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Kritik an Knie-OPs: „Weckruf“ für Gesundheitspolitik

PRESSEMITTEILUNGEN, , ,

Berlin – In der am 19. Juni 2018 von der Bertelsmann-Stiftung veröffentlichten Studie unter dem Titel „Knieprothesen – starker Anstieg und große regionale Unterscheide“ werfen die Autoren die Frage auf: „Wird vorschnell operiert?“ Dazu beziehen die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU), die Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik (AE), die Deutsche Kniegesellschaft (DKG) und der Berufsverband für Orthopädie und Unfallchirurgie (BVOU) mit einer Pressemitteilung Stellung.

Der Anstieg für den Ersatz eines künstlichen Kniegelenkes seit 2009 liegt mit acht Prozent im internationalen Durchschnitt. Die Fachgesellschaften erwarten aufgrund des demografischen Wandels jedoch noch höhere Zahlen: Denn Deutschland befindet sich beim Altersdurchschnitt der Bevölkerung weltweit in einer Spitzengruppe. Daher verstärken die Fachgesellschaften DGOU, AE, DKG und BVOU seit Jahren ihre Maßnahmen im Bereich der Kniegelenkerkrankungen – sowohl  für die qualitätsgesicherte chirurgische Versorgung durch die Initiative EndoCert® zur Zertifizierung von endoprothetischen Versorgungszentren als auch für gelenkerhaltende Behandlungsmaßnahmen. „Diese Strategie kann aber nur dann noch erfolgreicher sein, wenn die Qualität und konservative Behandlung zukünftig wieder besser vergütet werden“, sagt Professor Dr. Carsten Perka, DGOU-Vizepräsident und AE-Präsidiumsmitglied.

Im Interview sprechen DGOU-Experte Professor Dr. Klaus-Peter Günther und BVOU-Präsident Dr. Johannes Flechtenmacher über die Gründe der Mengensteigerung bei Knie-Operationen, regionale Unterschiede, Maßnahmen der Fachgesellschaften und des Berufsverbandes und die Studie, die sie auch als Weckruf an die Gesundheitspolitik verstehen.  

Wie werten Sie die Studie der Bertelsmann-Stiftung?

Günther: Der erschienene Bertelsmann-Report zur Entwicklung der Knie-Endoprothetik in Deutschland wird in weiten Teilen von den Fachgesellschaften unterstützt. Leider weisen die Autoren nicht darauf hin, dass das Verfahren der regionalen Bestimmung von Operationsraten in der Endoprothetik bereits vor Jahren mit Unterstützung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) und des AOK-Bundesverbands etabliert wurde. Damals schon wiesen diese Institutionen auf eine auffällige Ungleichverteilung von Operationsraten in den einzelnen Bundesländern hin. Vor allem die Fachgesellschaften haben seither eine Reihe von Maßnahmen entwickelt, die eine patientengerechte operative Versorgung unterstützen.

Welche Gründe gibt es für die Mengenentwicklung aus Sicht der Fachgesellschaften?

Günther: Betrachtet man den Anstieg der Endoprothesenzahlen nicht nur in den letzten drei Jahren, sondern – wie im Bericht der Bertelsmann-Stiftung eigentlich dargestellt – im Gesamtverlauf seit 2009, fällt die Steigerungsrate deutlich moderater aus und liegt mit etwa acht Prozent im internationalen Durchschnitt. Die wichtigste Ursache dafür ist der demografische Wandel. Hier würden eigentlich noch höhere Zahlen zu erwarten sein, denn Deutschland liegt im Altersdurchschnitt der Bevölkerung weltweit in einer Spitzengruppe.

Vor allem aber sind die Ergebnisse in der Knie-Endoprothetik in den letzten Jahren nochmals deutlich verbessert worden, wovon nicht nur ältere, sondern auch jüngere Patienten mit hohem Leistungsanspruch profitieren. Die besseren Ergebnisse führen auch zu einer verstärkten Nachfrage nach dieser Versorgung auch in dieser Altersgruppe, verbunden mit dem Ziel, wieder voll funktionstüchtig zu werden. Konservative Maßnahmen wie Physiotherapie, medikamentöse Therapie und Injektionen können dies in dieser Altersgruppe meist nicht im gewünschten Umfang leisten.

Welche Gründe gibt es für die Mengensteigerung, die im Vergütungssystem begründet liegen?

Günther: Der Bericht weist zu Recht auf wichtige Faktoren hin, die in der Mengenentwicklung von künstlichen Kniegelenken eine zentrale Rolle spielen. Dazu gehört in erster Linie das im Gegensatz zu anderen Ländern exzessiv betriebene Refinanzierungssystem mit DRG-Fallpauschalen. Seit Jahren wird die alternative konservative Behandlung unzureichend vergütet. Wenn ärztliche Beratung und konservative Maßnahmen nicht angemessen honoriert werden, ist die frühere Entscheidung zum Kunstgelenkersatz keine Überraschung. Auch ist nach wie vor die Zahl der Einrichtungen, in denen der Kniegelenkersatz angeboten wird, zu groß.

Flechtenmacher: Eine konservative Behandlung zur Abwendung einer Operation braucht Zeit. Patienten mit Arthrose muss man intensiv beraten: Wie wichtig ist es abzunehmen? Welche Begleiterkrankungen sind zu beachten, bevor man Schmerzmittel empfiehlt? Warum ist Bewegung wichtig? Die Zeit dafür fehlt in den stark frequentierten Praxen, sie wird auch nicht vergütet. Und die Budgets erlauben es nicht, so engmaschig wie manchmal nötig Krankengymnastik zu verordnen.

Geht es auch anders, zum Beispiel mit einer intensivierten konservativen Therapie?

Flechtenmacher: Das funktioniert aktuell leider vor allem in Selektivverträgen. Darüber kann dann beispielsweise eine Option „Alternative konservative Behandlung bei drohenden Operationen“ angeboten und finanziert werden. Ein gutes Beispiel ist der gemeinsam von BVOU und der Deutschen Arzt AG verhandelte Selektivvertrag für Versicherte von DAK, Barmer und einigen Betriebskrankenkassen. Bei diesem Modell arbeiten Orthopäden und Physiotherapeuten eng mit dem Patienten zusammen, um unter anderem durch eine hohe Frequenz an Krankengymnastik und eventuell einem Gerätetraining eine Operation hinauszuzögern oder zu vermeiden. So schöpfen Patienten oft erst wieder Hoffnung, mit ihren Beschwerden und Schmerzen gut leben zu können – auch ohne eine Operation. Aber selbst die Patienten, bei denen eine Operation unumgänglich ist, profitieren von dem Angebot. Sie werden intensiv darauf vorbereitet und sind nach der OP rascher wieder mobil.

Auch der erfolgreiche Orthopädie-Facharztvertrag von AOK Baden-Württemberg, MEDI und dem BVOU ist ein gutes Bespiel für eine strukturierte und intensivierte ambulante Betreuung mit dem Fokus auf einer leitlinienorientierten konservativen Therapie bei Knie- und Hüftarthrosepatienten. Leider sind das bisher zu wenige regionale Leuchtturm-Ansätze. Die Schlussfolgerungen der Bertelsmann-Stiftung zeigen aber, wie notwendig die Implementierung und Finanzierung konservativer Therapiekonzepte ist. Das sollte als Appell an die Kostenträger verstanden werden.

Muss die Gesundheitspolitik an dieser Stelle wirksamer werden?

Flechtenmacher: Hochwertige Medizin ist sowohl in der konservativen Therapie als auch in der Endoprothetik nicht zum Billigtarif zu haben. Im Vergleich zu den von den Fachgesellschaften und vom Berufsverband bereits eingeleiteten Maßnahmen bleiben die Steuerungsmöglichkeiten der Gesundheitspolitik aktuell noch deutlich zurück – zum Beispiel hinsichtlich Qualitätsverträgen und Zentrumszuschlägen. Die umfassenden Möglichkeiten der ambulanten konservativen Therapie werden derzeit vom GKV-System nur über Selektivverträge vergütet und stehen damit weder flächendeckend noch für alle Versicherten gleichermaßen zur Verfügung.

Günther: Die jetzt beobachtete Mengensteigerung muss auch als starker Weckruf an die Gesundheitspolitik verstanden werden. Die Fachgesellschaften arbeiten seit Jahren an qualitätsfördernden Maßnahmen im Bereich der Endoprothetik. Dazu gehört in erster Linie die EndoCert-Initiative der DGOOC gemeinsam mit der AE und dem BVOU. Dort werden hohe Qualitätsstandards gefordert – insbesondere auch für die Indikationsstellung. Aktuell wird in allen EndoCert-Kliniken und darüber hinaus die ebenfalls mit Unterstützung von DGOOC und AE erstellte AWMF-Leitlinie für die Entscheidung zum Kunstgelenkersatz eingeführt. Diese Initiative soll sicherstellen, dass durch eine ausführliche ärztliche Beratung die Entscheidung zur Operation nicht zu früh getroffen wird und zuvor eine angemessene konservative Behandlung erfolgt ist.

Gleiches gilt für den Mehraufwand, den zertifizierte Kliniken in der Patientenfürsorge betreiben. Seit Jahren verstärken Fachgesellschaften wie die AE und die DKG gerade im Bereich der Kniegelenkerkrankungen die Schulung in gelenkerhaltenden Behandlungsmaßnahmen. Sollte nach allen ausgeschöpften gelenkerhaltenden Maßnahmen dann aber das Kunstgelenk notwendig werden, muss sichergestellt sein, dass die Behandlung in Einrichtungen mit ausreichend hohen Fallzahlen und geprüften Behandlungsstandards erfolgt. Beides sind entscheidende Voraussetzungen für den Behandlungserfolg, wie mittlerweile nicht nur international, sondern auch an deutschen Daten  nachgewiesen werden konnte: im EndoCert-Verfahren wie auch dem von der DGOOC etablierten Deutschen Prothesenregister EPRD.

Hier ist zu wünschen, dass einige der im Bertelsmann-Bericht gezogenen Schlussfolgerungen auch gehört werden.

Zu den Personen:

Professor Dr. Carsten Perka ist Ärztlicher Direktor des Centrums für Muskuloskeletale Chirurgie, Charité – Universitätsmedizin Berlin.

Professor Dr. Klaus-Peter Günther ist Geschäftsführender Direktor des Universitätscentrums für Orthopädie & Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden.

Er hat als Mitautor an der 2013 erschienenen Publikation „Knieoperationen – Regionale Unterschiede und ihre Einflussfaktoren“ aus der Reihe Faktencheck Gesundheit der Bertelsmann-Stiftung mitgearbeitet.

Dr. Johannes Flechtenmacher ist niedergelassener Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie am Ortho-Zentrum in Karlsruhe.

 Weitere Informationen:
www.dgou.de
https://www.ae-germany.com/
http://deutsche-kniegesellschaft.de/
https://www.bvou.net/

Kontakt für Rückfragen:

Susanne Herda, Swetlana Meier
Presse- und Öffentlichkeitsarbeit
Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) e.V.
Straße des 17. Juni 106-108, 10623 Berlin
Telefon: +49 (0)30 340 60 36 -06 oder -00Telefax: +49 (0)30 340 60 36 01
E-Mail: presse@dgou.de

Sabine Rieser
Kommunikation und Pressearbeit
Berufsverband für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. (BVOU e.V.)
Straße des 17. Juni 106-108, 10623 BerlinTelefon: +49 (0)30 797 444 55Fax +49 (0)30 797 444 45E-Mail: sabine.rieser@bvou.net

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Nachvollziehbare Kenntnisse bei ausländischen Ärzten

Nachrichten

Erfurt – Es war auch ein Thema, dass Vertreter des Faches O und U umtrieb: Der Deutsche Ärztetag hat den Gesetzgeber aufgefordert zu regeln, dass alle Ärztinnen und Ärzte mit absolvierter ärztlicher Ausbildung aus Drittstaaten einen Kenntnisstand nachweisen, der dem von Ärztinnen und Ärzten nach Ausbildung in Deutschland entspricht. Der Nachweis soll durch eine bundeseinheitliche Prüfung analog dem dritten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung erfolgen. Die Kenntnisprüfung zur Erteilung der Approbation muss zukünftig nach dem Willen des Ärzteparlaments umfassendes und für den medizinischen Alltag relevantes Wissen umfassen. Eine Berufserlaubnis/Approbation darf nach dessen Auffassung auch erst erteilt werden, wenn Sprachfähigkeiten auf Niveau C1 nachgewiesen wurde.

Prof. Grifka: sinnvolle Qualitätsmaßstäbe setzen

Prof. Joachim Grifka, Direktor der Orthopädischen Klinik und Poliklinik für die Universität Regensburg im Asklepios Zentrum Bad Abbach, hatte sich als Delegierter der bayerischen Landesärztekammer mehrmals in die Debatte eingeschaltet. Man brauche die ausländischen Kollegen, betonte er. Ohne sie wäre die Versorgung nicht mehr durchführbar. Aber man müsse Qualitätsmaßstäbe ansetzen, die dem Facharztstandard entsprächen.

Entscheidende Frage sei, wie man dies gewährleisten solle. Dass das zweite Staatsexamen der richtige Maßstab wäre, stellte er in Frage: Er sei dabei selbst Fragesteller und sitze auch in der Kontrollkommission, erläuterte der Orthopäde und Unfallchirurg. „Aber ich würde mal denken, dass die allermeisten von uns, die wir hier sitzen und ordentliche medizinische Versorgung machen, dieses Examen nicht mehr bestehen würden.“ Man müsse sich deshalb Gedanken über Prüfungsalternativen machen.

Prof. Montgomery: nicht zum Büttel der Lohnabteilungen machen

BÄK-Präsident Prof. Frank Ulrich Montgomery hatte ebenfalls betont, man brauche die Kolleginnen und Kollegen aus dem Ausland. Aber „wo Arzt draufsteht, muss auch Arzt drin sein“. Man müsse sich „auch nicht zum Büttel der Lohnabteilungen mancher Krankenhäuser machen, die billige Arbeitskräfte wollen“, sondern dem Patientenschutz dienen. Dr. Martina Wenker, Präsidentin der Ärztekammer Niedersachsen, sagte, es sei allerhöchste Zeit, dass etwas passiere. Ihre Kammer führe seit vielen Jahren Fremdsprachen-Prüfungen durch. Viele ausländische Kollegen fielen durch, träten sechs, sieben, acht Mal an. Irgendwann bekomme man schon den Eindruck, es seien nicht nur Sprachkenntnisse, die fehlten, sondern auch Fachkenntnisse.

Länder sollen Gutachtenstelle ausbauen

Der Präsident der Ärztekammer Westfalen-Lippe, der Chirurg Dr. Theodor Windhorst, verwies darauf, dass vorgelegte Papiere nicht selten gekauft oder gefälscht seien. Das müsse auf Bundesebene geprüft werden. Der Deutsche Ärztetag forderte am Ende seiner Diskussionen die Bundesländer denn auch mit einem Antrag dazu auf, die Gutachtenstelle für Gesundheitsberufe auszubauen. Sie solle die Anträge auf Gleichwertigkeitsprüfung im Rahmen von Anerkennungsverfahren bearbeiten und insbesondere auch die Prüfung der Echtheit von Unterlagen übernehmen.

Ähnliche Auffassungen wie Dr. Heidrun Gitter, Präsidentin der Ärztekammer Bremen, vertraten ebenfalls mehrere Delegierte. Sie hatte für ein klares Reglement  geworben:  Erst solle die Echtheit vorgelegter Dokumente geprüft werden, dann die Kollegen eingeschleust werden in ein Prüfungsverfahren.  Mit einem klaren Verfahren könne eine Willkommenskultur gelebt und Sicherheit im Sinne der Patienten geprüft werden.

Notfallversorgung: G-BA berücksichtigt Traumazentren

Nachrichten

Berlin – Krankenhäuser, die Notfallpatientinnen und -patienten stationär versorgen, können künftig der Höhe nach gestaffelte finanzielle Zuschläge erhalten. Voraussetzung dafür ist, dass bestimmte Mindestanforderungen erfüllt werden, die aus qualitativer Sicht für eine gute Notfallversorgung erforderlich sind. Einen entsprechenden Beschluss hat der Gemeinsame Bundesausausschuss (G-BA) in seiner jüngsten Sitzung am 19. April getroffen. Die Regelungen berücksichtigen auch spezielle Notfallversorgungsangebote wie zum Beispiel die Schwerverletztenversorgung in Traumazentren. Mittlerweile sind Details und die tragenden Gründe hierfür auf der Homepage des G-BA veröffentlicht. Der Beschluss liegt allerdings noch dem Bundesgesundheitsministerium zur Prüfung vor.

Sofern er nicht beanstandet wird, sollen auf Basis des aktuell beschlossenen Stufensystems die für die Krankenhausvergütung zuständigen Vertragspartner – die Deutsche Krankenhausgesellschaft, der GKV-Spitzenverband und der Verband der privaten Krankenversicherung – Zu- und Abschläge für die Teilnahme oder Nichtteilnahme an dem gestuften System von Notfallstrukturen vereinbaren.

G-BA will Facharztversorgung in maximal 30 Minuten

Die neue Regelung sieht vor, dass ein Krankenhaus für die Zuordnung in die Basisnotfallversorgung (Stufe 1) mindestens über die Fachabteilungen Chirurgie/Unfallchirurgie sowie Innere Medizin am Standort verfügen muss. Die Aufnahme von Notfällen erfolgt ganz überwiegend in einer Zentralen Notaufnahme. Hier wird auf der Grundlage eines strukturierten Systems über die Priorität der Behandlung entschieden und der Notfallpatient spätestens zehn Minuten nach der Aufnahme dazu informiert. Darüber hinaus muss gewährleistet sein, dass die entsprechende Betreuung durch einen Facharzt – bei Bedarf auch durch einen Anästhesisten – innerhalb von maximal 30 Minuten am Patienten verfügbar ist.

Für eine möglicherweise angezeigte Intensivbetreuung muss eine Intensivstation mit der Kapazität von mindestens sechs Betten vorhanden sein. Neben den Mindeststandards für die Basisnotfallversorgung enthält die Regelung des G-BA auch die Anforderungen an eine erweiterte und umfassende Notfallversorgung. Die allgemeine Hilfeleistungspflicht jedes Krankenhauses bleibt von der Zuordnung oder Nichtzuordnung zur Notfallversorgung unberührt.

Um die stationäre Notfallversorgung auch in strukturschwachen Regionen zu stärken, werden alle Krankenhäuser, die die Voraussetzungen für den Erhalt von Sicherstellungszuschlägen erfüllen, mindestens als Basisnotfallversorgungskrankenhäuser eingestuft. Sicherstellungszuschläge dienen dazu, in strukturschwachen Regionen eine stationäre Basisversorgung aufrecht zu erhalten.

Traumazentren werden berücksichtigt – Sonderfälle sind ebenfalls möglich

Die Regelungen des G-BA berücksichtigen auch spezielle Notfallversorgungsangebote wie die Schwerverletztenversorgung in Traumazentren. Zudem haben die Krankenhausplanungsbehörden der Bundesländer in Sonderfällen – beispielsweise bei regionalen Besonderheiten – die Möglichkeit, weitere Krankenhäuser als Spezialversorger auszuweisen. Diese gelten dann als besondere Einrichtungen und nehmen budgetneutral an der Notfallversorgung teil. Übergangsbestimmungen sind für Anforderungen an eine Zentrale Notaufnahme und an die Qualifikation des Fachpersonals in der Zentralen Notaufnahme festgelegt.

Quelle: Pressemitteilung G-BA

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Weiter Dissens über stationäre Notfallversorgung

Nachrichten

Berlin – Über ein sinnvolles stationäres Notfallstufenkonzept gehen die Meinungen weiter auseinander. Das lässt die Reaktion der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) auf den Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur stationären Notfallversorgung erkennen. Der G-BA hatte am 19. April Mindestanforderungen an die Notfallstrukturen in Krankenhäusern beschlossen. Ihre Erfüllung soll zukünftig Grundlage dafür sein, dass und welche Vergütungszuschläge Kliniken bekommen. Von den derzeit 1.748 Krankenhäusern, die sich an der Notfallversorgung beteiligen, werden schätzungsweise zwei Drittel, also etwa 1.120, Zuschläge erhalten. Der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses liegt derzeit zur Prüfung beim Bundesgesundheitsministerium.

DKG: Zahl der Beatmungsplätze kann kein Ausschlusskriterium sein

„Die DKG appelliert an die Bundesländer, im Rahmen ihrer Zuständigkeit für die Krankenhausplanung die teilweise überzogenen Kriterien nicht anzuerkennen“, erklärte DKG-Präsident Dr. Gerald Gaß. „Ob ein Krankenhaus in der Intensivvorhaltung vier oder sechs Beatmungsplätze zur Verfügung hält, kann kein Ausschlusskriterium für die Anfahrt des Rettungswagens mit Patienten in Not sein.“ Es sei auch realitäts- und praxisfern festzulegen, dass ergänzend zu den 24 Stunden anwesenden diensthabenden Ärzten zusätzlich Fachärzte in Rufbereitschaft immer und überall jederzeit binnen 30 Minuten am Patienten anwesend sein müssten. Als „völlig inakzeptabel“ bezeichnete Gaß es, die Berechtigung zur Aufnahme von Notfallpatienten daran zu knüpfen, dass das Krankenhaus die Berechtigung zur Behandlung von ambulanten Notfällen habe: „Das ambulante Notfallbehandlungsspektrum hat mit dem stationären Notfallbehandlungsspektrum überhaupt nichts zu tun“, behauptete er.

Der unparteiische G-BA-Vorsitzende, Prof. Josef Hecken, hatte diese Haltung der DKG schon während der Sitzung hörbar verärgert kritisiert. „Wenn ich an ein Krankenhaus Notfallkrankenhaus schreibe, dann muss spätestens nach 30 Minuten ein Facharzt bei mir am Bett stehen. Alles andere ist doch Patientengefährdung. Wir reden doch nicht von Schweißfüßen“, hatte er entgegnet. Dr. Wulf-Dietrich Leber, Leiter der Abteilung stationäre Versorgung des GKV-Spitzenverbands, hatte darauf aufmerksam gemacht, dass etwas anderes auch die Fachgesellschaften nicht befürworteten. Die DKG hatte unter anderem eingewandt, Ausnahmen müssten möglich sein, auch weil Fachärzte noch andere Patienten versorgen müssten.

Hecken: Innere und Chirurgie/Unfallchirurgie unverzichtbar

In der Pressemitteilung des G-BA betont Hecken nun: „Die stationäre Notfallversorgung bleibt bundesweit künftig auch in strukturschwachen Gebieten gesichert. Gleichzeitig erreichen wir mit dem Notfallkonzept, dass die unverzichtbaren medizinischen Anforderungen für die Patientenversorgung erfüllt sind. Denn gerade auch im Notfall müssen sich Patientinnen und Patienten in allen Regionen der Bundesrepublik darauf verlassen können, dass das Krankenhaus, in das sie gebracht werden, die zügige und notwendige – im Zweifelsfall ja lebensrettende – medizinische Versorgung gewährleisten kann. Und das kann ein Krankenhaus, das nicht wenigstens über eine Innere Medizin und Chirurgie oder auch einen Schockraum verfügt, typischerweise eben nicht.“

Die vom G-BA beschlossenen Mindestanforderungen an die Notfallstrukturen sollen die Grundlage dafür werden, dass Krankenhäuser zukünftig Vergütungszuschläge bekommen können, die den Umfang der vorgehaltenen Notfallstrukturen berücksichtigen. Das eine Drittel der Häuser, die keinen Zuschlag erhalten sollen, hat nach Kenntnis des G-BA ganz überwiegend auch in der Vergangenheit keine Notfallversorgung erbracht: „Auf diese 36 Prozent der Krankenhäuser entfallen nur circa fünf Prozent der im letzten Jahr behandelten Notfälle.“

Quelle: Pressemitteilung G-BA

Eine Kommentierung des BVOU folgt.

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Rheuma: Neues ASV-Angebot gestartet

ASV

Berlin – In der Ambulanten Spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) können jetzt auch Patienten mit Rheuma behandelt werden. Der Beschluss ist am 20. April in Kraft getreten. Interessierte ASV-Teams können ab sofort für rheumatologische Erkrankungen ihre Teilnahme beim erweiterten Landesausschuss anzeigen. Der Orthopädische Rheumatologe gehört nach dem Beschluss des G-BA nicht mehr zwingend zum Kernteam der Ambulanten Spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) Rheuma. Dies hatte das BVOU-Referat Orthopädische Rheumatologie kritisch kommentiert.

G-BA regelt Anforderungen

In Anlagen zur ASV-Richtlinie legt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) jeweils fest, aus welchen Fachrichtungen sich das behandelnde ASV-Team zusammensetzt, welche Ärzte bei Bedarf hinzugezogen werden können und welche Leistungen zum Behandlungsumfang gehören. Alle Details zu Rheuma sind in der Anlage 1.1b zur ASV-Richtlinie geregelt. Neu ist, dass sich die Anlage in zwei Teile gliedert: Teil 1 für die Versorgung von Erwachsenen und Teil 2 für Kinder und Jugendliche.

Praxisinformationen erläutern Details

Alle Details zum Behandlungsangebot für erwachsene Patienten sowie für Kinder und Jugendliche mit Rheuma hat die KBV speziell für ambulant tätige Ärzte und ihre Praxisteams übersichtlich zusammengestellt. Die Praxisinformationen können kostenlos herunterladen werden. Ergänzende Informationen stellt die KBV auf einer Themenseite im Internet bereit.

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G-BA

G-BA-Votum für Stoßwellentherapie

VERSORGUNG

Berlin – Mit der extrakorporalen Stoßwellentherapie (ESWT) steht Patientinnen und Patienten mit Fersenschmerz bei plantarer Fasciitis zukünftig eine weitere ambulante Behandlungsoption zur Verfügung, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung angewendet werden kann. Dies hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) nach einer Methodenbewertung beschlossen.

Die Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbands, Doris Pfeiffer, verwies in der G-BA-Sitzung darauf, dass die Erweiterung der Behandlungsoptionen auf ihren Antrag zurückgegangen sei, weil entsprechende Evidenz vorliege. Sie wolle dies betonen, weil die Kassen ja sonst im Ruf stünden, die Versorgungsoptionen eher einzugrenzen. Allerdings folgt nach einem solchen positiven Bescheid meist eine monatelange Debatte im Bewertungsausschuss darüber, wie die neue Leistung bezahlt werden soll.

Es muss mindestens sechs Monate eine deutliche Einschränkung gegeben haben

Im Detail schreibt der G-BA: „Bei zehn Prozent der betroffenen Patientinnen und Patienten halten die Beschwerden trotz therapeutischer Maßnahmen wie Physiotherapie, Medikamente oder Schuheinlagen an und können zu einer deutlichen Beeinträchtigung der Alltagsaktivitäten führen. Bei der ESWT werden Stoß- oder Druckwellen von außen in das zu behandelnde Gewebe eingebracht, um eine Heilung anzuregen und den Fuß wieder belastbar zu machen. Die ESWT darf zukünftig zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung eingesetzt werden bei Patientinnen und Patienten, bei denen der Fersenschmerz die gewohnte körperliche Aktivität über mindestens sechs Monate eingeschränkt hat und während dieser Zeit unterschiedliche konservative Therapieansätze sowie Maßnahmen wie Dehnübungen und Schuheinlagen ohne relevante Beschwerdebesserung angewandt wurden.“

Pro Krankheitsepisode kann die ESWT für jeden betroffenen Fuß in maximal drei aufeinanderfolgenden Sitzungen angewendet werden. Wissenschaftliche Anhaltspunkte für einen Nutzen von mehr als drei Sitzungen pro Behandlungszyklus hätten sich in der Auswertung der Studienlage nicht ergeben. Weiter ist vorgeschrieben, dass nur Fachärztinnen und Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie sowie Physikalische und Rehabilitative Medizin die ESWT erbringen dürfen. Der Beschluss muss nun noch vom Bundesministerium für Gesundheit geprüft werden, erst danach kann er in Kraft treten. Danach hat der Bewertungsausschuss bis zu sechs Monate Zeit, die Vergütung dieser neuen Leistung festzulegen. Erst dann kann sie vom Patienten als abrechnungsfähige vertragsärztliche Leistung in Anspruch genommen werden.

EBM-Ziffer steht noch aus

Die ESWT wurde in einer ersten Nutzenbewertung mit Beschluss vom 24. April 1998 als nichtverordnungsfähige vertragsärztliche Behandlungsmethode eingestuft. Angesichts einer veränderten Studienlage stellte der GKV-Spitzenverband Jahre später einen Antrag auf ein neues Bewertungsverfahren zur ESWT beim Fersenschmerz, das der G-BA im Februar 2015 annahm. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) veröffentlichte dazu im Mai 2017 seinen Abschlussbericht.

Ein Bewertung des Beschlusses durch den BVOU folgt.

Quelle: Pressemitteilung G-BA, Praxisnachrichten KBV

Debatte um Sprechstundenzeiten hält an

POLITIK

Berlin – Die Diskussion um Wartezeiten in Arztpraxen und eine Ausdehnung der formalen Wochenarbeitszeit von niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten reißt nicht ab. Der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Dr. Andreas Gassen, sagte nun der Nachrichtenagentur dpa: „Ein Viertel mehr Sprechstunden heißt auch ein Viertel mehr Geld. Da gehört ein Preisschild dran. Das ist die Minimalvoraussetzung.“

Im Koalitionsvertrag von SPD und Union ist festgehalten: „Das Mindestsprechstundenangebot der Vertragsärzte für die Versorgung von gesetzlich versicherten Patienten wird von 20 auf 25 Stunden erhöht.“ Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) hat dieses Vorhaben in einem Interview mit der „Bild am Sonntag“ unlängst bekräftigt: „Es ist einfach ärgerlich, dass ein Privatpatient zu oft viel schneller einen Arzttermin bekommt als ein gesetzlich Versicherter“, sagte Spahn, der selbst privat krankenversichert ist. „Die Sprechstundenzeiten, die pro Woche für Kassenpatienten angeboten werden müssen, wollen wir daher ausweiten.“ Spahn regte auch an, Patienten Behandlungstage ohne feste Termine anzubieten.

Gassen beurteilt dies skeptisch, wie die „Ärzte Zeitung“ schrieb: „Beim Hausarzt ist das fast die Regel. Da geht man ja hin, wenn man akut krank geworden ist.“ Bei vielen Fachärzten, die etwa Belastungs-EKGs oder Kernspin machten, könne man Patienten aber nicht einfach hereinlaufen lassen: „Das wäre Chaos pur. Da macht man um acht Uhr morgens die Pforten auf, und der letzte Patient geht nachmittags nach sieben Stunden Rumsitzen raus.“ Der KBV-Vorstandsvorsitzende ergänzte, es gebe bei entsprechender Vergütung noch etwas an Ressourcen für die Behandlung gesetzlich Krankenversicherter. Aber: „In einem System, in dem Haus- und Fachärzte schon jetzt nicht alle Leistungen bezahlt bekommen, kann man auch nicht erwarten, dass alle freudig sagen: Nun machen wir noch mehr umsonst.“

Zwischenzeitlich griff das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Zi) die Krankenkassen an. Der Pressesprecher des GKV-Spitzenverbands, Florian Lanz, habe gegenüber dpa ein falsches Bild erzeugt, so Zi-Geschäftsführer Dr. Dominik von Stillfried. Lanz habe gesagt: „Aus den Portemonnaies der Beitragszahler erhält im Durchschnitt jede Arztpraxis 380.000 Euro pro Jahr. Für das viele Geld kann man eine Mindestsprechstundenzahl von 25 Stunden pro Woche wohl kaum als übertrieben bezeichnen.“ Stillfried erklärte, die Krankenkassen zahlten im Durchschnitt keine 380.000 Euro pro Jahr an jede Arztpraxis: „Diese Zahl entspricht den durchschnittlichen Gesamteinnahmen einer Gemeinschaftspraxis, in der zwei und mehr Ärzte tätig sind, aus dem Jahr 2015. Nur etwa 33 Prozent aller Praxen sind Gemeinschaftspraxen. Ein Arzt in Einzelpraxis hatte laut Zi-Auswertungen im Jahr 2015 lediglich GKV-Einnahmen von durchschnittlich 210.600 Euro, dies entspricht 76 Prozent aller Einnahmen. Der GKV-Anteil bei Gemeinschaftspraxen lag lediglich bei 276.500 Euro (73 Prozent).“

Von allen Einnahmen müssten sämtliche Kosten für den Praxisbetrieb und schließlich Sozialversicherungsbeiträge und Steuern abgezogen werden. Bei einem Praxisinhaber verblieben so nach durchschnittlich über 50 Wochenstunden Arbeit rund 80.000 Euro pro Jahr als verfügbares Einkommen.

Behandlungsfehler – Ansätze zur Vermeidung

Wissen

Berlin – Die Ärzteschaft hat in den letzten Jahren vielfältige Maßnahmen entwickelt, um Qualität und Sicherheit von Behandlungen zu erhöhen. Darauf hat Dr. Andreas Crusius bei der Vorstellung der jüngsten Behandlungsfehlerstatistik der Bundesärztekammer (BÄK) hingewiesen. Das Engagement der Ärzteschaft in diesem Bereich belegten unter anderem „Qualitätszirkel, Peer-Reviews, aber auch Konsile, Tumorkonferenzen oder Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen sowie anonyme Fehlermeldesysteme“, sagte er: „Sie gehören in medizinischen Einrichtungen längst zum Alltag.“ Crusius ist Vorsitzender der Ständigen Konferenz der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen der BÄK.

Knapp ein Drittel der Vorwürfe wurden bejaht

Die ärztlichen Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen haben im Jahr 2017 bundesweit 7.307 Entscheidungen zu mutmaßlichen Behandlungsfehlern getroffen, etwas weniger als im Vorjahr (7.639). Die Zahl der Anträge lag 2017 bei 11.100. Das hatte Anfang April Kerstin Kols berichtet, Geschäftsführerin der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern. Was die 2017 entschiedenen Fälle betraf, so wurde in 2.213 Fällen, also knapp einem Drittel, ein Behandlungsfehler bejaht. Die häufigsten Diagnosen, die zu Behandlungsfehlervorwürfen geführt hatten, waren Knie- und Hüftgelenksarthrosen sowie Unterschenkel- und Sprunggelenkfrakturen. Bei Gonarthrose und Koxarthrose wurden 2017 jeweils 262 Anträge auf einen Behandlungsfehler bestätigt – von 1.783 als begründet eingestuften. Bei Unterschenkel- und Sprunggelenksfrakturen waren es 167. Es folgten bestätigte Behandlungsfehlervorwürfe im Zusammenhang mit Unterarmfrakturen (165) und lumbalen Bandscheibenschäden (149).

Zahlen liegen im Promillebereich

Gemessen an der enormen Gesamtzahl der Behandlungsfälle liege die Zahl der festgestellten Fehler Gott sei Dank im Promillebereich, hatte Crusius betont. Das gelte im Übrigen auch für die von Seiten der Krankenkassen ermittelten Daten, deren Präsentation 2018 noch aussteht. Dr. Jörg Ansorg, BVOU-Geschäftsführer, hatte bereits im vergangenen Jahr kritisiert, dass die sehr niedrige Zahl an Behandlungsfehlern von den Krankenkassen nicht korrekt vermittelt werde. Damals belegten die Zahlen des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) für 2016, dass die Zahl der Behandlungsfehlervorwürfe zwar leicht gestiegen war, die der festgestellten Fehler jedoch gesunken. „Im Jahr 2015 waren es noch ca. 500 Schäden mehr“, rechnete Ansorg damals vor. „Das ist ein Rückgang um immerhin 12 Prozent, was auch auf die gesteigerten Maßnahmen zur Risikoreduktion und Schadenprävention zurückzuführen ist.“

Ecclisia und DKG bestätigten die niedrigen Quoten

Damals hatten auch der Ecclesia Versicherungsdienst GmbH und die Deutsche Krankenhausgesellschaft Daten zu Behandlungsfehlern vorgelegt. Die Ecclesia zählt zu den führenden Versicherungsmaklern im Klinikbereich. Für die Jahre 1996 bis 2014 verzeichnete sie bei rund 330 Millionen erfassten Behandlungen 116.000 Entschädigungen. Dies entsprach einer Quote von 0,36 Promille. Die Antragsquote im Bereich Orthopädie war im Vergleich von 2000 mit 2010 von 2,09 Promille auf 3,71 Promille gestiegen. Der damalige Ecclesia-Hauptgeschäftsführer Manfred Klocke hatte vermutet, dieser Anstieg gehe wahrscheinlich auf die stetig steigende Zahl der orthopädischen Behandlungen zurück.

Lernen von der Luftfahrt

Über einen weiteren Ansatz im Fachgebiet O und U, die Sicherheit in der Behandlung zu erhöhen, hat kürzlich das Deutsche Ärzteblatt berichtet. Der Klinikverbund der gesetzlichen Unfallversicherung (BG Kliniken) kooperiert mit dem Lufthansa Aviation Training (LAT), um von den Pilotentrainings und der Sicherheitskultur der Luftfahrt zu lernen. Die BG Kliniken wollen in den kommenden drei Jahren mehr als 1.000 Mitarbeiter aus dem ärztlichen Dienst und der Pflege im Lufthansa-Trainingszentrum schulen lassen. Basis ist ein Konzept, das LAT und die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) bereits 2015 zu einem Kursformat entwickelt haben.

Prof. Bertil Bouillon, Chefarzt der Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sporttraumatologie der Kliniken Köln, betonte im „Deutschen Ärzteblatt“, dass sich der Blick über den Tellerrand der Medizin lohne – trotz medizineigener Ansätze wie CIRS, dem Critical Incident Reporting System und Team Time Out: „Sowohl die Medizin als auch die Luftfahrt haben kritische Bereiche. Beide sind hochtechnisiert, es besteht ein gewisses Risikopotenzial, und es können Notfälle eintreten. Also haben wir uns gefragt: Wo gibt es Analogien, wo können wir lernen?“

Es müsse jedem bewusst werden, dass er bessere Ergebnisse erziele, wenn er alle Ressourcen nutze: „Viele Kollegen empfinden sich als Einzelkämpfer. Wir müssen uns aber im Team aufeinander verlassen können und die gleiche Sprache sprechen. Pflege, Assistenzärzte und Oberärzte müssen sich gegenseitig auf Probleme aufmerksam machen können und Lösungsmöglichkeiten entwickeln.“

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Behandlungsfehler – Sichtweise eines Anwalts

RECHT

Berlin – Das Verfahren der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen der Ärztekammern ist nach Ansicht von Uwe Brocks, Fachanwalt für Medizinrecht, „äußerst patientenfreundlich ausgestaltet, nämlich sehr niedrigschwellig“. Die Gutachterstellen bemühten sich auch dann, einen Sachverhalt zu klären und zu vermitteln, wenn sie „in fachlich nicht assistierter Weise angeschrieben werden“, also ohne dass ein Rechtsanwalt den Behandlungsfehlervorwurf erhebt. Darauf hat Brocks bei der Vorstellung der diesjährigen Behandlungsfehlerstatistik der Bundesärztekammer (BÄK) hingewiesen, bei der er einer der Referenten war.

Krähenvorwurf lässt sich nicht bestätigen

Die Kommissionen verfügten über passende Gutachter, auch für seltene Fallkonstellationen, und arbeiteten schnell. Während Gerichtsverfahren über mehrere Instanzen sich jahrelang hinziehen können, wie der Rechtsanwalt betonte, bearbeiten die Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen nach eigenen Angaben einen Fall durchschnittlich in 16 bis 17 Monaten. Wenn es nach einem Begutachtungs- beziehungsweise Schlichtungsverfahren dennoch zu einem Gerichtsprozess komme, dann hätten die vorherigen fachlichen Bewertungen seiner Erfahrung nach „mit einer deutlichen über 90-prozentigen Quote“ Bestand, so Brocks. Und: „Der berühmte Satz, dass eine Krähe der anderen kein Auge auskratzt, mag für Krähen gelten, auf die sachliche Befassung von Ärzten mit Behandlungsfehlern lässt sich das nicht übertragen.“

Widerspruchsquote liegt bei 25 Prozent

Brocks sprach auch ein psychologisches Moment an: Wer verklagt werde, reagiere häufig mit überschießenden Verteidigungsreflexen. Klageverfahren würden als „unfreundliche Aggression“ empfunden. Schlichtungsverfahren über die Kammern würden eher als Teil des Berufsalltags empfunden und könnten es erleichtern, sich sachlich über einen Behandlungsfehlervorwurf auseinanderzusetzen. Grundlage ist allerdings, dass alle Beteiligten damit einverstanden sein müssen. Die Widerspruchsquote liegt derzeit bei rund 25 Prozent. Ein Teil davon lasse sich darauf zurückführen, dass die Haftpflichtversicherer widersprächen, hatte Kerstin Kols bei der Erläuterung der Statistik erklärt – entweder, weil sie Vorwürfe von vornherein als begründet ansehen und direkt regulieren oder weil sie diese im Gegenteil als abwegig einstufen. Kols ist Geschäftsführerin der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern.

Schlichtungsverfahren sind für Patienten kostenfrei. Die Kosten teilen sich die Ärztekammern und die Haftpflichtversicherer. Nach Angaben von Kols kommt es in rund 85 Prozent der Fälle, in denen ein Behandlungsfehler festgestellt wurde, zu einer außergerichtlichen Befriedung ohne Verfahren.

Berlin – Das Verfahren der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen der Ärztekammern ist nach Ansicht von Uwe Brocks, Fachanwalt für Medizinrecht, „äußerst patientenfreundlich ausgestaltet, nämlich sehr niedrigschwellig“. Die Gutachterstellen bemühten sich auch dann, einen Sachverhalt zu klären und zu vermitteln, wenn sie „in fachlich nicht assistierter Weise angeschrieben werden“, also ohne dass ein Rechtsanwalt den Behandlungsfehlervorwurf erhebt. Darauf hat Brocks bei der Vorstellung der diesjährigen Behandlungsfehlerstatistik der Bundesärztekammer (BÄK) hingewiesen, bei der er einer der Referenten war.

Krähenvorwurf lässt sich nicht bestätigen

Die Kommissionen verfügten über passende Gutachter, auch für seltene Fallkonstellationen, und arbeiteten schnell. Während Gerichtsverfahren über mehrere Instanzen sich jahrelang hinziehen können, wie der Rechtsanwalt betonte, bearbeiten die Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen nach eigenen Angaben einen Fall durchschnittlich in 16 bis 17 Monaten. Wenn es nach einem Begutachtungs- beziehungsweise Schlichtungsverfahren dennoch zu einem Gerichtsprozess komme, dann hätten die vorherigen fachlichen Bewertungen seiner Erfahrung nach „mit einer deutlichen über 90-prozentigen Quote“ Bestand, so Brocks. Und: „Der berühmte Satz, dass eine Krähe der anderen kein Auge auskratzt, mag für Krähen gelten, auf die sachliche Befassung von Ärzten mit Behandlungsfehlern lässt sich das nicht übertragen.“

Widerspruchsquote liegt bei 25 Prozent

Brocks sprach auch ein psychologisches Moment an: Wer verklagt werde, reagiere häufig mit überschießenden Verteidigungsreflexen. Klageverfahren würden als „unfreundliche Aggression“ empfunden. Schlichtungsverfahren über die Kammern würden eher als Teil des Berufsalltags empfunden und könnten es erleichtern, sich sachlich über einen Behandlungsfehlervorwurf auseinanderzusetzen. Grundlage ist allerdings, dass alle Beteiligten damit einverstanden sein müssen. Die Widerspruchsquote liegt derzeit bei rund 25 Prozent. Ein Teil davon lasse sich darauf zurückführen, dass die Haftpflichtversicherer widersprächen, hatte Kerstin Kols bei der Erläuterung der Statistik erklärt – entweder, weil sie Vorwürfe von vornherein als begründet ansehen und direkt regulieren oder weil sie diese im Gegenteil als abwegig einstufen. Kols ist Geschäftsführerin der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern.

Schlichtungsverfahren sind für Patienten kostenfrei. Die Kosten teilen sich die Ärztekammern und die Haftpflichtversicherer. Nach Angaben von Kols kommt es in rund 85 Prozent der Fälle, in denen ein Behandlungsfehler festgestellt wurde, zu einer außergerichtlichen Befriedung ohne Verfahren.

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