„Die Aufgabe der Deutschen Vereinigung für Schulter- und Ellenbogenchirurgie e.V. ist es, die ethische Ausübung einer evidenzbasierten, hochwertigen und kostentransparenten Medizin auf ihrem Fachgebiet zu unterstützen.

Zweck des Vereins ist die Förderung der Wissenschaft auf dem Gebiet der Erkrankungen und Verletzungen von Schulter- und Ellenbogengelenk in Forschung, Lehre und  Krankenversorgung, einschließlich der Rehabilitation bei diesen Krankheiten.“

So definieren wir uns- seit nunmehr 26 Jahren. Und schon 1994 im Gründungsjahr der DVSE unter der Präsidentschaft von Achim Hedtmann ging es um jene Kernthemen, die uns heute mehr denn je beschäftigen: Standardisierte Untersuchungen, Befunddokumentation, Übernahme des Funktionsscores nach Constant und Murley, sowie die Einleitung von Sammelstudien zur Schulterchirurgie, damals insbesondere zu den Ergebnissen der Rotatorenmanschettenrekonstruktion.

Dabei sieht sich die DVSE mehr als alle anderen wissenschaftlichen Vereinigungen als Organspezifische und Fachübergreifende Gesellschaft in O und U. Seit Beginn der DVSE habe Orthopäden und Unfallchirurgen Hand in Hand zusammengearbeitet, zusammen gearbeitet, diskutiert und natürlich auch gefeiert. Der Schulter- und Ellenbogenchirurg definiert sich über die ganzheitliche Behandlung aller Verletzungen und Erkrankungen der Gelenke- auch in Kooperation und gemeinsamen Kongressen mit prozeduralen Fachgesellschaften wie der AE, AO und AGA.

Aus anfänglich 20 Mitgliedern sind mittlerweile über 1.000 geworden und die initial definierten Kernaufgaben wurden mehr und mehr professionalisiert. 11 Kommissionen mit je 10 Kommissionsmitgliedern kümmern sich um die Themenbereiche

• Preise und Stipendien
• Research und Development
• Leitlinien und Begutachtung
• Strukturverbesserung, Transparenz & Qualitätssicherung
• Assistenzärztinnen | Ärzte
• Kommunikation
• Fortbildung/Zertifikat
• Junges Forum
• Ellenbogen
• Endoprothesenregister
• Rehabilitation

Zu den Themen Leitlinien und Begutachtung, Qualitätssicherung und Rehabilitation wird in dieser Ausgabe berichtet. Standardisierte Untersuchungstechniken für Schulter und Ellenbogen sowie deren Bildgebung sind auf der Homepage der Gesellschaft zum Download frei verfügbar.

Nicht zuletzt durch die Unterstützung unserer Industriepartner können wir jährlich 13 Preise zu Grundlagen- und angewandter Forschung sowie nationale und internationale Fellowships anbieten.

In den letzten Jahren wurde der Zentrumsbegriff zunehmend als Qualitäts- und PR-Merkmal missbraucht. Die Kommission hat nun Kriterien und Verfahrensweisen erarbeitet, um eine von der DVSE anerkannte zertifizierte Einrichtung zu werden. Dies wurde auch durch die Mitglieder begleitet und anerkannt. In Zusammenarbeit mit Clarcert konnten auf dem letzten DKOU-Kongress in Berlin die ersten drei Zentren ausgerufen werden.

Die Qualitätskriterien, die in der DVSE seit langem intensiv bearbeitet und kontrolliert werden, wurden auch in Europa positiv beobachtet, sodass eine Kommission dafür unter deutschem Vorsitz in der SECEC (Europäische Gesellschaft für Schulter- und Ellenbogenchirurgie) gegründet wurde.

Neben der Personenspezifischen Zertifizierung sowie der Zertifizierung der Schulter- und Ellenbogenchirurgisch tätigen Institutionen, über die noch ausführlich in dieser Ausgabe berichtet wird, waren zwei weitere Themen der letzten Jahre ein Kernanliegen des aktuellen Vorstandes, bestehend aus Prof M.Scheibel (Präsident), Prof. L. J. Lehmann (1. Vizepräsident), Prof. L. P. Müller (2. Vizepräsident), Prof. P. Raiss (Schriftführer) und PD Dr. Frieder Mauch (Kassenführer):

Die Integration und Förderung des Nachwuchses, sei es im studentischen Bereich als auch der Assistenzärzte sowie die Internationalisierung der Fachgesellschaft.

2010 von Studenten ins Leben gerufen und seitdem studentisch geleitet, vertritt das Junge
Forum die Interessen der studentischen Mitglieder der DVSE mit dem Ziel, die Methoden des wissenschaftlichen Arbeitens zu erlernen und zu deren Umsetzung zu engagieren, die klinischen Grundlagen der Schulter-und Ellenbogenchirurgie zu vermitteln und seine Mitglieder bei der Karriereplanung zu unterstützen. Erfahrene DVSE Mitglieder dienen als Mentoren und unterstützen den medizinischen Nachwuchs auf ihrem Werdegang.

Nach Gründung des DVSE Forums für Assistenzärztinnen und Assistenzärzte im Oktober 2016 wurde ein strukturiertes Fortbildungskonzept erarbeitet, um die systematische Ausbildung von Weiterbildungsassistentinnen und -Assistenten in der Schulter- und Ellenbogenchirurgie sicherzustellen. Dies war ein wichtiges Bindeglied zwischen dem jungen Forum und dem als Facharzt zertifizierten Schulter und Ellenbogenchirurgen. 36 Korrespondierende Mitglieder aus allen Teilen der Welt repräsentieren den wichtigen Stellenwert, den die Internationalisierung unserer Fachgesellschaft hat.

Reisestipendien wie das internationale Hospitationsstipendium, das SLAHOC Fellowship und das Ellenbogen-Fellowship bei Prof. Graham King am Upper Limb Centre (Western University) in London Ontario, Kanada ermöglichen jungen Kolleginnen und Kollegen zahlreihe neue Kontakte zu schaffen.

Die schon von Beginn an enge Verbundenheit zu unseren Kollegen in Österreich und der Schweiz führte zu einer weiteren Öffnung der DVSE. Erstmals konnten wir in 2018 eine Jahrestagung in St. Gallen austragen. Es bleibt weiterhin unser Ziel, die deutschsprachigen Schulter- und Ellenbogenchirurgen unter einem Dach zu vereinen.

Die DVSE ist eine schnell wachsende, wirtschaftlich gesunde und fachlich überaus aktive Fachgesellschaft und bleibt dennoch eine Familie.

Dies ist neben all den aufgeführten Fakten wohl der wichtigste Punkt, der die DVSE so attraktiv macht.

In der letzten Ausgabe des Infobriefes hatten wir eine größere Zahl hilfreicher Apps für Orthopäden und Unfallchirurgen zum Thema Rheuma vorgestellt. Auch für den Schwerpunkt Osteoporose in dieser Ausgabe haben wir wieder recherchiert und getestet, ob es sich lohnt, im App Store einzukaufen. Das Angebot deutsch- und englischsprachiger Osteoporose-Apps für Ärzte fällt momentan deutlich kleiner aus als beim Thema Rheuma.

BoneGauge

Aus der App heraus kann zunächst ein Foto eines Röntgenbilds der Hand angefertigt werden, alternativ kann auf ein digital gespeichertes Bild in der Fotomediathek des Smartphones zugegriffen werden. Die bildverarbeitende App bestimmt daraufhin halbautomatisch die prozentuale Kortikalisdicke am Os metacarpale II. Diese soll mit Knochendichtewerten und T-Scores in DXA-Messungen korrelieren (Barnett und Nordin Index, Garn-Index, Exton-Smith-Index). Ergänzend zur DXAMessung kann hierdurch = dadurch? die osteologische Diagnostik verfeinert werden. Messdaten fließen in eine zentrale Datenbank ein.

Fracture Risk

Basierend auf der Publikation von Nguyen et al. in Osteoporos Intl 2007 berechnet das kostenlose Tool durch Angabe von Geschlecht, Alter, T-Score, Anzahl früherer
Frakturen und Zahl der Stürze in den letzten 12 Monaten bei Patienten mit hüftnaher Femurfraktur einen Score zur Vorhersage des 5- und 10-Jahresfrakturrisikos in%.
Ebenso kann unter Einbezug von Begleiterkrankungen ein Score zur Berechnung der „In-Hospital Mortality“ in% ausgegeben werden.

FRAX

Die schnell und einfach zu bedienende, englischsprachige App berechnet anhand von 14 Fragen den FRAX®-Score (Fracture Risk Assessment Tool) zur Berechnung des
patientenbezogenen 10-Jahresfrakturrisikos und des Body Mass Index. Auswertungen können in der App gespeichert und aus der App heraus versandt werden.
Ergebnisse werden in eine zentrale Datenbank geladen.

Hologic DXA

Audiovisueller Lehrkurs ohne sonstige App-Anwendungen zur korrekten Durchführung von Knochendichte- und Körperfettverteilungsmessungen mit DXA an Hüfte, Wirbelsäule, Unterarm und als Ganzkörperanalyse in Form einer englischsprachigen Präsentation mit abschließendem Quiz. Auf den 115 Folien im Stil einer Power-Point-Präsentation finden sich zahlreiche Bildbeispiele mit guten und schlechten Messungen. Daher ist die kostenlose Fortbildung nicht nur für Anwender dieses Herstellers interessant.

Orthogers AO Trauma

Englischsprachige AO Trauma-App zum Thema Orthogeriatrie. Neben Informationen zur Osteoporose finden sich auch Informationen zu Delir, Antikoagulation und perioperativem Schmerzmanagement. Das Thema Osteoporose fällt mit lediglich einem Tool etwas dürftig aus, welches in Abhängigkeit von Alter, Frakturstatus
und Serumcalciumspiegel und bestehender Medikation Empfehlungen zum weiteren diagnostisch-therapeutischen Vorgehen gibt. Mit der AO/OTA-Fracture-ClassificationApp hat die AO Foundation auch deutlich bessere Apps zu bieten.

Osteoonkologie onkowissen bone

Die kostenlose App mit Unterstützung von Amgen erfordert einen DocCheck-Zugang oder eine Registrierung für Fachkreise bei onkowissen.de. Die App liefert umfangreiche Informationen zu tumortherapie-induzierter Osteoporose, Knochenmetastasen, multiplem Myelom, Therapie und Nebenwirkungen. Es handelt sich um eine leitfadenartig aufgemachte Wissensdatenbank mit Links auf relevante Leitlinien und Informationen zu
Scoring-Systemen wie Mirels-Core oder Spinal Instability Neoplastic Scale (SINS) zur Beurteilung von Frakturgefährdung durch Metastasen, Karnofsky-Index, leider ohne Tool zur direkten Berechnung.

Osteology Foundation The Box

Kostenlose Informationsplattform der Osteology Foundation in Luzern für registrierte Anwender, in erster Linie handelt es sich um einen osteologischen News-FeedChannel im Social-Media-Style.

Osteoporosis AR Cases

An Patienten aus dem arabischen Kulturkreis adressierte App mit neun verschiedenen kurzen englischsprachigen Aufklärungsvorträgen zum Thema Osteoporose unter
Einbindung von Elementen der virtuellen Realität. Kann mal hilfreich sein.

Osteoporosis Azo Medical

Kostenloser, englischsprachiger osteologischer Nachrichtenticker mit Archiv. Für Interessierte.

Zusammenfassend fällt der osteologische Warenkorb im Apple App Store mit nur neun Apps deutlich überschaubarer aus als beim Thema Rheuma. Für den klinischen Alltag dürften am ehesten noch Risikorechner wie das FRAX®-Tool oder Fracture-Risk interessant sein. Überraschend ist, dass keine App zur Berechnung des Frakturrisikos gemäß DVO-Leitlinie zu finden ist, was sich ideal als App-Anwendung eignen würde. Hier muss weiterhin auf klassische Kitteltaschenversionen zurückgegriffen werden. Technisch gut gemacht ist auch die BoneGauge-App für die zur Auswertung von Röntgenbildern der Hand als ergänzendes Diagnoseinstrument zur DXA. Alle anderen Apps bringen allenfalls osteologisch besonders interessierten Kolleginnen und Kollegen einen Zusatznutzen. Für Patienten gibt es darüber hinaus allerdings einige empfehlenswerte, kostenlose oder kostengünstige Apps zu den Themen Ernährung, Calciumgehalt von Nahrungsmitteln und Vitamin D, die smartphoneaffine User ansprechen dürften.

Dr. med. Karsten Braun,
LL. M., Bezirksvorsitzender
Heilbronn-Franken

Das vom Gesetzgeber gewünschte und im §39 SGB V ausdrücklich geforderte Entlassmanagement für stationär behandelte Patienten verfolgt u.a. das Ziel, eine optimale ambulante Weiterbehandlung von Patienten zu gewährleisten und die sektorübergreifende Zusammenarbeit zu fördern.

Diesem Interesse, das insbesondere für Patienten mit Osteoporose essentiell ist, um die ggf. bereits im Krankenhaus begonnene Diagnostik und Therapie adäquat fortzusetzen, steht möglicherweise das Antikorruptionsgesetz sowie das Berufsrecht für Ärzte entgegen, das die Empfehlung von bzw. Überweisung zu bestimmten Ärzten erheblich einschränkt.

Dieser Artikel beleuchtet die Möglichkeiten für eine entsprechende Empfehlung sowie die Rahmenbedingungen, unter denen eine Arztempfehlung durch Kollegen überhaupt möglich ist.

Juristische Rahmenbedingungen

Berufsrecht

Nach § 30 BO sind Ärzte verpflichtet, in allen vertraglichen und sonstigen beruflichen Beziehungen zu Dritten ihre ärztliche Unabhängigkeit für die Behandlung der Patienten zu wahren.

Ferner ist es gemäß § 31 Abs. 1 BO Ärzten nicht gestattet, für die Zuweisung von Patienten oder Untersuchungsmaterial oder für die Verordnung oder den Bezug von Arznei- oder Hilfsmitteln oder Medizinprodukten ein Entgelt oder andere Vorteile zu fordern, sich oder Dritten versprechen oder gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren. Gemäß § 31 Abs. 2 BO dürfen Ärzte ihren Patienten nicht ohne hinreichenden Grund bestimmte Ärzte, Apotheken, Heil- und Hilfsmittelerbringer oder sonstige Anbieter gesundheitlicher Leistungen empfehlen oder an diese verweisen. Hierzu hat der BGH mit Urteil vom 13.01.2011 (Aktenzeichen I ZR 111/08) entschieden, dass ein Arzt nicht von sich aus Empfehlungen aussprechen darf.

Der Patient muss aus eigenem Antrieb um eine Empfehlung bitten, beispielsweise, weil er keinen geeigneten Anbieter kennt.

Fragt der Patient gezielt nach einer kostengünstigen Versorgung, ist es dem Arzt nach der Rechtsprechung nicht verwehrt, den aufgrund nachvollziehbarer Erfahrungen preiswertesten oder geeignetsten Anbieter zu empfehlen. Der Arzt darf zudem eine Empfehlung abgeben, wenn der Patient die Frage nach der Kenntnis eines geeigneten Leistungserbringers verneint oder äußert, die ihm bekannten Leistungserbringer nicht in Anspruch nehmen zu wollen und er deshalb sodann ausdrücklich den Arzt um eine Empfehlung bittet. Umgekehrt folgt daraus, dass zur Vermeidung einer Strafbarkeit eben keine Empfehlung beziehungsweise Verweisung an einen Anbieter unaufgefordert gegenüber dem Patienten ausgesprochen werden darf.

Ein hinreichender Grund für eine Verweisung oder Empfehlung liegt regelmäßig aus medizinischen Gesichtspunkten vor.

Ferner hat der BGH in folgenden Einzelfällen einen hinreichenden Grund bejaht: die bessere Eignung des Anbieters oder die Qualität der Versorgung, sofern diese aus Sicht des Arztes aufgrund der speziellen Bedürfnisse des einzelnen Patienten besondere Vorteile für ihn bietet (vgl. BGH Urteil vom 13.01.2011 – I ZR 111/08), schlechte Erfahrungen mit einem Konkurrenten, Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkte wie ein niedriger Preis, die Vermeidung von Wegen für Gehbehinderte (vgl. BGH Urteil vom 29.06.2000 – I ZR 59/98 und vom 15.11.2001 – I ZR 275/99). Keinen hinreichenden Grund stellt jedoch die Bequemlichkeit der Patienten (vgl. BGH, Urteil vom 09.07.2009 – I ZR 13/07) oder bei einem bestimmten Versorgungsweg, die langjährige und vertrauensvolle Zusammenarbeit mit einem Leistungserbringer (vgl. BGH, Urteil v. 13.01.2011 – I ZR 111/08) dar.

Praxistipps Berufsrecht

1. Arztempfehlung nur auf Nachfrage des Patienten, keine unaufgeforderte Empfehlung aussprechen
2. Falls individuelle Gründe, z.B. eine besondere medizinische Qualifikation oder Kompetenz Grund für die Empfehlung sind, Empfehlung und Gründe in der Patientenakte vermerken.
3. Regelhaft den Patienten darauf hinweisen, dass er selbstverständlich die Wahlfreiheit unter den Leistungserbringern hat und auch einen anderen Arzt wählen kann.

Strafrecht

In strafrechtlicher Hinsicht muss das Korruptionsverbot des § 299a, b StGB zwingend beachtet werden. Hiernach macht sich strafbar, wer als Arzt im Zusammenhang mit der Ausübung seines Berufs einen Vorteil für sich oder einen Dritten als Gegenleistung dafür fordert, sich versprechen lässt oder annimmt, dass er

• bei der Verordnung von Arznei-, Heil- oder Hilfsmitteln oder von Medizinprodukten,
• beim Bezug von Arznei- oder Hilfsmitteln oder von Medizinprodukten, die jeweils zur unmittelbaren Anwendung durch den Heilberufsangehörigen oder einen seiner Berufshelfer bestimmt sind, oder
• bei der Zuführung von Patienten oder Untersuchungsmaterial

einen anderen im inländischen oder ausländischen Wettbewerb in unlauterer Weise bevorzugt. Dies wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. § 299b StGB bestraft spiegelbildlich die „Geberseite“.

Unter den Vorteilsbegriff ist jede Zuwendung zu subsumieren, auf die der Arzt oder ein Dritter keinen Rechtsanspruch hat und die seine wirtschaftliche, rechtliche oder persönliche Lage objektiv verbessert. Beispielhaft ist hier an eine Vergütung des niedergelassenen Arztes für die Übernahme eines Patienten aus der stationären in die ambulante Versorgung zu denken. Allein der Erhalt eines solchen Vorteils wäre aber noch nicht strafbar. Ergänzend muss für die Strafbarkeit eine sog. Unrechtsvereinbarung vorliegen, also eine inhaltliche Verknüpfung von Vorteil und Gegenleistung gegeben sein. Hierbei handelt es sich also quasi um eine verabredete Gegenleistung für die Zuweisung.
Zwar sollen durch das Antikorruptionsgesetz gesundheitspolitisch gewollte Kooperationen nicht behindert werden. Allerdings könnte dies, auch wenn § 39 Abs.1a SGB V das Entlassmanagement und die Möglichkeit zu dessen Delegation auf niedergelassene Ärzte etc. vorsieht, hier dennoch strafrechtlich problematisch werden. Dies u.a. dann, wenn die Kooperation eine unangemessen hohe Vergütung für die Leistung eines oder beider Partner zum Gegenstand hat. Hier könnte womöglich eine Unrechtsvereinbarung zugrunde liegen.

Praxistipps Strafrecht

1. Es muss im Rahmen des Entlassmanagements ausgeschlossen sein, dass der Klinik, dem Klinikarzt oder einem Dritten (z.B. dem Patienten) Vorteile für die Überweisung des Patienten durch einen niedergelassenen Kollegen oder dessen Praxis angeboten werden oder entstehen.
2. Umgekehrt gilt, dass der niedergelassene Kollege keine Vorteile annehmen darf, die ihm für die Übernahme eines Patienten aus der stationären in die ambulante Versorgung von Seiten der Klinik angeboten werden.
3. Die Rolle eines ggf. im Zusammenhang mit dem Entlaßmanagement bzw. der sektorübergreifenden Kooperation in einem regionalen Netzwerk existierenden Selektivvertrages ist im Einzelfall zu bewerten. Denn hier werden regelhaft für besondere (qualitativ hochwertige) Leistungen besondere Vergütungen für die Partner vereinbart.

Zusammenfassung

Zusammenfassend kann somit festgestellt werden, dass im Rahmen jeglicher Kooperationsform stets beachtet werden muss, dass die heilberuflichen Entscheidungen frei von unzulässiger Einflussnahme getroffen werden und dass kein wie auch immer gearteter materieller oder immaterieller Vorteil für Verordnungs-, Abgabe, Bezugsoder Zuführungsentscheidung gefordert, versprochen oder angenommen wird.

Die Empfehlung zur Weiterbehandlung durch einen bestimmten Arzt, Praxis oder Klinik darf nur auf Nachfrage des Patienten, nie unaufgefordert, erfolgen. Sollten medizinische Gründe für die Empfehlung bestimmter Ärzte ausschlaggebend sein, sind diese sowie der bzw. die empfohlenen Ärzte in der Patientenakte zu dokumentieren.

Ebenso muss dem Patienten stets die Wahlfreiheit hinsichtlich des Leistungserbringers belassen werden und der Patient sollte auch ausdrücklich hierauf hingewiesen
werden.

Für die Bildung regionaler, sektorübergreifender Netzwerke sind transparente Regeln zu definieren. Der Beitritt zu einem solchen Netzwerk ist prinzipiell jedem Versorgungspartner zur ermöglichen, der die formalen Voraussetzungen und Qualifikationen erfüllt. Damit soll eine wettbewerbsrechtlich problematische Bevorzugung einzelner im Sinne einer „Unrechtsvereinbarung“ ausgeschlossen werden.

Dr. jur. Jörg Heberer
Justitiar des BVOU