In einem der ersten zertifizierten Zentren für Alterstraumatologie (ATZ) in Deutschland engagieren sich Internisten und Geriater am Marienhospital in Stuttgart unter der Leitung des Orthopäden und Unfallchirurgen sowie Osteologen Prof. Dr. Ulrich Liener beharrlich und kreativ für die Versorgung von Menschen mit Osteoporose. Mit ihm und seinem Team haben wir über aktuelle Entwicklungen und Perspektiven am ATZ gesprochen.

Prof. Liener, als einer der Wegbereiter der Zentren für Alterstraumatologie (ATZ) in Deutschland engagieren Sie sich für eine interdisziplinäre osteologische Versorgung
von geriatrischen Frakturpatienten. Wie haben Sie diese Strategie
bislang im eigenen Haus umgesetzt?

Prof. Dr. Ulrich Liener: Für die Behandlung von betagten Frakturpatienten ist eine enge Zusammenarbeit aller an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen unerlässlich. Nur durch eine koordinierte interprofessionelle Behandlung durch Ärzte, Pflegekräfte, Sozialdienst und Physiotherapeuten und ggf. Neuropsychologen kann effizient auf die komplexen medizinischen Bedürfnisse älterer Menschen eingegangen werden. Ziel ist die Rückkehr in das alte vertraute soziale Umfeld. Im Zentrum der ärztlichen Behandlung stehen Unfallchirurg und Geriater. Gemeinsam verantwortlich steuert dieses Team die Behandlung. Als eines der ersten Zentren für Alterstraumatologie in Deutschland haben wir mit meiner Kollegin Dr. Kerstin Peters eine geriatrische Fachärztin fest ins unfallchirurgische Team integriert. Sie leitet mit einem unfallchirurgischen Oberarzt gemeinsam den orthogeriatrischen Bereich.

Dr. Peters, Sie haben als Geriaterin im Team der Orthopäden und Unfallchirurgen eine hierzulande noch seltene Position besetzt. Ist dieser Schulterschluss aus Ihrer Sicht geglückt und welche Erfolgsfaktoren sind Basis für eine gute Zusammenarbeit?

Dr. Kerstin Peters: Aktuelle Untersuchungen zeigen, dass die enge Zusammenarbeit und Schulterschluss im Sinne eines ortho-geriatrischen Managements im Vergleich zur bisherigen Standardbehandlung zu einer deutlichen Verbesserung des Gesamtbehandlungsergebnisses und Reduktion der Mortalität führt. Die fragilen
und multimorbiden Patienten erlangen häufiger den bisherigen Alltagsstatus zurück, auch nicht-chirurgische Komplikationen – wie Delir und Organversagen auf internistischem Gebiet (Niere, Herz, Lunge) – werden rasch erkannt und behandelt. Zusätzlich können die vielfältigen Sturzursachen abgeklärt werden. Erfolgsfaktoren für eine gute Zusammenarbeit sind die gemeinsame Verantwortung für den Patienten, Respekt und wertschätzender Umgang mit Kollegen, Patienten und Angehörigen.

Prof. Liener, Sie haben in Ihrer Funktion als Osteologe einen Fracture Liaison Service (FLS) etabliert. Wie sieht dieser konkret aus?

Prof. Dr. Ulrich Liener: Wir haben in unserer Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie ein Osteologisches Zentrum (DVO) etabliert. Ziel unserer Bemühungen ist die ganzheitliche Behandlung des Organs „Knochen“. Während des stationären Aufenthalts werden die Frakturpatienten nicht nur operiert, sondern eben auch auf Osteoporose hin gescreent. Neben drei Universitätsklinken betreibt auch das Marienhospital einen FLS in Deutschland. Zusätzlich zur Identifikation von Osteoporosepatienten bieten wir eine spezielle Osteoporose Sprechstunde im Krankenhaus an, die ich als Osteologe gemeinsam mit einer in osteologischer Weiterbildung befindlichen ärztlichen Kollegin (Frau Dr. Rietig) und einer FLS-Nurse (Frau Sofia Kieninger) leite.

Frau Dr. Rietig, Sie führen gemeinsam mit Prof. Liener die Osteoporose Sprechstunde. Wie werden Osteoporose Patienten während des stationären Aufenthalts identifiziert und nach welchen Kriterien behandeln Sie die Patienten in der Osteoporose Sprechstunde?

Dr. Anne Rietig: Bei Patienten mit Indexfrakturen wie proximalen Femurfrakturen, Wirbelkörperfrakturen und periprothetischen Frakturen wird nach Analyse der osteologischen Parameter und Ausgleich des Vitamin D Defizits noch während der stationären Behandlung mit einer Osteoporose Therapie begonnen. Besteht der hochgradige Verdacht auf eine Osteoporose wie z.B. bei proximalen Humerusfrakturen oder distalen Femurfrakturen führen wir während des stationären Aufenthalts eine DXA Messung durch. In Abhängigkeit von den Ergebnissen wird dann mit der Behandlung begonnen. Bei distalen Radiusfrakturen empfehlen wir eine ambulante Abklärung.

Patienten mit Orthopäden oder Hausarzt wird nach Beginn der Osteoporose Behandlung in unserer Klinik im Brief die Weiterbehandlung empfohlen. Bei Patienten, die keinen Hausarzt oder Orthopäden haben, erfolgt, um eine Therapiepause zu vermeiden, initial die leitliniengerechte Behandlung in der Osteoporosesprechstunde. Im zweiten Schritt binden wir dann die Patienten in unserem Netzwerk ambulant an.

Frau Kieninger, sie leisten in Ihrer Rolle als FLS-Nurse in Deutschland Pionierarbeit und sind mit großem Engagement dabei. Was reizt Sie an Ihrer Position?

Sofia Kieninger: Als FLS Nurse bin ich im Team für die Organisation und den Ablauf in der Sprechstunde verantwortlich. Von Anfang an wurde ich in die Planung und Umsetzung mit einbezogen. Mich reizt die Möglichkeit die Sprechstunde und den FLS weiter zu entwickeln und mit zu gestalten.

Prof. Dr. Ulrich Liener. Damit die Versorgung auch außerhalb der Klinik sichergestellt ist, ist eine Vernetzung mit dem niedergelassenen Bereich sehr wichtig – wie beziehen Sie Ihre Kollegen ein?

Prof. Dr. Ulrich Liener: Es besteht eine enge Verzahnung mit niedergelassenen osteologisch fortgebildeten Orthopäden und endokrinologischen Kollegen im Sinne eines Netzwerkes. Hier erfolgt die ambulante Abklärung von besonderen endokrinologischen Fragestellungen und die Weiterbehandlung. Gemeinsam wurde ein Qualitätszirkel „Osteoporose“ initiiert, welcher in unserer Klinik stattfindet. Wir besprechen dort gemeinsam komplexe osteologische Fälle und führen osteologische Fortbildungen durch.

Alleine durch die demographische Entwicklung nimmt die Anzahl behandlungsbedürftiger Patienten stetig zu. Eine enge Vernetzung mit ambulant tätigen Kollegen ist daher unbedingt notwendig. Insgesamt besteht in der lückenlosen Versorgung noch Verbesserungspotential. Das beginnt mit der kurzfristigen Terminvergabe und endet mit einer sektorübergreifenden Dokumentation von Diagnostik und Therapie der Osteoporose. Wir bauen daher das Netzwerk kontinuierlich weiter aus.

Was kann aus Ihrer Sicht der BVOU zur Vernetzung und sektorübergreifenden Versorgung von Osteoporosepatienten beitragen?

Prof. Dr. Ulrich Liener: Potential sehe ich hier vor allem bei der Unterstützung und Initiierung regionaler sektorübergreifender Netzwerke zur Osteoporoseversorgung. Eine leitliniengerechte Osteoporosetherapie ist eine hervorragende Präventionsmaßnahme für Folgefrakturen. Mittlerweile lässt sich die Osteoporose sehr gut behandeln und ermöglicht älteren Patienten ein selbstbestimmtes Leben in der angestammten Umgebung.

Der BVOU kann die regionale Netzwerkbildung über das Patientenportal Orthinform wirksam unterstützen und darüber die Lücken zwischen stationärer und ambulanter Versorgung von Osteoporosepatienten schließen helfen. Zusätzlich können über die guten Regionalstrukturen des BVOU Osteoporose-Qualitätszirkel initiiert und ein regelmäßiger Austausch der Experten zum Wohle das Patienten unterstützt werden.

Gibt es organisatorische Empfehlungen von Seiten der Sektion Alterstraumatologie der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) für Kollegen, die ein Alterstraumazentrum oder einen Fracture Liason Service aufbauen wollen?

Prof. Dr. Ulrich Liener: Die Sektion Alterstraumatologie der DGU unterstützt aktiv den Aufbau von Zentren für Alterstraumatolgie und die Etablierung von Fracture Liason Services (FLS). Gemeinsam mit unseren geriatrischen Partnern wurde im letzten Jahr auch das Weißbuch Alterstraumatologie erstellt, welches die nationalen  Behandlungsempfehlungen enthält.

Für die Etablierung eines Zentrums sind persönliche Kontakte essentiell um die Organisationsstruktur lokalen Gegebenheiten anzupassen. Hier stellt die Sektion Alterstraumatologie innerhalb des Netzwerks Kontakte her, die helfen entsprechende Strukturen zu etablieren.

Das Interview führte Dr. Jörg Ansorg, Geschäftsführer des BVOU.

Derzeit sind deutschlandweit etwa sechs Millionen Menschen von Osteoporose betroffen. Der demografische Wandel führt dazu, dass diese Zahl in den nächsten Jahren kontinuierlich ansteigen und die Osteoporose in fast allen medizinischen Fachrichtungen eine Rolle spielen wird. Dies erfordert ein gut ausgebautes FachkräfteNetzwerk. Der Dachverband Osteologie e.V. (DVO) und seine 19 Mitgliedsgesellschaften haben es sich zur Aufgabe gemacht, sich dieser Herausforderung mit ihrem umfassenden Zertifizierungscurriculum zu stellen.

In den letzten zwölf Jahren wurde bereits über 1600 Fachärzten mit der Zertifizierung „Osteologe DVO“ eine besondere Qualifikation im Bereich der Osteologie bescheinigt. Mit dem neu konzipierten Basiskurs Osteologie zum Thema „Allgemeine Osteoporoseversorgung“ fiel im Dezember 2017 der Startschuss für eine neue Kursreihe und ein Zertifizierungscurriculum, das den Zugang zur osteologischen Weiterbildung bereits vor dem Abschluss der Facharztausbildung ermöglicht. Der DVO e.V. möchte damit auch einen Schritt auf den medizinischen Nachwuchs zugehen: Die Kombination aus bewährten Erfahrungen in der Wissensvermittlung und neuen Herangehensweisen ist ein wesentlicher Beitrag zur Aufrechterhaltung und zum Ausbau der osteologischen Versorgungsstruktur.

Basiskurse für Praxis und Klinik

Damit der Einstieg in die osteologische Praxis auch für den medizinischen Nachwuchs reibungslos erfolgt, hat die Arbeitsgruppe des DVO den Inhalt der Grundkurse komplett neu konzipiert: Der Basiskurs bietet eine Wissensbasis für den Berufsalltag: Wissen über die Leitlinie Osteoporose, interaktive Falldiskussionen, diagnostische und bildgebende Verfahren machen die Teilnehmer fit für Praxis und Klinik. Darüber hinaus wird den Interessierten handfestes Wissen über Pathophysiologie des Knochenstoffwechsels, Epidemiologie, Prävention und evidenzbasierter Therapie vermittelt.

Dreistufenmodell für einen Einstieg

Ein flexibles Dreistufenmodell passt sich dem Werdegang der medizinischen Ausbildung nach dem Studium an und erlaubt es, mit der Weiterbildung zum Osteologen DVO früh zu beginnen. Das bedeutet für den Verband aber nicht die Abkehr von langjährig osteologisch tätigen Kollegen, die sich immer auf den aktuellen Kenntnisstand der Osteologie
gebracht haben. Interessierte an der Versorgung von Knochenerkrankungen können sich auch dann jederzeit weiterqualifizieren. Nach jeder Stufe erhalten die Anwärter ein Zertifikat. Das sorgt dafür, dass die Motivation hoch bleibt und verleiht den einzelnen Stufen Wertigkeit.

Experten für allgemeine und spezielle Osteoporoseversorgung

Der Basiskurs Osteologie zum Thema „Allgemeine Osteoporoseversorgung“, der dem Zertifikat „Experte für allgemeine Osteoporoseversorgung“ vorausgeht, richtet
sich vor allem an Berufseinsteiger, die noch keinen Facharzttitel besitzen. Berufserfahrung, die im weiteren Zertifizierungsprozess nachgewiesen werden muss, können die Fachärzte in Weiterbildung bereits auf dieser Stufe in ihrer Ausbildungspraxis/-klinik sammeln.

Experte für spezielle Osteoporoseversorgung

Der erfolgreiche Abschluss der zweiten Stufe erfordert ein hohes Maß an praktischer Erfahrung. Spätestens bei Antragstellung zur Zertifizierung als „Experte für spezielle
Osteoporoseversorgung“ müssen Bewerber einen Facharzttitel vorweisen können. Um Patienten mit Osteoporose und verwandten Krankheitsbildern eine konstant hohe Behandlungsqualität zu garantieren, müssen die „Experten für spezielle Osteoporoseversorgung“ ihr Fachwissen alle fünf Jahre nachweisen und ihren Titel rezertifizieren.

Diese Qualifizierung richtet sich vor allem an Kolleginnen und Kollegen, die eine osteologische Versorgung im Primararztbereich und Kliniken auf hohem Niveau anbieten, sich aber nicht mit Spezialfragestellungen der Knochenerkrankungen beschäftigen wollen.

Osteologin DVO/ Osteologe DVO

Die Begrifflichkeit „Osteologe DVO“ steht nach wie vor für ein Höchstmaß an Fachwissen und Versorgungsqualität auf osteologischem Gebiet und bescheinigt den Absolventen eine besondere Qualifikation bei der Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des  Skelettsystems. Für dieses Attribut muss ein umfangreicher Erfahrungskatalog nachgewiesen werden und der Basiskurs, die Grundkurse II und III sowie zwei Spezialkurse erfolgreich abgeschlossen werden.

Der DVO e.V. ist sich sicher, dass das neue Zertifizierungsmodell langfristig eine  flächendeckende Versorgungsstruktur zur Behandlung osteologischer Krankheitsbilder ermöglichen kann.

DVO-Zertifizierungscurriculum

Osteologin DVO/Osteologe DVO
„ Voraussetzung: Facharzttitel
„ Basiskurs Osteologie, Grundkurs II, Grundkurs III, zwei Spezialkurse
„ klinische Nachweise über osteologische Tätigkeit,
siehe www.dv-osteologie.org/osteologe-dvo/zertifizierung

Zertifikat A
„ Expertin/Experte für spezielle Osteoporoseversorgung
„ Voraussetzung: Facharzttitel
„ Basiskurs Osteologie
„ klinische Nachweise über osteologische Tätigkeit,
siehe www.dv-osteologie.org/zertifikat-a/zertifizierung-3

Zertifikat B
„ Expertin / Experte für allgemeine Osteoporoseversorgung
„ Voraussetzung: Approbation als Arzt
„ Basiskurs Osteologie

Beim DVO Kongress 2019 in Frankfurt stellte Dr. Friederike Thomasius, Frankfurt, die Arbeiten an der neuen Osteoporose-Leitlinie vor.

Der Focus der Leitlinien liegt zum einen bei Hochrisikopatienten und dem Auftreten einer osteoporotischen Erstfraktur, zum anderen in der Neubewertung von Risikofaktoren. Aus diesem Grund wurden alle schon bekannten Risikofaktoren in Bezug auf ihr relatives Frakturrisiko neu bewertet und um weitere Risikofaktoren wie kardiovaskuläre Erkrankungen (z. B. Bluthochdruck, Vorhofflimmern, ischämische Kardiomyopathie, Aortenkalzifikation, Pulsrate), Medikamente (z. B. Statine, Antikoagulantien, Kontrazeptiva, Harnsäuremedikamente), Operationen (z. B. Bariatrische Chirurgie) und diätetische Besonderheiten, wie einer veganen Ernährung, sehr umfangreich erweitert.

Die Einteilung der Risikofaktoren soll zukünftig in verschiedenen Priorisierungskategorien erfolgen und mit weiteren Messgrößen wie DXA oder Trabekulärer BoneScore (TBS) abgeglichen werden. Wegen des erheblich komplexeren Risikomodells wird die Risikobewertung in Zukunft digital gestützt erfolgen müssen. Hier wird derzeit intensiv an möglichen Applikationen gearbeitet.

Die diesjährigen Kongresspräsidenten, Prof. Andreas Kurth und Prof. Peymann Hadji, wiesen in ihren Vorträgen auf die Bedeutung der ersten Fraktur hin, da diese mit einer deutlichen Risikosteigerung für Folgefrakturen einhergeht. So traten im ersten Jahr nach diagnostizierter Erstfraktur der Wirbelsäule ca. 15% (RR: 1,95) Folgefrakturen auf. Bei den primären hüftgelenksnahen Frakturen wurden ca. 12% (RR: 1,65) mit Folgefrakturen diagnostiziert. (Abb. 1)

GBA-Beschluss Teriparatid (Forsteo®)

Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) hat mit Beschluss vom 17.01.2019 (Inkrafttreten 06.04.2019) den Therapiehinweis zu Teriparatid (Forsteo®) aufgehoben.

Grund dafür ist im Wesentlichen die VERO-Studie, eine multizentrische Studie, die Kendler DL et al. in The Lancet (2018):391: 230–40 publizierten. Sie untersuchten den Effekt von Teriparatid und Risedronat auf das Neuauftreten von Frakturen bei Patientinnen mit schwerer postmenopausaler Osteoporose. Sie konnten zeigen, dass das kumulative Risiko für eine neue Fraktur bei Teriparatid um 50% unter dem von Risedronat lag (Abb. 2). Die Autoren kommen somit zu dem Ergebnis, dass Teriparatid bei der Behandlung schwerer Osteoporosen und Hochrisikopatienten einen Vorteil gegenüber Risedronat hat.

Die Erkenntnis der VERO-Studie nahm Einfluss auf den neu vorgestellten Konsens der DVO LL-Kommission für die Definition eines „Hochrisikopatienten“:

„Bei Osteoporose-PatientInnen mit dokumentiert deutlich erhöhtem Frakturrisiko, z. B. bei Vorliegen von vertebralen Frakturen, Schenkelhalsfraktur, verringert Teriparatid das Auftreten von Wirbelfrakturen stärker als orale Bisphosphonate. Solchen Fällen ist einer osteoanabolen Therapie mit Teriparatid gegenüber einer oralen Bisphosphonate der Vorzug zu geben. Gleiches gilt bei erhöhtem Frakturrisiko unter geplanter oder laufender GC Therapie >7,5mg Prednisolon/Tag, >3 Monate.“

Aus dieser neuen Definition erhofft man sich eine bessere Versorgung für dieses schwerkranke Patientenklientel. Hoffen wir nur, dass die Prüfgremien dies genauso
interpretieren!

Sequenztherapie

Die Schweizer Arbeitsgruppe um Prof. Christian Meier, Basel, und Prof. Serge Ferrrari, Genf, veröffentlichte einen Positionsartikel der Schweizerischen Vereinigung gegen die Osteoporose (SVGO) zur Sequenztherapie (Meier C. et al, Swiss Med Wkly. 2017 Aug 16;147:w14484.). Sie unterschieden die postmenopausalen Patientinnen in zwei
Gruppen: Die eine Gruppe mit Vortherapie durch ein Medikament mit langanhaltendem Effekt am Knochen, wie die Bisphosphante (BP). Die andere Gruppe mit Präparaten, die nur einen temporären Effekt am Knochen aufwiesen, wie SERMs, Testosteron, Teriparatid, Denosumab und Romosozumab.

Bei den mit BPs vorbehandelten Patienten (oral über fünf Jahre, i. V. über drei Jahre) empfehlen sie bei geringem Risiko ein „drug holiday“ unter Beibehaltung der Basistherapie. Eine klinische Reevaluation sollte nach ein bis zwei Jahren erfolgen. Eine DXA -Messung sollte in diesen Fällen alle zwei bis drei Jahre durchgeführt werden. Die Wiederaufnahme der Behandlung soll erfolgen, wenn die Knochendichte fällt, es wieder zu Frakturen kommt oder gegebenenfalls bei Anstieg der Knochenabbauparameter. Bei  Hochrisikopatienten rät die Schweizer Arbeitsgruppe zum Fortführen der Therapie oder zum Wechsel auf Denosumab oder Teriparatid. Als Hochrisikopatienten definieren sie einen Patienten mit einem T-Score am Femurhals von T ≤-2.5 SD, manifeste Osteoporosen unter BP-Therapie oder sekundäre Osteoporosen, insbesondere die glukokortikoid-induzierte Osteoporose (GIOP).

Bei einer Vorbehandlung mit Denosumab über vier bis fünf Jahre wird bei niedrigem Risiko zu einem Wechsel auf BPs geraten. Patienten mit hohem Risiko oder dem Vorliegen von Kontraindikationen gegenüber BPs, ist das Fortführen der Denosumab-Therapie bis zu zehn Jahren oder ein Wechsel auf Teriparatid indiziert. Kontrollen in ein bis zwei Jahresabständen seien empfehlenswert.

Unter der Vorbehandlung mit Teriparatid über zwei Jahre ist eine Anschlusstherapie mit BPs oder Denosumab erforderlich. Hier wir ein Follow-up alle zwei Jahre geraten. (Abb. 3)

Rückschlag in der osteoanabolen Therapie

Die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) hat erneut ein vielversprechendes osteoanaboles Präparat für den europäischen Markt nicht zugelassen*.

Nach Abaloteriparatid wurde auch Romosozumab, ein monoklonaler Antikörper gegen Sklerostin, nicht von der EMA für den Markt zugelassen. Beide Präparate konnten in klinischen Studien eine Verbesserung der Knochendichte und Frakturreduktion bei postmenopausaler Osteoporose zeigen.

Weiter zeigte Romosozumab in einer Head-to-headStudie gegenüber der Standardtherapie mit Alendronat eine zusätzliche 50%ige Frakturreduktion ohne signifikante Auffälligkeiten bezüglich der kardialen Nebenwirkungen (Saag KG, et al. N Engl J Med. 2017, 377(15):1417-1427). Trotz dieser Studienlage argumentierte die EMA gegen eine Zulassung auf Grund des kardialen Risikoprofils älterer Patienten. Ähnliche Bedenken schien die amerikanische Zulassungsbehörde (FDA) sowie die in Japan und anderen außereuropäischen Ländern nicht zu teilen. Dies ist ein herber Rückschlag für die Weiterentwicklung einer suffizienten Osteoporosetherapie in Deutschland.