Artikel aus Heft 6/22, Zentralblatt für Orthopädie und Unfallchirurgie
Firth AD et al. Predictors of Graft Failure in Young Active Patients Undergoing Hamstring Autograft Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With or Without a Lateral Extra-articular Tenodesis. Am J Sports Med 2022; 50: 384–395. doi:10.1177/036 35465211061150
Viele Studien konnten bereits erfolgreiche klinische Ergebnisse einer vorderen Kreuzbandplastik darlegen. Jedoch zeigen sich besonders bei jungen Athleten hohe Versagensraten im Vergleich zu älteren, weniger aktiven Patienten. Risikofaktoren für ein Transplantatversagen sind ein junges Alter (< 25 Jahre), ein vermehrter posteriorer tibialer Slope, ein verletzter Meniskus, die Transplantatgröße und die Wahl des Transplantats. Eine anterolaterale Stabilisierung, wie die laterale extraartikuläre Tenodese oder eine anterolaterale ligamentäre Rekonstruktion, haben sich etabliert, um eine anterolaterale Rotationsinstabilität und ein Transplantatversagen zu adressieren. Es fehlen aktuell jedoch Empfehlungen zur Indikationsstellung einer zusätzlichen anterolateralen Stabilisation zur vorderen Kreuzbandplastik.
Artikel aus Heft 6/22, Zentralblatt für Orthopädie und Unfallchirurgie
Crookes PF et al. Should isolated morbid obesity influence the decision to operate in hip and knee arthroplasty? Bone Jt Open 2021; 2: 515–521. doi:10.1302/2633-1462.27.BJO-2021-0062.R1
Die Prävalenz von Adipositas zeigte sich in den letzten Jahren weltweit steigend und stellt die Gesundheitssysteme vor große Herausforderungen. Aufgrund deutlich schlechterer Prognosen werden adipöse Patient*innen bei limitierten medizinischen Angeboten (z. B. Transplantationen) nachrangig eingeordnet. Aufgrund unzureichender Studienlage lässt sich in Bezug auf die Einordnung von Adipositas permagna als relative Kontraindikation zur Implantation von Endoprothesen bislang keine Empfehlung aussprechen.
Artikel aus Heft 6/22, Zentralblatt für Orthopädie und Unfallchirurgie
Austevoll IM et al. Decompression with or without Fusion in Degenerative Lumbar Spondylolisthesis. N Engl J Med 2021. doi:10.1056/NEJMoa2100990
Die degenerative Spondylolisthesis stellt einen häufigen Zusatzbefund bei älteren Patienten mit lumbaler Spinalkanalstenose dar. Aufgrund der Enge im lumbalen Spinalkanal und durch das ventrale Abgleiten der Wirbel klagen die Patienten häufig über eine ausgeprägte Lumboischialgie. Bei Versagen der konservativen Therapiemaßnahmen wurde in der Vergangenheit zusätzlich zur Dekompression des Wirbelkanals eine segmentübergreifende Spondylodese durchgeführt. Neben der höheren Invasivität des Eingriffs, die eine Minderung der ligamentären Stabilität der Wirbelsäulensegmente nach sich ziehen kann, sind auch deutlich steigende Ausgaben des Gesundheitswesens mit einer zusätzlichen Spondylodese assoziiert. Aus der bis zum heutigen Tage publizierten Literatur konnte noch keine klare operative Therapieempfehlung für Patienten mit lumbaler Spinalkanalstenose und degenerativer Spondylolisthesis abgeleitet werden.
Artikel aus Heft 6/22, Zentralblatt für Orthopädie und Unfallchirurgie
Forssten MP et al. The consequences of out-of-hours hip fracture surgery: insights from a retrospective nationwide study. Eur J Trauma Emerg Surg 2022; 48: 709–719. doi:10. 100 7/s00 068-0 21-01804-y
Das Ziel dieser Studie war es, den Zusammenhang zwischen Operationszeitpunkt und der postoperativen Sterblichkeit bei Patienten mit hüftgelenksnahen Frakturen zu untersuchen. Darüber hinaus wurden auch die verwendeten OP-Techniken Osteosyntheseverfahren (Schrauben-, Platten- oder Marknagelosteosynthese) und Gelenkersatz (Duokopf- oder Totalendoprothese) auf ihren Einfluss untersucht.
Ein Artikel von Dr. Moritz Dau, Rheinfelden und Dr. Kay Uthoff, Hannover
Die Anwendung von PRP (platelet-rich plasma) als therapeutische Maßnahme für Erkrankungen am Bewegungsapparat ist bereits breit etabliert. In der mittlerweile umfangreichen Literatur findet sich eine hohe Evidenz für Behandlungen von Arthrosen (z.B. Gonarthrose), 1,2 Tendinosen (z.B. Tennisellenbogen, Jumpers knee, Achillodynien) und Ligamentosen 3–6. Grundsätzlich ähnliche Strukturen und entsprechende pathologische Veränderungen spielen auch bei Erkrankungen an der Wirbelsäule eine entscheidende Rolle. Zunehmend findet PRP Einzug als erfolgversprechende minimalinvasive Behandlungsalternative an der Wirbelsäule.
Zu den Hauptursachen von Beschwerden an der Wirbelsäule gehört die Segmentdegeneration an der unteren LWS, wobei eine Aktivierung inflammatorischer Prozesse die Schwelle nozizeptiver Schmerzgeneratoren senkt. Die aktivierte lumbale und zervikale Facettengelenksarthrose, aktivierte Costotransversalgelenke, das ISG-Syndrom und der schmerzhafte iliolumbale und sacropelvine Bandapparat gehören dabei zu den Hauptindikationen für PRP-Anwendungen7. Auch bei diskogenen und peri-/neuralen Beschwerden wird PRP erfolgreich appliziert8. Den therapeutischen Nutzen begründet PRP vor allem in seinem hohen Anteil thrombozytenständiger Wachstumsfaktoren. Diese haben sowohl einen antiinflammatorischen als auch einen regenerativ-proliferativen Einfluss auf das betroffene Gewebe und Heilungsprozesse werden angeregt und beschleunigt 9,10.
Für die Wirksamkeit der PRP-Therapie ist eine korrekte und exakte Diagnose essenziell. Diese zu finden kann insbesondere an der Wirbelsäule eine Herausforderung darstellen. Der Schmerzfokus und die in der Bildgebung aufgezeigten pathologischen Veränderungen werden mit der orthopädischen, neurologischen und manualmedizinischen Untersuchung korreliert. Die betroffenen anatomischen Strukturen der spinalen Komponenten (Wirbelkörper, Facettengelenke, Nervenwurzeln, Bandscheiben) sowie angrenzender Weichteile (Muskulatur, Faszien, Ligamente) sollten dabei möglichst exakt identifiziert werden. Die Diagnose kann mittels (therapeutischer) Testinfiltration verifiziert werden. Die erlebte Schmerzfreiheit trägt zu einer guten Compliance des Patienten bei.
BEHANDLUNG DER FACETTENGELENKE
Um erhebliche entzündliche Veränderungen, insbesondere schmerzhaft aktivierte Facettengelenke „zur Ruhe“ zu bringen, werden Kortikosteroidinjektionen häufig erfolgreich eingesetzt. Steroide bewirken jedoch keine Heilungsprozesse und haben darüber hinaus auch chondrodegenerative Effekte, was ihren Einsatz limitiert11. Zahlreiche Studien bestätigen die bessere Langzeitwirkung von PRP-Behandlungen im direkten Vergleich zu Steroiden2. Auch an der Wirbelsäule findet sich eine entsprechende Evidenz 12,13. Im Vergleich der intraartikulären Anwendung von Kortikoiden mit PRP bei Patienten mit Facettensyndrom zeigten Wu et al., dass bei Patienten mit Steroidbehandlung das Schmerzempfinden nach anfänglichem Rückgang wieder kontinuierlich anstieg, während bei Patienten, die mit PRP behandelt wurden, das Schmerzempfinden über den gesamten Beobachtungszeitraum von 6 Monaten kontinuierlich und signifikant abnahm 14. Eine ähnliche Überlegenheit bzgl. des Langzeiteffektes von PRP-Behandlungen konnte auch in der Studie von Braun et al. beobachtet werden9.
Eigene Erfahrungen
Die aktivierte Facettenarthrose stellt an der Wirbelsäule die häufigste Indikation für PRP-Anwendungen dar. In meiner langjährigen persönlichen Erfahrung zeigt sich eine sehr komplikations- und nebenwirklungsarme Anwendung von PRP an Facettengelenken (intra- und periartikulär). PRP hat bei den behandelten Patienten eine oft nachhaltigere Wirkung. In meiner Praxis benutze ich das leukozytenarme PRP von Arthrex, ACP (Autologous Conditioned Plasma), auch aufgrund seiner einfachen Handhabung in der sterilen Doppelkammerspritze. Vor der Behandlung sollte der Patient über eine mögliche initiale Schmerzzunahme und über eine verzögerte Besserung (im Gegensatz zu LA/Steroidinjektionen) informiert sein. Wie auch beispielsweise im Kniegelenk findet sich die größte Wirksamkeit von PRP bei der Behandlung eines mittleren Arthrosegrades. In Anbetracht fortgeschrittener degenerativer Veränderungen, wie beispielsweise einer schweren hypertrophen Facettengelenksarthrose, muss alternativ eine Ablation der „medial branches“ (Facettenrhizotomie) für ein gutes Langzeitergebnis in Betracht gezogen werden10. Die PRP Therapie sollte in ein multimodales Behandlungsprogramm eingebettet sein, um der Ursache der Überlastung entgegen zu wirken. Ein Trainingsprogramm zur Haltungsverbesserung, Rekonditionierung und Verbesserung der muskulären Rumpfstabilität sollte etabliert werden. Eine Übungsbelastung führt in der betroffenen und behandelten Struktur zu einem effizienten und erfolgreichen Remodelling.
Ultraschallgesteuerte Anwendung:
Die Applikationsart kann auf unterschiedliche Weise erfolgen: frei d.h. Landmarken gestützt, ultraschall-, C-Bogen- oder CT-gesteuert. Der Ultraschall entwickelt sich hier zunehmend zur favorisierten Methode. Geräte stehen mittlerweile in den meisten orthopädischen und unfallchirurgischen Praxen zur Verfügung. Die Methode kann schnell und einfach angewendet werden und liefert wertvolle diagnostische Informationen über die betroffene Struktur und vorliegende Pathologie. Eine Behandlung kann unter direkter Sicht, vorzugsweise in der sogenannten „in-plane-Technik“ erfolgen. Bei schlanken und sportlichen Patienten gelingt im Bereich der Wirbelsäule eine gute Darstellung mittels linearem Schallkopf (z. B. 9 bis 12 MHz). Für eine tiefere Darstellung wird eine konvexe Sonde benötigt, die im lumbalen Bereich eine gute Übersicht bietet. Der Vergleich mit einer konventionellen Röntgenaufnahme kann empfohlen werden, um beispielsweise lumbosakrale Überganganomalien oder Skoliosen korrekt zu identifizieren (Abbildung 1). Im zervikalen Bereich bietet der Ultraschall gute diagnostische Eigenschaften. Sowohl degenerative Veränderungen als auch eine Aktivierung der Facettengelenke können sonographisch erkannt werden (z. B. Osteophyten, Ergüsse, Weichteilschwellungen).
Fallbeispiel: Aktivierte Facettengelenksarthrose C2/3 bei einem 56- jährigen Hobbysportler
Der 56-jährige intensive Hobbysportler (Rennrad und Kajak) beklagte bei seiner Erst-Konsultation Ende 2016 einen hochzervikalen Schmerz rechts in die Schulter und Arm ausstrahlend. Mittels Kernspin konnte die Diagnose einer erheblich aktivierten Facettengelenksarthrose C2/3 rechts bestätigt werden. Der Patient entschied sich für eine Behandlung mittels ACP (leukozytenarmes PRP). Eine fünfmalige Behandlungsserie in wöchentlichem Abstand konnte die Beschwerden praktisch vollständig reduzieren. Bis heute kam es einmalig zu einem Rezidiv auf der Gegenseite, das erneut erfolgreich mit einer Dreier-Serie behandelt wurde.
Epidurale ACP Anwendungen
Bandscheibendestruktionen verursachen mechanische neuronale Kompressionen an den Spinalnerven. Bandscheibengewebe löst inflammatorische Kaskaden aus, die eine schmerzhafte Nervenschwellung sowie eine direkte neuronale Aktivierung bewirken. Von Bandscheiben isoliertes neurotoxisches TNF-α kann perinerval eine deutliche Ischialgie auslösen. Die entzündliche Genese von Ischialgie erklärt die weite Verbreitung epiduraler Schmerztherapien mit Kortikosteroiden. Diese bergen jedoch das (geringe) Risiko von Nebenwirkungen und möglichen Komplikationen. Verschiedene Studien zeigen zur perineuralen Anwendung von PRP z.B. beim Karpaltunnelsyndrom gute Ergebnisse. Neben einer klaren klinischen Verbesserung konnte eine signifikante Verbesserung der Elektrophysiologie des Medianusnerves gezeigt werden 15,16. Anjayani S et al. beweisen eine sensorische Reinnervation in Fällen von Lepra-assoziierter Neuropathie nach PRP-Behandlung der betroffenen Nerven17. Bereits 2006 verwendeten Becker et al. epidurales bzw. periradikuläres ACS (inkubiertes Serum) im Vergleich zu Triamcinolon und stützen durch ihre positiven Ergebnisse die These, dass die Ischialgieentstehung durch inflammatorische Prozesse bedingt ist 18. Aufgrund von hohen Kosten und technischem Aufwand setzen sich diese Therapiekonzepte nicht flächendeckend durch. Bhatia et al. führten an 10 Patienten epidurale Injektionen mit PRP durch und wiesen eine klinische Verbesserung in der VAS und des Oswestry Disability Score nach19 . Verschiedene weitere Studien zeigen den Nutzen von PRP bei neuropathischen Schmerzen20. Die aktuelle Literatur zeigt hinsichtlich epiduraler Anwendung ermutigende Ergebnisse. Bise et al. vergleicht die Ergebnisse einer CT gesteuerten interlaminiären Anwendung von PRP mit denen von Steroiden bei Patienten (n=60) mit lumboradiculären Schmerzen. Beide Gruppen zeigten eine signifikante Verbesserung der Symptomatik nach sechs Wochen (NRS and ODI scores). Somit sei bei gleichen Ergebnissen PRP als risikoärmere Therapie vorzuziehen21 .
Eigene Erfahrungen
Die persönliche Herangehensweise ist grundsätzlich variabel und wird individuell angepasst. Verschiedene Faktoren spielen für die optimale Therapiefindung eine Rolle. Eine Behandlung mittels lokalen Steroiden ziehe ich initial vor, sowohl bei einer starken Schmerzsymptomatik (z.B. Lumboischialgie) und großem Leidensdruck, als auch bei einer akuten sensiblen oder motorischen Ausfallsymptomatik. So soll eine rasche Reduktion von Entzündung und Schwellung und damit Entlastung für den betroffenen Nerven erreicht werden. Eine Steroid-Infiltration wird mit einem Lokalanästhetikum kombiniert und gibt Aufschluss über das betroffene Segment (Etagendiagnostik). Der Nutzen der ACP Therapie liegt (entsprechend der Literatur und meiner Erfahrung) im Langzeitergebnis. Die Hauptwirkung tritt erst nach mehreren Wochen ein. Der Patient muss hierüber informiert sein und seine persönliche Situation berücksichtigt werden. Individuell kann im ersten Schritt eine Infiltration mit LA/Steroid gewählt werden, um eine sofortige Schmerzreduktion und damit gute Compliance herbeizuführen. Anschließend kann im zweiten Schritt (falls bei einem Rezidiv nötig) mit PRP weiter behandelt werden. Nach Anwendung eines kristalloiden Steroids, muss allerdings für eine erfolgreiche ACP Therapie am gleichen Ort dessen Abbau abgewartet werden (>6-8 Wochen). Bei Verwendung eines nicht retardierten Glucocorticoids (z.B. Dexamethason) kann bereits früh die PRP-Therapie im Anschluss (z.B. nach einer Woche) erfolgen.
Chronische Neuropathien stellen einen weiteren Anwendungsbereich dar, wobei hier vor allem chronifizierte Ischialgien (und Cervicobrachialgien) als Indikation an der Wirbelsäule zu nennen sind. Der Leidensdruck rechtfertigt einen Behandlungsversuch und ACP kann zu einer guten Langzeitverbesserung führen. Auch postoperativ persistierende Schmerzen entlang der betroffenen Nervenwurzel können behandelt werden. Ein möglicherweise (narbig) veränderter Periduralraum muss bei der Applikation beachtet und eine intratekale Gabe vermieden werden.
Bildgesteuerte Anwendung:
Epidurale (foraminale oder interlaminäre) Infiltrationen sollten bildgesteuert erfolgen. Der Ultraschall, der C-Bogen und die Computertomographie (und MRT) sind geeignet. Die Darstellung der Infiltration mittels C-Bogen ziehe ich vor, wenn ein Steroid/LA-Gemisch verwendet wird. Mittels Kontrastmittel kann die epidurale Ausbreitung (und Selektivität der Etage) abgeschätzt werden. Unter Durchleuchtung kann die Verteilung des Medikaments monitorisiert und eine intravasale Nadellage ausgeschlossen werden. Für ACP Anwendungen ist dies nicht gleichermaßen notwendig und der Ultraschall kann bevorzugt zur Steuerung genutzt werden.
Diskogener Schmerz und Platelet Rich Plasma (PRP/ACP)
Chronischer lumbaler Rückenschmerz (cl-RS) ist eine häufige Krankheitsentität mit hohen sozioökonomischen Belastungen.22,23 2015 war die Prävalenz des cl-RS Erwachsener weltweit bei 7.3%. Seit den frühen 90er Jahre bedeutete dies einen Anstieg um 54 % 24. Etwa 40% der Gesamtpopulation leidet mindestens einmal im Laufe des Lebens an cl-RS 25. Damit wird eine Spitzenposition der globalen Last an Behinderungen besetzt 26. Die Abnutzung des intervertebralen Diskus (IVD) gilt als Initiation der sog. IVD-Degeneration (IVDD). Mit steigendem Alter nimmt die IVDD zu, sodass mehr als 80% der über 50-jährigen bereits Zeichen der IVDD aufweisen. Die IVDD kann also als eine Grundlage der Rückenschmerzengenese gesehen werden. 27,28 Inflammatorische Prozesse und Nervenein-sprossung werden auf diskaler Ebene beobachtet29,30, erhöhte Ausschüttung schmerzauslösender Moleküle kommen hinzu31 . Jüngste Forschung identifizierte inflammatorische Mediatoren und sog. Signal Pathways als wichtige Faktoren in der Entstehung und Unterhaltung der IVDD32. Produkte der Degradation wie IL4, IL-6, IL-12, IFN-γ, und MMPs, führen zur Reduktion der Nukleus palposus (NP) – Zellzahl und zur Zerrüttung des IVD – Mikroenviroments33. Länger dauernde Inflammation führt zur weiteren Rekrutierung von proinflammatorischen Zellen, welche den Entzündungsprozess exazerbieren lassen34. Inflammatorische Mediatoren wie TNF-α und IL-1β induzieren die Expression von schmerzauslösenden Faktoren wie Nitric oxide (NO), Cyclooxygenase 2 (COX-2), und Nerve Growth Factors (NGF), welche für zunehmende Nerveneinsprossung sorgen31. In ihrem destruktiven Zusammenspiel führen diese Faktoren zum lumbalen Rückenschmerz. Die sinnvolle Therapie für den diskogenen Schmerz erfordert also in erster Linie ein gutes Verständnis inflammatorischer Grundlagen der IVDD. Schmerzlinderung und Entzündungshemmung sind auf molekularbiologischer Basis miteinander verbunden. Therapeutisches Ziel muss es also sein, Ergebnisse der Grundlagenforschung in die biologische Reparatur einer Struktur (Diskusregeneration) zu übersetzen und damit Schmerzlinderung verbinden zu können. Dann rückt die rein mechanistische Betrachtung der IVDD zunehmend in den Hintergrund und statt destruktiver Verfahren rücken reparative / regenerative Verfahren in den therapeutischen Vordergrund.
Häufige begleitende „Ischialgien“ beruhen auf entzündliche Affektionen durch den inflammatorischen Prozess im Rahmen der Degradation. So konnte experimentell aus degradierten Bandscheibenpräparaten eine erhöhte TNF-α Konzentration nachgewiesen werden. Diese TNF-α Konzentrate an die Nervenwurzel appliziert führten zu erheblichen Ischialgien35,36.
In den Spätstadien der Degradation werden die Symptome zunehmend multilokulär, überspannen oft große Strecken der Wirbelsäule und werden zunehmend schlechter zugänglich für die lokale Therapie, was in den früheren Stadien mit klar definierbarem Zielort durchaus möglich ist. So ist erklärlich, weshalb lokale Steroidinjektionen eine starke kurzfristige Wirkung erzielen und abhängig von der Akuizität sogar nachhaltig wirken. Bei chronischen Verläufen eignen sich neurodestruktive Verfahren (Facettenrhizotomie) als minimalinvasive Verfahren. Auch systemisch medikamentöse Therapien kommen bei genannten Krankheitsbildern in Frage. So werden ein Großteil der betroffenen Patienten mit chronischen Verläufen und multilokulärer Prävalenz der Schmerzursachen mit NSAR, Opioiden und anderen Analgetika behandelt. Wie bei anderen degenerativen Erkrankungen des Bewegungsapparates werden zunehmend die Risiken solcher systemischen Therapie diskutiert und die Rolle der Lokaltherapie in Form gezielter Injektionen durch Experten favorisiert.
Ein Therapiekonzept mit biologischer Grundlage verspricht die Verbindung antiinflammatorischer mit proliferativen Fähigkeiten eines Sekretoms: Platelet Rich Plasma (PRP).
Auf die Eigenschaften der PRP – Injektate wurde zuvor schon Bezug genommen.
Anwendung von PRP(ACP) bei Rückenschmerz
Diskogener Schmerz bei degenerativer intervertebraler Diskusdegeneration (IVDD)
Diskogener Schmerz hat seine Schmerzursache in den degenerativen Veränderungen des intervertebralen Diskus (IVD). Die kernspintomografische Einteilung der Diskusveränder-ungen wird nach der Pfirrmann-Klassifikation vorgenommen37. Ergänzend wird die Einteilung nach Modic zur kernspintomografischen Beurteilung der Endplattenpathologien verwendet38. In der Behandlung der diskogenen Schmerzen mit PRP scheint ein stadiengerechtes Vorgehen verlaufsbestimmend zu sein. So gilt aktuell Modic Grad 1-2 und Pfirrmann Grad B-C als ideale Voraussetzung zur Diskusinjektion mit PRP, wenn zuvor auch ein positiver „Memory Pain“ durch Kontrastmittelinjektion auszulösen war. Patienten ohne Modic Veränderungen und diskogenem Schmerz zeigten im Verlauf nach PRP -Injektionen keinen Unterschied zur Kochsalzinjektion39.
Arnbak et al. zeigten in einer Analyse von 1037 Patienten die steigende Inzidenz des cl-RS mit Zunahme der degenerativen IVD. Middendorp et al. korrelierten den Oswestry Disability Index (ODI) bei Patienten mit cl-RS mit dem Grad der Diskusdegeneration. Ähnlich korrelierte der ODI mit der Pfirrmann Gradierung 37der IVD Degeneration. Laut Studienlage nimmt der Anteil schwerer degenerativer, aber schmerzloser IVD im Alter zu. Meist findet hier die Degeneration in Abwesenheit von Inflammation statt. Zusammenfassend besteht eine starke Korrelation zwischen dem Einwachsen sensorischer Nervenformationen, inflammatorischer Mediatoren und diskogener Schmerzsymptomatik 35.
Platelet-rich Plasma Injektionen der humanen Bandscheibe
Die erste vorläufige prospektive klinische Studie zur Sicherheit und Wirksamkeit von PRP in der intradiskalen Therapie bei diskogenem Kreuzschmerz wurde 2011 von Akeda et al. veröffentlicht40. Die Studie zeigte eine signifikante Senkung der Schmerz Scores (VAS and Roland-Morris Disability Questionnaire [RDQ]) nach 1 und 6 Monaten im Vergleich zu den Ausgangswerten vor der ersten Injektion. In der MRT -Untersuchung zeigte sich in dem Zeitraum keine signifikante Erhöhung der Bandscheibenhöhe in der T2 -Wichtung.
In der Folge zeigte derselbe Autor in einer prospektiven Studie mit 14 Patienten über einen Beobachtungszeitraum von 10 Monaten stabile analgetische Effekte nach intradiskaler PRP- Injektion40. Bemerkenswert zeigte sich nach 10 Monaten mit anhaltendem analgetischem Effekt bei 1 Patienten die Erhöhungen der Bandscheibendicke in der MRT T2, ein anderer Wichtung, bei 2 Patienten überstieg der VAS Score die Ausgangslevel und ein Patient zeigte einen Anstieg des RQD-Scores gegenüber der Baseline. Kein Patient klagte über Nebeneffekte der Therapie und eine weitere Abnahme der Bandscheibenhöheerfolgte in keinem Fall. Es wurde bei der Herstellung der PRP -Konzentration sog. „pure PRP“, also Leukozyten-armes PRP, entsprechend der Dohan-Ehrenfest Klassifikation verwendet41. Unter Verwendung eines sterilen Releasates erfolgte die intradiskale Injektion. Weiterer Vorteil der Releasatverwendung war die Möglichkeit der Konservierung bei -80°.
Bodor et al.42 publizierten Fallreporte in ihren Buchbeiträgen in denen bei 47 thorakalen und lumbalen Bandscheiben von 35 Patienten eine intradiskale PRP Injektion durchgeführt wurde. Pure PRP ohne Leukozyten oder Erythrozyten wurden unaktiviert verwendet. 2/3 der Patienten zeigten einen positiven Effekt in der Numerical Rating Scales (NRS) sowie im Oswestry Disability Index (ODI) Score bezogen auf den erlebten Rückenschmerz nach 1 Woche und 2 Monaten. Weitere Outcomeparameter wurden nicht mitgeteilt.
Navani et al. berichteten in ihrer Fallstudie von 6 Patienten eine 50%ige Verbesserung der VPS (verbal pain scale) Scores stabil nach Injektion bis zum Abschluss des 3. Monats und stabil bis nach 6 Monaten. Sowohl physische als auch mentale Scores (SF-36 questionnaire) zeigten sich zeitgleich verbessert43. Levi et al.44 berichtete in einer prospektiven klinischen Studie mit 22 Patienten den klinischen Effekt intradiskaler Injektionen mit PRP in der Behandlung des diskogenen Kreuzschmerzes. Die PRP – Gewinnung erfolgte mit Smartprep (Harvest, MA, USA), welche Leukozyten reiches PRP(L-PRP) herstellte. Nach 6 Monaten follow-up hatten 47% ein positiver Outcome, definiert als 50%-ige Verbesserung im VAS -Score und 30%ige Verbesserung im ODI. Der Injektion mit 1.5 ml PRP ging eine Injektion mit 0.6 mL Kontrastmittel, 0.4 mL Gentamicin (40 mg/ mL), and 0.5 mL 4% Lidocain wurden zur Bestätigung der Nadellage, zur Diszitisprophyllaxe sowie respektive zur Analgesie injiziert. Die Autoren spekulierten, die Additive könnten ggf. Nebenwirkungen auf die Resultate der Studie ausgeübt haben44. Des Weiteren wurde die Langzeiteffektivität nach intradiskaler PRP – Injektion bei symptomatischer degenerativer Diskuserkrankung in einer randomisierten kontrollierten Studie mit Follow-up zwischen 5-9 Jahren berichtet45. Es gibt Hinweise, die eine positive Korrelation zwischen Plättchenkonzentration des Injektates und positiven Patientenverläufen sehen46. Unlängst erschienen verschiedene Metaanalysen mit Nachweis positiver Entwicklungen der Schmerzentwicklung und Verbesserung der Alltagseinschränkungen bei Patienten mit lumbalem Rückenschmerz. In Ermangelung hochqualitativer Studien konnte Evidenz nur eingeschränkte ermittelt werden47,48. Es bleibt die Forderung nach mehr klinischen Studien, vor allem RCTs mit „multiple Outcome Parameter“ – Analysen49. In einer Singlearm Study konnte bei 42 Patienten mit nachgewiesenem diskogenen Schmerz eine Abhängigkeit der Funktionsverbesserung und der Schmerzreduktion in Abhängigkeit von der PRP Konzentration intradiskal gewonnen werden. Im Durchschnitt hatte die Patientengruppe eine Konzentration von 524.95 ± 232 x 103/ μL (95% CI = 416.3707–633.5293). Somit befanden sich die PRP Proben im Bereich der 2-4 -fachen Konzentration im Vergleich zum Vollblut. Die mittlere Konzentration der Injektate betrug den Faktor 2.69x 46.
Zusammenfassend wurde über acht klinische Studien berichtet, die über Effekte der intradiskalen PRP Therapie bei Kreuzschmerz berichteten. Insgesamt wurde über Kasuistiken und kleine Patientenkollektive berichtet. Eine Doppelblind – randomisierte kontrollierte Studie liegt vor. Die klinische Evidenz für die Behandlung mit intradiskalem PRP ist auch aufgrund der Heterogenität der vorliegenden Studien noch schwach. Dennoch mehren sich klinische Berichte von Anwendern, die über die Sicherheit und Wirksamkeit der Methode berichten. Zukünftig sind große randomisierte und koordinierte klinische Studien unerlässlich, um die klinische Effektivität intradiskaler PRP – Anwendung bei der degenerativen Diskopathie zu klären.
Therapie eines behandlungsresistenten Kreuzschmerzes mit ACP(PRP)
Fallbeispiel: Therapieresistenter lumbaler Rückenschmerz bei einer 38- jährigen Frau.
Diagnose: Diskogener Schmerz L4/5
Seit 2 Jahren unspezifischen Rückenschmerz; keine radikulären Zeichen; lokaler Schmerz über der Lumbalregion; gelegentlich referred pain in die laterale Glutealregion li>re; Physiotherapie erbrachte keine Linderung; NSAR erbrachten kurze Wirkung, wurden bei NW abgelehnt; immer wieder axiale Schmerzen bei Belastung, wechselnd auch Ruheschmerz, aber selten; initialer Belastungsschmerz morgentlich; keine B-Symptomatik; keine Infektzeichen; unauffälliges Blutlabor. BMI 26.
Radiologisch unauff.; funktionelle Manualdiagnostik o.B.; ISG bds. unauff. Stufendiagnostik: Facetteninfiltration L4-S1 bds.: sine effectu; SIG ohne pos. Provokationstest; SIG Infiltration: ergebnislos. Novaminsulfon 500 b.B. VAS zwischen 6 – 9 wechselnd; deutliche Einschränkung im Pflegeberuf bei Heben und Lagern in der Vorneige. MRT LWS mit typischen Modic 1 – Zeichen in T1 und T2; angedeutet HIZ dorsal L4/5 IVD (Abb.1) Indikation zur intradiskalen Schmerzprovokation mit KM L4/5 unter Anwendung der 2- Nadeltechnik im CT von posterolateral: Intradiskale Injektion (2 ml) mit typischem memory pain; anschließend Gentamycininstillation (Abb.2+3) Diagnose: Diskogener Schmerz IVD L4/5 b. Anulusruptur.
Therapie: Indikation zur intradiskalen PRP Therapie mit ACP / Fa. Arthrex
Beginn der Therapie 2 Wochen nach KM – Darstellung unter Ausschluss von ASS und Kortikosteroiden >4 Wo.
Initialer Schmerz nach Injektion für 2 Tage, dann deutlich abklingend. Im Folgenden noch 2 Wiederholungsinjektionen und überlappend posturale Krankengymnastik zur Stabilisierung der Tiefenmuskulatur mit Anleitung zu Eigenübungen.
Insgesamt 3 ACP Injektionen mit LP-PRP je 2 ML intradiskal. Nach 3 Monaten deutlich Schmerzlinderung von max VAS 8-9 auf 4. Funktionell gutes Ergebnis mit voller Arbeitsfähigkeit und ohne weiteren Anlaufschmerz. Nach weiteren 3 Monaten zeigte sich in der Kontrolle eine zufriedene Patientin mit durchgängig VAS 2-3. Nach weiteren 3 Monaten zeigte sich die Patientin bei zuverlässigem Eigentherapieprogramm beschwerdefrei. Mit der Pat. wurde eine Wiederholung der Therapie bei Wiederauftreten von Beschwerden vereinbart.
FAZIT
Aufgrund vielversprechender Ergebnisse sowohl in der täglichen Anwendung als auch in der Literatur ist die Behandlung mit thrombozytenreichem Plasma bei Beschwerden an der Wirbelsäule zunehmend im Fokus. Die aktivierte lumbale und zervikale Facettengelenksarthrose, neuropathische Schmerzen, das ISG Syndrom und der schmerzhafte iliolumbale und pelvine Bandapparat gehören zu den Hauptindikationen für PRP Anwendungen. Die Aktivierung regenerativer Prozesse führt zu einer anhaltenden Reduktion von Schmerz und einer Verbesserung der Funktion. Laut Literatur sind im Vergleich mit der Kortikosteroid-Injektion gerade die Langzeiterfolge besser. Die Basis für eine erfolgreiche Therapie sind eine korrekte Diagnose und eine exakte Behandlung der betroffenen Struktur. Mittels Ultraschall kann an der Wirbelsäule an vielen Stellen eine einfache, schnelle und gezielte Applikation erfolgen. Im eigenen Vorgehen hat sich ACP der Firma Arthrex aufgrund einer sehr risiko- und nebenwirkungsarmen Anwendung bewährt. Die PRP Therapie sollte soweit möglich in ein multimodales Behandlungsprogramm eingebettet sein.
Die Autoren:
Dr.med. Moritz Dau, Orthopädie am Rhy I Rheinfelden, Schweiz
Dr. med. Kay Uthoff, Orthopädie Kleefeld I Hannover
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Berlin – Der viertägige Kongress bietet seinen Besuchern zu diesem Themenfeld ein umfangreiches Programm, das unter anderem der BVOU mitgestaltet hat. Außerdem bietet auch die Akademie Deutscher Orthopäden (ADO) gemeinsam mit der Akademie für Orthopädie und Unfallchirurgie (AOUC) im Rahmen des Kongresses ein vielfältiges Kursprogramm. Weitere Informationen dazu finden Sie hier.
Rundum-Service am BVOU-Stand
Der Berufsverband präsentiert sich zusammen mit der ADO an einem gemeinsamen Stand in Halle 2.2. Interessierte erhalten dort von den Mitarbeitern der Geschäftsstelle und von verschiedenen Kooperationspartnern Informationen zu den vielfältigen BVOU-Serviceleistungen.
Sind Ihre Daten aktuell?
Ziel von Orthinform ist es, ein geschlossenes Gemeinschaftsbild zu vermitteln und das Leistungsspektrum deutscher Orthopäden und Unfallchirurgen in Praxis und Klinik umfänglich darzustellen, damit Patienten den passenden Arzt in Ihrer Nähe finden können. Deshalb ist es wichtig, dass jedes BVOU-Mitglied sein Orthinform-Profil ausfüllt und seine persönlichen Schwerpunkte gezielt auswählt. Mitglieder haben während des DKOU die Möglichkeit, die im Patientenportal hinterlegten Daten und Informationen mit Unterstützung der Mitarbeiter der Geschäftsstelle abzugleichen, zu aktualisieren, zu vervollständigen und Ihr Profil zum kostenfreien Profil+ upzugraden.
Digitalisierungsangebote mit einem Klick ergänzen
Außerdem können sich Interessierte über mehrere Digitalisierungsprojekte informieren, die der BVOU gemeinsam mit verschiedenen Partnern innerhalb von Orthinform realisiert. So erhalten Mitglieder die Möglichkeit, telemedizinische Anwendungen wie Videosprechstunde oder Online-Terminbuchung mit wenigen Klicks in ihrem Profil zu ergänzen und zu nutzen.
Rechtsberatung für Mitglieder
Der BVOU bietet dieses Jahr seinen Mitgliedern wieder eine unentgeltliche Rechtsberatung an: Verbandsjustiziar Dr. Jörg Heberer steht für Rechtsanfragen zur Verfügung am:
Donnerstag, den 27.10.2022 von 14.00 – 16.00 Uhr Freitag, den 28.10.2022 von 10.00 – 12.00 Uhr
Interessenten können sich per E-Mail unter office@bvou.net für ein Beratungsgespräch anmelden.
Der BVOU bietet seinen Mitgliedern seit vielen Jahren über seinen Kooperationspartner, den Funk Ärzte Service der Funk Hospital-Versicherungsmakler GmbH, einen im Mitgliedsbeitrag enthaltenen Beratungsservice mit dem Schwerpunkt Strafrecht und Haftung. Damit wird sichergestellt, dass ein Mitglied im „Fall der Fälle“ bestens betreut und vertreten wird. Die Funk-Versicherungsgruppe ist während des DKOU am Stand des Berufsverbandes präsent und die Vertreterinnen der FUNK-Gruppe, Nicola Främke und Sabine Stock, stehen den Verbandsmitgliedern für Beratung und Fragen zur Verfügung. In persönlichen Beratungsgesprächen können Mitglieder ihre Bedürfnisse zielgerichtet erfassen lassen und ein individuelles Angebot für verschiedene Versicherungslösungen erhalten.
Zava ist der führende Anbieter telemedizinischer Leistungen für Patienten in Deutschland und Europa. Seit 2011 wurden knapp 5 Millionen Beratungen und Behandlungen für Patienten durchgeführt. Ärzte beraten und behandeln Patienten zeit- und ortsunabhängig per Internet, Telefon- und Video-Sprechstunde. Medikamente können per Versandapotheke zum Patienten nach Hause geschickt oder in der Apotheke vor Ort abgeholt werden. MAchen Sie sich bei den Experten am BVOU-Stand selbst ein Bild und lassen Sie sich beraten.
Das Thema TI-Konnektortausch beschäftigt momentan unsere Mitglieder, denn der Wechsel bedeutet zusätzliche Kosten und Zeitaufwand. Gleichzeitig bietet sich damit die einmalige Chance zur Komplexitätsreduktion.
Die Zukunftsperspektive der angekündigten TI 2.0, die ohne Konnektoren auskommen soll, können Sie bereits jetzt wählen: Verlagern Sie Ihren Konntektor ein deutsches Rechenzentrum – mit der Telematikinfrastruktur as a Service (TIaaS).
Die Firma slis – IT-Sicherheit und Telematikinfrastruktur ist am BVOU-STand vor ORt und berät Sie aus erster HAnd zum Thema.
Auch in diesem Jahr informiert der BVOU seine Mitglieder und Interessierte über die sozialen Netzwerk-Kanäle, Facebook und Twitter, während des Deutschen Kongresses für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU) 2022, über Neuigkeiten im Fach O und U. Unter dem Hashtag #DKOU2022 erhalten nicht nur Kongressbesucher außerdem Informationen über exklusive Serviceangebote, DKOU-Veranstaltungshinweise und Neuigkeiten vom Gemeinschaftsstand.
Reaktive physikalische Therapiemaßnahmen werden bei akuten und chronischen Enthesiopathien im Rahmen eines konservativen multimodalen Therapieansatzes häufig als begleitende Intervention neben Krankengymnastik, medizinischer Trainingstherapie u.a. mit exzentrischem Krafttraining und einer medikamentösen Behandlung eingesetzt.
Für einzelne Verfahren liegt im Gegensatz zu den aktiven Maßnahmen immer noch eine uneinheitliche Studienlage vor, zumal randomisierte kontrollierte Studien mit Verblindung vielfach fehlen und eine Testung gegen Placebo schwierig ist. Differenziert eingesetzte physikalische Therapien können aber bei Beachtung der Kontraindikationen aufgrund ihres günstigen Nutzen-Risiko-Profils sowohl akute als auch chronische Schmerzen positiv beeinflussen und regenerierende Prozesse unterstützen. Der Einsatz als Monotherapie ist wenig sinnvoll.
Ursache
Risikofaktoren für Enthesiopathien sind u.a. repetitive Mikrotraumen bei oftmals erhöhtem Kraftaufwand durch mangelhafte sportliche Technik sowie Rauchen, Übergewicht und zunehmendes Alter. Bei kontinuierlicher Überbelastung wird der normale Regenerationsprozess mit Kollagensynthese gestört. Es resultieren Veränderungen im Sehnenansatzgewebe, die histologisch degenerativ-reparative Strukturveränderungenmit Mikrodefekten, Fibrineinlagerungen und eine Neoangiogenese zeigen. Ohnehin unterliegen Sehnenansätze altersabhängig einem Strukturwandel mit einer Abnahme der Tenozyten sowie der elastischen Fasern. Primär handelt es sich daher um ein degeneratives, weniger entzündliches Krankheitsgeschehen. Neben den Unterarmextensoren und -flexoren (Tennis / Golf) sind vor allem Achillessehne (Laufsport), Patellar- und Supraspinatussehne (Ballsport) betroffen.
Über einen längeren Zeitraum von mehreren Monaten sind die Erkrankungen häufig selbstlimitierend, können aber die Lebensqualität für diese Zeit im Alltag deutlich herabsetzen und die Ausübung jeglicher sportlichen Aktivität behindern. Therapeutisch sollte beim Einsatz physikalischer Maßnahmen zwischen akuten und chronischen Verläufen differenziert werden. Die Diagnose ist primär klinisch durch eine neuroorthopädische Untersuchung zu stellen und kann durch bildgebende Verfahren wie Sono und MRT (Hochfeldgerät) zum differentialdiagnostischem Ausschluss bestätigt werden.
Therapiebesonderheiten
Die physikalisch-Therapieoptionen umfassen insgesamt ein breites Spektrum: Mechanotherapie, Thermotherapie, Elektrotherapie, Ultraschall, Lichttherapie, Stoßwelle und die Balneotherapie. Physikalische Therapien beeinflussen die Trophik, Durchblutung sowie Enzym- und Immunreaktionen und sollen zur Sehnenregeneration und Funktionsverbesserung des betroffenen Abschnitts / Gelenks beitragen. Der Erfolg der Therapie ist nicht nur von der richtigen Wahl der Therapiemethode abhängig, sondern auch ganz wesentlich von der individuellen Dosierung des Reizes, von der Reaktionslage und dem Reaktionsvermögen des Patienten, der Kombination mit anderen Reizen sowie von der Dosierung der räumlichen und zeitlichen Verteilung des Reizes. Die Wirkungen zeichnen sich nicht durch einen linearen Verlauf aus. Die physikalische Therapie stellt keineswegs ein einfaches Adjuvans dar, sondern sollte sorgfältig überwacht werden. Als eigenständige Behandlung unterliegt sie eigenen Indikationen und Kontraindikationen. Physikalische Therapiemaßnahmen sind primär nicht entlastend sondern immer belastend. Ein Therapieerfolg ist nicht nur abhängig von der richtigen Wahl der Behandlungsmethode /-en, sondern auch von krankheitsspezifischen Durchführungskriterien und einem individuell an den Fortschritt angepassten Behandlungsplan. Für die Dosierung und die Häufigkeit der Anwendungen können nicht immer allgemeingültige Regeln aufgestellt werden, da sie eine Abhängigkeit zur angewandten Technik, dem Therapieziel und der Belastbarkeit des zu Behandelnden aufweisen. Insgesamt kann bei allen konservativen Therapien keine signifikante Überlegenheit einer Therapie gegenüber einer anderen Einzelmaßnahme gesehen werden, wodurch der Behandler in der Praxis ein möglichst großes Erfahrungsspektrum benötigt.
Elektrotherapie
Zur Elektrotherapie werden alle Verfahren gezählt, die dem Körper elektrische Energie zuführen. Unterschieden wird zwischen Gleichstrom- und Wechselstromanwendungen. Die Elektrotherapie wird vor allem begleitend zur Schmerztherapie eingesetzt.
Galvanisation
Bei der Galvanisation erfolgt die Behandlung mit Strom konstanter Spannung, Stromrichtung und Stromstärke. Physiologisch kommt es zu einer Verschiebung des Membranpotenzials der Haut- und Muskelzellen im Sinne einer Depolarisation und Hyperpolarisation, die das Mikromilieu der Gewebe beeinflusst. Die analgetische Wirkung tritt zumeist unter der hyperpolarisierenden Anode (Pluspol) auf.
Iontophorese
Bei der Iontophorese macht man sich zusätzlich die Ionenwanderung zur Einbringung von Medikamenten durch die intakte Haut zunutze.
Damit können Prozesse zur Schmerzlinderung, Abschwellung und Entzündungshemmung unterstützend behandelt werden, indem NSAR-, Salicylsäure- sowie Heparin- und Hirudin- haltige Salben unter der Kathode eingebracht werden; kationenhaltige Salben wie Lidocain, Procain, Adrenalin, Histamin und Hyaluronidase werden an der Anode implementiert.
Wechselstrom
Beim Wechselstrom ändert sich die Polung der Elektroden kontinuierlich.
Es werden drei Frequenzbereiche unterschieden:
Niederfrequenz (0–1.000 Hz)
Mittelfrequenz (1.000–300.000 Hz, therapeutisch i.d.R. bis 10 KHz)
Hochfrequenz (über 300 KHz)
Transkutane Elektrische Nervenstimulation (TENS)
Die für die Praxis am weitesten verbreitete Therapiemethode niederfrequenter Wechelströme ist die Transkutane Elektrische Nervenstimulation (TENS).
Dabei kommen ausschließlich bidirektionale nullliniensymmetrische niederfrequente Wechselströme zur Anwendung. Bei den heute handelsüblichen Geräten kann die Stromstärke ebenso wie die Impulsfrequenz und -breite individuell eingestellt werden: Die Wirkung der TENS-Therapie ist in der Regel auf die Stimulationsdauer begrenzt, teilweise gibt es einen poststimulatorischen analgetischen Effekt. Die Effekte der Anwendung sind von Patient zu Patient unterschiedlich, so dass es neben einer individuellen Geräteeinstellung, einer geduldigen Optimierung der Elektrodenplatzierung sowie einer Schulung des Patienten im Umgang mit der eigenständigen Anwendung dieser Therapieform bedarf.
Mittelfrequenz-Interferenzstromtherapie
Bei der Interferenztherapie werden zwei mittelfrequente Wechselströme mit zwei oder vier Elektroden am Körper verwendet. Dort wo sich die Ströme im Gewebe überschneiden, entsteht eine Interferenz. Neben einer schmerzdämpfenden Wirkung kommt es zu einer Durchblutungssteigerung, Detonisierung und Stoffwechselsteigerung im behandelten Gewebe.
Lasertherapie
Bei dieser Form der Phototherapie wird stark gebündeltes, monochromatisches Licht von hoher Intensität eingesetzt. Therapeutisch kommt der sogenannte Low-level-Laser (LLL) zur lokalen Bestrahlung mit Laserlicht niedriger Energie zum Einsatz. Dieser hat wenig thermische Effekte, wirkt aber vor allem durch Aktivierung intrazellulärer photochemischer Prozesse und wird in letzter Zeit auch in der Sportmedizin vielfach vor allem zur Unterstützung regenerativer Prozesse eingesetzt.
Thermotherapie
Die Studienlage hierzu ist uneinheitlich. Unter Thermotherapie versteht man alle Arten von Therapien, bei denen dem Körper – bezogen auf die Körpertemperatur – Wärme zugeführt oder entzogen wird. Grenzen werden durch die thermische Belastbarkeit der Gewebe, insbesondere der Haut, durch die (insbesondere kutane) Temperaturempfindung und durch nervale Eigenschutzreflexe gesetzt.
Wärmetherapie
Ein Wärmeanstieg wirkt im Gewebe stoffwechselsteigernd und analgetisch. Die Temperaturerhöhung erfolgt sowohl in oberflächlichen als auch in tiefergelegenen Geweben und Organen grundsätzlich auf zwei Wegen: entweder unmittelbar durch Eindringen von Wärme aus einem Wärmeträger (z. B. Packungen) oder unmittelbar durch Wärmebildung aufgrund Energieabsorption im Gewebe direkt, beispielsweise durch Ultraschall für tiefergelegene Gewebe.
Wärmepackungen entfalten ihre Thermoeffekte als Wärmeträger. Peloiden wird neben zusätzlich eine adstringierende, entzündungshemmende und schmerzlindernde Wirkungen zugeschrieben. Bei der „heißen Rolle“ kommt es weniger zu einem Wärmeaustausch als zu einem reflektorischen Therapieeffekt, den sich der Therapeut in Kombination mit gelenkaktivierenden Maßnahmen zunutze macht.
Ultraschall
Die Ultraschaltherapie gehört zu den wirksamsten gezielten regionalen Tiefenerwärmungsverfahren. Dabei kommt es über eine Verbesserung der Mikrozirkulation zu einer Steigerung der Durchblutung und in der Folge zu einer Steigerung der Zellpermeabilität und Förderung des Stoffwechsels sowie durch die Indurationsabnahme zu einer Gewebeauflockerung und Schmerzreduktion. Bei der Phonophorese wird zusätzlich zum Ultraschall lokal ein Medikament in Form einer Salbe aufgetragen (z. B. bei Tendinopathien an der Schulter). Die analgetischen Wirkungen sind dabei besser als bei der Anwendung von reinem Ultraschall.
Hochfrequenztherapie (>100 KHz)
Diese werden für therapeutische Zwecke in drei Frequenzbereiche eingeteilt:
Kurzwelle: Die Kondensatorfeldmethode (zwei Applikatoren) führt zur größten Energieabsorption im Fettgewebe, die Spulenfeldmethode (ein Applikator) hingegen
in der Muskulatur und umgebenden Gewebe.
Dezimeterwelle: Hier wird die größtmögliche Tiefenwirkung erzielt. Allerdings ist das Wärmempfinden der Patienten sehr gering und damit die Dosierung sehr vorsichtig zu wählen.
Mikrowelle: Bei der Mikrowellenbehandlung werden durch das Strahlenfeld in erster Linie oberflächliche Strukturen erreicht.
Kältetherapie
Kältetherapie führt zu einer veränderten Vasomotorik mit Vasokonstriktion der Haut und Muskelgefäße, zu einem Absinken der Gewebetemperatur und einer Reduktion der Stoffwechselvorgänge durch Verlangsamung der Mikrozirkulation. Es kommt zu einer Hemmung der Freisetzung und Aktivierung von Entzündungsmediatoren und zu einer Schmerzschwellenanhebung und Blockierung bzw. Verlangsamung der Schmerzfortleitung.
Extrakorporale Stoßwellentherapie
Zu unterscheiden ist die radiale von der fokussierten Stoßwelle. Zu beiden Verfahren existieren einige randomisierte und kontrollierte Studien mit verschiedenen Kontrollinterventionen und klinischen Ergebnissen. Stoßwellen sollen regenerative Prozesse einleiten und eine mechanisch induzierte zelluläre Proliferation mit Desensibilisierung von Nervenendigungen am Knochen-Sehnen-Übergang bewirken. Trotz der noch heterogenen Studienlage überwiegen je nach betroffener Struktur Studien, in denen beide Stoßwellenarten in Bezug auf Schmerz und andere Zielparameter zumindest gleichwertig im Vergleich zu anderen Behandlungen bzw. einer sham Stoßwelle abschneiden. Die Applikation sollte in 3–5 Sitzungen in einem Intervall von 1–2 Wochen mit einer Energieflussdichte von 0,08–0,25 mJ/mm² bei einer Frequenz von 2–10 Hz mit 1.000–3.000 Impulsen/Sitzung erfolgen. Einsatzoptionen für die radiale Stoßwelle liegen eher bei großflächigen Muskelsehnenansätzen (z. B. an der LWS), für die fokussierte Stoßwelle bei punktuellen Beschwerden (Ansatztendinopathie der Achillessehne, Fersensporn).
In der Orthopädie ist es wichtig, immer wieder über den Tellerrand hinaus zu blicken. Denn jeder Patient und jede Patientin ist anders – und jeder Fall hat seine eigenen Herausforderungen.
In der Fortbildungsreihe „Let’s discuss Osteo“ erfahren Sie, welche Ursachen beispielsweise für Pseudarthrose,vorliegen können. Welche Tests führen zur korrekten Diagnose? Welche entscheidenden Hinweise können sich in der Anamnese finden? Worauf sollten Sie bei der Bildgebung unbedingt achten?
Unsere Expert*innen geben Ihnen dazu in unseren Online-Seminaren Antwort.
Online-Seminarreihe für Orthopäden und Unfallchirurgen
Bei der Online-Seminarreihe „Let’s discuss Osteo“ erwarten Sie spannende Vorträge und Diskussionen rund um das Thema Osteologie. Seien Sie dabei: entweder live, um selbst Fragen zu stellen und mitzudiskutieren oder später on demand. Ausgewählte Spezialisten präsentieren in einem kurzen, 45-minütigen Vortrag aktuelle Themen. Natürlich ist die Veranstaltung CME-zertifiziert und Sie erhalten Punkte für die (Re-)Zertifizierung zum Osteologen DVO.
Hypophosphatasie (HPP) ist eine erbliche, fortschreitende und seltene Knochenmineralisierungsstörung, die schwere Auswirkungen auf verschiedene Körperfunktionen haben kann.[1-3] Durch die Osteomalazie kommt es häufiger zu Knochenbrüchen, insbesondere in den unteren Extremitäten und meist ohne adäquates Trauma. Ein Warnsignal ist eine erniedrigte alkalische Phosphatase.[1,2,4-6]
Erfahren Sie kurz und bündig mehr zu Diagnostik und klinischem Erscheinungsbild von HPP.
Diese 62-jährige Patientin litt über 5 Jahre an Myalgien und benötigte aufgrund ausgeprägter Muskelschwäche einen Rollstuhl für lange Strecken. Wie kam es zur Diagnose HPP?
Im Interview mit Dres. med. Reichert & Ritter
Reichert Ritter & Kollegen · Monheim
Im Zentrum für Chirurgie, Orthopädie, Unfall- und Handchirurgie in Monheim am Rhein sind die beiden Ärzte Dr. med. Christian Reichert und Dr. med. Ulrich Ritter mit ihrer langjährigen Erfahrung und Expertise tätig. Um die Patienten vollumfänglich versorgen zu können, führt die Praxis sowohl konservative als auch operative Therapien durch. Verletzungen von Muskeln und Sehnen, Knochenbrüche und akute Schmerzen bei chronischen Erkrankungen, Schmerzen des Bauchraumes, Erkrankungen der Schilddrüse und Hämorrhoidalleiden können dort je nach Schwere der Operation und Abhängigkeit des Gesundheitszustandes des Patienten ambulant vor Ort oder stationär in den Partnerkliniken durchgeführt werden. Um das medizinische Diagnostikspektrum in den eigenen Räumen zu erweitern, entschieden sich Dr. Reichert und Dr. Ritter im Mai 2021 für die 3-D-Schnittbildgebung der SCS MedSeries® H22 DVT Klasse. Wie sich das DVT seit der Implementierung auf den Praxisalltag ausgewirkt hat, darüber sprachen wir mit dem Ärzte Duo.
Die Suche nach der perfekten 3-D-Bildgebung
Der Weg zum eigenen DVT begann für die Praxis mit einem zugesandten SCS Society Magazin, auf das Dr. med. Reichert aufmerksam wurde. Zwar war er zuvor noch nie mit dem Thema der SCS Bildgebung in Berührung gekommen, wurde durch sein generelles Interesse an technischen Neuheiten, insbesondere im Bereich der Bildgebung, jedoch sehr schnell neugierig. „Ich konnte erst gar nicht glauben, dass so ein Gerät existiert, das noch dazu bisher gar nicht in Fortbildungen oder Fachzeitschriften mal thematisiert wurde“, erzählt der Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie. „Mir stellte sich immer die Frage, ob ich in meiner eigenen Praxis nicht ein eigenes CT betreiben kann, das schnell verfügbar und dann auch noch mit einer geringeren Strahlenbelastung und 3-D-Rekonstruktion ausgerüstet ist und mit welchem ich meine eigene Befundung durchführen kann.“ Da das DVT unter Berücksichtigung all dieser Punkte bestens geeignet ist, war das Interesse bei Dr. Reichert schnell geweckt. Über das Internet recherchierte er weiter, informierte seinen Kollegen Dr. Ritter und zusammen suchten sie schließlich den Kontakt zu SCS.
Qualifizierte Hospitation an zwei Standorten
„Für uns war entscheidend, einen Kollegen zu treffen, der so ein Gerät besitzt und betreibt und aus der Erfahrung auch schon Aussagen über die Qualität treffen kann“, berichtet Dr. Reichert über die Entscheidungsfindung. „Da hat uns SCS dann den Kontakt zu Herrn Dr. med. Carlo Di Maio in Neukirchen-Vluyn hergestellt. Das war für uns sowohl in Perspektive auf das DVT als auch in vielerlei anderer Hinsicht – also persönlich und auch wirtschaftlich – wie man das H22 in seine Praxis einbettet und seine Privatpatienten dadurch besser behandeln kann, sehr interessant. Das hat uns beide sehr weit gebracht und war wirklich eindrucksvoll.“ Für Dr. med. Ritter war auch wichtig, sich neben der Meinung von Dr. Di Maio auch noch eine Zweitmeinung in einer anderen Praxis einzuholen. „Wir sind nach Köln zu einer großen Gemeinschaftspraxis mit eigenständiger 3-D-Schnittbildgebung gefahren. Dort traf ich zufällig einen ehemaligen Kollegen, der Mitteilhaber ist. Wir haben uns die SCS Bildgebung dann gemeinsam angeschaut und uns nochmal eine andere Meinung eingeholt, wie der Kollege und die Praxis den DVT-Betrieb bisher erlebt haben. An beiden Standorten waren wir eigentlich überzeugt davon, dass wir das Gerät auch bei uns gut einsetzen könnten.“
Befundsicherheit und große Zeitersparnis
Seit der Implementierung im eigenen Haus konnte das DVT die Erwartungen des Ärzteduos für die medizinischen Indikationen mehr als erfüllen. Dr. Reichert zeigt sich von der Qualität begeistert: „Insbesondere die 3-D-Rekonstruktion ist nicht nur für die Verletzungen, sondern auch die fuß- und handchirurgischen Fälle extrem gut. Es gibt nichts, das äquivalent wäre. Für das Sprunggelenk als auch das Kniegelenk, aber auch Arthrosen, ist die 3-D-Bildgebung unter Belastung ein Verfahren, das kein anderes Gerät bieten kann.“ Auch für Dr. Ritter hat sich das DVT im Bereich des Sprunggelenks bereits bewährt: „Ich hatte den Fall eines Sprunggelenks mit OD in einer Talusschulter. Da sieht man wunderbar in der DVT-Aufnahme, dass das Sprunggelenk sich richtig in die Seite reinknickt und ist damit auch ein indirekter Hinweis, dass da eigentlich kein Knorpel mehr vorhanden ist. Im Privatbereich gibt es eigentlich nichts mehr, wo wir das DVT nicht einsetzen. Peripher röntgen wir eigentlich fast gar nichts mehr konventionell. Wenn wir mal ein Röntgenbild haben wollen, dann machen wir ein DVT.“ In der 3-D-Aufnahme sieht der Facharzt generell einen der größten Vorteile der SCS Bildgebung. Gerade Frakturen können im Fußwurzelbereich unter der natürlichen Körperbelastung dank der Weight-Bearing-Funktion beurteilt werden. Auch der Handwurzelbereich lässt sich detaillierter als im konventionellen 2-D-Röntgen darstellen, wodurch sich die Befundsicherheit deutlich erhöht. Trotz der hohen Auflösung des H22 ist die Strahlenbelastung unter Einsatz des Super-Ultra-Low-Dose-Protokolls (SULD) deutlich geringer – ein weiterer Vorteil, den die beiden Ärzte ihren Patienten in der eigenen Praxis seit der Implementierung bieten können.
Eine klare Win-Win-Win-Situation
Die Befundsicherheit durch die hohe Qualität und die geringe Strahlenbelastung sind bereits zwei Aspekte der Win-Win-Win-Situation, von der die Ärzte und Patienten profitieren. Dr. Reichert hebt noch einen weiteren Vorzug für Arzt und Patient hervor: „Der größte Vorteil ist wirklich die Zeitersparnis – für die Patienten und uns. Beide Parteien müssen sich nicht auf Grund weiterer Terminketten gedulden und erhalten sofort die Antwort auf die Fragestellung. Für die Privatpatienten, für die wir das DVT derzeit einsetzen, ist das ein extrem guter Service und es bleibt bei einem einzigen Ansprechpartner. Für den Patienten bedeutet das, dass er durch den Arzt des Vertrauens, der am besten in den Krankheitsverlauf eingeweiht ist, direkt aufgeklärt werden kann. Das ist ein großer Vorteil, dass wir das nun selbst und sofort machen können.“ Die Praxis selbst ist der dritte Aspekt der Win-Win-Win Situation, da auch das geschulte Praxisteam durch die Nutzung des DVT im Vorteil ist. In der Monheimer Praxis sorgt das H22 für frischen Wind im Alltag, erzählt Dr. med. Ritter: „Unsere Medizinischen Fachangestellten haben natürlich Spaß an der neuen Technik. Die SCS Bildgebung ist schön zu bedienen und für das Team einfach mal etwas ganz anderes. Dadurch entsteht eine gewisse Abwechslung und man ist mit dem neuen System sozusagen am Puls der Zeit.“
Die moderne Technologie
Für die Kollegen aus der O&U spricht sich das Ärzte Duo für eine klare Empfehlung aus. Interessenten, die sich im Moment noch in der Entscheidungsphase befinden, möchte Dr. Reichert eine Botschaft mit auf den Weg geben: „Das H22 ist die Technologie der Zukunft. Man bekommt ein ganz anderes Verständnis für die dreidimensionale Aufschlüsselung. Die Abstraktion vom Röntgen in zwei Ebenen auf 3-D, das hat man zwar gelernt, aber wenn man noch die 3-D-Ansicht und Schnittbilder dazu hat, insbesondere bei den Füßen und der Hand- und Fußwurzel – das ist wirklich eine Sache, die einmalig ist. Das kann ich definitiv empfehlen, wenn man im Bereich der Handchirurgie oder auch Frakturen behandeln will. Mit der SCS Bildgebung kommt es zu viel weniger Fehlern.“ Dr. med. Ritter sieht in der SCS Bildgebung ebenfalls die Technologie der Zukunft, die jeder Arzt in seiner Praxis haben sollte. Er freut sich auch besonders darauf, wenn die 3-D-Schnittbildgebung mit dem DVT in der Zukunft auf den ganzen Körper ausgeweitet werden kann. „Wir freuen uns auch schon auf das Gerät, in das der ganze Mensch reinpasst, weil wir glauben, dass da unglaublich viele Indikationen vorhanden sind. Gerade wenn man noch eine Software hätte, die die Wirbelsäule noch einfacher zusammenstitcht oder man einfach ‚durchfahren‘ kann. Das wäre natürlich richtig klasse, wenn wir ein Gerät hätten, wo wir uns die Patienten von oben bis unten vor Ort anschauen könnten.“
Das DVT live erleben
Das Ärzte Duo aus Monheim am Rhein möchte auch in Zukunft das erlangte Wissen und die Erfahrung, die sie am DVT gewinnen können, in Form von Hospitationen gerne weitergeben. „Bei uns dürfen gerne Interessenten vorbeikommen, die das DVT live sehen möchten. Wir haben sehr von der Hospitation bei Herrn Dr. Di Maio profitiert und es war schön, auch mal eine andere Sichtweise des Praxisalltags kennenzulernen. Wir können beide nur empfehlen, dass man mal in eine andere Praxis geht, um neue Eindrücke zu gewinnen. Dementsprechend bieten wir das natürlich auch an, dass jeder vorbeikommen und sich die SCS Bildgebung anschauen kann. Wir geben ehrliche Auskunft und sprechen über unsere Erfahrungen mit dem DVT.“ Dr. Reichert schließt sich seinem Vorredner und Kollegen an: „Ja, sehe ich auch so. Interessenten sind bei uns herzlich willkommen. Wir haben von der Hospitation sehr profitiert und würden diese Expertise gerne weitergeben. Das gehört sich auch unter Kollegen, dass man dieses Wissen nicht für sich behält.“
Reichert, Ritter & Kollegen Zentrum für Chirurgie, Orthopädie, Unfallchirurgie und Handchirurgie Alte Schulstrasse 17
40789 Monheim
Digitale Volumentomographie mit dem SCS MedSeries® H22
SCS steht für Sophisticated Computertomographic Solutions und beschreibt die Lösung für die anspruchsvolle 3-D-Bildgebung mit höchster Strahlenhygiene, höchster Bildauflösung sowie höchster Zeitersparnis für Patient, Praxis und Arzt – als Win-Win-Win-Situation – gleichermaßen.
Der digitale Volumentomograph SCS MedSeries® H22 besitzt ein breites Indikationsspektrum und ist aus der Orthopädie und Unfallchirurgie nicht mehr wegzudenken. Mit dem platzsparenden Design findet das DVT in jeder Praxis einen Platz. Dank der hohen Strahlenhygiene und der Auflösung von bis zu 0,2 mm ist der digitale Volumentomograph auch in der Pädiatrie anwendbar. Die vom DVT ausgehende Strahlendosis kann unterhalb der täglichen terrestrischen Strahlendosis eingestellt werden und ist im Vergleich zur Computertomographie um bis zu 92 % geringer.
Die hochauflösenden Schnittbilder stehen, inklusive Rekonstruktionszeit, innerhalb von drei Minuten in multiplanarer Ansicht (axial, koronal, sagittal) sowie in 3-D am Befundungsmonitor zur Beurteilung durch den behandelnden Arzt zur Verfügung. Im Resultat ist es mit dem DVT möglich, eine 3-D-Schnittbilddiagnostik durchzuführen, die sehr strahlungsarm ist, eine exakte Beurteilung von Grenzflächen zwischen Metall- und Knochenstrukturen zulässt, und sehr einfach am Patienten anzuwenden ist.
Jetzt kostenfreie Beratung und DVT-Live-Demo anfordern Kontaktieren Sie uns für eine kostenfreie Beratung zum planungssicheren Einstieg in die 3-D-Bildgebung oder für eine Live-Demonstration an einem DVT-Standort in Ihrer Nähe. Weitere Informationen erhalten Sie auf unserer Webseite unter www.myscs.com/beratung.
Orthopäden ist es berufsrechtlich grundsätzlich erlaubt, Angehörige eines Gesundheitsfachberufes, wie Physiotherapeuten, anzustellen. Allerdings muss der Arzt dann die entsprechenden Fähigkeiten und Kenntnisse besitzen, um diese angestellten Physiotherapeuten anleiten und beaufsichtigen zu können. Ein Überblick.
Die physikalische Therapie muss in diesen Fällen nach Auffassung des Verfassers somit Bestandteil der Weiterbildung des ärztlichen Fachgebietes sein, da der Arzt bei der Erbringung ärztlicher Leistungen grundsätzlich an die Grenzen seines Fachgebietes gebunden ist. Denn als nicht „nach fachlicher Weisung“ des Arztes erbrachte Leistungen werden solche angesehen, die der Arzt selbst mangels eigener Fachkunde nicht fachgerecht durchführen kann oder zu deren Durchführung das eingesetzte Personal nicht hinreichend qualifiziert ist.
Die eigene Fachkunde des Arztes bzw. die Fachgebietsgrenze spielt auch eine Rolle für die Abrechnungsfähigkeit der in seiner Praxis erbrachten Leistungen. Die Physikalischmedizinischen Leistungen nach dem Abschnitt E GOÄ gehören eindeutig zu den ärztlichen Leistungen, wenn diese in der Arztpraxis durch den Arzt selbst oder dessen angestellte Physiotherapeuten erbracht werden. Ärzte dürfen diese Leistungen nach dem Abschnitt E der GOÄ aber nur dann als eigene Leistungen gegenüber dem Patienten abrechnen, wenn sie diese entweder selbst erbringen oder als delegierbare Leistungen durch angestellte Physiotherapeuten unter ihrer Aufsicht nach fachlicher Weisung erbringen lassen.
Der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung gilt damit für niedergelassene Ärzte kongruent im Zivil-, Vertragsarzt-, Berufs- und Gebührenrecht.
Dabei dürfen nur solche Leistungen an nichtärztliche Mitarbeiter, wie hier die Physiotherapeuten, delegiert werden, die der Arzt wegen ihrer Art oder der mit ihnen verbundenen besonderen Gefährlichkeit für den Patienten oder wegen der Umstände ihrer Erbringung, insbesondere der Schwere des Krankheitsfalles, nicht höchstpersönlich erbringen muss (vgl. Bundesärztekammer, Persönliche Leistungserbringung – Möglichkeiten und Grenzen der Delegation ärztlicher Leistungen, Stand 29.08.2008, S. 4, unter: hier klicken). Solche delegationsfähigen Leistungen dürften nach Einschätzung des Verfassers wohl bei physikalischmedizinischen Leistungen in der Regel vorliegen, allerdings bedarf dies stets einer rein medizinischen und keiner juristischen Beurteilung im Einzelfall, sodass eine abschließend gesicherte Beurteilung durch den Verfasser nicht möglich ist.
Somit besteht die Verpflichtung bei der Erbringung eigener beruflicher Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter eigenverantwortlich durch fachliche Weisung mitzuwirken und dadurch diesen Leistungen das persönliche Gepräge zu geben. Die Beschränkung auf eine allgemein sorgfältige Auswahl der Physiotherapeuten reicht dabei nicht aus, vielmehr muss der Arzt Aufsicht und Weisung so ausüben, dass er seiner Verantwortlichkeit für die Durchführung delegierter Leistungen im Einzelfall auch tatsächlich und fachlich gerecht werden kann (vgl. LG Köln, Urteil vom 14.10.2009 – 23 O 424/08, Rn. 24).
In jedem Fall muss der Arzt die grundlegenden Entscheidungen über physikalisch-medizinische Eingriffe und Therapien selbst treffen sowie die Leistungen eigenverantwortlich überwachen. Bei physikalisch-medizinischen Leistungen ist
nach Auffassung der Rechtsprechung für die Abrechenbarkeit als eigene ärztliche Leistung zwar nicht vorauszusetzen, dass der Arzt bei der Durchführung der physikalischen Maßnahmen durchgängig und lückenlos überwacht und insoweit während der gesamten Dauer der Durchführung anwesend ist. Es reicht jedoch nicht aus, dass der Arzt nur die Therapieart und -dauer durch seine Verordnung festlegt und die Durchführung der Therapie Hilfskräften, beispielsweise Physiotherapeuten, überlässt. Dies gilt nach Ansicht des LG Köln selbst dann, wenn die Behandlung in der Praxis des Arztes durchgeführt wird, dieser in Stichproben den Übungsraum betritt und bei Auftreten von Schwierigkeiten und Schmerzen eine Veränderung des ansonsten durch das Trainingsprogramm und die erzielten Fortschritte festgelegten Therapieplanes vornimmt (vgl. LG Köln, a. a. O.). Die bloß routinemäßige Anordnung einer krankengymnastischen Behandlung reicht ebenfalls nicht aus, damit eine durch fachliche Weisung geprägte Mitwirkung an der Leistungserbringung im Einzelfall gewährleistet werden kann.
Der Arzt muss somit auch die Wirkung jeder einzelnen physikalisch-medizinischen Behandlungsmaßnahme durch persönliche Untersuchung der Patienten bzw. durch persönliche Rücksprachen mit den Physiotherapeuten sowie deren Tätigkeit kontinuierlich überprüfen (vgl. Klakow-Franck R., Kommentar zur GOÄ, Deutscher Ärzte-Verlag Köln, 3. Auflage Stand 01.06.2015, § 4 Rn. 14).
Erbringen angestellte Physiotherapeuten delegierte Leistungen, besteht jedoch trotzdem die Pflicht des Arztes zum grundsätzlichen Aufenthalt in unmittelbarer Nähe, d. h. in Rufweite. Kann der Arzt nicht persönlich in der Praxis erscheinen oder ist er länger abwesend, so sind in dieser Zeit aufgrund genereller Anordnung an die Physiotherapeuten durch diese erbrachte Leistungen unzulässig und damit nicht abrechnungsfähig. Lediglich wenn der Arzt vorübergehend abwesend ist, können von ihm bereits einzelfallbezogen angeordnete Leistungen durchgeführt werden, wenn dies den medizinischen Anforderungen gerecht wird (vgl. BÄK, a. a. O., S. 5).
Für den stationären Bereich bestimmt § 4 Abs. 2 S. 4 GOÄ als weitere Abrechnungsvoraussetzung bei Wahlleistungen, dass nicht persönlich durch den Wahlarzt oder dessen ständigen ärztlichen Vertreter erbrachte Leistungen nach Abschnitt E nur dann als eigene wahlärztliche Leistungen gelten, wenn der Wahlarzt oder dessen ständiger ärztlicher Vertreter die Zusatzbezeichnung „Physikalische Therapie“ oder die Gebietsbezeichnung „Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin“ besitzt und die Leistungen nach fachlicher Weisung unter deren Aufsicht erbracht werden. Hier wird also noch eine zusätzliche formale Qualifikation der Ärzte gefordert.
Folglich müssen die vorgenannten Voraussetzungen beachtet werden, damit Ärzte delegierte physiotherapeutische Leistungen nach Abschnitt E der GOÄ gegenüber den Patienten ordnungsgemäß erbringen und abrechnen können.
Dr. jur. Jörg Heberer
Justitiar BVOU, Berlin
Fachanwalt für Medizinrecht,
München
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