Berlin – Der BVOU bietet seinen Mitgliedern während des diesjährigen Deutschen Kongresses für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU) 2023 wieder eine unentgeltliche Rechtsberatung an: Verbandsjustiziar Dr. Jörg Heberer steht direkt am Stand in Halle 2.2. auf dem DKOU-Gelände für rechtliche Fragen und für 30-minütige Informationsgespräche zur Verfügung.
Sprechzeit am BVOU-Stand:
Donnerstag, den 26. Oktober von 13.00 Uhr bis 15.00 Uhr
Freitag, den 27. Oktober von 09.30 Uhr bis 11.30 Uhr
Interessenten können sich bei den Mitarbeitern am BVOU-Stand im Vorfeld unter service@bvou.net für ein Beratungsgespräch anmelden. Bitte geben Sie bei Ihrer Anmeldung auch Ihre Mobilnummer an, damit wir Sie erreichen können, falls es Rückfragen gibt oder es zu einer kurzfristigen Terminverschiebung kommt.
Dr. Jörg Heberer unterstützt den BVOU seit 2009 in Rechts- und Verbandsfragen. Seine Hauptaufgabe ist die Beratung und Unterstützung der Mitglieder in Medizinrecht, Arbeits- und Sozialrecht, bei Vertragsprüfungen und Anfragen zur Honorarpolitik. Auch werden von ihm mit Unterstützung des geschäftsführenden Vorstands Musterklagen geführt oder begleitet.
Besucherinnen und Besucher des DKOU können sich in diesem Jahr vom 24. bis zum 27. Oktober auf ein neues Kongresserlebnis freuen: Der BVOU sowie die orthopädisch-unfallchirurgischen Fachgesellschaften DGOU, DGOOC, und DGU informieren Interessierte zu bewährten Themen, darunter aktuelle Entwicklungen in O und U, Serviceangebote, Weiter- und Fortbildungsmöglichkeiten sowie Kooperationen, allerdings an einem komplett neugestalteten Gemeinschaftsstand. Denn eine der größten Herausforderungen für medizinische Fachverbände und Gesellschaften besteht darin, ihre fachliche Gemeinschaft und Expertise auf einer öffentlichen Plattform zu präsentieren. Mit dem neuen Messeauftritt wird einmal mehr die enge Verbundenheit zwischen den Fachgesellschaften und dem Berufsverband verdeutlicht. Der Gemeinschaftsstand befindet sich in Halle 2.2. der Messe Berlin.
„Der Messestand ist ein beeindruckendes Beispiel für die Innovationskraft der DGOU und BVOU. Hier können Besucher einen umfassenden Einblick in die Fortschritte der Orthopädie und Unfallchirurgie gewinnen“, erklärt Prof. Dr. Christoph-Eckhard Heyde, BVOU-Kongresspräsident 2023. Der neue Stand wurde auf Initiative der drei Kongresspräsidenten Prof. Dr. Christoph-Eckhard Heyde, Prof. Dr. Maximilian Rudert und Prof. Dr. Steffen Ruchholtz konzipiert und soll die Besucherinnen und Besucher in die facettenreiche Welt von O und U einladen. „Der Gemeinschaftsstand ist ein Paradebeispiel für die erfolgreiche Kooperation zwischen DGOU und BVOU. Gemeinsam können wir unsere Fachkompetenz bündeln und den Teilnehmern des DKOU ein einzigartiges Erlebnis bieten“, sagt Prof. Dr. Maximilian Rudert, Präsident von DGOU und DGOOC.
Die verschiedenen Bereiche sind strukturiert nach den Schlüsselthemen der AOUC (Akademie für Orthopädie und Unfallchirurgie), der AUC (Akademie der Unfallchirurgie), des BVOU, der DGOU, DGOOC sowie der DGU. Neben einem zentralen Ort für Austausch und Kommunikation soll der Stand zugleich ein Ruhepol im hektischen Kongressalltag sein. Erreicht wird dies mit einem offenen Gestaltungskonzept: Der Counterbereich der Fachgesellschaften ist durchlässiger als früher gestaltet. Daneben gibt es Sitzbereiche zur Kommunikation sowie einen neuen Besprechungsraum, der von den Gesellschaften, Sektionen und Arbeitsgruppen für Treffen genutzt werden kann. Ein weiteres Novum ist, dass auch Kongressbesucherinnen und -besucher die Möglichkeit haben, sich zu festgesetzten Terminen mit Experten aus speziellen Sessions – meet the expert – sowie aus den Sektionen der DGOU auszutauschen.
Komfort und kollegialer Austausch: Die O&U-Lounge
Die große Lounge soll Begegnungsstätte für alle Berufsgruppen in O und U sein – vom Studierenden bis hin zum Chefarzt oder zur Chefärztin. Hier trifft man sich, verweilt, holt Luft oder kommt ins Gespräch bei einer vom Barista kredenzten Tasse Kaffee oder einem Kaltgetränk. Und zum Ende der Kongresswoche gibt es am Mittwoch und Donnerstag hier auch ein kaltes Bier.
Der Messestand ist das Ergebnis monatelanger Planung. Er verspricht eine einzigartige Erfahrung und wird sich nach dem Wunsch der Kongresspräsidenten zu einem neuen Publikumsmagneten auf dem DKOU entwickeln. Er spiegelt die enge fachliche Zusammenarbeit der beteiligten Organisationen wider und bietet den Teilnehmenden die Möglichkeit, sich weiterzuentwickeln, Innovationen zu entdecken und neue Kontakte zu knüpfen.
„Der Gemeinschaftsstand ist ein Ort des Austauschs und der Inspiration. Es ist großartig zu sehen, wie DGOU und BVOU ihre individuellen Stärken verbinden, um einen Mehrwert für die Fachgemeinschaft zu schaffen“, freut sich Prof. Dr. Steffen Ruchholtz, Präsident der DGU.
Neugierig geworden? Dann unbedingt in Halle 2.2. vorbeikommen. Der DKOU – Europas bedeutendster Kongress des Fachgebiets – findet unter dem Motto „Kompetent in Qualität und Fortschritt“ vom 24. bis zum 27. Oktober 2023 in Berlin statt.
Berlin – Der Bundesrechnungshof forderte in seinen jüngsten Empfehlungen die Rücknahme der TSVG-Regelungen und mahnte damit eine Verschärfung der bestehenden Budgetgrenzen im vertragsärztlichen Bereich an. BVOU-Präsident Dr. Burkhard Lembeck kommentiert diesen Vorstoß.
„Budgetierung bedeutet nichts anderes, als das ein bestimmter Prozentsatz an Leistungen nicht bezahlt wird. Damit spart man definitiv Ausgaben ein. Aus dem Alltag kennen wir dieses Prinzip als Zechprellerei, z.B. wenn man mit dem Verlassen des Lokals einfach mal das Bezahlen vergisst“, so Dr. Lembeck.
Diese ebenso einfache wie wirksame Methode empfiehlt der Bundesrechnungshof nun zur Ausgabenbegrenzung im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung.
Dr. Lembeck ergänzt: „Um die Ausgaben noch wirksamer zu begrenzen, sollte er dann aber noch wirksamere Einsparungen vorschlagen: So wandert bisher jede zehnte Rechnung bei Facharztbehandlungen im Papierkorb, warum dann nicht auch beispielsweise jedes fünfte Physiorezept oder sogar die Rechnung für jeden vierten Krankenhausaufenthalt. Auch möglich: Ein ganzes Jahr lang einfach den Kauf von Antiarrhythmika und Blutverdünnungsmitteln stoppen. Hier ist Mut und Fantasie gefragt!“
Der Bundesrechnungshof hat es erkannt: Keine Ausgaben, kein Defizit – und damit die ebenso einfache wie wirksame Lösung für das Gesundheitswesen gefunden: Zeche prellen! Vorschlag des BVOU-Präsidenten: „Wenn der Nobelpreis für Wirtschaft nicht vor kurzem erst vergeben worden wäre, die Ökonomen vom Bundesrechnungshof wären dieses Jahr definitiv würdige Preisträger gewesen.“
In der diesjährigen Jahresausgabe, die in den kommenden Tagen in der dritten Auflage erscheint, werden die vielen Anwender gewürdigt, die das System bereits nutzen. Die SCS Bildgebung ist inzwischen an über 200 Standorten deutschlandweit im Einsatz und hat vielen Ärzten und Praxen dabei geholfen, ihren Arbeitsalltag und die Diagnostik zu optimieren.
In Zusammenarbeit mit dem BVOU setzt sich die SCS GmbH für die Förderung des fachgebundenen Röntgen in der Orthopädie und Unfallchirurgie (O&U) ein. Das Ziel ist es, Diagnosen sicherer, effizienter und für alle Beteiligten komfortabler zu machen. Im Mittelpunkt unserer Beratung steht die Praxisrelevanz: Wie können höhere Bildinformationen, einfachere Handhabung für Assistenzpersonal, unmittelbare Verfügbarkeit und Patientenkomfort im Praxisalltag erreicht werden? Die erfahrenen Anwender stehen Interessenten mit ihrer persönlichen Erfahrung in diesen Bereichen mit Rat und Tat zur Seite.
Im Rahmen des „Mentors & Protegés“-Programm sprechen die zufriedenen Anwender der SCS Bildgebung auf den Seiten der neuen Jahresausgabe selbst und erzählen von ihren Erfahrungen. Zugleich möchte SCS herzlich dazu einladen, sich bei einem erfahrenen DVT-Nutzer live ein eigenes Bild der 3-D-Schnittbildgebung zu machen. Bei Interesse finden Sie nachfolgend die Kontaktdaten.
Die BDC|Akademie hat gemeinsam mit renommierten Krankenhaushygieniker:innen ein kompaktes Blended-Learning-Angebot zur Erlangung der Zusatzqualifikation „Hygienebeauftragte(r) Arzt/Ärztin“ entwickelt.
Im Gegensatz zu den üblichen 40-stündigen Präsenzkursen zeichnet sich unser Kurs durch einen kombinierten Ansatz aus E-Learning und ein Abschlusscolloquium aus. Dieses Konzept kommt dem engen Zeitbudget von Ärztinnen und Ärzten entgegen und lässt sich nahtlos in den Klinik- und Praxisalltag integrieren. Der E-Learning-Teil wurde von der Universität Greifswald entwickelt und wird mit einem Wissenstest abgeschlossen, der den Kriterien der Fortbildungsordnung der Bundesärztekammer entspricht. Das erfolgreiche Bestehen der Lernerfolgskontrolle am Ende der E-Learning-Phase mit mindestens 70 % richtig beantworteter Testfragen ist Zugangsvoraussetzung für das abschließende Abschlusscolloquium.
Eine Teilnahmebescheinigung mit dem erreichten Ergebnis können Sie direkt ausdrucken. Das Abschlusscolloquium in Hannover findet als zweitägige Präsenzveranstaltung statt und wurde in Zusammenarbeit mit dem Niedersächsischen Landesgesundheitsamt erstellt. Es bietet die Möglichkeit, die wesentlichen Lerninhalte zu vertiefen und fokussiert auf die Umsetzung in den Praxen und ambulanten Operationszentren. Daher ist es vor allem für Niedergelassene und für Kolleginnen und Kollegen aus den ambulanten Operationszentren der Krankenhäuser geeignet. Es bietet zudem ausreichend Raum für die Diskussion mit den Hygieneexpert:innen und die Erörterung offener Fragen. Nach bestandener schriftlicher Lernerfolgskontrolle erhalten Sie die Teilnahmebescheinigung „Hygienebeauftragte(r) Arzt /Ärztin“ per Post zugeschickt. Der Kurs ist mit insgesamt 60 CME-Punkten von der Landesärztekammer Niedersachsen zertifiziert und wird bundesweit anerkannt.
Dem sogenannten Level Ii – sektorenübergreifender Versorgung der geplanten Krankenhausreform und dem Bereich sektorengleicher Versorgung und Vergütung entsprechend § 115f SGB V kommen in der aktuellen gesundheitspolitischen Diskussion eine tragende Rolle zu. Eine konsequente Vernetzung beider Bereiche ist unerlässlich, um den Bereich der sektorengleichen Versorgung auf internationalem Niveau effizient zu gestalten. Es ist daher entscheidend, eine klare und abgegrenzte Auswahl von Leistungsbereichen für diesen Bereich zu definieren und die bereits vorhandenen Klinikstrukturen hierfür sinnvoll zu nutzen. Der vorliegende Artikel benennt das Potenzial des Levels Ii für die Weiterentwicklung des Bereichs der ambulanten Operationen.
1. Die Perspektive einer Krankenhausreform für die sektorenübergreifende Versorgung
Zwei Bereichen muss in der aktuellen Diskussion um eine effiziente vernetzte Versorgung zwischen stationärem sowie ambulantem Sektor eine tragende Rolle zukommen. Betrachtet werden die aktuell niedrigste Versorgungsstufe der angestrebten Krankenhausreform – das sogenannte Level Ii der integrierten ambulant-stationären Versorgung sowie der Bereich sektorengleicher Versorgung und Vergütung entsprechend § 115f SGB V. Beide Bereiche haben das Potenzial, eine weitreichende Stellung im Rahmen einer medizinisch qualitativ hochwertigen und effizienten Patientenversorgung einzunehmen, werden aber im gegenwärtigen Gesetzgebungsprozess wenig lohnend assoziiert.
Der § 115f SGB V hat zum Ziel, eine einheitliche sektorengleiche Vergütung für bestimmte Leistungen aus dem Bereich des ambulanten Operierens (AOP-Katalog gemäß § 115b SGB V) zu schaffen. Es werden aber voraussichtlich im Rahmen des ersten Aufschlags einer Rechtsverordnung nur wenige Eingriffsziffern vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) aufgegriffen. Damit würde der eigene Spielraum zum Aufbau des ambulanten Operierens nur rudimentär ausgeschöpft – also mehr oder weniger einen Haken an den Koalitionsvertrag gesetzt.
In öffentlichen Interpretationen (Ärzteblatt 2023; BMG-Eckpunktepapier 2023) zu den diskutierten neu definierten Leveln im Rahmen der Krankenhausreform, wird gleichsam das geplante niedrigste Level sektorenübergreifender Versorgung als wegweisend beurteilt, aber auf die Grundversorgung und Tagespflege reduziert und damit als vermutlich wenig profitabler Bereich deklariert.
Der gesetzgeberischen Gestaltung beider Bereiche kommt allerdings eine wichtige Stellung zu. Mit einer sinnhaften Ausrichtung des Levels sektorenübergreifender Versorgung, insbesondere auf ein substanzielles in § 115f SGB V abgegrenztes Leistungsspektrum, könnten die Weichen gestellt werden, international vergleichbar im Themenfeld der Ambulantisierung der Versorgung voranzukommen. Besonders im Bereich des ambulanten Operierens ist Anschluss an eine qualitativ hochwertige und effiziente Versorgung möglich, wie sie international längst Standard ist (Simon et al 2023; Schreyögg 2023).
Der vorliegende Artikel widmet sich der Fragestellung, welches Potenzial in dem Level integrierter ambulant-stationärer Versorgung der angekündigten Krankenhausreform für die Weiterentwicklung des großen Bereichs ambulanter Operationen grundsätzlich verortet werden kann. Die Beantwortung der Frage resultiert aus Analysen zur Beförderung des ambulanten Operierens im Bereich Orthopädie und Unfallchirurgie, die im Weiteren mit dem aktuellen Stand der Krankenhausreform abgewogen werden. Aus dem Ergebnis wird eine entsprechende Empfehlung für diesen Bereich abgeleitet.
2. Die Krankenhausreform: Intendierte Reformen der stationären Versorgung durch veränderte Vergütungsstrukturen
Die geplante Krankenhausreform zielt auf weitreichende Veränderungen in der deutschen Krankenhauslandschaft und der Versorgung der Patientinnen und Patienten ab. Ein verändertes Modell zur Krankenhausfinanzierung soll einhergehen mit bundeseinheitlichen Vorgaben zur Umsetzung der Krankenhausplanung auf Landesebene. Die Finanzierung der Betriebskosten soll künftig nicht mehr im Wesentlichen auf DRGs beruhen, sondern zu einer Mischvergütung, dem sogenannten 2-Säulen-Modell „Vorhaltung und DRG“, umgewandelt werden (Regierungskommission 2023).
2.1. Krankenhauslevel
Da die Planung der Krankenhausversorgung, geprägt vom föderalistischen System, in die Kompetenz der Länder fällt, existiert seither auch keine bundesweit einheitliche Definition für verschiedene Versorgungsstufen von Krankenhäusern. Der erste Vorschlag der Regierungskommission zu einer Krankenhausreform plante zwar, perspektivisch bundesweit zwischen drei Versorgungsstufen (Level) zu unterscheiden, eine entsprechende Einigung zwischen Bund und Ländern konnte aber nicht erzielt werden. Eine Kategorisierung nach Krankenhauslevel könnte zwar auf Bundesebene fiktiv erfolgen, die tatsächliche Planungshoheit allerdings weiterhin bei den Ländern verbleiben (Ärzteblatt 2023a). Lediglich für das Level Ii (nach den Vorstellungen der Länder „sektorenübergreifende Versorger“) konnten bereits konkrete Vorgaben vereinbart werden.
Krankenhäuser des Level Ii sollen künftig eine spezielle Rolle in der Weiterentwicklung einer in Deutschland lang diskutierten und dringend notwendigen sektorenübergreifenden und integrierten Gesundheitsversorgung einnehmen. Entscheidend für die Krankenhäuser dieses Levels soll es sein, dass sie entsprechend an regionale Gegebenheiten angepasst werden können, um eine wohnortnahe Versorgung sicherzustellen. So kann beispielsweise auch eine Ausgestaltung als regionales Gesundheitszentrum mit Akutpflegebetten denkbar sein.
Aufgrund des geplanten sektorenübergreifenden Charakters dieser Versorgungsstufe wird sich auch der zu erbringende Leistungsrahmen entsprechend von den Krankenhäusern der höheren Versorgungsstufen unterscheiden. Krankenhäuser einer sektorenübergreifenden Stufe sollen neben den genannten stationären Grundversorgungspflichten vor allem folgende Leistungen ambulant durchführen:
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Sektorengleiche Leistungserbringung nach § 115f SGB V
Ambulante Leistungen aufgrund vertragsärztlicher Ermächtigung
Belegärztliche Leistungen
Leistungen von Institutsambulanzen
Pflegeleistungen, sowohl nach SGB V als auch SGB XI (insbesondere Übergangspflege)
Neben der Form der Leistungserbringung sollen die Krankenhäuser des Level Ii auch anhand der Vergütungssystematik von Krankenhäusern höherer Versorgungsstufen abgegrenzt werden. So wird für alle höheren Krankenhausstufen eine Mischvergütung aus Vorhaltepauschalen und DRG-Systematik vorgesehen. Für die Krankenhäuser des Level Ii soll ein Finanzierungsmix aus den jeweils gültigen Abrechnungssystematiken entstehen. Ambulante Operationen werden somit beispielsweise weiterhin über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) vergütet, Leistungen nach § 115f SGB V über die geplanten sektorengleichen Pauschalen oder stationär erbrachte Leistungen über Tagessätze. Langfristig ist eine einheitliche, sektorengleiche Vergütung für alle Leistungsbereiche geboten.
Das Grundverständnis dieses Levels ist – fiktiv oder bindend – eine Grundlage für die folgende Analyse bezüglich der ökonomischen Tragweite eines nachhaltig implementierten Bereichs sektorenübergreifender Versorgung.
2.2. Leistungsbereiche und Leistungsgruppen
Ein weiterer zentraler Baustein der Krankenhausreform wird über die Einführung von definierten Leistungsgruppen abgebildet. An die Stelle von Fachabteilungen mit DRG-Vergütungssystematik sollen Leistungsgruppen treten. Sie gliedern die Behandlung innerhalb einer Gruppe nach entsprechenden Qualifikationen und Kompetenzen aber auch einer gleichartigen technischen Ausstattung. Es werden spezifische Mindeststrukturvorgaben definiert: Z.B. welche verwandten Fachgebiete innerhalb einer Leistungsgruppe noch vorhanden sein sollten, die Mindestbesetzung an fachärztlichem Personal, vorzuhaltende Geräte, ggf. Mindestmengenvorgaben. Die Qualitätsanforderungen sollen bundeseinheitlich definiert werden und nur Krankenhäuser, die den strukturellen und qualitativen Anforderungen entsprechen, werden zur Leistungserbringung und Abrechnung berechtigt. Nach Vorstellung des BMG war vorgesehen, auf diese Weise länderbezogen jeder einheitlichen Leistungsgruppe ein bestimmtes bundesweit geltendes Versorgungslevel (I-III) zuzuweisen. Da in den Verhandlungen im Bereich der Levelzuteilung bisher jedoch keine Einigung erzielt wurde, ist eine Verknüpfung der Level und Leistungsgruppen aktuell eher unwahrscheinlich.
Prinzipiell herrscht bei der Einführung der Leistungsgruppen Konsens zwischen BMG und Ländern. Es wird eine Orientierung am Leistungsgruppenmodell aus NRW angestrebt. Die 64 somatischenLeistungsgruppen sollen initial lediglich um fünf Leistungsgruppen erweitert werden. Die Verantwortung für die Festlegung und Weiterentwicklung der Leistungsgruppen soll, letzten Abstimmungen zufolge, perspektivisch einvernehmlich zwischen BMG und Ländern erfolgen.
3. Aktueller Stand der Rechtsverordnung nach § 115f SGB V – sektorengleiche Versorgung und Vergütung
Mit der Verabschiedung des Krankenhauspflegeentgeltgesetzes (KHPflEG) im Dezember vergangenen Jahres, wurde erstmalig eine spezielle sektorengleiche Vergütung für bestimmte Leistungen vorgesehen. Das Hauptziel der Verordnung besteht darin, eine einheitliche Vergütung für ausgewählte Leistungen aus dem Katalog für ambulante Operationen (§ 115 b SGB V) zu schaffen. Dabei sollen insbesondere Leistungen mit hoher Fallzahl, kurzer Verweildauer der Patienten und geringem klinischem Komplexitätsgrad berücksichtigt werden. Faktisch sollte diese Gesetzesinitiative die große Lücke zwischen dem international etablierten ambulanten Operationsspektrum und der Situation in Deutschland schrittweise schließen.
Diese recht ambitionierten Vorstellungen des Gesetzgebers werden absehbar nur in Form eines rudimentären Volumens ambulant zu erbringenden Eingriffen im Rahmen der Rechtsverordnung konkretisiert. Ursprünglich war vorgesehen, dass die Vertragsparteien der Selbstverwaltung, die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), bis zum 31. März 2023 eine Einigung bezüglich der speziellen sektorengleichen Vergütung zu Eingriffen und Operationen treffen sollten. Da jedoch keine Vereinbarung zwischen diesen Partnern erzielt wurde, soll nun die Verordnungsermächtigung gemäß § 115f Abs. 4 SGB V des BMG, Umfang und Kalkulation der Leistungen regeln.
Verschiedene Vorschläge sind dem BMG übermittelt worden. Neben den Entwürfen der Selbstverwaltungspartner auch eine wissenschaftliche Analyse dezidiert zur Fachgruppe Orthopädie und Unfallchirurgie (OuU) (Arnegger et al. 2022; Arnegger et al. 2023).
Sektorengleiche Versorgung und Vergütung für Orthopädie und Unfallchirurgie – § 115f SGB V: Das Wiesbadener Modell
Auf Basis der Vorgaben des § 115f SGB V wurden Analysen durchgeführt und ein umfassendes spezielles sektorengleiches Vergütungsmodell — im Folgenden Wiesbadener Modell genannt —entwickelt. (Arnegger et al. 2022) Grundsätzlich für eine Ambulantisierung in Betracht gezogen wurden Behandlungsschwerpunkte basierend auf insgesamt acht wenig komplexen DRGs (vgl. Tabelle 1). Die Vorgehensweise hat das Potenzial, die Spektren gesamter Behandlungsschwerpunkte aus der stationären Abrechenbarkeit herauszulösen.
Tabelle 1: Behandlungsschwerpunkte
Um einen § 115f SGB V – konformen Vorschlag zu unterbreiten, wurden die mit diesen Behandlungsschwerpunkten in Verbindung stehenden Operations-Prozeduren-Schlüssel (OPS) unter Verwendung des DRG-Groupers und der Handbücher des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) ermittelt. Die Vergütungshöhe der DRG wurde auf Basis der durchschnittlichen Verweildauer (ØVWD) ermittelt. Zu den selektierten OPS konnten anschließend die Fallzahlen und das Abrechnungsvolumen wie folgt erfasst werden. Im ambulanten Bereich gemäß Anhang 2 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) wurden die Fallzahlen und das Abrechnungsvolumen des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (Zi) ermittelt. Für den Bereich des ambulanten Operierens (AOP) wurden die Daten der AOK Baden-Württemberg (rd. 4,5 Mio. Versicherte) für das Jahr 2019 verwendet und auf die Gesamtbevölkerung erweitert.
So konnten die Anzahl der Gesamtfälle und die Vergütung in allen drei Bereichen – stationäre und vertragsärztliche Leistungserbringung sowie ambulantes Operieren gemäß AOP-Katalog im Krankenhaus ermittelt werden. Für die Kalkulation wurden ferner die EBM- und AOP-Fälle in Relation zu der Gesamtzahl der Abrechnungsfälle aus dem stationären Bereich (DRG-Fälle) gesetzt, um einen Ambulantisierungsgrad zu ermitteln. So konnte auf Basis der Vorgaben des § 115f SGB V eine initiale Preisbildung zwischen dem aktuellen EBM-Erlös und der bisherigen DRG-Pauschale, gewichtet nach dem bisherigen Grad der stationären bzw. ambulanten Leistungserbringung kalkuliert werden.[1]
OuU stellt innerhalb der sektorengleichen Versorgung und Vergütung vermutlich das potenziell umfangreichste Gebiet dar. Diese Systematik einer sektorengleichen Versorgung und Vergütung für Orthopädie und Unfallchirurgie kann auch Basis für weitere Fachgruppen darstellen. Vielmehr von Interesse für die vorliegende Ausarbeitung ist aber die Verknüpfung dieser Analyse mit der Ausgestaltung des Leistungsspektrums der sogenannten sektorenübergreifenden Versorger (Level Ii).
Eine Schnittmengenbetrachtung macht das konkrete Potenzial der sektorengleichen Versorgung und Vergütung des § 115f SGBV und des integrierten Versorgungslevels Ii der vorgesehenen Krankenhausreform sichtbar.
4. Potenzial des versorgungsübergreifenden Sektors – Krankenhauslevel 1i
In der Kommunikation der Fachöffentlichkeit wird der neue Krankenhaussektor Ii als umstritten und vor allem monetär unattraktiv wahrgenommen. Entsprechend Flexibilität soll das Initiativrecht einer erstmaligen Definition von Leistungsgruppen durch Bund als auch Länder bringen. Ferner soll eine Negativliste derjenigen stationären Leistungen entstehen, die nicht in sogenannten Level Ii-Krankenhäusern erbracht werden sollen. Auch dieser neuen Systematik wird die im folgenden dargestellte Analyse bereits Rechnung tragen, die aufzeigt, dass das Level, Ii bedeutende Implikationen haben wird, insbesondere im Bereich der ambulanten Operationen.
Um dieses Potenzial offenzulegen, wird eine Schnittmenge gebildet sowohl aus den zum Zeitpunkt der Analyse vorhandenen Erkenntnissen zur Krankenhausreform als auch aus der Entwicklung des Wiesbadener Modells zu einer sektorengleichen Versorgung und Vergütung gemäß § 115f SGB V.
Zum Status quo liegt keine offizielle Liste initiierter Leistungsgruppen für die Krankenhausreform seitens des BMG vor. Daher wurde, wie vom BMG vorgesehen, die Systematik des Krankenhausplans Nordrhein-Westfalens analysiert und für diese Studie verwendet. In Tabelle 2 findet zunächst beispielhaft eine Zuordnung für den Bereich OuU statt. Diese umfasst insgesamt 12 hypothetische Leistungsgruppen, die wiederum in 27 Unterkategorien unterteilt sind, darunter z.B. die primäre Endoprothetik, Revisionsendoprothetik aber auch einfache und konservative Eingriffe an Gelenken sowie der Schulter. Für die Krankenhausreform sind derzeit wesentlich weniger Leistungsgruppen im Bereich der Knie- und Hüftendoprothetik sowie der konservativen Wirbelsäuleneingriffe vorgesehen. Gleichwohl kann die folgende Zuordnung zur Einschätzung der ökonomischen Tragweite des Levels Ii in Zusammenhang mit einer konsequenten Umsetzung ambulanten Operierens dienen.
Tabelle 2: Leistungsgruppen Wiesbadener-Modell
In einem ersten Schritt wurden dieser Gruppierung alle DRGs und ihre Abrechnungsvolumina aus dem Bereich Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System (MDC 08) zugeordnet. Insgesamt konnten in dieser Partition des Bereichs OuU im Jahr 2019 etwa 2,6 Millionen Fälle identifiziert werden. Das Abrechnungsvolumen für diese Fälle belief sich auf rund 13,5 Milliarden Euro.
In Tabelle 3 kann gezeigt werden, wie sich die vormals für eine Ambulantisierung entsprechend § 115f SGB V relevanten wenig komplexen Behandlungsschwerpunkte (vgl. Kapitel 3) auf diese experimentelle Zuordnung zu möglichen Leistungsgruppen anwenden lassen.
Tabelle 3: Experimentelle Zuordnung zu möglichen Leistungsgruppen
Der DRG-Abrechnung wurde zusätzlich eine Auswertung des Honorarvolumens aus dem Bereich ambulanter Operationen nach § 115b SGB V hinzugerechnet. Nicht für alle DRGs konnte diese Erhebung aus Zahlen der AOK Baden-Württemberg bereits initial geleistet werden. Die vorliegenden Zahlen für die relevanten OPS ergeben aber insgesamt einen Überblick, welches Honorarvolumen perspektivisch alleine über den Bereich ambulanter Operationen und Eingriffe in einem Level Ii zu verorten sein könnte.
Basierend auf den Vor-Corona Fallzahlen sowie der Abrechnungsvolumina aus dem Jahr 2019 (Quelle InEK-Datenbrowser) ist im Bereich ambulanter Operationen allein für Orthopädie und Unfallchirurgie auf Grundlage der vorliegenden Analyse grundsätzlich ein Potenzial von 950 Millionen Euro zu verorten.[1] Die damit verbundenen Leistungen sollten unter der Prämisse, im internationalen Vergleich im Rahmen ambulanter Operationsverfahren anschlussfähig zu werden, zukünftig nicht mehr in Krankenhäusern höherer Versorgungsstufen erbracht werden.
Fazit: Nachhaltige Versorgungsstrukturen schaffen durch starke Verbindung des Krankenhaus-Level Ii und sektorengleicher Versorgung und Vergütung.
Auch wenn die geplanten Krankenhauslevel unter aktuellen Gesichtspunkten wahrscheinlich nicht zum Tragen kommen, kann folgende Grafik (vgl. Abbildung 1) dennoch eine Gesamtschau darstellen, wie Bereiche ambulanter Leistungen konkret in den neuen Versorgungskontext eingeordnet werden können.
Abbildung 1: Neue Strukturen stationären und sektorenübergreifender Versorgung (eigene Darstellung)
Der Sektors Ii ambulant-stationärer Versorgungsstrukturen (sektorenübergreifende Versorger) hat großes Potenzial, sehr effiziente und qualitativ hochwertige Versorgung zu verorten. Über bereits bestehende, prozessoptimiert arbeitende ambulante Operationszentren hinaus kann die Ebene Ii in der Lage sein, das Angebot ambulanter Operationen auszuweiten und zu professionalisieren.
Um eine neue Struktur Abbildung 1 entsprechend anzureizen, sind Investitionen in den Bereich ambulanter Operationen notwendig. Zum jetzigen Zeitpunkt herrscht weitestgehend Einigung darüber, dass ein Level sektorenübergreifender Versorgung in die Krankenhausreform integriert wird und dass diesem Level ein nicht unerheblicher Teil an Krankenhäusern angehören wird. Diese Krankenhäuser werden perspektivisch einen bedeutenden, die Primärversorgung ergänzenden Beitrag zur Versorgung von Patientinnen und Patienten in der Fläche leisten können.
Aus der vorliegenden Analyse lässt sich ableiten, dass gerade die Krankenhäuser der niedrigsten Versorgungsstufe im Fachgebiet der Orthopädie und Unfallchirurgie bereits ein Umsatzvorlumen verorten, das interne Umstrukturierungsmaßvorhaben möglich und lohnend macht. Voraussetzung hierfür ist, dass der Verordnungsgeber sowie die Selbstverwaltungspartner eine sektorengleiche Vergütung in adäquater Höhe verorten. Ein erhebliches Versorgungs- und Umsatzpotenzial ist auch z.B. in der Kardiologie oder auf dem Feld der Gefäß- oder der plastischen Chirurgie wahrscheinlich.
Für die Weiterentwicklung ambulanter Operationen können die bestehende Ausstattung und Personalressourcen der Häuser, die sektorenübergreifende Versorgung erbringen sollen, genutzt werden, um endlich Anschluss an die internationale Entwicklung in der Ambulantisierung der Versorgung zu erlangen.
Es wäre mit Blick auf die Versorgung der Patientinnen und Patienten aber auch ökonomisch fatal, aufgrund vorteilhaft erscheinender Vergütungsformen oder aus anderen z.B. kommunalpolitischen Gesichtspunkten, höhere Level der geplanten Krankenhausstrukturierung für bestehende Krankenhäuser zu erzwingen. Es wird Krankenhäuser geben, die mit bestehendem Leistungsspektrum für höhere Versorgungsstufen wohlweislich nicht mehr vorgesehen sein werden.
Gerade die Häuser der integrierten ambulant-stationären Versorgung (Level Ii) haben in einer alternden Gesellschaft langfristig hohes Versorgungspotenzial verbunden mit einem erfolgversprechenden Umsatzvolumen sowie der Möglichkeit, die vorhandenen Ressourcen zielgerichteter einzusetzen. Ein essenzieller Vorteil für die Weiterentwicklung unseres Gesundheitssystems als Ganzes.
Dr. Burkhard Lembeck, Prof. Dr. Silke Arnegger, Jana Hagenlocher, Ariane Herberg
In Fortführung der Veranstaltung am 18.08.2023 zum #PraxenKollaps ist es nach wie vor erforderlich, der Politik deutlich zu machen, dass die Lage in den Praxen sehr schwierig ist. Eine wirkungsvolle Methode hierzu ist die direkte Ansprache der Bundestagsabgeordneten durch ihre Wählerinnen und Wähler.
Die KBV hat daher auf der Seite https://www.praxenkollaps.info/ ein Werkzeug aufgesetzt, über welches Patientinnen und Patienten Bundestagsabgeordnete – suchbar über Namen, Postleitzahl oder Wahlkreis – anschreiben können, um auf den Missstand in den Praxen hinzuweisen.
Sie finden auf der Seite auch einige allgemeine Informationen über die derzeitige Situation der Praxen und deren Leistungen. Über die Funktion „Aktiv werden“ können sehr einfach E-Mails an Bundestagsabgeordnete gesendet werden. Wir haben hierzu eine Mustermail hinterlegt, die, da sich das Werkzeug an die Patienten richtet, aus deren Sicht formuliert ist. Die Mustermail verweist aber auch auf die Forderungen der Ärzte- und Psychotherapeutenschaft vom 18.08.2023. Es besteht daneben auch die Möglichkeit, einen eigenen Text zu formulieren und direkt zu versenden.
Außerdem haben sind für X (vormals Twitter) verschiedene Posts hinterlegt, die ebenfalls direkt von der Seite https://www.praxenkollaps.info/ gepostet werden können.
Daneben besteht auch die Möglichkeit, die Seite auf verschiedenen Kanälen zu teilen und damit bekannt zu machen. Gerne können auch Praxisseiten auf https://www.praxenkollaps.info/ verlinken.
Um in den Praxen auf die Aktion aufmerksam machen zu können, wurde beiliegendes Praxisplakat vorbereitet. Über den darin enthaltenen QR-Code wird man beim Scannen des Codes direkt auf die Seite geführt. Das Plakat steht online bereit (https://www.kbv.de/media/sp/PraxenKollaps_Poster2023_A3.pdf) und kann ausgedruckt werden. Die KBV stellt darüber hinaus einige gedruckte Exemplare bereit, die Praxen online bestellen können (https://www.kbv.de/praxenkollaps). Wir haben Ihnen das PDF zum Ausdrucken sowie als Druckvorlage beigefügt.
Über eine rege Beteiligung und das Bekanntmachen dieser Seite würden wir uns freuen, damit auch die Abgeordneten des Deutschen Bundestages merken, dass die ambulanten Praxen dringend gestärkt werden müssen, wenn ein PraxenKollaps noch verhindert werden soll.
Hinter den Kulissen läuft aktuell gerade ein großes Tauziehen um die Ambulantisierung operativer Leistungen. Über die Ambitionen der operativen Fächer sprach die ÄrzteZeitung mit BVOU-Vize Dr. Helmut Weinhart im „ÄrzteTag“-Podcast.
Was die aktuell im parlamentarischen Verfahren steckende Gesetzesänderung für niedergelassene Ärzte bedeuten würde, das erläutert Dr. Helmut Weinhart, stellvertretender Vorsitzender des Spitzenverbands Fachärzte Deutschlands (SpiFa), im „ÄrzteTag“-Podcast. Der Orthopäde führt auch Beispiele aus seinem Fachgebiet an, die sich für die Ambulantisierung eignen würden.
Zudem erläutert Weinhart die Vorstellungen der niedergelassenen Vertreter zur Vergütung dieser Leistungen und gibt Einblicke in die Interessenlage der verschiedenen Akteure und das Tauziehen um Vergütung und Leistungskatalog, das im Hintergrund im BMG und innerhalb der Koalition abläuft.
Für die orthopädische Gemeinschaftspraxis „Orthopädie & Unfallchirurgie“ in Siegburg lautet der Leitspruch, dass eine positive Beeinflussung des Heilungsverlaufs nur möglich ist, wenn die Patienten ihre Erkrankung verstehen. Die Fachärzte Dres. med. Markus Kuttenkeuler und Frank Schmähling sind seit 2011 in den Räumen der Praxisgemeinschaft tätig und setzen sich dafür ein, ihren Patienten die bestmögliche Diagnostik anzubieten. Die Praxis bietet eine breite Palette an bewährten und innovativen Gesundheitsleistungen und behandelt Patienten sowohl operativ als auch konservativ.
Gemeinsam möchten sie erreichen, bereits eingetretene Krankheiten nach den modernsten Erkenntnissen aus der Wissenschaft zu therapieren, entstehende Krankheitsursachen frühzeitig zu identifizieren und diesen im Sinne einer Gesundheitsoptimierung vorzubeugen.
Um ebendiesem Ziel und dem Leitspruch der Praxis auch weiterhin zuverlässig nachzukommen, ist es für die Ärzte wichtig, auch die Ausstattung immer auf dem aktuellen Stand der Technik zu halten. Mit der Entscheidung, das SCS MedSeries®H22 in die Praxis implementieren zu lassen, kamen sie dem Wunsch nach, den Strahlenschutz für Patienten zu optimieren, während sie gleichzeitig auf hochauflösende Bilder zugreifen können.
Seit der Installation hat sich das System sogar als Primärdiagnostik etabliert – in unserem Interview erklären die Ärzte, wie es zu dieser Entscheidung kam und wie sich die SCS Bildgebung seither im Alltag auf den Workflow auswirkt.
Eine genaue Diagnostik verändert die Therapie
Von Anfang an hat das SCS MedSeries®H22 DVT in der Praxis der Herren Dr. Kuttenkeuler und Dr. Schmähling für eine stetige Verbesserung der eigenen Diagnostik gesorgt. Die hohe Auflösung des Systems, das Bilder in 0,2 mm Schichtdicke und multiplanarer Ansicht erstellt, trägt dazu einen enormen Teil bei. Herr Dr. Schmähling, der besonders in der Sportmedizin tätig ist, schätzt diesen signifikanten Vorteil sehr:
„Gerade bei Überlastungsfrakturen hat mir das DVT schon häufig extrem viele Zusatzinformationen geben können. Durch die hohe Auflösung der Bilder kann ich diese einfach viel besser beurteilen – speziell bei Knochenstrukturen, die ich im 2-D-Röntgen nie gesehen hätte.“
Seinem Kollegen, Herrn Dr. Kuttenkeuler, verhilft dieser Vorzug zu einer viel genaueren Diagnostik, wie er anhand eines Beispiels erzählt:
„Ich hatte eine Patientin, bei der ich in der Aufnahme mit der SCS Bildgebung eine riesige Knochenzyste im ersten Mittelfußknochen gesehen habe und ich bin mir sicher, dass diese in der überlagerten 2-D-Diagnostik niemals entdeckt worden wäre. Das war ein reiner Zufallsbefund, der die anschließende Therapie allerdings maßgeblich beeinflusste.”
In einem weiteren Fall, erzählt der Facharzt, habe er eine Weber-A-Fraktur ausmachen können, eine ganz kleine Absprengung an der Spitze, von der er überzeugt ist, dass sie im Nativröntgen aufgrund von Überlagerungen nicht zu sehen gewesen sei. „Entsprechend habe ich diese Fraktur natürlich ganz anders behandelt, als wenn es sich nur um eine Verstauchung gehandelt hätte.“
Die neuen Aufnahmen, die auch eine 3-D-Rekonstruktion bieten, begeistern nicht nur die beiden Ärzte und das Team, sondern auch die Patienten. Für diese sei gerade die Rekonstruktion ein praktisches Tool, um ihre Verletzungen sehr anschaulich darzustellen. „An unserem zweiten Monitor zeigen wir den Patienten die Bilder, wovon sie immer sehr angetan sind. Oft erzeugt das einen richtigen Wow-Effekt.“
Unnötige Strahlung vermeiden dank SCS als Primärdiagnostik
Dadurch, dass die 3-D-Bilder einen viel höheren Informationsgehalt mit sich bringen, etablierte sich die SCS Bildgebung in der Orthopädischen Gemeinschaftspraxis bald als Primärdiagnostik. Dies lag nicht nur an der klaren Auflösung der Aufnahmen, sondern auch an vielen weiteren Faktoren, wie zum Beispiel der geringen Strahlenbelastung, die während der Untersuchung auf den Patienten einwirkt. Wissenschaftliche Studien bestätigten, dass die Dosis unter Einsatz des SULD-Protokolls so weit gesenkt wird, dass sie sogar unter der des herkömmlichen 2-D-Röntgens eingestuft werden kann, ohne dabei die hohe Bildqualität zu beeinflussen. Herr Dr. Kuttenkeuler sieht den Einsatz des Systems besonders in den folgenden Bereichen:
„In unserer Praxis sind OSG-Distorsionen, Prellungen am Fuß, Knöchelverletzungen, Vorfußdeformitäten und Stressfrakturen im Hand- und Fußbereich die häufigsten Indikationen. Für diese nutzen wir das SCS MedSeries®H22 als Primärdiagnostik, da wir den Patienten dadurch sehr viel Strahlung ersparen können. Für mich ist das einfach die First-Line-Diagnostic.”
Für Herrn Dr. Kuttenkeuler, dem die Optimierung des Strahlenschutzes für seine Patienten schon immer am Herzen lag, war der Umstieg auf die SCS Bildgebung als Primärdiagnostik daher der richtige Schritt: „Für mich ist das sehr eindrucksvoll und der Gewinn für unsere Patienten hat sich hinsichtlich der Strahlenbelastung und der Sensitivität als wirklich enorm herausgestellt.“
Vorallem für die Fußchirurgie ist es signifikant, Aufnahmen im be- oder entlasteten Zustand erstellen zu können – ein weiterer Punkt, weshalb das SCS MedSeries®H22 primärdiagnostisch eingesetzt wird, erklärt Herr Dr. Kuttenkeuler:
„Das DVT kommt uns enorm entgegen, da wir die Knie oder die Füße unter natürlicher Körperbelastung abbilden können. Damit stellen wir den Chirurgen immer die perfekten Vorinformationen bereit – das ist im Endeffekt wirklich entscheidend.“
Der Patient im Fokus – von der Erstvorstellung bis zur Entlassung
In der orthopädischen Gemeinschaftspraxis hat sich der Betrieb der eigenständigen 3-D-Bildgebung inzwischen nicht nur für die Ärzte, sondern auch die Patienten als vorteilhaft erwiesen, lässt uns Herr Dr. Schmähling wissen:
„Dank der neuen Diagnostik sind wir endlich nicht mehr gezwungen, die Patienten in eine andere Praxis zu schicken. Wir können die Aufnahmen selbst einstellen, die Verletzungen eigenständig abbilden und beurteilen – ein besonderer Vorzug für unsere Patienten.“
Für die Patienten ist der Wegfall der langen Terminketten eine große Erleichterung und gerade im Bereich der Sportmedizin ist es wichtig, Verletzungen zeitnah zu behandeln, um die Menschen schnellstmöglich wieder zurück in die Belastung entlassen zu können.
„Die Untersuchung mit dem DVT unterstützt den Workflow der Praxis ungemein. Der Patient ist innerhalb weniger Minuten untersucht und ich kann mit ihm die Therapie planen. Beim herkömmlichen CT oder im MRT müssen wir erst mehrere Wochen warten, bis der Patient wieder bei uns ist und ich muss mich neu in den Fall hineindenken.“
Die medizinischen Fachmitarbeiter bevorzugen inzwischen ebenfalls die SCS Bildgebung, da sich die Lagerung der Patienten sehr einfach gestaltet. Für die Aufnahmen im DVT müssen die Patienten keine komplizierten Positionen einnehmen, die diese oftmals als schmerzhaft und unbequem empfinden.
„Der Entfall der Lagerung geht mit einer enormen Zeitersparnis einher. Die Bilder sind schnell verfügbar und die Software ist intuitiv und leicht zu bedienen und das, obwohl sie sehr viele zusätzliche Funktionen hat, die man gut nutzen kann“, erzählt Herr Dr. Schmähling und Herr Dr. Kuttenkeuler ergänzt: „In unserer Praxis war es schon immer wichtig, dass wir uns viel Zeit für den einzelnen Patienten nehmen. Die Zeitersparnis hilft dabei, noch mehr Raum für unsere Behandlungsgespräche zu schaffen.“
Die zahlreichen Vorteile, von denen die Patienten profitieren, bleiben diesen natürlich besonders im Kopf. Auf die Praxis hat das wesentliche Auswirkungen, da sie durch den Einsatz des DVT als modern wahrgenommen und entsprechend auch der Familie und den Freunden empfohlen wird – etwas, das Herrn Dr. Kuttenkeuler bereits aufgefallen war:
„Eine exzellente Diagnostik mit anschließender individueller und zielführender Therapie spricht sich eben unter den Patienten herum – so kommt es inzwischen auch schon vor, dass wir gezielt darauf angesprochen werden.“
Diagnosesicher in die Zukunft
Die beiden Fachärzte sind vom Einsatz des DVT in der eigenen Praxis in vielerlei Hinsicht überzeugt. Herr Dr. Schmähling weist auch auf den besonderen Service hin, auf den sich das Team jederzeit verlassen konnte: „Die Betreuung, die wir während der gesamten Projektphase erhielten, war wirklich großartig. Wir wurden vom Erstkontakt an immer kompetent beraten und unsere Fragen ließen sich schnell und professionell klären.“
Abschließend fasst Herr Dr. Kuttenkeuler die Vorteile des eigenständigen 3-D-Betriebes nochmals zusammen:
„Die hohe Auflösung des SCS MedSeries® H22 hilft uns im Alltag wirklich sehr, da sie trotz der geringen Strahlendosis so viele Veränderungen klar und deutlich sichtbar macht, die im herkömmlichen Röntgen einfach verborgen geblieben wären. Das trägt natürlich enorm zur Diagnosesicherheit bei und letztlich kommt all das dem Patienten zugute, den wir durch die bestmögliche Versorgung schnell wieder in einen gesunden Alltag entlassen möchten.”
Interessierte Ärzte, die sich mit der SCS Bildgebung auseinandersetzen und diese live und vor Ort erleben möchten, stehen die Türen der Orthopädischen Gemeinschaftspraxis offen, lässt uns Herr Dr. Kuttenkeuler noch wissen: „Diese Diagnostik bringt einen großen Mehrwert für die Orthopädie und Unfallchirurgie mit sich, daher bin ich der Meinung, dass sich jeder Arzt, der seine Patienten vollumfänglich und nach den modernsten Methoden behandeln möchte, das SCS MedSeries® H22 genauer anschauen sollte. Wir sind hochzufrieden damit, dass wir uns damals für die Implementierung des DVT entschieden haben. Man sieht einfach so viel mehr und für mich hat sich dadurch eine völlig neue diagnostische Welt erschlossen.“
Orthopädie & Unfallchirurgie® Orthopädische Gemeinschaftspraxis Dr. med. M. Kuttenkeuler Dr. med. F. Schmähling Wilhelmstraße 55-63 53721 Siegburg www.orthopaeden-siegburg.de
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