Deutsche und einen Schweizer Meistertitel, den Junioren Weltmeistertitel 1993, mehrere Vizeweltmeistertitel und Siege bei Nations-, World- und Canal-Cup. Nach Kliniktätigkeit in Cambridge, Luzern und Emmentall ist er heute in einer Praxis mit Belegarzttätigkeit im Medicum Wesemlin in Luzern tätig. Unvergesslich ist auch die Mannschafts-Goldmedaille und die Silbermedaille im Einzel der Tauberbischofsheimer Fechterin Dr. Sabine Bau (Abb. 4) bei den Olympischen Spielen in Seoul 1988. Insgesamt 23 Medaillen bei Olympischen Spielen, Welt- und Europameisterschaften im Damenflorett hat sie erkämpft, bevor sie nach Facharztausbildung in Creglingen, Würzburg und Bad Mergentheim zur Orthopädin wurde und derzeit als Oberärztin am dortigen Caritas-Krankenhaus tätig ist.

Wie sind Sie zu Ihrer Sportart gekommen?
Prof. Dr. Thomas Wessinghage: Das war eher eine zufällige Initialzündung durch die Bundesjugendspiele 1966 und die dabei erfolgreiche Teilnahme am 1000 m-Lauf.

Dr. Wolfgang Birkner: In der Schule suchte unser Sportlehrer für „Jugend trainiert für Olympia”. Die Aussicht an der Teilnahme mit Bundesfinale in Berlin, damals noch geteilt, war attraktiv. Dafür war ich bereit, sechsmal in der Woche zu trainieren. Der Ruderclub wurde zum Lebensmittelpunkt.

Dr. Sebastian Thormann: Ich habe schon sehr früh viel Sport getrieben, anfänglich sehr viele unterschiedliche Sportarten, bis ich dann zum Rudern gekommen bin. Mein Vater war Mitglied im Ruderverein und da bin ich mal mitgegangen. Die sportliche Betätigung im Freien und auf dem Wasser bei Wind und Wetter, verbunden mit der Eleganz eines Ruderbootes.

Dr. Sabine Bau: Bei mir war das Zufall, bzw. kam durch meine Mutter, auch ebenfalls Ärztin. Ihr Kollege war Fechter. Sie schlug vor, dass meine Schwester und ich das mal probieren sollten. Mich hat der Facettenreichtum der Sportart gefesselt.

Weshalb sind Sie Orthopäde/in geworden?
Prof. Wessinghage: Eigentlich war ich im Herzen Unfallchirurg. Aufgrund der größeren Variationsbreite im Tätigkeitsfeld des Orthopäden im Vergleich zum Unfallchirurgen, habe ich die Orthopädie als Fachbereich vorgezogen, damals war das noch getrennt.

Dr. Birkner: Nach dem Studium wollte ich immer irgendetwas mit „Sport“ studieren. Ich entschied mich zunächst für das Lehramt Sport/Physik. Sport war super, Physik nicht. Deshalb wechselte ich dann auf Medizin. Nach dem Ende meines Studiums war es schwierig, überhaupt eine Stelle zu bekommen. Deshalb zunächst Unfallchirurgie in Ulm und danach Wechsel zur Orthopädie in Rheinfelden.

Dr. Thormann: Es war schon sehr lange mein Ziel. Eigentlich schon vor dem Studium. Ich wollte etwas mit dem Schwerpunkt Bewegungsapparat machen, verbunden mit dem Sport. Orthopädie, verbunden mit Manueller Medizin, Osteopathie, Chiropraktik, waren meine initialen Vorstellungen. Heute ist es eher die klassische Orthopädie inklusive der Operationen am Bewegungsapparat und die Traumatologie.

Dr. Bau: Der Wunsch, diesen Facharzt zu machen, wurde durch den Sport schon sehr früh geweckt. Im Laufe der klinischen Semester kam für mich keine andere Fachrichtung mehr in Frage. Ich wollte schon immer konservative Orthopädin werden.

Wie haben Sie es geschafft, sportliche Karriere und Studium bzw. ärztliche Tätigkeit miteinander zu vereinbaren? 
Prof. Wessinghage: Fleiß, Organisation und Unterstützung durch Vorgesetzte. Dank an meine Chefs Dr. Axel Thiel im Krankenhaus für Sportverletzte Hellersen und Prof. Dr. Gerd Biehl, St. Franziskus Krankenhaus Köln. Und letztlich natürlich die Freude an der Bewegung.

Dr. Birkner: Während des Studiums in Tübingen wohnte ich noch bei meinen Eltern!! Super, Kühlschrank immer voll, Wäsche wurde gewaschen. Da kann ich mich bei meinen Eltern nur ganz herzlich dafür bedanken!!

Dr. Thormann: Ich war sehr zielorientiert und fokussiert. Neben Studium und Sport gab es kaum etwas anderes. Sicherlich habe ich etwas länger fürs Studium gebraucht, da ich einige Ausfallzeiten hatte. So musste ich das Physikum wegen der Teilnahme an der Weltmeisterschaft verschieben. Danach war es immer ein Spagat zwischen Sport und Studium. In den Olympiajahren mussten wir aufgrund der vielen Trainingslager und Abwesenheiten Urlaubssemester nehmen.

Dr. Bau: Gutes Zeitmanagement, ein Verein, der darauf ausgerichtet war, es den Sportlern zu ermöglichen, ein Studium oder einen Beruf auszuüben und ein Trainer, der sich sehr auf meine Bedürfnisse eingestellt hat.

Was empfanden Sie in Ihrer Zeit als aktive/r Sportler/in in der eigenen sportorthopädischen Betreuung am wichtigsten? Was raten Sie Kolleginnen und Kollegen, die sich in diesem Bereich neu engagieren möchten?
Prof. Wessinghage: Meine sportorthopädische Betreuung als Athlet fiel mangels Bedarfs sehr gering aus: Keine Massagen, keine Physiotherapie; gelegentliche Blessuren stammten aus Unfällen, z. B. beim Fußball oder Basketball. Mein Rat: „man kann alles übertreiben“ oder auch „Konzentration auf das Wesentliche“!

Dr. Birkner: Ich hatte kaum orthopädische Probleme. Die sportmedizinische Diagnostik war wichtig und als Trainings- Steuerung hervorragend geeignet, damals bei Prof. Jeschke in Tübingen. Da habe ich dann auch meine Promotionsarbeit gemacht.

Dr. Thormann: Das gegenseitige Vertrauen und dass man „seine“ Sportler kennt. Eine gewisse Nähe zu dem Sportler macht die Arbeit leichter und effizienter. Außerdem ist es von Vorteil, wenn die Sportler wissen, dass man den Sport selber gemacht hat und weiß wovon sie reden. Rat? Das muss jeder für sich selber selbst herausfinden. Prinzipiell aber Begeisterung für den Sport, denn der Aufwand ist enorm. Eine Vergütung gibt es meist kaum bis gar nicht. Der Dank der Sportlerinnen und Sportler ist aber meist Lohn genug.

Dr. Bau: Für mich waren Vertrauen und Ehrlichkeit von großer Bedeutung. Schon damals war es mir wichtig, auf meine Ressourcen zu achten und meine Gesundheit möglichst wenig zu gefährden. Die Betreuung von Spitzensportlern erfordert sehr viel Einfühlungsvermögen und Fingerspitzengefühl.

Gab es während Ihrer sportlichen Karriere einmal bedeutende, eigene sportorthopädische Probleme, Verletzungen, Operationen? Wie und von wem wurden sie gelöst?
Prof. Wessinghage: Besagte Unfälle ereigneten sich nicht beim Lauftraining. Ausnahme: eine Fissur des Os naviculare, die auf einen Sturz in einem zahlenmäßig überbesetzten Rennen 1984 zurückzuführen war und mich die Olympiateilnahme 1984 kostete. Ich hatte hervorragende, aber selten benötigte Betreuung durch Dr. Axel Thiel, Hellersen und Dr. Bernhard Segesser, Basel.

Dr. Birkner: In der Übergangszeit Junior zu Aktiv, während der Bundeswehrzeit, verletzte ich mich am Handgelenk (Naviculare- Fraktur). Ich sollte schon im Bundeswehr-Krankenhau Wildbad operiert werden… Dann doch konservativ, drei Monate Gips. Damit kann man auch gut trainieren… Ich hatte Glück, dass dies auch ohne OP gut ausgeheilt war.

Dr. Thormann: Prinzipiell hatte ich Glück in meiner Karriere. Neben den üblichen Verschleißproblemen und kleineren Verletzungen, habe ich erst am Ende meiner Karriere wegen einer schlimmeren Verletzung schlussendlich meine Karriere beendet. Ein unverschuldeter Fahrradunfall mit einer langwierigen Rückenverletzung, hat letztendlich meine Karriere beendet. Es war eine schwierige Zeit, eigentlich hatte ich noch vieles im Sport vor, aber die Gesundheit hat es dann nicht mehr erlaubt. Im Nachhinein muss ich sagen, dass ich mich mit dem Karriereende schwer getan habe, da es nicht wirklich freiwillig war und ich nicht darauf vorbereitet war. Außerdem brach für mich eine Welt zusammen und der geregelte Tagesablauf sowie die Kameradschaft unter den Sportlern war weg. Eine schwierige Zeit.

Dr. Bau: Es gab ständig irgendwelche Probleme – Gott sei Dank vor allem kleinere Wehwehchen, die die Physios in den Griff bekamen. Doch blieben Verletzungen nicht aus. Es gibt viele Namen, die ich hier aufzählen könnte – die Liste würde auf jeden Fall zu lang. Jeder Betreuer von Großereignissen hat seinen wichtigen Beitrag geleistet. Diesen und allen anderen Kollegen, die sich für die Sportler engagieren, möchte ich hier DANKE sagen.

Haben Sie sich selbst in der orthopädischen Betreuung von Sportlern weiter engagiert, wenn ja wie?
Prof. Wessinghage: Ich war für einige Jahre Verbandsarzt des Deutschen Leichtathletik Verbandes. Die Bemühungen um meine nicht ganz so sportlichen Patienten standen für mich aber immer – auch zeitlich – im Vordergrund, von denen viele auch sehr sportlich sind – aber eben keine Hochleistungssportler.

Dr. Birkner: Lediglich lokal im Verein, RC Rheinfelden.

Dr. Thormann: Ich habe schon während meines Studiums häufig die Betreuung in den Trainingslagern oder im Stützpunkt mit übernommen und in der Zeit sehr eng mit den ärztlichen Kollegen zusammen gearbeitet. Nach meinem eigenen sportlichen Karriereende bin ich ins Ausland gegangen. Natürlich lag der Fokus in der Zeit auf der eigenen Ausbildung. Da ich zu diesem Zeitpunkt im Vorstand der Nationalen Anti Doping Agentur (NADA) ehrenamtlich gearbeitet habe, war meine Zeit begrenzt, mich auch noch in einem Sportverband zu betätigen. Außerdem wollte ich nicht in einen Konflikt mit der Arbeit bei der NADA geraten. In der klinischen Tätigkeit war ich meist der Ansprechpartner im kollegialen Umfeld und hatte entsprechende Schwerpunkte in meiner Sprechstundentätigkeit. Inzwischen bin ich soweit aufgestellt, dass ich eine Vielzahl an Sportlern in meiner Praxis sehe und über entsprechende Kooperationen auch direkter Ansprechpartner von Trainern und Vereinen bin.

Dr. Bau: Ich habe eine gewisse Zeit die Physiotherapie im ehemaligen Olympiastützpunkt als ärztliche Leitung unterstützt und bin Mitglied der Medizinischen Kommission des Deutschen Fechterbundes.

Welchen anderen Teilbereich der Orthopädie außerhalb der Sportorthopädie mögen Sie am liebsten und warum?
Prof. Wessinghage: Wie bereits erwähnt, empfinde ich die Unfallchirurgie als besonders befriedigend für den handelnden Arzt. Auch hat mir die manuelle Tätigkeit immer die größte Freude bereitet. Heute würde ich meine Aufgabe als die eines „Controllers“ und „Coaches“ bezeichnen. Die meisten Patientengespräche drehen sich um die Notwendigkeit, Patienten die Wichtigkeit der Eigeninitiative für die eigene Gesundheit zu erläutern.

Dr. Birkner: Mein Lehrer Prof. Henche hat in den 70er Jahren die Arthroskopie in Deutschland publik gemacht. Ich habe von ihm den traditionellen Arthroskopiekurs in Arosa übernommen, wo jedes Jahr ca. 100 Ärzte die Arthroskopie erlernen und in Kursen vertiefen.

Dr. Thormann: Natürlich ist der konservative Bereich, in den ich die Prävention explizit mit integriere, ein wichtiger Teil meiner Tätigkeit. Inzwischen ist der Erhalt der körperlichen Leistungsfähigkeit und des Wohlbefindens ein großer Teil meiner Tätigkeit gewidmet.

Dr. Bau: Mich fasziniert die konservative Orthopädie. Ich glaube, dass das Potential der konservativen Therapie nicht immer ausgeschöpft wird.

Wie beurteilen Sie die Zukunft für unser Fach? Wo sehen Sie die Herausforderungen? Können Sie jungen Menschen heute noch den Rat geben, Arzt bzw. Orthopäde zu werden?
Prof. Wessinghage: Unser Fach wird in Zukunft nicht an Bedeutung verlieren. Die Schwerpunkte sind operativ heute zwar in Richtung Endoprothetik verschoben, aber das Fach weist eine enorme Bandbreite auf – von ganz jungen zu hochbetagten Patienten, angeborene und erworbene Krankheitsbilder betreffend, konservative und operative Therapieansätze bietend. Und ein wichtiger Aspekt aus meinem Blickwinkel: In der Orthopädie und Unfallchirurgie haben wir nach Abschluss einer Behandlung eine hohe Zahl geheilter oder doch zumindest sehr zufriedener Patienten.

Dr. Birkner: Es wird schwierig, das gesamte Gebiet der Orthopädie, mit neuem Facharzt inklusive Unfallchirurgie, zu überblicken. Ich finde es irgendwie schade, dass viele Ärzte sich auf ein kleines Gebiet hoch spezialisieren. Der „Gesamt-Patient“ rückt damit etwas in den Hintergrund. Eine breite „orthopädische Grundausbildung“ halte ich für absolut erforderlich. Das Berufsziel „Orthopäde“ kann ich auch heute noch empfehlen!!

Dr. Thormann: Die Zukunft liegt in der Stärkung unseres Faches. In der Kommunikation darüber, was wir alles Gutes tun können und auch machen. Und dass wir es hoffentlich schaffen, uns gegen die ganzen politischen Entwicklungen besser zu positionieren, diese mitgestalten und dass wir wieder mehr Zeit für unsere Patienten haben. Unser Augenmerk sollte auf dem Patienten liegen und der Qualität unserer Versorgung. Ich erlebe es tagtäglich in der Praxis, dass man durch ein gut geführtes Gespräch mit Erklärungen und Aufklärung der Patienten häufig viel erreichen kann und zufriedene Patienten hat. Medizin ist kein Geschäft, die ewige Diskussion um die Wirtschaftlichkeit ist zwar wichtig, beschädigt aber unseren schönen Beruf. Ja klar, ich freue mich immer wieder über Studenten und Assistenten, die in unserer Praxis hospitieren und die man für unsere schöne Tätigkeit begeistern kann. Ich hoffe, dass wir das Boot wieder etwas in die richtige Richtung gesteuert bekommen, und miteinander als Team können wir wesentlich mehr erreichen, als wenn wir als Einzelkämpfer auftreten und nur auf den eigenen Vorteil bedacht sind. Eine Begeisterung für den Bewegungsapparat sollte man auf jeden Fall mitbringen, alles andere wird sich dann schon ergeben!

Dr. Bau: Die Menschen werden immer Ärzte brauchen – also kann ich auf jeden Fall jungen Menschen den Rat geben, Arzt und besonders Orthopäde zu werden. Unser Fach ist für mich noch immer eines mit Fingerfertigkeit, Fingerspitzengefühl, mit Patienten unterschiedlichen Alters und viel Menschenkenntnis. Wir finden hier viele Ansichten wieder, die wir auch in der Berufspolitik immer wieder diskutieren.

Wir danken Ihnen für das interessante Interview mit den Einblicken in Ihr Leben als Arzt und Sportler und wünschen Ihnen für die Zukunft alles Gute!

Das Interview führte Dr. Karsten Braun, BVOU-Bezirksvorsitzender Heilbronn-Franken

Osteoporose-Update 2019: Neuigkeiten, Entwicklungen, Aussichten

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Frankfurt/Freudenstadt – Beim DVO Kongress 2019 in Frankfurt stellte Dr. Friederike Thomasius, Frankfurt, die Arbeiten an der neuen Osteoporose-Leitlinie vor.

Der Focus der Leitlinien liegt zum einen bei Hochrisikopatienten und dem Auftreten einer osteoporotischen Erstfraktur, zum anderen in der Neubewertung von Risikofaktoren. Aus diesem Grund wurden alle schon bekannten Risikofaktoren in Bezug auf ihr relatives Frakturrisiko neu bewertet und um weitere Risikofaktoren wie kardiovaskuläre Erkrankungen (z. B. Bluthochdruck, Vorhofflimmern, ischämische Kardiomyopathie, Aortenkalzifikation, Pulsrate), Medikamente (z. B. Statine, Antikoagulantien, Kontrazeptiva, Harnsäuremedikamente), Operationen (z. B. Bariatrische Chirurgie) und diätetische Besonderheiten, wie einer veganen Ernährung, sehr umfangreich erweitert. Die Einteilung der Risikofaktoren soll zukünftig in verschiedenen Priorisierungskategorien erfolgen und mit weiteren Messgrößen wie DXA oder Trabekulärer Bone-Score (TBS) abgeglichen werden. Wegen des erheblich komplexeren Risikomodells wird die Risikobewertung in Zukunft digital gestützt erfolgen müssen. Hier wird derzeit intensiv an möglichen Applikationen gearbeitet. Die diesjährigen Kongresspräsidenten, Prof. Andreas Kurth und Prof. Peymann Hadji, wiesen in ihren Vorträgen auf die Bedeutung der ersten Fraktur hin, da diese mit einer deutlichen Risikosteigerung für Folgefrakturen einhergeht. So traten im ersten Jahr nach diagnostizierter Erstfraktur der Wirbelsäule ca. 15 % (RR: 1,95) Folgefrakturen auf. Bei den primären hüftgelenksnahen Frakturen wurden ca. 12 % (RR: 1,65) mit Folgefrakturen diagnostiziert. (Abb. 1)

Abb. 1: modifiziert nach Hadji et al., Poster 31, Osteologie Kongress 2018, Dresden © BVOU

GBA-Beschluss Teriparatid (Forsteo®)

Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) hat mit Beschluss vom 17.01.2019 (Inkrafttreten 06.04.2019) den Therapiehinweis zu Teriparatid (Forsteo®) aufgehoben.

Grund dafür ist im Wesentlichen die VERO-Studie, eine multizentrische Studie, die Kendler DL et al. in The Lancet (2018):391: 230–40 publizierten. Sie untersuchten den Effekt von Teriparatid und Risedronat auf das Neuauftreten von Frakturen bei Patientinnen mit schwerer postmenopausaler Osteoporose. Sie konnten zeigen, dass das kumulative Risiko für eine neue Fraktur bei Teriparatid um 50 % unter dem von Risedronat lag (Abb. 2). Die Autoren kommen somit zu dem Ergebnis, dass Teriparatid bei der Behandlung schwerer Osteoporosen und Hochrisikopatienten einen Vorteil gegenüber Risedronat hat. Die Erkenntnis der VERO-Studie nahm Einfluss auf den neu vorgestellten Konsens der DVO LL-Kommission für die Definition eines „Hochrisikopatienten“: „Bei Osteoporose-PatientInnen mit dokumentiert deutlich erhöhtem Frakturrisiko, z. B. bei Vorliegen von vertebralen Frakturen, Schenkelhalsfraktur, verringert Teriparatid das Auftreten von Wirbelfrakturen stärker als orale Bisphosphonate. Solchen Fällen ist einer osteoanabolen Therapie mit Teriparatid gegenüber einer oralen Bisphosphonate der Vorzug zu geben. Gleiches gilt bei erhöhtem Frakturrisiko unter geplanter oder laufender GC Therapie > 7,5mg Prednisolon/Tag, > 3 Monate.“ Aus dieser neuen Definition erhofft man sich eine bessere Versorgung für dieses schwerkranke Patientenklientel. Hoffen wir nur, dass die Prüfgremien dies genauso interpretieren!

Abb. 2: Ergebnis der VERO-Studie © BVOU

Sequenztherapie

Die Schweizer Arbeitsgruppe um Prof. Christian Meier, Basel, und Prof. Serge Ferrrari, Genf, veröffentlichte einen Positionsartikel der Schweizerischen Vereinigung gegen die Osteoporose (SVGO) zur Sequenztherapie (Meier C. et al, Swiss Med Wkly. 2017 Aug 16;147:w14484.). Sie unterschieden die postmenopausalen Patientinnen in zwei Gruppen: Die eine Gruppe mit Vortherapie durch ein Medikament mit langanhaltendem Effekt am Knochen, wie die Bisphosphante (BP). Die andere Gruppe mit Präparaten, die nur einen temporären Effekt am Knochen aufwiesen, wie SERMs, Testosteron, Teriparatid, Denosumab und Romosozumab. Bei den mit BPs vorbehandelten Patienten (oral über fünf Jahre, i. V. über drei Jahre) empfehlen sie bei geringem Risiko ein „drug holiday“ unter Beibehaltung der Basistherapie. Eine klinische Reevaluation sollte nach ein bis zwei Jahren erfolgen. Eine DXA -Messung sollte in diesen Fällen alle zwei bis drei Jahre durchgeführt werden. Die Wiederaufnahme der Behandlung soll erfolgen, wenn die Knochendichte fällt, es wieder zu Frakturen kommt oder gegebenenfalls bei Anstieg der Knochenabbauparameter. Bei Hochrisikopatienten rät die Schweizer Arbeitsgruppe zum Fortführen der Therapie oder zum Wechsel auf Denosumab oder Teriparatid. Als Hochrisikopatienten definieren sie einen Patienten mit einem T-Score am Femurhals von T ≤-2.5 SD, manifeste Osteoporosen unter BP-Therapie oder sekundäre Osteoporosen, insbesondere die glukokortikoid-induzierte Osteoporose (GIOP). Bei einer Vorbehandlung mit Denosumab über vier bis fünf Jahre wird bei niedrigem Risiko zu einem Wechsel auf BPs geraten. Patienten mit hohem Risiko oder dem Vorliegen von Kontraindikationen gegenüber BPs, ist das Fortführen der Denosumab-Therapie bis zu zehn Jahren oder ein Wechsel auf Teriparatid indiziert. Kontrollen in ein bis zwei Jahresabständen seien empfehlenswert. Unter der Vorbehandlung mit Teriparatid über zwei Jahre ist eine Anschlusstherapie mit BPs oder Denosumab erforderlich. Hier wir ein Follow-up alle zwei Jahre geraten. (Abb. 3)

Abb. 3: Sequenztherapie bei Osteoporose, aus Meier C. et al, Swiss Med Wkly. 2017 Aug. © BVOU

Rückschlag in der osteoanabolen Therapie

Die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) hat erneut ein vielversprechendes osteoanaboles Präparat für den europäischen Markt nicht zugelassen. Nach Abaloteriparatid wurde auch Romosozumab, ein monoklonaler Antikörper gegen Sklerostin, nicht von der EMA für den Markt zugelassen. Beide Präparate konnten in klinischen Studien eine Verbesserung der Knochendichte und Frakturreduktion bei postmenopausaler Osteoporose zeigen. Weiter zeigte Romosozumab in einer Head-to-head-Studie gegenüber der Standardtherapie mit Alendronat eine zusätzliche 50%ige Frakturreduktion ohne signifikante Auffälligkeiten bezüglich der kardialen Nebenwirkungen (Saag KG, et al. N Engl J Med. 2017, 377(15):1417-1427). Trotz dieser Studienlage argumentierte die EMA gegen eine Zulassung auf Grund des kardialen Risikoprofils älterer Patienten. Ähnliche Bedenken schien die amerikanische Zulassungsbehörde (FDA) sowie die in Japan und anderen außereuropäischen Ländern nicht zu teilen. Dies ist ein herber Rückschlag für die Weiterentwicklung einer suffizienten Osteoporosetherapie in Deutschland.

Dr. med. Uwe de Jager, Freudenstadt

BVOU und DGOU: Strukturierte Behandlungsprogramme entwickelt

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Herzogenaurauch/Ostfildern – Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) legt nach § 91 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) in Richtlinien geeignete chronische Krankheiten fest, für die strukturierte Behandlungsprogramme entwickelt werden sollen. 2002 wurden diese erstmals gemäß § 137f Abs. 2 SGB V für Diabetes Typ 1 und 2, Brustkrebs, koronare Herzkrankheit (KHK) und chronische obstruktive Atemwegserkrankungen erstellt. 2005 wurde die chronische Herzinsuffizienz als weitere geeignete Erkrankung identifiziert und modular in das DMP KHK integriert.

Am 20. Februar 2014 beschloss der G-BA in seiner Sitzung eine Bekanntmachung zur Beratung der Festlegung weiterer geeigneter chronischer Krankheiten für strukturierte Behandlungsprogramme gemäß § 137f Abs. 1 SGB V.

Chronik des DMP Chronischer Rückenschmerz

Fristgerecht am 2. Mai 2014 hatten der BVOU, die Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie (DGNC), die DGOU, die Sektion Schmerz der DGOU – die Interdisziplinäre Gesellschaft für orthopädisch/ unfallchirurgische und allgemeine Schmerztherapie (IGOST), die Sektion Wirbelsäule der DGOU, die Deutsche Wirbelsäulengesellschaft (DWG) unter Federführung der DGOOC einen Antrag „Notwendigkeit zur Einrichtung eines Disease Management Programms (DMP) Chronischer Kreuzschmerz“ eingereicht. Der G-BA fasste daraufhin am 21. August 2014 den Beschluss zur Beauftragung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) zu „Leitlinienrecherchen zu den Diagnosen chronische Herzinsuffizienz, rheumatoide Arthritis, Osteoporose und chronischer Rückenschmerz“.

Die Fertigstellung der Endberichte sollte zum 31. März 2016 erfolgen. Das IQWiG veröffentlichte am 21. Juli 2015 einen Vorbericht der Bewertung der systematischen Leitlinienrecherche und -bewertung sowie eine Extraktion relevanter Empfehlungen für ein DMP Chronischer Rückenschmerz. Anfang 2016 oblag es dann dem G-BA, die entsprechende Verordnung dazu auszuarbeiten. Es galt nun, den medizinischen Stand des Wissens zum Thema „Chronischer Rückenschmerz“, wie er sich vor allem in der Nationalen Versorgungsleitlinie Chronischer Kreuzschmerz wiederfindet, in die engen gesetzlichen Vorgaben eines DMP, wie sie in § 137 SGB V niedergeschrieben sind, einzupassen.

Diese machen es beispielsweise unmöglich, dass ein umfassendes interdisziplinäres Assessment, wie es die Nationale Versorgungsleitlinie zur Prävention der Chronifizierung fordert, im Rahmen eines DMP finanziert wird. An dieser Stelle trifft der Wunsch nach einer besseren Versorgung auf die harte Realität des Kassenarztwesens. Trotzdem wäre es fatal, die Chancen, die ein DMP bietet, nicht zu nutzen. Es wird klar, warum es einer Fachgesellschaft und eines Berufsverbandes bedarf, um so ein Projekt umzusetzen, besteht doch der Arbeitsschwerpunkt eines Berufsverbandes genau darin, den Ärzten in Krankenhaus und Praxis optimales Arbeiten zu ermöglichen und zwar sowohl in medizinischer als auch in finanzieller Hinsicht. Beim DMP Chronischer Rückenschmerz erfolgte eine solche Kooperation, in dem sich eine Expertengruppe von DGOU und BVOU, bestehend aus Prof. Dr. Bernd Kladny, Prof. Dr. Marcus Schiltenwolf und Dr. Burkhard Lembeck zusammenfand, um schon vor Beginn der Gremienarbeit im G-BA einen konkreten Verordnungstext zum DMP Rücken zu entwerfen.

Ein Austausch mit den Experten der KBV, der Hausärzteschaft und anderen KVen bereits im Vorfeld erwies sich dabei als hilfreich. Mit ihrer Erfahrung bei Etablierung und Umsetzung von DMP waren wir in der Lage, potenzielle Fallstricke und Konfliktfelder beim DMP Rückenschmerz zu identifizieren. Es war schnell klar, dass es hier um die Einschreibekriterien, die Rolle des koordinierenden Arztes und die Schulungsprogramme gehen würde. Dieses Wissen und unsere Zielvorstellungen mündeten dann in eine vollständig ausgearbeitete Version eines DMP Rückenschmerz, die zu Beginn der Gremienarbeit im G-BA die Basisversion lieferte.

Krankenkassen waren ablehnend

Eine besondere Problematik des DMP Rückenschmerz: Von Krankenkassenseite her wurde keine Existenzberechtigungzugesprochen. Auch die Deutsche Krankenhausgesellschaft äußerte initial starke Bedenken, ob ein solches DMP Sinn machen würde. Weiterhin waren die Vorstellungen von hausärztlichen und Patientenvertretern mit unseren Ausarbeitungen nicht immer deckungsgleich. Dementsprechend war es ein extrem mühsamer, langwieriger und zum Teil frustrierender Arbeitsprozess, der sich über viele Sitzungen im Bereich der Arbeitsausschüsse hinzog. Erschwerend kam hinzu, dass es im Bereich der Krankenkassen ganz offensichtlich eine uneinheitliche Sichtweise gab, sodass man sich beim kleinsten gemeinsamen Nenner, dann oft auf ein „Nein“ einigte. In der Nachbetrachtung muss als stärkster Trumpf unseres Teams gelten, dass wir uns im Vornherein darauf geeinigt hatten, welche Verbesserungen für die Versorgung unserer Rückenschmerzpatienten im Rahmen eines DMP möglich sind – kein Wolkenkuckucksheim, keine Lobbyistenforderung, sondern auf ein konkretes Versorgungsziel. Dafür konnten wir viele Beteiligte gewinnen, allein die Krankenkassen lieben bei ihrer ablehnenden Haltung, insbesondere beim Thema Schulungen. Auch in ihrem letzten Entwurf zur Verordnung lehnten sie Gruppenschulungen, ein wichtiges Element aller bisherigen DMP, rundweg ab. Bis zum Schluss verblieben somit auf der Ausschussebene, insbesondere zwischen den ärztlichen Vertretern und der Krankenkassenseite jede Menge dissente Punkte. Über solche Kontroversen entscheidet dann das Plenum des G-BA, als höchste Instanz, unter Beteiligung der Unparteiischen (Vorsitzender Prof. Dr. Josef Hecken). Bevor es dazu kommt, schlägt nun wieder die Stunde der Fachgesellschaften, denen vorher die Gelegenheit der Stellungnahme zu den dissenten Entwürfen gegeben wird, und zwar sowohl schriftlich als auch mündlich. Aufgefordert werden hierbei alle möglichen wissenschaftlichen Gesellschaften bis hin zum Verband der Heilbäderbetriebe. Selbstverständlich haben alle relevanten Gesellschaften in O und U ihr Votum abgeben. Darüber hinaus fielen aber auch die Stellungnahmen der Allgemeinmediziner und der Schmerztherapeuten sehr überzeugend aus.

Vor dem Untersuchungsausschuss

Eine nicht zu unterschätzende Wirkung haben nach wie vor die mündlichen Stellungnahmen der Fachgesellschaften vor dem Unterausschuss. Auch hier zeigte O und U große Präsenz, was sicherlich dazu beigetragen haben dürfte, die Unparteiischen ganz überwiegend auf unsere Positionen herüberzuziehen. Am 18. April 2019 kam es dann endlich zur entscheidenden Sitzung des Plenums im G-BA, in dem der Beschlussentwurf und die tragenden Gründe zum DMP Chronischer Rückenschmerz verabschiedet wurden. Im Wesentlichen entspricht der vorliegende Entwurf unseren Vorstellungen, wie wir sie bereits vor vier Jahren entwickelt hatten.

Punkten nur im Schulterschluss

Ob im Fußball oder in der Berufspolitik – die Mannschaftsleistung entscheidet! In einer Mannschaft hat jeder seine Auf Aufgabe und es hängt entscheidend davon ab, ob er sie im Sinne des Teams wahrnimmt.

Ein Stürmer, der nicht verteidigt, ein Abwehrspieler, der nicht mit nach vorn geht, Viererkette, Fünferkette, im modernen Fußball geht es ohne gute taktische Abstimmung nicht. In der Berufspolitik ist es genau so: In den Fachgesellschaften ist brillantes medizinisches Wissen vorhanden – ohne Umsetzung in die Versorgung wird es aber weder Patienten noch Ärzten nutzen. In den Berufsverbänden finden sich genug Experten zum Thema Kassenarztwesen, Bedarfsplanung, Notfalldienste und Gebührenordnungen – aber ohne das Wissen um Leitlinien, ohne Vorstellung von guter Patientenversorgung als oberstes Ziel wird ein Berufsverband keine guten Rahmenbedingungen für die Ärzte in Klinik und Praxis erreichen können. Nur die beste medizinische Versorgung wird auf Dauer auch zum besten Honorar führen! Dafür bedarf es einer feinen Abstimmung von wissenschaftlicher Gesellschaft und Berufsverband. Die Aktivitäten bei Weiterbildung, Forschungsvorhaben, Honorarpolitik, neuen Versorgungsformen gehören engstens abgestimmt. Die Arbeit muss auf viele Schultern verteilt, die Beteiligten aber untereinander informiert und koordiniert werden – dann werden wir auch in Zukunft in O und U das Beste für unser Fach, für unsere Patienten und für uns Ärzte erreichen.

Dr. Burkhard Lembeck
Ostfildern
Landesvorsitzender
BVOU Württemberg

Prof. Dr. Bernd Kladny
Herzogenaurauch
Generalsekretär DGOU
und DGOOC

Erschienen in der OUMN 4/19

G-BA: Änderung der DMP-Anforderungen-Richtlinie

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Beschlüsse in den Bereichen:

Richtlinie: Häuslicher CPM-Einsatz
Qualitätsbeurteilung Arthroskopie und Radiologie
Änderung der DMP-Anforderungen-Richtlinie

Änderung der DMP-Anforderungen-Richtlinie

Berlin – Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat in seiner Sitzung am 18. April 2019 beschlossen, die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Zusammenführung der Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogramme nach § 137f Absatz 2 SGB V (DMP-Anforderungen-Richtlinie/DMP-A-RL) in der Fassung vom 20. März 2014 (BAnz AT 26.06.2014 B3) zu ändern. Der Beschluss wurde im Bundesanzeiger veröffentlicht und tritt nun am 1. Oktober 2019 in Kraft.

Beschluss
Tragende Gründe

Hintergrund – Disease-​Management-Programme

Disease-​Management-Programme (DMP) sind strukturierte Behandlungsprogramme. Ziel dieser Programme ist es, den sektorenübergreifenden Behandlungsablauf und die Qualität der medizinischen Versorgung von chronisch kranken Menschen zu verbessern.

Der G-BA hat gemäß § 137f SGB V die Aufgabe, chronische Erkrankungen auszuwählen, die für ein DMP geeignet sind, sowie die Anforderungen an solche Programme festzulegen und regelmäßig zu überprüfen und gegebenenfalls zu aktualisieren. Hierbei geht es insbesondere um die medizinische Behandlung nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft, aber auch um Qualitätssicherungsmaßnahmen, Anforderungen an die Einschreibung der Versicherten in ein Programm, Schulungen der Leistungserbringer und der Versicherten. Zudem sind Vorgaben für die Dokumentation und die Evaluation festzulegen. Die Anforderungen an die DMP und die Dokumentation sind in der DMP-​Anforderungen-Richtlinie geregelt.

Die praktische Umsetzung der DMP erfolgt auf der Basis regionaler Verträge zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern (Vertragsärztinnen und -​ärzten/Krankenhäusern). Vor Vertragsabschluss prüft das Bundesversicherungsamt, ob die in der Richtlinie des G-BA festgelegten Anforderungen an ein DMP eingehalten werden – nur dann können sie vom Bundesversicherungsamt zugelassen werden.

Im Jahr 2017 waren 6,8 Millionen Versicherte in einem oder mehreren DMP eingeschrieben und 9.173 Programme vom Bundesversicherungsamt zugelassen.

Quelle: G-BA

BVOU und DGOU: Strukturierte Behandlungsprogramme entwickelt

Dr. Helmut Weinhart ist neues SpiFa-Vorstandsmitglied

Vorstand, , , , , , , , ,

Salzburg – Der Spitzenverband Fachärzte Deutschlands e.V. (SpiFa) hat auf seiner Mitgliederversammlung am 30. August 2019 ein fünftes Mitglied in seinen Vorstand gewählt. Herr Dr. Helmut Weinhart, Schatzmeister des Berufsverbandes für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. (BVOU) wird ab sofort die Arbeit des SpiFa-Vorstandes verstärken.

Dr. Helmut Weinhart, Jahrgang 1958, ist Schatzmeister des BVOU und als niedergelassener Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie zudem verantwortlich für das BVOU-Referat ‚Niedergelassene Operateure‘. Daher sieht er seinen thematischen Schwerpunkt an der Schnittstelle ambulant/stationär im SpiFa-Vorstand. „Wir bewerten die Eckpunkte, die im Mai dieses Jahres von der Bund-Länder-Arbeitsgruppe zur sektorenübergreifenden Versorgung vorgelegt wurden, kritisch. Eine einseitige Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung ist nicht zielführend und vom teuersten Ende des Versorgungsgeschehens gedacht“, sagte Weinhart nach seiner Wahl in Salzburg. „Der SpiFa hat sich auf seiner Mitgliederversammlung deutlich positioniert und wird in Kürze ein eigenes Konzept veröffentlichen. An der Aufrechterhaltung der Sektorengrenze zwischen ambulanter und stationärer Versorgung haben die Fachärzte grundsätzlich kein Interesse“, so Weinhart weiter.

Quelle: SpiFa

Ist ein Verbrennungsschaden durch Elektrokauter vermeidbar?

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Köln – Operativ bedingte Lagerungsschäden sind immer wieder Gegenstand gerichtlicher Auseinandersetzungen. Dabei bestehen im Arzthaftungsprozess prozessuale Besonderheiten, die schon im Vorfeld im ärztlichen Arbeitsalltag berücksichtigt werden können, um einer nachteiligen Beweisnot im Fall der Fälle zu entgehen.

1.In der Rechtsprechung haben sich in den vergangenen Jahren besondere Gruppen von Arzthaftungsfällen herausgebildet, die im gerichtlichen Verfahren Änderungen der Beweislastregelungen mit sich bringen.

In der deutschen Zivilprozessordnung gilt der Grundsatz, dass derjenige, der einen Anspruch gerichtlich geltend macht, auch den Beweis zu erbringen hat, dass die Anspruchsvoraussetzungen hierzu erfüllt sind. Daher ist es regelmäßig der Patient, der im Arzthaftungsprozess darlegen und beweisen muss, dass ein Behandlungsfehler vorliegt und dieser zu einem bestimmten Schaden geführt hat.

Die Rechtsprechung macht in Arzthaftungsprozessen von diesem Grundsatz aber Ausnahmen, bei denen sie Fallgruppen herausgearbeitet hat, in denen der Patient bestimmte Beweiserleichterungen erfährt:

Die bekannteste Konstellation ist der sog. „grobe Behandlungsfehler“, bei dessen Vorliegen der Arzt darzulegen und zu beweisen hat, dass der festgestellte grobe Behandlungsfehler gerade nicht die Ursache für das eingetretene Schadensbild ist.

Eine weitere Konstellation, in denen es zu einer Beweislastumkehr kommt, stellen die Fälle des sog. „vollbeherrschbaren Risikos“ dar. Dabei handelt es sich um Ereignisse, die ausschließlich aus der Risikosphäre des Arztes herrühren und von diesem vollständig beherrscht werden können. Dies betrifft zum Beispiel das Funktionieren medizinisch-technischer Geräte. Denn der Arzt bzw. das Krankenhaus kann (und muss) sicherstellen, dass technische Geräte stets in einwandfreiem Zustand sind.

Schäden, die infolge der Lagerung des Patienten während einer Operation auftreten, werden von den Gerichten ebenfalls hierunter gefasst. Denn der Arzt kann im Vorfeld Risikofaktoren der Lagerung einplanen und in aller Regel ausschalten (BGH Urt. v. 26.09.2017, AZ: VI ZR 529/16; mwN).

Mit dem Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes im Jahre 2013 hat der Gesetzgeber diese Grundsätze auch gesetzlich geregelt. So heißt es in § 630h Abs. 1 BGB:

Ein Fehler des Behandelnden wird vermutet, wenn sich ein allgemeines Behandlungsrisiko verwirklicht hat, das für den Behandelnden voll beherrschbar war und das zur Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit des Patienten geführt hat.

Hat der Patient also einen Schaden erlitten aufgrund eines Umstandes, der ausschließlich in der Risikosphäre des Arztes liegt, wird das Vorliegen eines Behandlungsfehlers vermutet. Dann ist es der Arzt, der darzulegen und zu beweisen hat, dass kein Behandlungsfehler vorliegt!

Für die Lagerungsschäden bedeutet dies konkret: Der Patient muss beweisen, dass er einen Schaden erlitten hat und dieser infolge der Lagerung entstanden ist. Der Arzt muss beweisen, dass die Lagerung korrekt gewesen ist. Gelingt dieser Beweis nicht, haftet der Arzt für den eingetretenen Schaden.

Kommen aber für den bei dem Patienten eingetretenen Schaden noch andere, alternative Ursachen in Betracht, kann sich der Arzt hierauf zu seinen Gunsten berufen. Erst wenn der Patient zweifelsfrei nachgewiesen hat, dass ausschließlich die Lagerung Ursache für den Schaden ist, hat der Arzt die korrekte Lagerung nachzuweisen (OLG Düsseldorf Urt. v. 20.09.2007, AZ: I 8 U 10/07).

2. Mit einem besonderen Fall musste sich im Jahr 2017 auch der Bundesgerichtshof (BGH) befassen (BGH Urt. v. 26.09.2017, AZ: VI ZR 529/16). In diesem Verfahren ging es um einen Patienten, der unter der Anwendung eines Elektrokauters erhebliche Verbrennungen erlitten hatte. Die ersten Instanzen hatten die Klage noch abgewiesen, da als Ursache auch nicht-vollbeherrschbare Umstände, nämlich eine für die Ärzte nicht zu kontrollierende Feuchtigkeitsansammlung unter der Abdeckung, in Betracht kam (vgl. OLG Hamm Urt. v. 04.11.2016, AZ: 26 U 67/13). Damit habe der Patient letztlich nicht bewiesen, dass die Schädigung ausschließlich auf die Lagerung zurückzuführen sei. Dieser Bewertung hat der BGH eine Absage erteilt. Denn es läge so oder so ein Fall des vollbeherrschbaren Risikos vor. Bei dem Einsatz des Elektrokauters habe man die Verletzungen ebenfalls durch entsprechende Maßnahmen sicher vermeiden können.

Der Arzt kann die Vermutung, dass die Lagerung fehlerhaft gewesen ist, mit den im Zivilprozess üblichen Beweismitteln entgegentreten. Hierbei bieten sich insbesondere das Sachverständigengutachten sowie die Aussagen von Zeugen, bspw. des OP-Personals, an. Eine besondere Bedeutung kommt auch den Krankenunterlagen zu, denn diese bieten oftmals den ersten Anhaltspunkt für das konkrete Geschehen im Operationssaal und können selbst als Beweismittel herangezogen werden. Ergibt sich die Art der Lagerung aus den allgemein anerkannten Standards, ist eine schriftliche Dokumentation meist unüblich, aber dennoch sinnvoll. Unbedingt erforderlich ist die Dokumentation der Lagerung aber immer dann, wenn verschiedene Arten der Lagerung in Betracht kommen oder aus bestimmten Gründen von einer üblichen Lagerung abgewichen werden muss bzw. wenn während der Operation Änderungen vorgenommen werden (BGH Urt. v. 24.01.1984, AZ: VI ZR 203/82). Eine kurze, schlagwortartige Beschreibung der Lagerung sollte daher stets schriftlich im OP-Bericht festgehalten werden.

3.Bestimmte, mit der notwendigen Lagerung einhergehende Risiken sollten zudem auch immer im Aufklärungsgespräch mit dem Patienten angesprochen werden. Die Inhalte des Gespräches sind dann auch schriftlich – zumindest in Stichpunkten oder unter Verwendung von Aufklärungsbögen – zu dokumentieren.

Für die eigene Rechtsposition nachteilige Vermutungen auszuräumen, ist im Prozess nicht immer einfach. Je umfassender und ausführlicher die zur Verfügung stehenden Beweismittel aber sind, umso besser ist die Beweislage. Was zählt, ist immer die Situation im jeweiligen Einzelfall. Kann der Arzt bei einem Lagerungsschaden beispielsweise nachweisen, dass bei dem Patienten eine im Vorhinein nicht erkennbare Anomalie vorlag, gelingt ihm die Entlastung von der Vermutung (BGH, Urt. v. 24.01.1995, AZ: VI ZR 60/94). Daher ist eine sorgfältige Dokumentation und Erfassung der Parameter von großer Bedeutung.

Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass bei dem Eintritt von operativ bedingten Lagerungsschäden regelmäßig ein ärztlicher Behandlungsfehler vermutet wird und der Arzt sich durch Beweisführung von dieser Vermutung entlasten muss. Daher ist eine Dokumentation der Lagerung, zumindest in kurzen Stichpunkten zwingend erforderlich. Dies gilt erst recht, wenn verschiedene Lagerungsmöglichkeiten in Frage kommen oder sonstige Patienten bezogene Besonderheiten bestehen.

Dr. Albrecht Wienke

Fachanwalt für Medizinrecht Wienke & Becker – Köln Sachsenring 6

50677 Köln

„Newsletter 6/2019 von Thieme Compliance. Erschienen bei Thieme Compliance GmbH, Am Weichselgarten 30a, 91058 Erlangen, www.thieme-compliance.de.“.

Buchbesprechung: 55 Fälle Osteologie

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Heidelberg – Sie interessieren sich für Knochen(stoffwechsel)? Kennen das IBMPFD-Syndrom nicht? Und lesen lieber knappe, präzise Falldarstellungen anstelle langatmiger Lehrbuchkapitel? Dann sind Sie bei diesem Buch gut aufgehoben. Denn die Autoren dieses Vielmänner-/Frauenbuchs ist es gelungen, aus dem weiten Gebiet osteologischer Erkrankungen anhand von Einzelfalldarstellungen häufig anzutreffende bis exotische Krankheitsbilder kurz und prägnant darzustellen. Fundiert und kompakt erläutern die Autoren das Vorgehen von der Anamnese über die klinische Untersuchung bis hin zu Diagnosestellung, schildern adäquate Therapiestrategien und geben Hinweise auch zum weiteren Monitoring. Die einzelnen Fälle sind untergliedert in Einleitung, Anamnese, Klinik, Diagnostik (Labor und Bildgebung), Diagnose, Therapie und Verlauf, Ergebnis und weiteres Monitoring sowie eine kurzgefasste Synopsis und schließen mit einem jeweils aktuellen Literaturverzeichnis ab.

Sie umfassen angeborene, erworbene lokale und systemische Erkrankungen und bieten einen kurz und knapp gefassten, immer anschaulichen Einblick in die abgehandelten Krankheitsbilder. Die einzelnen Falldarstellungen lesen sich spannend (hätten Sie’s gewusst?). Es ist ein leicht zu lesender, wertvoller Helfer für osteologisch interessierte Ärzte unterschiedlichster Fachrichtungen wie z.B. Orthopäden/Unfallchirurgen, Internisten, Rheumatologen, Endokrinologen, Gynäkologen, Radiologen, Allgemein-Mediziner, Onkologen und Pädiater.

Eine empfehlenswerte Lektüre.

Prof. Dr. Bernd Fromm (Heidelberg)

Schließung von Kliniken als „Königsweg“?

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Frankfurt am Main – In einer aktuellen Studie der Bertelsmann-Stiftung wird dafür plädiert, die Kliniklandschaft in Deutschland von dzt. 1364 Kliniken (Krankenhauspläne der Bundesländer) auf weniger als 600 zu senken. 666 Kliniken verfügten über 100 Betten oder weniger. Selbst lebensbedrohliche Erkrankungen wie Herzinfarkt oder Schlaganfälle könnten hier nicht immer und jederzeit suffizient behandelt werden.  Der Patient wird damit Spielball des Zufalls. Der Raum Köln-Leverkusen könne auf 24 der 38 Häuser verzichten. Ziel ist eine Konzentrierung von Fachkompetenz und Fallzahlen und damit eine vermeintliche Qualitätssteigerung. Man darf  mutmaßen, dass auch ökonomische Überlegungen eine wesentliche Rolle spielen. Die finanzielle Ausstattung vieler Kliniken ist prekär. Zudem sind die Klinik- und Bettenzahlen bezogen auf die Bevölkerungsanteile in Deutschland im europäischen Vergleich unbestritten hoch.

Applaus kommt von der Verbraucherzentrale Bundesverband. Eine stärkere Zentralisierung sei notwendig. Ausschlaggebend für eine qualitätsgesicherte Versorgung seien eine gute technische Ausstattung der Häuser und erfahrene Ärzte. Auch der Spitzenverband der Krankenkassen teilt inhaltlich viele Aspekte der Studie.

Kritik gegen den vorgeschlagenen Kahlschlag kommt von vielen Verbänden und Interessensgruppen. So verweist der Präsident der BÄK, Dr. Klaus Reinhardt, auf die Bedeutung der Daseinsvorsorge und Sicherung einer gut erreichbaren, wohnortnahen Gesundheitsinfrastruktur, wie die „Kommission gleichwertige Lebensverhältnisse“ der Bundesregierung gerade erst gefordert habe. Gerade im ländlichen Raum müsse die flächendeckende Versorgung der Patienten sichergestellt werden. Dr. Gerald Gaß, Präsident der DKG, meint: „Wer vorschlägt, von ca. 1600 Akutkrankenhäusern 1000 plattzumachen und die verbleibenden 600 zu Großkliniken auszubauen, propagiert die Zerstörung von sozialer Infrastruktur in  einem geradezu abenteuerlichem Ausmaß, ohne die medizinische Versorgung zu verbessern.“

Der ambulante Bereich wäre derzeit jedenfalls unfähig, die wegfallenden Klinikbetten bei „Vollambulantisierung“ zu kompensieren. Zudem wird gerade in kleineren Kliniken häufig auch temporär Pflege älterer Patienten betrieben. Stationäre Pflegeinrichtungen oder gar familiäre Strukturen wären in Deutschland bei Wegfall dieses „Puffers“ jedenfalls völlig überfordert. Die Strukturmaßnahmen müssten daher die gesamte Gesundheitslandschaft und das gesamte Gesundheitssystem in Deutschland umfassen. Kaum vorstellbar. Erst recht nicht im Föderalismus.

Woher stammen solche „Ideen“?

Ein Blick gen Norden zeigt: die Dänen haben sich für einen etatistischen Ansatz einer solchen Neuordnung ihrer Kliniklandschaft entschieden. Seit 2007 läuft das „Superspital“-Programm. Gebaut werden 16 neue Kliniken für 6,6 Mrd. Euro. Bis 2025 sollen von den ehemals 79 Krankenhäusern in 2007 nur noch 53 übrig bleiben – davon 21 mit Notfallstationen. Die Kliniklandschaft wird völlig neu geordnet. Die Wege werden für die Patienten weiter. Über die Standorte der – neuen – Kliniken entscheidet zentral eine fünfköpfige Expertenkommission. Die Regionen müssen sich fügen. Ziele sind u.a. die Konzentration komplexer Eingriffe zur Steigerung der Qualität durch Expertise, Senkung von Krankenhausinfektionen durch Einzelzimmer, kürzere Verweildauern. In Norddänemark gibt es bereits Videoschaltungen in die Ambulanzen mit deren Hilfe erste Ferndiagnosen gestellt werden und eine Triage vorgenommen wird. In Dänemark ist bereits seit zehn Jahren eine telefonische Voranmeldung zwingend – über Hausarzt oder Hotline. Ähnliches soll in Deutschland nun auch eingeführt werden. Ein erster Gesetzentwurf liegt dazu vor.

Das dänische Modell ist aber auch nicht ohne Kritik. In einer aktuellen Studie der Denkfabrik Health Consumer Powerhouse landet das Land im europäischen Vergleich „nur“ noch auf Rang 4. Notfallstationen seien schwieriger erreichbar. Die Schweiz hingegen kommt auf Platz 1. Aber auch in der Schweiz kommt man um eine stärkere Konzentration der Spitäler nicht herum. Kleinere Spitäler müssten vermehrt in Zentren für ambulante Behandlungen umgewandelt werden, zumal der klassische Hausarzt vielerorts verschwindet.

Unbestreitbar allerdings ist, dass es in Deutschland in den Ballungszentren ein Überangebot an Krankenhausbetten gibt. Eine sinnvolle, arbeitsteilige Aufgabenteilung unterbleibt in der Regel. Alle bieten möglichst Alles an – und konkurrieren zudem noch zunehmend mit ambulanten Einrichtungen und Tageskliniken. Größe ist – vermeintlich – Marktmacht und: wer baut, muss „am Netz“ gehalten werden. Dies führt zu einer Sucht, möglichst Maximalversorger mit Bauvorhaben zu sein. Oder zu Begriffsmonstern wie „Supra-Maximalversorger“. Bei allgemein begrenzten Mitteln werden die Kliniken baulich und bei der technischen Ausstattung allerdings „ausgebremst“. Anspruch und Wirklichkeit passen häufig nicht zueinander. Land und Träger kommen ihren investiven Verpflichtungen nicht nach – weil kein Geld vorhanden ist. Zudem werden die DRG’s – sofern „mengenanfällig“ – jährlich abgewertet. Das all dies zu Lasten der Qualität der Patientenversorgung gehen muss und zu „Windhundrennen“ führt, ist leicht nachvollziehbar. Die Frustrationstoleranz der Klinik-Angestellten ist vielerorts schon überschritten…. Top-Fachärzte*innen verlassen inzwischen auch Unikliniken und entscheiden sich für eine Selbstständigkeit in spezialisierten Privatkliniken oder in der Niederlassung, da eine Klinikkarriere in leitender Position zunehmend unattraktiv wird. Es entsteht ein Mangel an hoch-qualifiziertem Fachpersonal: in der Ärzteschaft wie in der Pflege.

Eine gezielte regionale Schließung einzelner Kliniken in konsentiert überversorgten Gebieten könnte hier hilfreich sein – bei der Allokation von finanziellen wie von Fachkräfte-Ressourcen. Hierzu müsste allerdings zunächst die Erkenntnis reifen und ein übergreifender politischer Wille vorhanden sein. Damit ist auch weiterhin nicht zu rechnen. Weitere Möglichkeiten wären die Konzentrierung von operativen Eingriffen auf spezialisierte Kliniken mit klar definierten Mindestmengen und Qualitätskontrollen. Hier könnten sich Politik und Kostenträger mit den spezialisierten chirurgischen Fachgesellschaften und Verbänden abstimmen, die wissen, wo die Expertise „sitzt“ – ohne Berührungsängste. Auch damit ist leider nicht zu rechnen.

Damit bleibt die Studie im Auftrag der Bertelsmann-Stiftung in erster Linie ein allerdings  beachtenswerter Beitrag zur Füllung des Sommerlochs. Die Kliniken werden wohl weiter im „kollektiven Würgegriff“ bleiben.

Prof. Dr. Dr. Reinhard Hoffmann

Vizepräsident BVOU

Kompaktes Übersichtswerk der Alterstraumatologie

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Trier – Die Alterung der Bevölkerung nimmt kontinuierlich zu. Die Lebenserwartung hat sich seit Ende des 19. Jahrhunderts mehr als verdoppelt. Somit hat die Alterstraumatologie in unserem Fach Orthopädie und Unfallchirurgie eine zunehmende Bedeutung. Im klinischen Alltag hat sich die Zusammenarbeit mit einem Geriater etabliert.

Die Behandlungsziele sind das Erreichen einer schnellstmöglichen Mobilisation unter Vollbelastung und die Rückführung des Patienten in den Status quo ante zu erreichen. Für die Umsetzung dieser Ziele ist ein Behandlungsteam aus Unfallchirurg, Anästhesist, Geriater, Gesundheits- und Krankenpfleger, Physiotherapeut, Ergotherapeut, Sozialarbeiter und Osteologe erforderlich.

Das vorliegende Buch richtet sich an alle diese Beteiligten im therapeutischen Team.

Es ist praxisnah orientiert aufgebaut. Einleitend wird der aktuelle Wissensstand von Knochen- und Muskelschwund, sowie der Demenz zusammengefasst. Dann geht es im praktischen Teil über Ernährung, der perioperativen Betreuung, operativen Versorgung typischer Verletzungen bis zur geriatrischen Nachbetreuung.

Abschließend werden alltagsrelevante Fallbeispiele vorgestellt. Zur kritischen Diskussion auf den jeweiligen Fall bezogen regen die anschließenden Fragen und Antworten an.

Damit wird dieses gut strukturierte und auf das im Alltag wesentliche komprimierte Fachwissen abgerundet.

Die Herausforderungen der Unfallversorgung geriatrischer Patienten nehmen zu. Eine Zertifizierung oder Zentrumsbildung für Alterstraumatologie erfordert die interdisziplinäre Zusammenarbeit. Die Evaluation derartiger Versorgungskonzepte ergab, dass sich die Krankenhaussterblichkeit reduzierte. Auch die Liegezeit auf der Intensivstation konnte reduziert werden.

So gibt dieses Buch Hilfestellung, die eigenen klinischen Strukturen und Abläufe in der stationären unfallchirurgischen Versorgung geriatrischer Patienten zu überprüfen und somit zu verbessern.

Friedrich Nietzsche formuliert es treffend: „Hindernisse und Schwierigkeiten sind Stufen, auf denen wir höher steigen.“ Nicht nur wir als Behandelnde entwickeln uns und steigen höher, auch die Qualität unserer täglichen Arbeit. Die Voraussetzung dazu ist aber, dass wir die Hindernisse und Schwierigkeiten im Alltag erkennen.

Ich empfehle dieses Buch für den klinischen Alltag als kompaktes Übersichtswerk der Alterstraumatologie.

Dr. Arne-Björn Jäger, Trier