Berlin – Die Ergebnisse zweier Modellvorhaben zur Blankoverordnung auf der Basis von § 63 Absatz 3b SGB V enthalten deutliche Hinweise darauf, dass sich die Behandlungsergebnisse durch eine gezieltere Auswahl der therapeutischen Maßnahmen im Verlauf der Behandlung verbessern können. Hier war in beiden Studien die Verschiebung von der reinen Krankengymnastik (KG) zur Manuellen Therapie (MT), die als Konzept ein breites Spektrum auch an spezifischen Ansätzen bietet, schlüssig. Wertvoll war auch die in beide Modellvorhaben integrierte Anleitung zu Eigenübungen der Patienten.

Wie sich allerdings mit dem Modellvorhaben II begründen lassen soll, dass ein Direktzugang zu Physiotherapeuten sinnvoll wäre, bleibt offen. Es scheint, dass die Auftraggeber dieser Studie hier eine Umdeutung der Fragestellung mit dem Ziel vorgenommen haben, die Blankoverordnung allein als nicht zielführend darzustellen. Was die Selektion der Patienten im Hinblick auf die Eignung für einen Direktzugang betrifft, so wäre sicher ein anderes Studiendesign zielführender gewesen. Grundsätzlich gilt aus ärztlicher Perspektive weiterhin, dass die bestehende Aus- und Weiterbildung von Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten derzeit nicht geeignet ist, sie zur Stellung einer Diagnose zu qualifizieren. Das wird auch mehrheitlich von Gesundheitspolitikern so gesehen. Auch im Hinblick auf die Kostenentwicklung werfen die Studien Fragen auf.

IFK bevorzugt den Direktzugang

Zum Hintergrund: Seit dem Jahr 2008 hat der Gesetzgeber im Rahmen des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes Modellvorhaben ermöglicht, die es Physiotherapeuten nach einem verpflichtenden Arztkontakt des Patienten erlauben, „Auswahl und Dauer der physikalischen Therapie und Frequenz der Behandlungseinheiten bestimmen“ zu können. Diese Option namens Blankorezept oder Blankoverordnung und die begonnenen Evaluationen wurden in den letzten Jahren umfangreich zwischen der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. (DGOU), dem Berufsverband für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. (BVOU), der Bundesärztekammer (BÄK) und den physiotherapeutischen Fachverbänden diskutiert. Dabei zeigte sich, dass sich die physiotherapeutischen Verbände untereinander durchaus nicht einig sind in Bezug auf das Blankorezept und den Direktzugang ohne Arztkontakt zum Physiotherapeuten. So wird das Blankorezept vom Bundesverband selbstständiger Physiotherapeuten e.V. (IFK) im Grunde abgelehnt und der Direktzugang favorisiert.

DGOU, BVOU und BÄK stehen den entsprechenden Modellvorhaben generell skeptisch, aber offen gegenüber – wenn als Zielrichtung vorgesehen ist, die Patientenversorgung gemäß den gesetzlichen Vorgaben zu verbessern und die bestehenden Budgetgrenzen im Sinne der geforderten Qualitätsverbesserung zu erweitern. Nicht diskutierbar ist aus Sicht dieser ärztlichen Akteure allerdings der Arztvorbehalt für die Diagnose und Indikationsstellung. Nicht diskutierbar ist ebenso wenig die Notwendigkeit einer guten Abstimmung zwischen den Berufsgruppen, wenn eine Therapie keine Verbesserung des Zustands bewirkt oder sogenannte yellow / red flags den erneuten Arztkontakt eines Patienten erfordern.

Budgetverantwortung muss bei dem liegen, der die Therapie verantwortet

DGOU, BVOU und BÄK haben zudem immer wieder darauf hingewiesen, dass ein wichtiger Aspekt beim Blankorezept die geltende Budgetierung ist. Wenn ein Arzt heute auf der Basis seiner Diagnose und Indikationsstellung mit dem Patienten das therapeutische Vorgehen klärt, so ist er durch eine straffe Budgetierung in seinen Verordnungsmöglichkeiten beschränkt und kann in Regress genommen werden. Sobald ein Blankorezept einem Physiotherapeuten die Möglichkeit eröffnet, Art, Umfang und Dauer der vom Arzt indizierten Behandlung selbst zu bestimmen, muss folgerichtig auch die Budgetierung der jeweiligen Behandlung auf die physiotherapeutische Berufsgruppe übergehen. Denn es wäre nicht zulässig, Ärzte für Umfang und Art der Behandlung in Regress zu nehmen, obwohl sie diese nicht mehr selbst steuern. Diese Übertragung der Budgetverantwortung stößt bei den Berufsverbänden der Physiotherapeuten jedoch auf entschiedene Ablehnung.

Auch Fragen der Haftpflicht wären politisch und gesetzlich zu klären, bevor die Blankoverordnung nach einer Phase der Modellversuche zu einem Teil der Regelversorgung würde. Hierfür müssten beim Blankorezept weiter bestehende Schnittstellen der ärztlich-physiotherapeutischen Kooperation verbessert werden.

Zwei Modellverhaben, zwei Ansätze

Vor diesem Hintergrund sind die beiden Modellvorhaben nach § 63 Absatz 3b SGB V zu beurteilen, deren Ergebnisse im Herbst 2017 und im März 2018 veröffentlicht wurden. Bei Studie I handelt es sich um einen Modellversuch des Verbands Physikalische Therapie (VPT) und der Innungskrankenkasse Brandenburg und Berlin (IKK BB), den die Berliner Alice Salomon Hochschule ausgewertet hat. Er umfasste die Jahre 2014 bis 2016. Bei Studie II handelt es sich um einen Modellversuch des Bundesverbands selbstständiger Physiotherapeuten (IFK) und der Krankenkasse BIG direkt gesund, den die Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften ausgewertet hat. Er umfasste die Jahre 2011 bis 2017.

Während für die erste Studie nur von wenigen Patienten Ergebnisse vorliegen und das Modell ohne wesentliche Kooperation der Ärzteschaft verlief, kann die zweite Studie größere Patientenzahlen vorweisen. Sie ist aber nicht streng im Sinne einer Evaluation des Blankorezepts erfolgt, sondern soll offenbar zur Diskussion und Durchsetzung des physiotherapeutischen Direktkontaktes beitragen.

Studie I: dreifach erhöhte Behandlungsfrequenz, Studie II: keine Veränderung

In beide Untersuchungen wurden Patienten mit akuten und chronischen muskuloskeletalen Erkrankungen einbezogen. In Studie II handelte es sich um leichte bis mittelschwere Fälle bezüglich Schmerz und Funktionseinschränkung. Die postulierte Simulation, dass die Hälfte dieser Klientel für einen Direktzugang in Frage käme, wird nicht weiter unterlegt. Die diagnostischen Unterscheidungskriterien werden nicht dargelegt. Während sich die Behandlungsfrequenz der Patienten in Studie I auf das Dreifache erhöhte und sich die Behandlungszeit mehr als verdoppelte, was in der Regelversorgung erhebliche Kosteneffekte hätte, hat sich die Behandlungsfrequenz der Patienten in Studie II nicht verändert. Die Behandlungsdauer ging sogar deutlich nach unten.

In Studie I schlagen die längere Behandlungsdauer und eine engere Behandlungsfrequenz unmittelbar auf die Behandlungskosten durch: Sie erhöhten sich jeweils mindestens um das Doppelte. Das hätte bei einem Übertrag in die Regelversorgung erhebliche budgetäre Auswirkungen – oder wäre bei einer fortgesetzten Budgetierung ein Vorgehen, das nicht umsetzbar ist. Die Annahme, dass solche höheren Kosten zukünftige Behandlungskosten der Patienten senken helfen könnten, müsste erst noch in weiteren Studien belegt werden. In Studie II waren die Kosten beim Einsatz sowohl von MG wie KG identisch. Die Kosten für ärztliche Leistungen waren hier lediglich im Behandlungszeitraum leicht niedriger, Heilmittel- und Arzneikosten änderten sich nicht signifikant. Die postulierte Kostenersparnis im Fall eines Direktzugangs ohne Arztkontakt wird so insbesondere über einen längerfristigen Verlauf nicht bewiesen.

Insgesamt widersprechen sich einige Ergebnisse aus den beiden Studien, weshalb diese zahlreiche Fragen aufwerfen. Interessanterweise hat sich bei beiden Studien die Behandlungsmethode von der reinen Krankengymnastik weg hin zu der Manuellen Therapie verschoben, die effektiver ist, weil sie dem Behandler ein breites Spektrum bietet. Dies ist ein erfreuliches Ergebnis beider Studien, das zeigt, dass bei den für Funktionsstörungen und Schmerz gezielter einsetzbaren manualtherapeutischen Techniken die Behandlungsqualität steigt. In Studie II wurde hier das Gesamtergebnis zwar nicht beeinflusst. Aber die Behandlungsdauer hat sich verkürzt. Auch daraus lässt sich auf positive Effekte durch die MT schließen. Die verlaufsadäquate Wahl des breiten therapeutischen Spektrums im Rahmen der Blankoverordnung ist auch positiv zu bewerten. Ob dadurch wirklich langfristig Kostenvorteile in der Patientenbehandlung zu erzielen sind, bleibt unklar und wäre weiter zu evaluieren. Die Arbeitsunfähigkeitszeiten verkürzten sich nicht (Studie II) beziehungsweise dieser Aspekt wurde nicht weiter untersucht (Studie I).

Fazit aus ärztlicher Sicht

Aus ärztlicher Sicht thematisieren beide Ergebnisse der Modellvorhaben interessante Aspekte einer von physiotherapeutischer Seite geforderten Blankoverordnung. Während Studie I mit freier methodischer und zeitlicher Auswahl der Therapeuten bei guten Ergebnissen Zeit und Kosten der Behandlung erhöht, was die Frage nach Gesamtbudget und zukünftiger Kontrolle über dieses Budget zur politischen Frage macht, ist in Studie II bei Reduzierung der Behandlungsdauer keine Kostenerhöhung oder -ersparnis dargestellt.

Beide Studien geben einen starken Hinweis darauf, dass sich die Behandlungsergebnisse durch eine gezieltere Auswahl therapeutischer Maßnahmen im Verlauf der Behandlung verbessern können. Dass ein Direktzugang Vorteile hätte, lässt sich aus den Studien nicht ablesen. Wünschenswert wäre, die Effekte der Blankoverordnung unter der Voraussetzung des bestehenbleibenden Arztvorbehaltes in weiteren Modellvorhaben und durch gezieltere Studiendesigns auch bezüglich der Langzeitwirkung auf die Ergebnisqualität und die Kosten zu evaluieren.

Dr. Matthias Psczolla ist Geschäftsführer der Arbeitsgemeinschaft der nicht operativen orthopädischen manualmedizinischen Akutkrankenhäuser (ANOA). Die ANOA ist eine medizinisch-wissenschaftliche Vereinigung von Akutkliniken, die nicht operativ orthopädisch-unfallchirurgisch, manualmedizinisch und schmerztherapeutisch tätig sind.

Berlin – „Die wesentlichen Ziele beziehungsweise Erwartungen des Modellversuchs von Innungskrankenkasse Berlin Brandenburg (IKK BB) und dem Verband Physikalische Therapie (VPT) – hohe Wirksamkeit, hohe Patientenzufriedenheit – dürfen aufgrund der Evaluationsergebnisse als erfüllt betrachtet werden. Dass die intensivere physiotherapeutische Behandlung zu höheren Kosten führte als im herkömmlichen System, war abzusehen.“ Mit diesen Worten hat Prof. Jutta Räbiger die Ergebnisse des ersten Modellversuchs zur Blankoverdnung im Herbst 2017 in einer dreiteiligen Artikelserie im VPTMagazin dargestellt. Sie war die wissenschaftliche Leiterin der beauftragten Alice Salomon Hochschule Berlin (siehe hierzu auch: Blankoverordnung: Erste Ergebnisse).

Als Gründe für die Kostensteigerung führte sie „insbesondere die Loslösung von den mengen- und zeitbezogenen Begrenzungen des Heilmittelkatalogs sowie die Beibehaltung der Einzelleistungsvergütung“ an. Ob Behandlungsmengen und -kosten im Modellversuch zu hoch oder in der Normalversorgung zu niedrig seien, könne man anhand der Studie nicht beantworten.

KVen Berlin und Brandenburg unterstützten die Studie nicht

Der Modellversuch startete formal 2011, drei Jahre brauchte es aber zur Vorbereitung und Testung. Die eigentliche Studie erfolgte 2014 bis 2016. Als Modellregionen wurden Berlin und Brandenburg ausgewählt. Da die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Brandenburg sich nicht zur Teilnahme bereit erklärt und die KV Berlin sich bedeckt gehalten habe, wie Räbiger schreibt, sei man ohne diese organisierte ärztliche Unterstützung gestartet. Inhaltlich bezogen sich die Initiatoren des Modellversuchs auf Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes, die den Indikationsgruppen WS, EX und CS im Heilmittelkatalog zugeordnet werden konnten.

Vollständig auswertbare Befundbögen lagen am Ende zu 196 Patienten aus 27 Praxen vor, überwiegend aus Berlin. Um überhaupt ein Modellprojekt zur Blankoverordnung starten zu können, wurde in den teilnehmenden Praxen für die relevanten Patienten die herkömmliche ärztliche Verordnung zur Blankoverordnung erklärt. „Auf Grundlage der ärztlichen Diagnose [trafen die Physiotherapeuten] ihre eigenen therapeutischen Entscheidungen“, heißt es im ersten Beitrag der Serie von Räbiger. Diese führten dazu, dass andere Maßnahmen und Maßnahmenkombinationen eingesetzt wurden als im Heilmittelkatalog vorgesehen und häufig verordnet: „Deutlich häufiger wurde die Manuelle Therapie angewandt, in der Interventionsgruppe (IG) bei 75,2 Prozent, in der Kontrollgruppe (KG) bei 41,4 Prozent der Patienten.“ Als Folge war die Zahl der Behandlungseinheiten in der IG auch dreifach höher als in der KG. Eine weitere Besonderheit war, dass 97 Prozent der Patienten nach Blankoverordnung eine Anleitung zu häuslichen Eigenübungen erhielten.

Räbiger kommt weiter zu dem Ergebnis, dass die Effekte in der IG in Bezug auf Schmerzreduktion, Gelenkbeweglichkeit und Muskelkraft deutlich positiv waren. Die Wirksamkeit ihrer Behandlung schätzten auch die Patienten der IG höher ein als die in der KG. Weiter schreibt sie: „In Bezug auf die Nachhaltigkeit der Behandlung gab es Hinweise, dass ein Großteil der am Anfang des Modellvorhabens behandelten Patienten in den Folgejahren nicht wiederholt behandelt werden mussten.“ Hierzu sei noch eine Nachuntersuchung geplant.

Berlin – Peter Kaetsch, Vorstandsvorsitzender der Krankenkasse BIG direkt gesund, hat sich dafür ausgesprochen, Physiotherapeuten mittelfristig den Direktzugang zu gestatten und Modellvorhaben zu starten, die eine Substitution ärztlicher Leistung erlauben. Er appellierte bei der Vorstellung der Ergebnisse aus einem Modellvorhaben zur Blankoverordnung an die Politik, diesen Schritt zu gehen. (siehe hierzu auch: Blankoverordnung: Erste Ergebnisse). Der „Direct Access“ sei international etabliert, betonte Kaetsch. Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen habe schon 2007 deutlich gemacht, dass man Entlastungsstrukturen schaffen müsse für die Ärzte: „Dies ist ein Teil der Medaille.“ Physiotherapie biete sich schon deshalb an, weil sie ein „Low-risk-treatment“ sei.

Mitte März präsentierten die BIG direkt gesund und der Bundesverband selbstständiger Physiotherapeuten e.V. (IFK) in Berlin die Ergebnisse eines Modellprojekts zur Blankoverordnung. Ausgewertet wurde es vom Institut für Physiotherapie an der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften (ZHAW).

40 Modellpraxen, 630 abgeschlossene Fälle

Projektleiterin Dr. Andrea Mischker verwies darauf, dass im Jahr 2011 in den Bereichen der Kassenärztlichen Vereinigungen Westfalen-Lippe und Berlin 40 Modellpraxen ausgewählt und geschult wurden. Die Studie startete dann am 1.6.2011 und endete am 31.12.2017. Orientiert habe man sich an wissenschaftlicher Standards (RCT). Patienten mit Interesse am Modellvorhaben seien in eine Modell- oder Kontrollgruppe eingeteilt worden. Die Modellgruppe habe physiotherapeutische Leistungen, über die der Therapeut entschied, erhalten, die Kontrollgruppe physiotherapeutische Versorgung gemäß vertragsärztlicher Verordnung.

Eingeschlossen wurden 888 Fälle, abgeschlossen 630. Teilnehmen konnten Frauen und Männer mit muskuloskeletalen Erkrankungen der unteren Körperhälfte oder der Wirbelsäule mit kurz- beziehungsweise mittelfristigem Behandlungsbedarf. Die Teilnehmer der Modell- und Kontrollgruppe hätten sich nicht in Bezug auf Alter, Geschlecht, Erwerbsstatus, Schweregrad der Erkrankung sowie Auswahl und Menge der verordneten Heilmittel unterschieden, so Mischker. Erkrankungen an der Wirbelsäule seien in beiden Gruppen mit 85 Prozent am häufigsten gewesen.

Die Behandlungsqualität war den Auswertungen zufolge in beiden Gruppen gleich hoch und gleich wirksam. Im Vorher-Nachher-Vergleich zeigten beide Gruppen signifikante Verbesserungen im Hinblick auf Schmerzentwicklung, Lebensqualität und Funktionsfähigkeiten. „Physiotherapeutisches Handeln ist also auch effektiv, wenn der Physiotherapeut autonom entscheidet“, urteilte die Projektleiterin.

Kürzere Behandlungsdauer, Mix aus Krankengymnastik und manuellen Methoden

Bei den Patienten, über deren Therapie der Physiotherapeut autonom entschied, verkürzte sich die Behandlungsdauer für Patienten um etwa zwei Wochen. Mehr Teilnehmer schlossen dann auch die Behandlung ab. Autonome Physiotherapeuten verwendeten nach den Worten von Mischker weniger allgemeine Krankengymnastik und mehr manuelle Medizin, und sie ergänzten diese mit weiteren Heilmitteln, so dass ein Mix aus aktiven und passiven Therapiemethoden entstehe.  Bei den Kosten zeigten sich kaum Unterschiede, bis auf die Kosten für ärztliche Leistungen. Die Kosten für Arzneimittel und Arbeitsunfähigkeitstagen unterschieden sich in den beiden Gruppen nicht unterschieden. Die Patientenzufriedenheit sei in beiden Gruppen sehr hoch gewesen, hieß es. Einer Simulation zufolge könnten 50 Prozent der Patienten für den Direktzugang geeignet sein.