02Interventionen an der Wirbelsäule werden häufig durchgeführt zur gezielten Schmerztherapie an der Wirbelsäule oder zur Diagnostik einer Schmerzursache. Um therapeutisch erfolgreich zu sein und sichere Diagnosen zu stellen, ist es notwendig, das Ziel mit optimaler Bildqualität darzustellen unter Berücksichtigung des Strahlenschutzes. Dafür sind genaue Kenntnisse des C-Bogens bezüglich Bedienung und Einstellungen wichtig, die in diesem Text angesprochen werden. Dazu kommen Kenntnisse der Anatomie und das Vermögen einer räumlichen Vorstellung, um das Bild korrekt zu interpretieren.

Das Ziel einer Intervention an der Wirbelsäule ist es, mit einer Nadel eine definierte anatomische Struktur zu erreichen, um eine gezielte Diagnostik oder Therapie zu ermöglichen. Bei radikulären Beschwerden ist die Nervenwurzel ein typisches Ziel für eine periradikuläre Therapie (PRT). Bei Rückenschmerzen wird der Medial Branch Block als diagnostische Intervention durchgeführt, um herauszufinden, ob ein Facettengelenk die Schmerzursache ist. Mit Lokalanästhesie wird die Schmerzweiterleitung des Nerven, der das Facettengelenk versorgt (Medial Branch aus dem Ramus dorsalis des Spinalnerven) vorübergehend unterbrochen. Mit der Radiofrequenz-Denervation des Medial Branch steht ein therapeutisches Verfahren bei Facettengelenkschmerzen zur Verfügung.

Damit die Diagnostik oder Therapie auch spezifisch ist, muss sichergestellt werden, dass das angestrebte Ziel (z. B. die Nervenwurzel) auch erreicht wurde. Dies geschieht in der Regel mit Hilfe von Bildgebung. Zusätzlich wird gerne Kontrastmittel verwendet, da so sichtbar gemacht werden kann, wie sich das Medikament verteilen wird und ob das Ziel erreicht wird. Zur Bildgebung besonders geeignet ist die Durchleuchtung mit einem C-Bogen. Durch die Möglichkeit, das C in allen drei Ebenen zu rotieren, können Durchleuchtungsbilder in jeder Projektion durchgeführt werden. Zudem ist bei einer Intervention unter Durchleuchtung die Strahlenexposition (insbesondere durch die Verwendung von Low-dose und gepulster Strahlung) deutlich geringer als bei Interventionen im CT. Eine Intervention benötigt deutlich weniger Strahlung als ein konventionelles Röntgenbild der Wirbelsäule. Im Gegensatz zum Standard-CT ist es möglich, den Kontrastmittelfluss im live-Bild und ggf. auch als digitales Subtraktions-Angiographie-Bild zu sehen, wodurch eine potentiell gefährliche intravasale Verteilung besser sichtbar wird. Beim CT ist Kontrastmittel, welches aus der dargestellten Ebene herausfließt, nur schwer erkennbar.

In diesem Artikel sollen die Einstellungsmöglichkeiten auch in Bezug auf Bildqualität und Strahlenschutz erläutert werden. Klinische Beispiele veranschaulichen die Anwendung am Patienten.

Geräteeinstellung

Die vielfältigen Bewegungs- und Einstellungsmöglichkeiten des C-Bogens werden individuell auf den Patienten angepasst, um das Ziel optimal darzustellen und um eine gute Bildqualität zu erreichen und dabei auch noch den Strahlenschutz zu berücksichtigen.

Zieldarstellung

Zunächst wird der C-Bogen in die richtige Position gebracht, so dass sich das Ziel ungefähr im Zentrum des dargestellten Bildes befindet. Hierbei kann die Laser-Zieleinrichtung hilfreich sein (Abb. 1). Ein nächster Schritt ist häufig ein Kippen des Bogens nach kranial oder kaudal, um die Grund- oder Deckplatte der Zielregion orthograd zum Zentralstrahl einzustellen, so dass bezogen auf diesen Level ein ap-Bild entsteht. Durch eine Rotation wird aus dem ap-Bild ein schräges Bild, welches z. B. zur Darstellung des Neuroforamens
notwendig ist (Abb. 2).

Ein Grundprinzip bei Injektionen an der Wirbelsäule ist, dass die Nadel nicht unbedingt senkrecht zur Hautoberfläche eingeführt wird, sondern in Richtung des zentralen Röntgenstrahles (Abb. 3). Dadurch entsteht eine Punktion im sogenannten „Tunnel view“, wodurch die Nadel im richtigen Winkel zum Ziel geführt werden kann.

Strahlenschutz

Weitere Einstellungen sind für den Strahlenschutz aber auch die Bildqualität wichtig. So sollte ein möglichst geringer Abstand zwischen Patient und Bildempfänger gewählt werden, da hierdurch sowohl ein schärferes Bild entsteht, als auch die Strahlenexposition für den Patienten reduziert wird. Allerdings muss noch ausreichend Platz für die Handhabung der Nadel vorhanden sein (Abb. 4).

Ebenfalls positiv für die Bildqualität und den Strahlenschutz ist eine korrekte Verwendung der Belichtungsautomatik und ein Einblenden der Zielregion. Oftmals reicht die  Bildqualität bei Verwendung der Low-dose Einstellung (Kindermodus), es muss aber die Nadelposition ausreichen gut dargestellt werden. Die Position der Nadel wird  Intermittierend in einzelnen Durchleuchtungsbildern überprüft, so dass hier eine gepulste Strahlung mit 1 Puls/Sekunde möglich ist, um die Exposition zu verringern. Nur bei der Darstellung der Kontrastmittelverteilung ist eine Strahlung mit höherer Pulsrate notwendig, damit ein Livebild entsteht. Unbedingt vermieden werden sollten Metallgegenstände aus der Kleidung (Knöpfe) im Strahlengang, da die Belichtungsautomatik bei dem Versuch das Metall zu durchdringen mehr Strahlung verwenden würde bei dann aber schlechterer Bildqualität. Damit die Belichtungsautomatik gut funktioniert, ist auch ein Zentrieren des Bildes wichtig, damit das Verhältnis von Knochen, Weichteil und Luft passt.

Parallaxe

Ein wichtiges Phänomen beim Arbeiten mit dem C-Bogen ist die Parallaxe. Dadurch, dass die Röntgenstrahlen den Generator divergierend verlassen, kommt es in der Peripherie des Bildes zur Vortäuschung einer schrägen Nadellage. Die Abbildung 5 zeigt einen Versuchsaufbau, der dies demonstriert. Befindet sich der Zielpunkt nicht im Zentrum
des Monitors, kann es durch die Parallaxe nahezu unmöglich sein, die Richtung der Nadel korrekt zu bestimmen und zu korrigieren.

Klinische Beispiele

Für die Interpretation eines Durchleuchtungsbildes ist es wichtig zu verstehen, welche Strukturen gut erkennbar sind, und welche nicht. Generell sehen wir vor allem kortikalen Knochen, weniger gut die Spongiosa. Vor allem sehen wir die kortikalen Strukturen, die parallel zum Röntgenstrahl liegen. Wir die Kortikalis schräg getroffen, ist sie nicht so gut erkennbar.

Gelenkspalt

Deutlich wird dies, wenn wir uns den Gelenkspalt eines Facettengelenkes unter Durchleuchtung ansehen. Die Abbildung 6 zeigt axiale Kernspinbilder (MRT). Links ein Patient mit einem gerade verlaufenden Gelenkspalt (A). Die schematische Darstellung (C) zeigt, dass wir bei einem ap-Durchleuchtungsbild den Spalt nicht sehen können. Wenn wir nach ipsilateral rotieren, kommt eine Position, in der der die Kortikalis des Gelenkspalts parallel zum Röntgenstrahl verläuft, so dass dieser sichtbar wird. Bei dem rechten Bild eines Patienten mit einem gebogenen Gelenkspalt (B) werden wir den Gelenkspalt etwas schon im ap-Bild erkennen können, wie die schematische Darstellung (D) zeigt. Wenn wir weiter ipsilateral rotieren, wird der Spalt klar zu erkennen sein. Rotieren wir noch weiter, wird er wieder schlechter erkennbar. Bei noch mehr Rotation wird der Gelenkspalt ein zweites Mal auftauchen. Bei wenig Rotation sehen wir den dorsalen Anteil des Gelenkspalts, bei viel Rotation den ventralen Teil.

Für eine Intervention ist dieses Wissen wichtig, da nur der dorsale Teil des Gelenkspalts mit einer Nadel erreichbar ist.

Wirbelkörper-Hinterkante

Betrachtet man die Hinterkante der lumbalen Wirbelkörper, so fällt auf, dass die dorsale Begrenzung der Wirbelkörper 1–4 leicht konkav verläuft, die Hinterkante von Lwk 5 dagegen konvex in Richtung Spinalkanal (Abb. 7). Auch die Austrittswinkel der Neuroforamen sind unterschiedlich. Die Hinterkante der Wirbel 1–4 entspricht ungefähr der dorsalen Begrenzung des Foramens, hingegen reicht das Foramen bei Lwk5 deutlich weiter nach dorsal als der Teil der Hinterkante, welcher wegen der parallel zum Röntgenstrahl verlaufenden Kortikalis in einem seitlichen Bild erkennbar sein wird (gelbe
Linie in Abb. 7).

Relevant sind diese Unterschiede bei der Betrachtung eines seitlichen Durchleuchtungsbildes. Das Bild des Foramens Lw5/Sw1 täuscht eine
knöcherne Einengung vor, was an der konvexen Struktur der Hinterkante und dem Austrittswinkel liegt (Abb. 8)

Auch bei Interventionen in dieser Etage ist dieses anatomische Wissen hilfreich, da ansonsten der Eindruck entstehen kann, dass eine Nadel zu tief im Bandscheibenfach liegen könnte. Die Abbildung 9 zeigt die Durchleuchtungsbilder einer transforaminalen Injektion. Im seitlichen Bild (C) scheint die Nadel in der Bandscheibe zu liegen. Das CT klärt auf, dass die Nadel eine ideale Position erreicht hat.

Zusammenfassung

Die Durchleuchtung bietet die Möglichkeit, bei sehr geringer Strahlenexposition die Position der Nadel und die Verteilung des Medikamentes durch Kontrastmittel sichtbar zu machen. Allerdings sind Kenntnisse zur Bedienung des C-Bogens, zur Bildoptimierung, zum Strahlenschutz und zur Anatomie des Patienten essentiell.

Die MRT gewann über die letzten Jahre eine immer größere Bedeutung in der Diagnostik von Erkrankungen des Bewegungsapparates. Nun erhebt sich die Frage: Ist die MRT für den Orthopäden/Unfallchirurgen gebietskonform? Da die Orthopädie/Unfallchirurgie in der Weiterbildungsordnung Teil des Gebietes Chirurgie geworden ist, ist für die Beantwortung dieser Frage die Definition des Gebietes Chirurgie nach der aktuellen  Weiterbildungsordnung heranzuziehen, die da lautet:

„Das Gebiet Chirurgie umfasst die Vorbeugung, Erkennung, konservative und operative Behandlung, Nachsorge und Rehabilitation von chirurgischen Erkrankungen, Verletzungen und Verletzungsfolgen sowie angeborenen und erworbenen Formveränderungen und Fehlbildungen der (…) Stütz- und Bewegungsorgane (…).“

Sämtliche ärztliche Maßnahmen sind demnach für den Facharzt für O und U dann gebietskonform, wenn sie durch diese Definition abgedeckt sind. Da das Gebiet die
Erkennung der angegebenen Erkrankungen umfasst und in der Definition keine Einschränkung in den Methoden der Erkennung erfolgt, ist für den Orthopäden/Unfallchirurgen die MRT in diesem Rahmen gebietskonform.

Qualifikation entscheidend Innerhalb seines Fachgebietes darf der Arzt ärztliche Maßnahmen in Diagnostik und Therapie nur dann durchführen, wenn er hierfür qualifiziert ist. Die mit der Weiterbildung erworbene Qualifikation ergibt sich aus den
Weiterbildungsinhalten der Facharztkompetenz, was haftungs- und sozialrechtlich relevant werden könnte. In der Regelweiterbildung für O und U wird eine Qualifikation
in der Durchführung der MRT nicht erworben. Durch die Zusatzweiterbildung “Magnetresonanztomografie – fachgebunden” der Landesärztekammern wird nun eine
Qualifikation bei der Durchführung der MRT nachgewiesen. Hier sei darauf hingewiesen, dass Zusatzweiterbildungen die Grenzen des Gebietes nicht erweitern.

Grundsätzlich gibt es weitere Möglichkeiten, eine solche Qualifikation zu erwerben. Deshalb hatte die AG Bildgebende Verfahren der DGOOC vor Jahren ein Curriculum zur
Qualifizierung von Orthopäden/Unfallchirurgen in der MRT des Bewegungsapparates eingeführt (siehe Stellungnahmen verschiedener Landesärztekammern, wie der Landesärztekammern Berlins, Bayerns, Hessens etc.). Die aktuelle Rechtsprechung bestätigt diesen Sachverhalt, siehe:

• LG Regensburg, 27. Februar 2018 – 4 O 2233/16 (2); Revision OLG Nürnberg,
  10. März 2020 – 5 U 634/18; Revision beim BGH eingelegt,
• LG Berlin, 16. Januar 2019 – 84 O 300/17 – rechtskräftig,
• LG Landshut, 28. März 2019 – 72 O 3384/16; Revision OLG München – 72 O 3384/16 – ruht, weiteres Vorgehen je nach Urteil vom BGH (siehe oben),
• LG Darmstadt, 13. Mai 2020 – 19 O 550/16 – Klage abgewiesen; Revision beim OLG Frankfurt eingelegt – 20 U 131/20.

Die Sektion Bildgebende Verfahren der DGOU als Folgeorganisation der AG Bildgebende Verfahren der DGOOC hat nun eine Weiterentwicklung des Curriculums zur Fortbildung in der MRT in O und U erarbeitet. Es ist das Ziel, eine strukturierte Fortbildung in der MRT zu gewährleisten. Es erfolgt eine weitere Vertiefung von orthopädisch-unfallchirurgischem Wissen und technischen Fähigkeiten in diesem Teil des Fachgebietes. Die Absolventen dieses Curriculums erhalten eine Qualifikation in der MRT des Bewegungsapparates.

Curriculum zur zertifizierten Fortbildung der Sektion Bildgebende Verfahren DGOU in der Magnetresonanztomografie in O und U: Aktualisierte Version entsprechend des  Beschlusses der Sektion Bildgebende Verfahren www.dgou.de/curriculum

Dr. Axel Goldmann, Erlangen

Tipps zum Qualitäts- und Gerätemanagement in der Arztpraxis

Der Umgang mit Medizingeräten und Medizinprodukten (Medizintechnik) ist in Deutschland wie europaweit streng geregelt. Da ein unsachgemäßer Gebrauch großen Schaden anrichten kann, steht die Sicherheit einerseits für die Patienten und andererseits für die Personen, die die Geräte bedienen im Mittelpunkt.

Ein gutes Gerätemanagement ist unverzichtbar für eine moderne Arztpraxis. Im Folgenden werden die wichtigsten Rechtsgrundlagen und die praktische Umsetzung dieser Vorgaben im Praxisalltag dargestellt.

Rechtliche Vorgaben

Mit dem Geltungsbeginn der europäischen Verordnung über Medizinprodukte (EU) 2017/745 (MDR) ab dem 26.05.2021 gilt auch das neue MedizinprodukterechtDurchführungsgesetz (MPDG) in Deutschland, welches das
Medizinproduktegesetz (MPG) ablöst. Grundsätzlich hat die MDR Vorrang vor der nationalen Gesetzgebung, aber in der MDR nicht geregelte Rechtsthemen sowie ausdrücklich in der MDR geforderte nationale Regelungen müssen von den Mitgliedsstaaten in Gesetze umgesetzt werden.

Dies bedeutet, dass ab 26.05.2021 die Regelungen der MDR dann unmittelbar, originär und vorrangig gelten, das MPG tritt grundsätzlich außer Kraft. Das MPDG ergänzt die Regelungen der MDR.

Auch die neuen Regelungswerke verfolgen die Zwecke der Sicherstellung eines reibungslos funktionierenden Binnenmarkts sowie der Gewährung hoher Qualitäts- und  Sicherheitsstandards zum Schutz von Patienten, Anwendern und Dritten.

Insbesondere für die Hersteller von Medizinprodukten, oft sind es mittelständische Unternehmen, führen die neuen Vorgaben der MDR zu einem ganz erheblichen Mehr- und Umstellungsaufwand. Teilweise dürfte die Umsetzung aus Mangel an zusätzlichem Personal und hinreichender Infrastruktur sehr problematisch oder gar existenzgefährdend sein.

Weniger aufwändig ist die Umsetzung der neuen Vorgaben für den Anwender bzw. in diesem Fall den Arzt und seine Praxis. Vieles ist in der MDR nahezu identisch zum MPG geregelt. Hinzu kommt, dass die für den Betreiber bzw. Anwender primär relevante MedizinprodukteBetreiberverordnung (MpBetreibV) auch nach dem Inkrafttreten der MDR Gültigkeit hat, wenn auch teilweise geändert bzw. dem MPDG angepasst.

a. Der Begriff des Medizinproduktes

Der Begriff des Medizinproduktes ist weit und komplex. In der MDR bestimmt nunmehr Art. 2 Nr. 1, wann ein Medizinprodukt vorliegt. Neu ist die Ausdehnung der Zweckbestimmung auf Vorhersagen und Prognosen von Krankheiten, sodass der Anwendungsbereich erweitert wird. Medizinprodukte sind demnach insbesondere

• Instrumente, Apparate, Vorrichtungen, Software, Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen oder andere Gegenstände
• die vom Hersteller zur Anwendung für Menschen mittels ihrer Funktionen zum Zwecke der Erkennung, Verhütung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten, der Erkennung, Überwachung, Behandlung, Linderung oder Kompensierung von Verletzungen oder Behinderungen oder der Untersuchung, der Ersetzung oder der Veränderung des anatomischen Aufbaus oder eines physiologischen Vorgangs oder der Empfängnisregelung zu dienen bestimmt sind
• und deren bestimmungsgemäße Hauptwirkung im oder am menschlichen Körper weder durch pharmakologisch oder immunologisch wirksame Mittel, noch durch Metabolismus erreicht wird, deren Wirkungsweise aber durch solche Mittel unterstützt werden kann.

Abzugrenzen sind Medizinprodukte somit insbesondere auch von Arzneimitteln, die den Regelungen des Arzneimittelgesetzes unterworfen sind.

b. Die Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV)

Für die Praxis des Umganges mit Medizinprodukten enthält die MPBetreibV die wesentlichen Regelungen. Tatsache ist zudem, dass durch nicht ordnungsgemäß betriebene und gewartete Medizinprodukte oder durch nicht ausreichend geschultes Personal für die Patienten das größte Gefährdungspotential besteht. Die Werkzeuge
dazu, dieser Gefährdung entgegenzuwirken, sind in der MPBetreibV enthalten. Gefordert ist hierbei ein stetiger Überwachungsprozess und nicht nur punktuelle Maßnahmen, um die Sicherheit zu gewährleisten.

Gefahrvermeidungspflichten im Rahmen des Betreibens und Anwendens von Medizinprodukten bestehen hierbei aus Organisationspflichten, Aufklärungspflichten, Behandlungspflichten und Kooperationspflichten. Eine Arztpraxis als  Gesundheitseinrichtung und Betreiber im Sinne der Verordnung muss die Qualifikation der Anwender, die Einweisung, die Instandhaltung, die sachkundige Aufbereitung sowie die Durchführung und Protokollierung der Sicherheitstechnischen Kontrollen (STK) sicherstellen.

Arztpraxen sollten also eine/einen Mitarbeiter/in explizit beauftragen, die/der sich um den sicheren Umgang mit Medizinprodukten und Medizingeräten kümmert, eine/einen sogenannte/n Gerätebeauftragte/n.

In Praxen ab 20 Beschäftigten ist die Bestellung einer/s Beauftragten für Medizinproduktesicherheit nach § 6 MPBetreibV verpflichtend. Die Person muss eine medizinische, naturwissenschaftliche, pflegerische, pharmazeutische oder technische Ausbildung haben, die durch Weiterbildungszertifikate nachgewiesen werden kann. Außerdem muss auf der Website eine Funktions-E-MailAdresse hinterlegt sein, damit die zuständige Behörde zielgerichtet Kontakt aufnehmen kann.

Eine Bestellung sollte immer schriftlich erfolgen, damit sowohl der/die beauftragte Mitarbeiter/in bestätigt, dass er/sie die Aufgabe übernehmen möchte, als auch die Praxis zustimmt, dass der-/diejenige das Amt innehaben soll.

Erforderlich ist zudem die Führung eines Medizinproduktebuchs für Medizinprodukte der Anlagen 1 und 2 der MPBetreibV und eines Bestandsverzeichnisses gem. § 13 MPBetreibV für alle aktiven nicht implantierbaren Medizinprodukte. Gegenüber den Anwendern müssen Gebrauchsanweisungen und Medizinproduktebücher zugänglich gemacht werden. Bei einem begründeten Verdacht, dass bei der Anwendung ein Sicherheitsrisiko besteht, ist der Betrieb eines Medizinprodukts einzustellen. Auf Verfallsdaten ist zu achten. Bei  miteinander verbundenen Medizinprodukten sowie Produkten mit Zubehör muss sich der Betreiber vergewissern, dass die Konstellation geeignet ist.

Zu den unmittelbaren Behandlungspflichten gehört insbesondere die Reinigung und Desinfektion nach Herstellerangaben mit validierten Verfahren. Die entsprechenden Vorgaben nach den einschlägigen Hygiene-Richtlinien (KRINKO-/ BfArM-Richtlinie) sind hierbei heranzuziehen.

c. Straf- und Bußgeldvorschriften

Werden die gesetzlichen Vorschriften oder die Empfehlungen der Hersteller ignoriert, riskiert der Betreiber, hier die Arztpraxis, zunächst dass ein Gerät nicht ordnungsgemäß in Betrieb genommen werden kann oder auch eine Fehlbedienung der Geräte durch die Mitarbeiter. Beides kann zu Schaden am Patienten oder am Mitarbeiter führen. Es gibt bundesweit regelmäßig Begehungen von Regierungspräsidien bzw. Gewerbeämter und auch den Gesundheitsämtern in Arztpraxen – regional verschieden häufig und
intensiv ausgeprägt.

Aus § 17 MPBetreibV i.V.m. § 94 MPDG ergeben sich die Ordnungswidrigkeiten, die mit Geldbußen von bis zu 30.000 € bestraft werden können. In härteren Fällen sind nach § 92 und § 93 MPDG auch Strafvorschriften mit Freiheitsstrafen von bis zu einem Jahr bzw. drei Jahren oder Geldstrafen möglich.

Bußgelder in Arztpraxen sind durchaus realistisch, z.B.

• wenn den Behörden bei einer Dokumentenprüfung kein Bestandsverzeichnis vorgelegt werden kann,
• wenn den Behörden bei einer Dokumentenprüfung keine Einweisungsprotokolle vorgelegt werden können,
• wenn den Behörden bei einer Dokumentenprüfung keine Wartungsprotokolle vorgelegt werden können bzw. wenn die Behörden bei einer Begehung feststellen, dass Geräte nicht gewartet wurden, oder
• wenn die Behörden bei einer Begehung abgelaufene Medizinprodukte finden.

Gerätemanagement in der Arztpraxis

Auf Basis dieser rechtlichen Vorgaben bedarf es mithin eines entsprechenden Gerätemanagements in der Arztpraxis um Sanktionen oder gar Schäden zu vermeiden.
Im Folgenden werden entsprechende Grundlagen dieses Managements sowie praktische Tipps in der alltäglichen Umsetzung dargestellt.

a. Vorteile des systematischen Gerätemanagements

Ein systematisches Gerätemanagement ist für die einzelne Praxis hilfreich, um immer einen Überblick über den Gerätebestand zu haben. Das ist umso wichtiger, je größer eine Praxis ist und demzufolge, je mehr Geräte in umso mehr Räumen betrieben werden. Es hilft auch, dass bei den regulären Wartungen kein Gerät übersehen wird, sondern anhand der Liste, dem so genannten Bestandsverzeichnis, die Vollständigkeit rasch überprüft
werden kann.

Dies führt dazu, dass so pfleglich mit den Geräten umgegangen wird, weil Verschleißteile zeitig ausgetauscht werden und nur Personen die Geräte bedienen dürfen, die in der Bedienung, Pflege und Reinigung geschult sind, dass die Geräte lange betrieben werden können. Das fördert enorm die Wirtschaftlichkeit, weil die Funktionsfähigkeit lange erhalten bleibt. Dazu tragen auch die Kontrolle der Haltbarkeiten bei Einmalartikeln, Ersatzteilen, Medikamenten und Salben sowie das Verbrauchen nach dem FIFO-Prinzip (First in – first out) bei.

Auch ohne behördliche Überprüfung schadet sich die Praxis selbst, wenn sie kein systematisches Gerätemanagement pflegt, indem sie keine Übersicht über den eigenen Gerätepark hat. Folgen davon können sein, dass Geräte früher kaputtgehen, als vom Hersteller vorgesehen, was zu teuren Neuanschaffungen oder kostspieligen Reparaturen führt. Ganz zu schweigen von der Zeit, die die Praxismitarbeiter nicht in die Patientenbehandlung investieren können, weil es zu Gerätefehlern oder einem Totalausfall des Geräts kommt. Besonders unangenehm ist das, wenn eine bereits eingeleitete Behandlung abgebrochen werden muss oder vorübergehend vereinbarte Behandlungstermine abgesagt werden müssen.

Ebenso kostspielig ist es auf Dauer auch, wenn zuerst neuere Medizinprodukte verbraucht werden, wodurch ältere ablaufen und nicht mehr verwendet werden können – das sind unnötige Kosten und widerspricht dem Bild einer nachhaltigen Arztpraxis.

b. Aufgaben klären – Was ist zu tun?

Vor allem der Medizinproduktesicherheitsbeauftragte bzw. der Gerätebeauftragte in kleineren Praxen kümmern sich um die Aufgaben, die sich sowohl aus den gesetzlichen Anforderungen als auch aus den Empfehlungen der Gerätehersteller ergeben. Dazu zählen:

• Führen des Bestandsverzeichnisses nach § 13 MPBetreibV über alle medizintechnischen Geräte
• Führen der Medizinproduktebücher zu den allen medizintechnischen Geräten
• Überwachen, dass alle Personen, die andere Personen in die Gerätebedienung einweisen, selbst durch den Hersteller bzw. einen beauftragten Medizintechniker ersteingewiesen sind (Ersteinweisung) – und zwar bevor sie das Gerät das erste Mal eigenständig bedienen
• Überwachen, dass alle weiteren Personen, die ein Gerät bedienen sollen, eine Einweisung in die Bedienung erhalten haben (Folgeeinweisung) – und zwar ebenfalls bevor sie das Gerät das erste Mal eigenständig bedienen
• Überwachen, dass die erforderlichen Reinigungen durch die Mitarbeiter gemacht werden und dass sie richtig und dadurch sicher ausgeführt werden
• Überwachen, dass die erforderlichen Wartungen in den von den Herstellern vorgeschriebenen Intervallen von den beauftragten Medizintechnikern durchgeführt
  werden, so genannte Sicherheits- und Messtechnische Kontrollen (STK und MTK)
• Protokollieren von Störungen und Fehlern der Geräte
• Kontrollieren, dass nur mit Medizinprodukten gearbeitet wird, die noch haltbar sind – die Kontrolle der Vorräte kann auch durch andere Mitarbeiter erfolgen, der Gerätebeauftragte ist vor allem dafür verantwortlich, Stichproben zur Kontrolle zu machen
• Kennen des Meldewesens, also wissen, was zu tun ist, wenn ein Medizingerät oder ein Medizinprodukt fehlerhaft funktioniert.

Weitere Aufgaben können in Abhängigkeit von den Geräten und den durchgeführten Behandlungen möglich sein.

c. Einzelfälle aus der QM-Praxis

In den meisten Arztpraxen hat es sich eingespielt, dass sich der Medizintechniker von selbst ankündigt, wenn die erforderlichen Prüfintervalle für die Medizingeräte wieder anstehen. Es kann aber auch sein, dass er Geräte jährlich prüft, bei denen eine Überprüfung alle zwei Jahre ausreichend wäre. Solange dies der Praxis nicht auffällt und sie den Mechanismus nicht unterbindet, freut sich der Techniker über ein doppeltes Einkommen. Für die Praxis bedeutet es andererseits doppelt so hohe und unnötige Ausgaben.

Es kommt auch vor, dass ein Medizintechniker nicht wie all die Jahre zuvor den Wiederholtermin für die Wartungen vereinbart hat. Möglicherweise, weil er die Firma gewechselt hat oder ohne Kundeninformation in Rente gegangen ist. Das fällt zunächst gar nicht auf, im schlimmsten Fall erst nach fast einem Jahr ausstehender Geräteüberprüfungen. Verantwortlich für einen ordnungsgemäßen Gerätezustand ist aber nicht der Medizintechniker, sondern die Praxis.

Zu der Tätigkeit einer Qualitäts-ManagementBeratungen gehört auch immer ein Rundgang durch die Praxisräume. Häufig stößt man dabei z.B. auf Blutdruckmessgeräte, die nicht mehr geeicht sind. Dies geschieht schon, wenn eine Mitarbeiterin das Gerät benutzt oder am Körper getragen hat, während der Medizintechniker gerade die anderen Geräte gewartet hat. Genau genommen darf sich das Praxispersonal bei einem nicht geeichten Gerät aber nicht mehr auf die Messwerte verlassen. Davon könnte eine falsche Diagnose abgeleitet werden, was zu einer Fehlmedikation oder Fehlbehandlung für den Patienten führen kann. So etwas kann die Praxis nur mit einem gut geführten Bestandsverzeichnis vermeiden.

Bei den Rundgängen geht der QM-Berater so vor, wie auch eine Behörde eine Praxis prüfen würde und öffnet zahlreiche Schränke und Schubläden, um sich den Inhalt genauer zu betrachten. Ein „klassischer“ Fall ist dann, dass das neue Material vorn in den Schrank eingeräumt wurde, wodurch der ältere Bestand nach hinten geschoben wurde – und Händedesinfektionsmittel oder Spritzen abgelaufen sind. Oder hinten im Schrank steht Material, das durch einen veränderten Therapieprozess gar nicht mehr zum Einsatz kommt – und verfällt. Sehr beliebt bei abgelaufenen Verfallsdaten sind auch Probepackungen, die die Praxismitarbeiter aus Verlegenheit von Vertretern angenommen haben, aber eigentlich gar nicht benutzen wollen oder den Sinn darin nicht erkannt haben.

Es kommt auch nicht selten vor, dass z.B. eine Charge Kochsalzbeutel auf dem Transportweg ausläuft, Filter sich nicht wie üblich ordnungsgemäß in Maschinen montieren lassen und ähnliches. Die Ursache dafür liegt meistens in veränderten Produktionsprozessen der Hersteller, wobei die Probleme meist erst nach der Auslieferung in den Praxen auffällig werden. Häufig entdecken die Mitarbeiter die Mängel schon, bevor die Medizinprodukte überhaupt zum Einsatz in der Patientenbehandlung kommen. Dann entwickelt sich ein Dialog mit den Herstellern zwecks Ersatzes und Kostenerstattung, bei schwerwiegenderen Mängeln kann aber auch eine Meldung an das Paul-Ehrlich-Institut (PEI) erfolgen. Diese Meldung hat keine negativen Konsequenzen für die Arztpraxen, sondern zielt vielmehr darauf ab, dass sich das PEI mit den Herstellern in Verbindung setzt, um den Mangel dauerhaft abzustellen. Davon profitieren letztendlich auch die Praxen.

Fazit

Ein systematisches Gerätemanagement trägt maßgeblich zu einer nachhaltigen und dauerhaften Organisation der Infrastruktur der Praxis bei. Es schützt vor kostenintensiven, langwierigen Haftungsprozessen und gibt allen Praxismitarbeiter/innen Sicherheit in der Bedienung und Pflege des Gerätebestandes und ist somit unverzichtbarer Bestandteil
moderner Praxisführung.

Die Bildgebung der Hand unterliegt innerhalb der Orthopädie und Unfallchirurgie speziellen Anforderungen. Die anatomischen Strukturen befinden sich in enger räumlicher Nähe und Traumata verursachen häufig sowohl Verletzungen der Knochen als auch der Weichteile. Diese Tatsache stellt spezielle Anforderungen an die Bildgebung und an die RadiologInnen.

Essenziell für eine Klinik oder Praxis mit handchirurgischem Schwerpunkt ist eine regelmäßige und fachlich versierte Kooperation zwischen Chirurgie und Radiologie.

Je detaillierter die Untersuchungsbefunde mitgeteilt werden und je präziser die Fragestellung an die Bildgebung angegeben wird, desto gezielter und besser wird der Befund sein. Zudem können, insbesondere in der Schnittbildgebung, so die klinisch relevanten Befunde von Zufallsbefunden differenziert werden, was sich positiv auf die Patientenbehandlung auswirken wird.

Sofern es die organisatorischen Strukturen erlauben ist eine radiologisch- handchirurgische Demonstration mit interdisziplinärer Diskussion ausgewählter Fälle optimal.

Wir möchten im Folgenden zunächst gängige Modalitäten besprechen und dann einige Anwendungen an häufigen Krankheitsbildern erläutern.

Projektionsradiographie:

Fast jeder Patient, der eine Erkrankung oder Verletzung der Hand hat, erhält früher oder später ein Röntgenbild. Auf Basis der bereits erwähnten anatomisch engen Lagebeziehung der Knochen ist hier bzgl. der Aussagekraft präzise zwischen den vielen Einstellmöglichkeiten zu wählen. Dies setzt entsprechende Kenntnisse bei den anfordernden KollegInnen voraus.

Auch bzgl. der Qualität der Bilder ist die interdisziplinäre Kommunikation zwischen allen beteiligten Berufsgruppen (ChirurgInnen, RadiologInnen und MTRA) wünschenswert.

Computertomographie:

Die Computertomografie an modernen Mehrzeilenspiral-CT bietet insbesondere bei der Darstellung ossärer Pathologien viele Möglichkeiten. An der Hand ist insbesondere auf eine dünne (submillimeter) Akquisition und eine auf die untersuchte Lokalisation angepasste Schnittführung zu achten, sowie auf eine gute Lagerung. Multiplanare Rekonstruktionen und die Volume Rendering Technik (3-D-Rekonstruktionen) sollten zum Standard gehören. Mitunter kann eine Kontrastmittelgabe sinnvoll sein.

Magentresonanztomographie:

Die MRT stellt ein wichtiges diagnostisches Tool dar. Sie kann die Weichteile, aber auch Knochenmark, Knorpel, Sehnen und Ligamente direkt abbilden. Zu verwenden ist eine Feldstärke ab 1,5, besser 3 Tesla, eine geeignete Spule, ein günstiges Field of View und eine sorgfältige Lagerung. Besondere Wichtigkeit hat die klinische Fragestellung, da sie maßgeblich für die geeignete Sequenzwahl und die Indikation zur Kontrastmittelgabe ist.

Sonographie:

Die Sonographie der Hand bietet geübten UntersucherInnen zusätzliche Möglichkeiten, insbesondere auch bei Pathologien beweglicher Strukturen. Den Vorzügen der geringen Kosten, der allgemeinen Verfügbarkeit und der strahlenfreien Diagnostik sind die Nachteile der Untersucherabhängigkeit und der fehlenden Objektivierbarkeit entgegengestellt. Die technischen Anforderungen besteht aus einem kleinen hochfrequenten Linear-ArraySchallkopf. Auch eine Silikon-Vorlaufstrecke kann sich günstig auf die Bildqualität auswirken.

Der Vollständigkeit halber seien auch seltener angewandte Techniken wie Kinematographien, dynamische CT, Arthrographien und die Angiographie erwähnt.

Wir möchten nun exemplarisch einige Erkrankungen und Verletzungen vorstellen, die spezielle Anforderungen an die Bildgebung stellen:

Skaphoidfraktur:

Die Diagnostik mittels Skaphoid-Quartett wurde zunehmend verlassen. Einer Basisdiagnostik mittels einem Röntgen in zwei Ebenen und ggf. zusätzlicher Stecher- Aufnahme sollte auch bei unauffälligem Befund, aber klinischem Verdacht,
eine CT- Diagnostik angeschlossen werden.

Das oberste Ziel bei einem Verdacht auf Skaphoidfraktur ist die Sicherung bzw. der möglichst sichere Ausschluss der Diagnose, da diese Verletzung als solche bereits eine hohe PseudarthrosenRate hat, welche durch verspätete Diagnose und Behandlung noch deutlich erhöht wird. Insbesondere ist in der CT wie o.g. auf eine dünne (Submillimeter) Schichtung zu achten sowie im besten Fall eine Bildakquisition in schräger Längsachse des Skaphoides. Eine besonders hohe Qualität der Bilder wird erhalten, wenn der Patient bereits entsprechend im CT gelagert wird (Superman Pose). Ein CT ist für die OP-Planung sinnvoll oder zur Verlaufskontrolle bei unsicherer Konsolidierung im Röntgenbild ab der 9. Woche.

Bei fraglichem Befund kann eine weitere Bildgebung mittels MRT zum Ausschluss einer okkulten Fraktur indiziert sein. Sie ist besonders bei den trabekulären Frakturen überlegen.

Skapholunäre Dissoziation:

Die SL-Bandläsion ist eine schwer zu diagnostizierende Verletzung, was sich sowohl auf die Bildgebung als auch auf die klinische Untersuchung bezieht. Kein Test und keine Bildgebung allein zeigt eine hohe Sensitivität für eine karpale Bandverletzung. Daher werden mehrere diagnostische Schritte unternommen, um einen Verdacht auf eine
Bandläsion so weit zu erhärten, dass der aktuelle Goldstandard der Diagnostik, die Arthroskopie, zu rechtfertigen ist. Am Beginn der diagnostischen Kette steht nach der klinischen Untersuchung das Röntgenbild des Handgelenkes in zwei Ebenen, hierbei ist besonders auf eine Neutralstellung und eine korrekte Zentrierung zu achten. Hier kann
der SL-Spalt in der a.p.-Ebene verbreitert sein und der Karpus im seitlichen Bild in einer DISIStellung befinden (dorsal intercalated segmental instability). Diese Veränderungen treten jedoch nicht sofort nach akuter Verletzung auf, sondern erst nach einer gewissen Zeit und in Abhängigkeit des Grades der Verletzung.

Zusätzlich hilft eine Kinematografie der Handgelenke Informationen bezüglich einer statischen versus einer dynamischen Instabilität des Karpus zu erhalten.

CAVE: Es gibt deutliche interindividuelle Unterschiede in der Bandlaxizität und der allgemeinen Karpusbeweglichkeit, so dass eine suffiziente Beurteilung nur im Vergleich mit der Gegenseite die Diagnosefindung Unterstützen kann.

Im MRT kann in den ersten Wochen nach Trauma ein Erguss im SL-Spalt wegweisend sein.

Oft ist es möglich die Kontinutitätsunterbrechung des Ligamentes darzustellen. Bei der Untersuchung ist auf eine ausreichend dünne Schichtdicke (<2mm) zu achten, eine i.v. Gadolinium- Gabe kann die Sensitivität erhöhen.

Eine Computertomografie ist lediglich bei Verdacht auf zusätzliche ossäre Läsionen indiziert.

Sonographisch kann insbesondere der dorsale SL-Bandbereich dargestellt werden, bei kraftvollem Faustschluss ggf. ein Auseinanderweichen von Skaphoid und Lunatum beobachtet werden, sowie auch der Erguss im SL-Spalt evaluiert werden. Jedoch ist sonographisch ein Ausschluss einer Läsion nicht sicher möglich.

Nach erfolgter Arthroskopie und definitiver Diagnosestellung bietet sich eine Rücksprache der Befunde mit der radiologischen Abteilung an.

Skidaumen:

Eine der häufigsten bandhaften Verletzungen an der Hand ist der Skidaumen. Die Dislokation des Daumens im Grundgelenk nach radial führt zum Riss des ulnaren Seitenbandes.

Je nach Lokalisation des Risses kann der proximal Bandstumpf unter der Aponeurose des M. adductor pollicis umschlagen, die sogenannte Stener-Läsion, welche durch fehlende Spontanausheilung zur chronischen Instabilität und später Arthrose führen kann. Sie stellt eine OP-Indikation dar und sollte in deshalb sicher ausgeschlossen werden. Der diagnostische Baum beginnt mit einem Röntgenbild in 2 Ebenen (Daumen a.p. und streng seitlich) um ein ossäres Avulsionsfragment an der ulnaren Grundphalanxbasis auszuschließen. Die Stener-Läsion kann als „Jojo-Zeichen“ im MRT darstellt werden (CAVE: dünne Schichten). In der Hand eines geübten Untersuchers/ Untersucherin ist das Band jedoch auch der Sonographie zugänglich.

Knöcherne Verletzungen der Finger:

Viele Verletzungen der Hand betreffen einzelne Finger und haben, sofern richtig diagnostiziert ein gutes Outcome. Knöcherne Ausrisse der palmaren Platte, Nagelkranzfrakturen, Mallet-Finger – all diese Diagnosen können oft erfolgreich konservativ behandelt werden. Essenziell ist eine aussagekräftige Bildgebung, was im Fingerbereich in der Regel einem Röntgenbild in zwei Ebenen zu erreichen ist (a.p.+ streng seitlich). Insbesondere die streng seitliche Aufnahme ist dabei oft diagnostisch entscheidend. Eine entsprechende diagnostische Unschärfe entsteht, wenn sie entweder nicht durchgeführt wird, weil eine Hand a.p.+ schräg angemeldet und als ausreichend empfunden wird, oder weil die seitliche Ebene nicht orthogonal eingestellt wurde. Hier ist ein strenges Augenmerk auf eine optimale Projektion zu legen.

Nur in Spezialfällen ist ein schräges Röntgenbild eines Fingers hilfreich. Bei unklaren Befunden, unklarer Torsionsabweichung von Frakturen insbesondere im Gelenkbereich kann eine CT hilfreich sein. Auch Verletzungen mit Beteiligung der Karpometakarpalgelenke sollten großzügig mittels CT diagnostiziert werden, da hier oftmals Überlagerungen bestehen, die ein Detailverständnis der Fraktur und eine optimale OP-Planung erschweren.

Läsion des „triangular fibrocartilage complex“ (TFCC):

Beschwerden des TFCC können sowohl traumatische als auch degenerative oder kombinierte Ursachen haben. Eine degenerative Veränderung des TFCC im MRT ist ab einem gewissen Alter auch ohne klinisches Korrelat sehr wahrscheinlich. Hier ist die Korrelation der Bildbefunde mit der Symptomatik/Untersuchungsbefunden unabdingbar. Die gesamte Anatomie des TFCC und der begleitenden Bänder zur Stabilisierung des DRUG ist hochkomplex und in ihrer funktionellen Bedeutung der Einzelkomponenten nicht vollständig verstanden, was an die Diagnostik besondere Herausforderungen stellt. Nach dem Röntgenbild des Handgelenkes in zwei Ebenen zur ersten Orientierung (Ulnaplusvariante, degenerative Veränderungen) ist das MRT der nächste Schritt. Oft kann das Ausmaß der Schädigung des TFCC erst im Rahmen einer Arthroskopie beurteilt werden.

Lunatumnekrose:

Die häufigste avaskuläre Osteonekrose der Hand ist der Morbus Kienböck. Verschiedene Ursachen stehen in der Diskussion, wobei dem repetitiven Mikrotrauma die größte Relevanz zugeordnet wird. Die Erkrankung verläuft in Stadien. Abhängig vom Stadium werden zunächst Röntgenbilder angefertigt. Neben Veränderungen am Lunatum sind Ulnalänge und karpales Gefüge von Interesse. Im Stadium 1 ist das Röntgenbild unauffällig, in der MRT ist jedoch ein fokales oder diffuses Knochenmarködem nachgewiesen werden. In den Stadien 2–3b sind zusätzlich zum Röntgenbild ein KM-verstärktes MRT zu Vitalitätsbestimmung des Knochenmarkes zu empfehlen, als auch die CT zur Darstellung der Knochenstruktur, von Sklerosen, Frakturen sowie Arthrosen, was zur Präzisierung der Stadieneinteilung benötigt wird. Wenn sich im Röntgenbild bereits ein Stadium 4 mit perilunärer Arthrose zeigt, wird eine Schnittbildgebung meistens keine therapeutisch relevanten Mehrinformationen bieten.

Abschließend möchten wir betonen, dass in der Bildgebung der Hand eine intensive interdisziplinäre Zusammenarbeit essentiell ist, um anhand präziser Fragestellungen optimale Befunde zu erarbeiten und so unsere PatientInnen bestmöglich zu behandeln.

Literatur auf Anfrage bei der Redaktion

Prof. Dr. Ralf Schulze ist seit September 2021 Abteilungsleiter der Röntgenabteilung/Abteilung Oral Diagostic Sciences der Zahnmedizinische Kliniken (ZMK) der Universität Bern/Schweiz. Er habilitierte 2006 im Fachgebiet zahnärztliche Röntgenologie an der Universitätsmedizin Mainz und leitete dort bis August 2021 ebenfalls die zahnärztliche Röntgenabteilung. Mit ca. 75 internationalen Publikationen in  Wissenschaftlichen Fachzeitschriften, vielen Jahre Reviewertätigkeit für multiple internationale wissenschaftliche Zeitschriften sowie langjähriger Expertentätigkeit in den zahnärztlichen Röntgenausschüssen des Deutschen Institutes für Normung (DIN) ist er auch Mitglied für die DGZMK im Arbeitsgremium X (AG-X) des Bundesumweltministeriums.

Von 2011 bis 2020 war er Herausgeber der renommierten wissenschaftlichen  Fachzeitschrift „DentoMaxilloFacial Radiology“. Prof. Schulze ist Koordinator und Erstautor der S1-Leitlinie \ Digitale Volumentomographie”, der 2013 publizierten, ausgebauten s2k-Leitlinie „Dentale digitale Volumentomographie“ sowie auch der derzeitigen  Überarbeitung derselben. Er fungierte als externer Gutachter der oziellen Europäischen Leitlinie „Cone Beam CT for Dental and Maxillofacial Radiology. Evidence Based Guidelines (European Commission: Radiation Protection No. 172, 2012)“ sowie als Co-Autor des 2014 veröentlichten Policy Statements der World Dental Federation FDI mit dem Titel „Radiation Safety in Dentistry“. Aus zahnmedizinischer Sicht erläutert Prof. Klessinger, in welchen Fällen ein DVT sinnvoll ist und warum der Einsatz der Technologie nicht ganz unumsritten bleibt.

Etwa ein Jahrhundert nach der Entdeckung der Röntgenstrahlen durch Wilhelm Conrad Röntgen im Jahr 1895 kam die Digitale Volumentomografie (DVT) in der Zahnheilkunde zum Einsatz. Warum plädieren Sie, Herr Prof. Dr. Ralf Schulze, für den Einsatz der DVT?

Prof. Dr. Ralf Schulze: Die DVT stellt eine flexible Möglichkeit dar, dreidimensionale Röntgendatensätze auch kleiner anatomischer Regionen mit einer im Vergleich zur Computertomographie zumeist niedrigeren Dosis zu erzeugen. Sie stellt daher eine Erweiterung des diagnostischen Arsenals dar, die zudem, die entsprechende Fachkundebewilligung vorausgesetzt, auch in der eigenen Praxis angefertigt werden kann.

Wie unterscheidet sich die DVT von der klassischen CT-Diagnostik?

Schulze: das ist heute bedingt durch die Konvergenz der Verfahren nicht mehr
so einfach zu sagen.
Ein wesentlicher Unterschied besteht jedoch darin, dass ein CT keine innerhalb des Körpers gelegenen Ausschnitte abbildet, sondern immer den Gesamtumfang des geröntgten Körperbereichs. Die DVT erlaubt hingegen kleine Abbildungsvolumina, die auch
innerhalb des Körpers liegen können. Allerdings weisen moderne MultisliceCTs eine deutlich bessere Bildqualität auf (allerdings auch bei in der Regel deutlich höherer Dosis), insbesondere im Weichgewebe.

Wie häufig setzen Sie die DVT-Röntgen bei Ihrer Arbeit ein?

Schulze: Da ich Leiter einer zahnärztlichen Röntgenabteilung bin, mehrfach
täglich.

Wieso reichen für bestimmte Fragestellungen 2-D-Aufnahmen nicht aus?

Schulze: immer dann wenn die räumliche Orientierung und Vermessung eines Röntgendatensatzes notwendig ist, kann das sinnvoll nur in 3D-Datensätzen erfolgen. Ein typisches Beispiel aus der Zahnmedizin ist die zahnärztliche Implantologie, wo man den wenigen vorhandenen Knochen möglichst gut nutzen muss, um darin die Implantate
einzubringen, ohne Nachbarstrukturen wie Nerven zu beschädigen.

Warum ist der Einsatz der DVT-Technologie immer noch umstritten?

Schulze: zum Einen weil ein DVT nicht die Lösung für alles ist. Beispielsweise führt eine im Vergleich zu 2D-Röntgenaufnahmen deutlich niedrigere Ortsauflösung (wenige Details) bei einigen Fragestellungen einfach dazu, dass man sie mit der DVT nicht beantworten kann. Zum Anderen stellt sich bei den vielen elektiven Fragestellungen in der Zahnmedizin und den vielen Kindern und Jugendlichen, die in unserem Fachgebiet behandelt werden, immer das Problem der im Vergleich zu 2D-Aufnahmen doch deutlich erhöhten Dosis durch die DVT. Daher muss immer das Benefit des Patienten im Vordergrund stehen und insbesondere bei pädiatrischen Aufnahmen eine sehr strenge Indikationsstellung erfolgen.

Auch Metallartefakte können die Bildqualität bei der DVT stark mindern. Sind auch Patienten mit Amalgamfüllungen bzw. Implantaten mit der DVT untersuchbar?

Schulze: in der Tat stellen bedingt durch die vielen metallischen Restaurationen im Zahnbereich Artefakte in der DVT (aber auch der CT) ein nicht zu unterschätzendes Problem dar. Man kann zwar durch geschickte Ausrichtung des Patienten während der Aufnahme in manchen Situationen dafür sorgen, dass Artefakte sich nicht über die interessierende Region erstrecken, jedoch ist dies nur in speziellen Fällen nötig. Allerdings muss man auch sagen, dass, dadurch dass sich diese Artefakte immer nur in Strahlengangsrichtung verbreiten, die knöcherne Situation in der DVT häufig nicht oder nur unwesentlich von ihnen betroffen ist, weil die metallischen Strukturen sich meist im Zahnkronenbereich, also außerhalb des Knochens befinden.

Ein häufiges Argument gegen die DVT ist die Strahlenbelastung. Wie sieht es mit der Strahlenbelastung aus und inwieweit stellt die DVT eine Gefahr für den Patienten dar?

Schulze: die Dosis durch eine DVTAufnahme liegt in der Regel um ein Vielfaches oberhalb derer durch entsprechende 2D-Aufnahmen. Das ist, wie oben berichtet, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen kritisch zu sehen, weil diese Patienten ja bekanntermaßen ein überproportional erhöhtes Risiko aufweisen, negative Effekte durch die Strahlung zu erleiden. Sicherlich ist ein DVT nicht „gefährlich“, es erhöht jedoch das Risiko für stochastische Strahlenschäden und sollte daher eben indikationsorientiert mit dem Blick auf den Vorteil des Patienten eingesetzt werden.

Die Entscheidung für oder gegen eine DVT-Aufnahme ist sowohl in den entsprechenden Leitlinien als auch in der öffentlichen Diskussion eng an die damit verbundene Strahlenexposition gekoppelt. Wie ist dieser Aspekt aus heutiger Sicht zu bewerten?

Schulze: International orientiert man sich im Strahlenschutz nach wie vor an der „Linear-no-threshold“-Theorie die besagt. dass das Risiko einen Strahlenschaden zu erleiden ohne Schwellenwert (also von 0 an) mit der Dosis ansteigt. Dies bedeutet einfach, mehr Strahlung führt zu proportional höherem Risiko. Ergo muss die Indikation stimmen und gemäß des ebenfalls international akzeptierten Rechtfertigungsprinzip so gestellt werden, dass der potentielle Benefit des Patienten durch die Aufnahme das potentiell zu erwartende Risiko überwiegt.

Das ALARA-Prinzip (As Low As Reasonably Achievable) dürfte den meisten ein Begriff sein. Was genau verbirgt sich dahinter?

Schulze: übersetzt heißt ALARA etwa: „so wenig wie sinnvoll machbar“. In den letzten Jahren hat sich die Alternative ALADA (as low as diagnostically acceptable) herauskristallisiert. Diese ist auch aus meiner Sicht besser interpretierbar und bedeutet, man sollte die Aufnahme so anfertigen, dass die Qualität zur Beantwortung der Fragestellung ausreicht.

Welche Vorschriften für den Strahlenschutz gelten bei der DVT?

Schulze: wie für alle anderen Röntgenaufnahmen gelten die grundsätzlichen
Strahlenschutzbestimmungen bzgl. räumlicher Abschirmung. Insbesondere die Rechtfertigung der Aufnahmen (s. o.) und die Optimierung im Sinne von ALARA und ALADA (s. o.) stellen wesentliche Bestandteile des Strahlenschutzes dar. Zusätzlich sollte bei der DVT die Einblendung auf eine bestimmte Volumengröße abgestimmt auf die Fragestellung erfolgen. Das reduziert die applizierte Dosis erheblich. Patientenschutz ist umstritten, sollte aber aus meiner Sicht, sofern für die geplante Region möglich, angewandt werden. Bei besonders schützenswerten Personengruppen (Kinder+ Jugendliche, Schwangere) sind sie obligatorisch.

Und wie wichtig ist ein DVT für die Planung einer Operation?

Schulze: das hängt stark von der Operation ab. Beispielsweise stellt die DVT für die Planung von Implantatfällen in der Zahnmedizin mittlerweile einen Standard dar, während sie für die operative Entfernung unterer Weisheitszähne evidenzbasiert kaum einen Benefit bringt.

Hatten Sie auch schon Zufallsbefunde?

Schulze: Sicherlich sind Zufallsbefunde nicht selten und müssen auch als solche erkannt und mit befundet werden. Allerdings sollten potentielle Zufallsbefunde nie eine Indikation für das Anfertigen einer Röntgenaufnahme darstellen. Das wäre sonst gleichbedeutend mit einer Art „Screening” und das ist nicht vom Rechtfertigungsprinzip gedeckt.

Hilft die DVT auch, Doppelbefundungen vermeiden?

Schulze: das sehe ich nicht so, denn leider werden auch DVTs manchmal von mehreren Behandlern kurz nacheinander angefertigt, also auch doppelt oder mehrfach, so wie andere Röntgenaufnahmen leider auch.

Die Leitlinien zur Nutzung der DVT in der Zahnmedizin sind veraltet und werden gerade überarbeitet. Haben Sie einen Einblick, was die Aktualisierung bringen wird?

Schulze: da ich der Koordinator der deutschen AWMF-Leitlinie bin, weiß ich
sehr genau, welche Änderungen in der Aktualisierung enthalten sein werden.
Übrigens befindet sich diese, leider auch pandemiebedingt deutlich verzögerte
Überarbeitung in der Schlussphase, alle Empfehlungen sind bereits abgestimmt
und der Hintergrundtext ist ebenfalls fertig. Im Wesentlichen wird die Leitlinien in einigen Bereichen (z. B. untere Weisheitszähne oder zahnärztliche Implantologie) aufgrund der besseren Evidenzlage präzisere Aussagen treffen, als die Vorgängerversion.

Herr Prof. Dr. Ralf Schulze, vielen Dank für das Gespräch.

Das Interview führte Janosch Kuno,
BVOU-Pressearbeit.