Archiv für den Monat: Juli 2016

Schild Facharztweiterbildung, BVOU

Weiterbildungsreform: Gespräche mit den Fächern über die Version 2 laufen

Berlin – Die Bundesärztekammer (BÄK) ist derzeit in Gesprächen mit den Fachgesellschaftenund Berufsverbänden, unter anderem auch von O + U, um die Novellierung der Muster-Weiterbildungsordnung voranzutreiben. Sie setzt damit einen Beschluss des jüngsten Deutschen Ärztetags (DÄT) um.

Der DÄT hat beschlossen, dass die Version 2 der Novelle auf der elektronischen Plattform WIKI-BÄK veröffentlicht und zur Kommentierung durch die beteiligten Fachgesellschaften und Berufsverbände sowie die Landesärztekammern freigeschaltet wird. Dabei sollen sich Kammern vor allem mit den „Allgemeinen Inhalten“sowie dem Glossar beschäftigen, während die Fachgesellschaften und Berufsverbände mit den konkreten Inhalten des neuen Entwurfs befassen und kommentieren sollen.

Neu ist, dass die Weiterbildungsinhalte künftig zu kompetenzbasierten Blöcken zusammengefasst werden. Diese gliedern sich in allen Gebieten und Facharztqualifikationen in die Bereiche:

  • Grundlagen
  • Patientenbezogene Inhalte
  • Behandlungsbezogene Inhalte
  • Technisch-diagnostische Inhalte.

Für jede einzelne Anforderung in diesen Blöcken werden zwei Level der zu erreichenden Kompetenz definiert:

  1. Anwendungsbezogene Kenntnisse und Erfahrungen („Kennen und Können“)
  2.  Anwendung und Fertigkeiten („Beherrschen“)

Auch wenn es für die Bezeichnungen noch Optierungspotential gibt, ist der Grundgedanke dieser Aufteilung sehr zu begrüßen. Konkret bedeutet diese Änderung, dass auf Facharztniveau nicht jedes Element bereits beherrscht werden muss und gerade das Erlernen komplexer Eingriffe in eine Zusatzweiterbildung verschoben werden kann. Dies ist ja bereits heute in O + U gelebte Praxis. Dadurch können die Anforderungen im Katalog der Facharztqualifikation realistischer gestaltet werden.

Die neue Weiterbildungsordnung wird also auf die Vermittlung von Inhalten und Kompetenzen fokussieren und auf die Definition von Mindestzeiten verzichten. Dies berücksichtigt sowohl den unterschiedlichen Lernfortschritt des Einzelnen, als auch die Möglichkeiten der Weiterbildungsinstitutionen. Bei den Weiterbildungsstätten wird grundsätzlich nicht mehr zwischen ambulant und stationär unterschieden. Dies soll nur in Ausnahmefällen der Fall sein, wenn bestimmte Leistungen ausschließlich in einem Sektor angeboten werden.

Wenn diese Prämisse konsequent umgesetzt wird muss dies auch Auswirkungen auf die Vergabe der Weiterbildungsermächtigung haben. Auch hier ist dann eine kompetenzorientierte Ermächtigung statt einer Ermächtigung über bestimmte Zeiträume hinweg zu fordern. Damit hätte auch die O + U nach der Novellierung die Chance, 24 Monate Weiterbildung im ambulanten Bereich anzubieten und eine entsprechende finanzielle Förderung zu erhalten.

Der Paradigmenwechsel in der neuen Weiterbildungsordnung von abgeleisteten Zeiten und bestätigten Katalogen hin zu erworbenen Kompetenznetzen sollte von uns als Chance zu mehre Flexibilität und Ehrlichkeit in der Weiterbildung verstanden und aktiv mitgestaltet werden. Die Bundesärztekammer ist offen für die konstruktive Zusammenarbeit mit Fachgesellschaften und Berufsverbänden und hat mit der Version 2 der Novelle eine sehre gute Diskussionsgrundlage geschaffen.

Die neue Weiterbildungsordnung für Ärztinnen und Ärzte sei auf einem guten Weg, hatte Dr. Franz Bartmann beim DÄT in Hamburg betont. Der Vorsitzende der Weiterbildungsgremien der BÄK sagte, wegen der rasanten Weiterentwicklung in der Medizin und wegen sich ändernden Rahmenbedingungen der ärztlichen Berufsausübung sie deine Überarbeitung dringend erforderlich. Kompetenz lasse sich nur inhaltlich abbilden. Weil diese Inhalte nicht immer an ein und derselben Weiterbildungsstätte angeboten werden könnten, müsse die Weiterbildung flexibler werden.

Eine komplette Weiterbildungsermächtigung wird es zukünftig wohl nur noch im sektorübergreifenden Verbund geben.

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Neueste Trends in der Hüft- und Knieenodoprothetik

Frankfurt am Main – Die endoprothetische Versorgung in Deutschland hat sich in den letzten Jahren stetig verbessert: Niedrige Komplikationsraten sowie eine hohe Behandlungsqualität und Patientenzufriedenheit bescheinigte zuletzt das kürzlich erschienene Weißbuch Gelenkersatz. Aber auch die Anforderungen und Ansprüche an Endoprothesen nehmen zu. Bei den „Aesculap Hüft- und Knietagen“ Anfang Juni in Frankfurt am Main tauschten sich 240 führende Orthopäden und Unfallchirurgen aus ganz Deutschland über die neuesten Entwicklungen und Herausforderungen in dem Fachgebiet aus. 

Die Themenpalette reichte von der Darstellung gelenkerhaltender Verfahren über Fragen der Patientenzufriedenheit bis hin zur Bedeutung unterschiedlicher Materialien. Der zweitägige Kongress vom 9. bis 10. Juni stand unter der wissenschaftlichen Leitung von Prof. Dr. Michael Clarius, Chefarzt für Orthopädie, Orthopädische Chirurgie und Unfallchirurgie an der Vulpius Klinik in Bad Rappenau, und Prof. Dr. Daniel Kendoff, Chefarzt des Zentrums für Orthopädie und Unfallchirurgie am HELIOS Klinikum Berlin-Buch. Organisiert wird die jährlich stattfindende Veranstaltung von B. Braun Aesculap.

Begleitend zum wissenschaftlichen Programm konnten die Gäste an Expertenforen teilnehmen und sich über spezifische Prothesensysteme informieren. Auch fachübergreifende Themen wie ökonomische und interdisziplinäre Gesichtspunkte standen auf dem Plan.

Gelenkerhaltende Verfahren

Gelenkerhaltende Verfahren sowie die Differenzierung bei der hüftendoprothetischen Versorgung waren die Schwerpunkte des von Prof. Dr. Henning Windhagen und Prof. Dr. Michael Clarius moderierten Teils. Dr. Stefan Landgraeber vom Universitätsklinikum Essen stieß mit seinen Ausführungen über „Autologe Chondrozyten Transplantation an der Hüfte“ auf großes Interesse, ist doch die Knorpelzelltherapie auf diesem Feld relativ neu.

Neue Entwicklungen in der Kurzschaftendoprothetik

Windhagen, Ärztlicher Direktor der Orthopädischen Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover, sprach über seine Erfahrungen mit dem Kurzschaft, in dem er mittlerweile einen etablierten Bestandteil eines modernen Versorgungsportfolios an Kliniken sieht. Nach mehr als zehn Jahren praktischer Erfahrung gebe es allerdings auch Entwicklungen in der Kurzschaftendoprothetik, die man anfangs nicht im Blick gehabt habe. Für Dysplasien beispielsweise sei der Kurzschaft bestens geeignet; bei Hüftkopfnekrose hingegen gebe es eine etwas höhere Komplikationsrate als im Standard-Mittel. Windhagen legte dar, dass bei der mittlerweile existierenden breiten Palette von Kurzschaft-Alternativen höchste Aufmerksamkeit geboten sei: „Die kleinsten, optisch kaum wahrnehmbaren Design-Unterschiede können erhebliche Unterschiede ausmachen.“

Nach Einschätzung von Clarius, der über „Versorgungstrategien bei der Hüftpfanne“ referierte, geht der Trend zur zementfreien Pressfit-Pfanne. Besonders gute Ergebnisse sieht Clarius bei hochvernetzten Polyethylen-Systemen mit Vitamin E, wie von Aesculap entwickelt. „Es bleibt allerdings immer eine individuelle Entscheidung, abhängig von der Anatomie des Patienten und der Erfahrung des Operateurs mit dem jeweiligen Implantat“, so Clarius.

Bedeutung unterschiedlicher Implantatmaterialien

In der Knieendoprothetik drehte es sich um Themen wie die Patientenzufriedenheit, die Anwendung von PS-Implantaten in der primären Situation sowie die Bedeutung unterschiedlicher Implantatmaterialien. Prof. Dr. Marcus Jäger, Direktor der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie am Universitätsklinikum Essen, veranschaulichte den Einfluss von Implantatmaterialien aus der Sicht des Anwenders. Dipl.-Ing. Martin Hintner vom Testlabor EndoLab Thansau/Rosenheim widmete sich der Problematik aus der Sicht der Biomechanik. Prof. Dr. Peter Thomas von der Münchner Uniklinik für Dermatologie und Allergologie schilderte den Ergebnisstand seiner Forschungsgruppe zu den Auswirkungen unterschiedlicher Materialien auf die Entzündungsaktivität: Endoprothesen mit Multilayer-Beschichtung zogen diesen Resultaten zufolge deutlich weniger allergische Reaktionen nach sich als Kobalt-Chrom-Implantate.

Infektionsbekämpfung bei endoprothetischen Eingriffen

Über Möglichkeiten der Risikominimierung von Infektionen bei endoprothetischen Eingriffen berichtete Prof. Dr. Rudolf Ascherl, Chefarzt der Klinik für spezielle Chirurgie und Endoprothetik am Krankenhaus Tirschenreuth. „Resistente Keime haften sich gerne an die Oberflächen von Hüft- und Knieprothesen und bilden einen Biofilm, wodurch eine Infektion des Knochens verursacht werden kann.“ Der Spezialist für septische Chirurgie erläuterte sein Konzept „don‘t screen, but clean“. Patienten würden angeleitet, auf ihren Hautzustand zu achten und kurz vor dem operativen Eingriff eine Reinigung mit Waschlotionen vorzunehmen. Die Patienten kämen dann in einem weitgehenden Ausmaß dekontaminiert ins Krankenhaus. Ascherl: „Das heißt, das, was wir eigentlich suchen beim Screening, sollte schon bereinigt sein, durch die Patientenvorbereitung zuhause.“

Anne Faulmann/B. Braun Melsungen AG

Bilder: B. Braun Melsungen AG

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Neues Verfahren soll Wechsel-OPs nach Gelenkersatz erleichtern

Leipzig – Mit der steigenden Lebenserwartung und dem immer höheren Alter von Gelenkersatzpatienten nimmt auch die Zahl der notwendigen Wechseloperationen zur Erneuerung der Endoprothese stetig zu. Um das mit diesen Operationen verbundene Risiko zu verringern, arbeiten Orthopäden und Unfallchirurgen des Universitätsklinikums Leipzig gemeinsam mit Materialwissenschaftlern der Universität Leipzig an einer innovativen Methode zur Loslösung alter Endoprothesen mittels Wärme.

Beim Einsatz eines neuen Gelenks werden gerade bei älteren Patienten die Endoprothesen zur besseren Verankerung in speziellem Zement eingebettet und so stabilisiert. Muss die Endoprothese dann nach einer durchschnittlichen Standzeit von 10 bis 15 Jahren wieder gewechselt werden, steht der Arzt im Operationssaal vor der Aufgabe, das künstliche Gelenk aus dem Zementbett zu lösen. Der herkömmliche Weg dafür ist der Einsatz von Hammer und Meißel. „Dieses mechanische Verfahren ist immer auch mit Risiken wie Knochenverletzungen verbunden, je schwächer die Knochensubstanz beispielsweise aufgrund des hohen Alters der Patienten ist, umso mehr“, erklärt Dr. Mohamed Ghanem, Geschäftsführender Oberarzt an der Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Plastische Chirurgie des Universitätsklinikums Leipzig.

Zahl der Wechseloperationen steigt

Waren Endoprothesenwechsel früher eher Ausnahmefälle, so steigt die Zahl der Wechseleingriffe inzwischen. „Unsere Patienten werden immer älter – damit müssen wir auch die Endoprothesen häufiger erneuern als noch vor 10-20 Jahren“, so Ghanem weiter. Da die Patienten aber auch häufiger Begleiterkrankungen mitbringen, steigt gleichzeitig das mit den Operationen verbundene Risiko.

Leichtere Entfernung durch Erwärmung des Knochenzements

„Unsere Idee war daher, die traditionelle mechanische Mobilisierung des Knochenzements und damit die Lösung der alten Endoprothese zu optimieren“, erklärt der Endoprothesenexperte. Dazu hat er gemeinsam mit Materialwissenschaftlern der Universität Leipzig ein spezielles Verfahren entwickelt, das den Zement durch Erwärmung weich werden lässt. “Die besonderen Eigenschaften des Knochenzements führen dazu, dass sich dessen Struktur bei einem Temperaturanstieg so verändern lässt, dass dieser plastischer wird und die Endoprothese so leichter entfernt werden kann“, erklärt Prof. Frank Dehn vom Institut für Mineralogie, Kristallografie und Materialwissenschaft an der Universität Leipzig.

Erste Studie zeigt vielversprechende Ergebnisse

In einer von der Deutschen Arthrosehilfe geförderten Studie haben die Wissenschaftler getestet, wie sich eine Erwärmung gezielt und gleichzeitig schonend für den Patienten erreichen lässt und haben eine entsprechende Methodik dafür entwickelt und erprobt. „Mit unseren Versuchen im Labor haben wir den Glastransformationspunkt – also den Moment der Verflüssigung –  des Knochenzementes ermittelt und gezeigt, dass der Zement mit Hilfe von Elektroden ganz gezielt erwärmt und damit flexibler gemacht werden kann“, beschreibt Oberarzt Ghanem die Ergebnisse. Die Nutzung einer solchen thermo-mechanischen Methodik sei daher ein zukunftsweisender Ansatzpunkt zur Erleichterung der Zemententfernung und würde eine deutliche Verbesserung für Endoprothesenwechseloperationen bedeuten.

Weitere Forschung zur Optimierung der Methode notwendig

In einem weiteren Schritt muss das Verfahren nun so angepasst werden, dass sich die derzeit nur lokale Erwärmung gleichmäßig im Zement verteilen lässt, um die Kraftaufwände für die folgende mechanische Entfernung der Ersatzgelenke weiter zu verringern. „Wir sind sehr optimistisch, dass wir mit dieser Methode einen Weg gefunden haben, um künftig die Operationen für unsere Patienten sehr viel besser verträglich machen können“, so Ghanem.

Quelle: Universitätsklinikum Leipzig

 Bild:
V.l.n.r.: Prof. Frank Dehn (Universität Leipzig), OA Dr. Mohamed Ghanem (Uniklinikum Leipzig), Klinikdirektor Prof. Christoph Josten (Uniklinikum Leipzig), Dr. Andreas König (Universität Leipzig) (Quelle: Universitätsklinikum Leipzig)

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Femurkopfnekrose: Forscher entdecken neue Genmutation

Montreal – Etwa 5.000 bis 7.000 Menschen erkranken jährlich in Deutschland an einer atraumatischen Femurkopfnekrose. Die möglichen Ursachen der Erkrankung sind vielfältig und nicht abschließend geklärt. Kanadische Forscher haben nun eine neue Genmutation entdeckt, die mit der Entstehung der Femurkopfnekrose zusammenhängen könnte. Dies könnte künftig dabei helfen, die Erkrankung frühzeitig zu erkennen und zu behandeln, um einer Coxarthrose vorzubeugen.

Bekannte Risikofaktoren für die Entstehung einer atraumatischen Femurkopfnekrose sind unter anderem eine Dauertherapie mit Kortikosteroiden, Rauchen und übermäßiger Alkoholkonsum. Auch eine genetische Prädisposition gilt als eine der möglichen Ursachen – wobei Fälle einer rein erblich bedingten Femurkopfnekrose eher selten auftreten. Welche Gene dabei eine Rolle spielen, ist noch nicht gänzlich erforscht.

Wissenschaftler des McGill University Health Centre in Montreal haben nun eine neue Genmutation identifiziert, die mit der Ausbildung der Femurkopfnekrose zusammenhängen könnte. Die Forscher endeckten die Genmutation in einer Familie europäischer Abstammung mit mehreren Fällen von fortgeschrittener atraumatischen Femurkopfnekrose. Vier von sechs Geschwistern in der Familie litten an einer Femurkopfnekrose und wiesen zugleich die Genmutation auf. Bei den restlichen Familienmitgliedern, die nicht von der Erkrankung betroffen waren, konnten die Forscher die Genmutation nicht feststellen.

Die Mutation betrifft das Gen TRPV4 (Transient Receptor Potential Vanilloid 4), das eine entscheidende Rolle bei der Kontrolle der Durchblutung und der Bildung von Knochenzellen spielt. Eine Reihe skelettaler und neuromuskulärer Erkrankungen, wie zum Beispiel verschiedene spinale Muskelatrophien, sind TRPV4-assoziiert. Die Studie der kanadischen Forscher ist die erste, die einen Zusammenhang des Gens zur Entstehung der atraumatischen Femurkopfnekrose feststellen konnte. Dies sei ein wichtiger Schritt hin zu einem besseren Verständnis der biologischen Mechanismen, die der Erkrankung zugrunde liegen, so die Studienautorin Dr. Chantal Séguin, außerordentliche Professorin im Bereich Hämatologie und Onkologie der Medizinischen Fakultät der McGill University,  in einer Pressemitteilung. Die neuen Erkenntnisse könnten dazu beitragen, gezielte Therapien zu entwickeln, die bereits bei den Ursachen der Erkrankung und nicht erst bei den Symptomen ansetzen, so Séguin.

Die Studie „Gain-of-function mutation in TRPV4 identified in patients with osteonecrosis of the femoral head” wurde am 21. Juni 2016 online in der Fachzeitschrift Journal of Medical Genetics veröffentlicht.

Anne Faulmann

Weitere Informationen:

Studie der knandischen Forscher im Journal of Medical Genetics

Aktuelle Übersichtsarbeit im Deutschen Ärzteblatt: „Atraumatische Femurkopfnekrose des Erwachsenen“

Bild:
Bleibt die Femurkopfnekrose unbehandelt, führt sie im Großteil der Fälle zu einer Coxarthrose (links), die schließlich einen künstlichen Hüftgelenkersatz erforderlich machen kann (rechts). (Quelle: Suttha Burawonk/Shutterstock)

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Strahlenschutz unabhängig vom Alter

München – Ein niedergelassener Orthopäde fragt an, ob Strahlenschutz­maßnahmen wie Patientenschürze oder Gonadenschutz stets notwendig sind.

Aus Sicht des Verfassers ist der Strahlenschutz nicht abhängig vom Alter. Denn nach § 2c der Röntgenverordnung (RöV) muss jede unnötige Strahlenexposition von Menschen vermieden wer­den. Zudem muss jede Strahlenexposition von Mensch und Umwelt auch unterhalb der nach der Röntgenverordnung festgelegten Grenzwerte so gering wie möglich gehalten werden.

Zudem legt § 15 Abs. 1 RöV fest, dass es Aufgabe des Strahlen­schutzverantwortlichen ist, durch geeignete Schutzmaßnahmen, insbesondere durch Geräte und Schutzausrüstungen für Personen, dafür zu sorgen, dass jede unnötige Strahlenexposition von Men­schen vermieden oder so gering wie möglich gehalten. Ein Verstoß hiergegen kann eine Ordnungswidrigkeit darstellen.

Auch aus der Leitlinie der Bundesärztekammer zur Qualitäts­sicherung der Röntgendiagnostik ergibt sich, dass der Gonaden­schutz besonders zu beachten ist. Bei Männern müssen bei allen Röntgenuntersuchungen des Abdomens, des Harntrakts, des Magen-Darm-Traktes sowie des Beckens und der Lendenwirbel­säule grundsätzlich umschließende Hodenkapseln angewandt werden. Bei entfernteren Strahlenfeldern (z. B. bei Thoraxunter­suchungen) genügt eine Gonaden- oder Patientenschutzschürze. Bei Frauen ist die Anwendung eines Ovarienschutzes als direkte Abdeckung oder als indirekter Schutz durch Einschieben einer Bleiplatte in die Tiefenblende grundsätzlich zu fordern, soweit hierdurch der Informationsgehalt der Untersuchung nicht we­sentlich eingeschränkt oder die Wahrscheinlichkeit von Wieder­holungsaufnahmen nicht deutlich erhöht wird.

Welche Patientenschutzmittel erforderlich sind, ergibt sich aus der Anlage III zur Richtlinie für die technische Prüfung von Rönt­geneinrichtungen und genehmigungsbedürftigen Störstrahlern (SVRL). Sie müssen in jeder röntgendiagnostischen Einrichtung bereitgehalten werden.

Dr. jur. Jörg Heberer Fachanwalt für Medizinrecht, München

Veröffentlicht im Infobrief Nr. 2 2016

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KV-Wahl: Schimpfen im Hinterstübchen hilft nicht

Ulm – “Gemeinsam suchen wir nach sinnvollen Lösungen”, heißt es auf der Homepage der Gemeinschaftspraxis von Dr. Anton Radlmayr und seinem Kollegen. Ein konstruktives Miteinander strebt der Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie sowie Chirurgie auch an, wenn er in die Vertreterversammlung (VV) der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Baden-Württembergs gewählt wird. Seine Überzeugung: Dort müssen sich auch jüngere Kollegen engagieren, und gestalten kann man nur durch Teilnahme und nicht durch Kritik in den eigenen vier Wänden.

7 Fragen an Dr. Anton Radlmayr


BVOU.net:
Warum kandidieren Sie für die Vertreterversammlung (VV)?
Radlmayr:
Weil auch jüngere Kollegen vertreten sein müssen, und weil Gestaltung nur durch Teilnahme gelingt. Schimpfen im Hinterstübchen hilft nicht weiter.

BVOU.net: Wofür steht Ihre Liste?
Radlmayr:  Für eine starke niedergelassene Ärzteschaft, die die Interessen der Fachärzte zum Wohle der Patienten ernst nimmt und konstruktive Lösungen mit allen Beteiligten erarbeiten will.

BVOU.net: Wofür wollen Sie sich engagieren, wenn Sie gewählt werden?
Radlmayr: Für ein konstruktives Miteinander unter den verschiedenen Facharztgruppen sowie mit den hausärztlichen Kollegen. Für eine finanzielle Förderung der Weiterbildung bei allen niedergelassenen Fachärzten. Und für ein angemessenes, stabiles Honorar, um Planungssicherheit für die Kollegen zu erhalten („Pay for performance“). Auch ein sinnvolles Miteinander von Selektivverträgen und dem Kollektivvertrag ist mir wichtig.


BVOU.net:
Welches Versorgungsthema wollen Sie dann vor allem vorantreiben?
Radlmayr:
Ich möchte Präventionsmaßnahmen in unserem Fachgebiet vorantreiben, die alle Altersstufen betreffen sollten – und ein entsprechendes sinnvolles Honorar generieren.

BVOU.net: Und welches Honorarthema wollen Sie vorantreiben?
Radlmayr: Siehe meine letzte Antwort.

BVOU.net: Wie wollen Sie es schaffen, Zeit für die Arbeit in der VV zu erübrigen?
Radlmayr: Durch gutes Praxismanagement sowie einen Praxispartner, der die berufspolitischen Ziele unterstützt.

BVOU.net:
Wie motivieren Sie sich, wenn Sie einmal gar keine Lust auf Berufspolitik haben?
Radlmayr: An dem Punkt bin ich glücklicherweise noch nicht. Fragen Sie mich in zwei Jahren wieder.

Das Interview führte Sabine Rieser. Der BVOU veröffentlicht zurzeit regelmäßig Interviews mit Orthopäden und Unfallchirurgen, die für die KV-Wahlen kandidieren.

Weiterführende Informationen:

KV-Wahlen 2016: Alle wichtigen Informationen im Überblick

Weitere Interviews:

KV-Wahlen 2016: Die Kandidaten aus O und U im Gespräch

Bild: Dr. Anton Radlmayr  (Quelle: privat)

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KBV zu Blankoverordnung: Ärzte beteiligen

Berlin – Der Entwurf für ein Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung enthält nach Ansicht der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) „grundsätzlich positive Elemente“. Man habe aber „einige Vorschläge, um das Gesetz noch besser auszugestalten“, sagte KBV-Vorstand Dipl.-Med. Regina Feldmann Mitte Juli in Berlin. Diese Vorschläge beziehen sich auch auf die geplante Einführung einer Blankoverordnung von Heilmitteln. Sie soll im Rahmen von Modellvorhaben in jedem Bundesland ausprobiert werden.

Ärzte müssen weiter Diagnose und Indikation stellen

„Es ist richtig, dass dabei die Diagnose- und Indikationsstellung ausschließlich beim Vertragsarzt liegen“, sagte Feldmann. „Wegen dieser wichtigen Koordinierungsrolle muss die Ärzteschaft auch an den Modellvorhaben selber beteiligt werden.“ Solange die niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen die preisbezogene Wirtschaftlichkeitsverantwortung trügen, müssten sie auch die Verordnungsmenge festlegen. „Alternativ kann auch eine entsprechende Bereinigung des vertragsärztlichen Ausgabenvolumens erfolgen“, so Feldmann.

Kollegiale Absprachen und Rückmeldungen vorsehen

Die KBV verlangt, gerade bei Modellvorhaben müsse das kollegiale Zusammenwirken von Vertragsärzten und Heilmittelerbringern gefördert werden. „Beispielsweise nach einem operativen Eingriff muss der Arzt die Möglichkeit haben, innerhalb der zur Verfügung stehenden Heilmittel einzelne als kontraindiziert auszuschließen.“ Auch müsse er eine Heilmitteltherapie beenden können, wenn er dies als sinnvoll erachte. Außerdem fehle im Gesetzentwurf noch die Regelung, dass Heilmittelerbringer Abweichungen von der ärztlichen Verordnung oder Details zur ausgewählten Therapie rückmelden müssten.

Die KBV fordert im Zusammenhang mit der Einführung der Blankoverordnung zudem eine grundlegende Reform des Heilmittelkatalogs. „Wir wollen diesen anwenderfreundlicher, bürokratieärmer und vor allem evidenzorientierter gestalten“, schreibt sie in ihrer Stellungnahme.

Das Bundesgesundheitsministerium (BMG) plant, allen Heilmittelerbringern wie Physiotherapeuten und Ergotherapeuten in Modellvorhaben flächendeckend die Möglichkeit einzuräumen, selbstständiger als bisher über eine Therapieform und ihre Dauer zu entscheiden. Dies sieht der Referentenentwurf eines „Gesetzes zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung“ hervor. Bislang wird diese „Blankoverordnung“ erst in zwei Modellprojekten mit Physiotherapeuten erprobt.             KBV/ Rie

Hintergrundinfos

Foto: fotolia

 

 

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Zi: Vermeidbare Notfälle kosten Milliarden Euro

Berlin – Häufig suchen Menschen in Deutschland auch während der regulären Praxisöffnungszeiten und ohne ärztliche Einweisung Krankenhäuser auf. Dadurch belasten sie stationäre Notaufnahmen in Krankenhäusern und verursachen Kosten in Milliardenhöhe. Die Kosten für ihre Aufnahme und für ihre stationäre Behandlung summieren sich auf knapp 4,8 Millliarden Euro jährlich. Auf diese Summe für die Versorgung von Menschen, denen ein niedergelassener Arzt gut hätte helfen können, kommt das IGES-Institut. Beauftragt war das IGES vom Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Zi).

Die Wissenschaftler untersuchten speziell die Krankenhausfälle, die durch eine effektive und rechtzeitige ambulante Versorgung prinzipiell hätten verhindert werden können. Insgesamt ermittelten sie fast 3,5 Millionen solcher Fälle. Darunter sind fast 1,8 Millionen Fälle, bei denen der Aufnahmeanlass ein Notfall war, dem in der Regel keine Einweisung zugrunde lag.

Viele stationäre Notfälle zu üblichen Praxisöffnungszeiten

„Mehr als die Hälfte aller vermeidbaren Krankenhausfälle werden ohne ärztliche Einweisung aufgenommen. Betrachtet man das Geschehen an Werktagen, entsteht rund die Hälfte ohne ärztliche Einweisung zu den üblichen Praxisöffnungszeiten“, sagte IGES-Geschäftsführer Dr. Martin Albrecht. Den deutlichsten Zustrom müssen Krankenhäuser laut Statistik montags und dienstags verkraften. Überraschenderweise ist die Zahl vermeidbarer Aufnahmen ohne Einweisung an Werktagen zu Praxisöffnungszeiten etwa genauso hoch wie außerhalb der Sprechzeiten.

Die Analysen im Auftrag des ZI zeigen große regionale Unterschiede. In ländlichen Regionen und im Ruhrgebiet ist die Zahl vermeidbarer Krankenhausaufnahmen während der Praxisöffnungszeiten pro Kopf der Bevölkerung größer als in Großstadtzentren. „Dabei ist der Notfallanteil ausgerechnet in Großstadtzentren an Werktagen während der Praxisöffnungszeiten am höchsten. Dies kann jedenfalls nicht durch ein fehlendes Versorgungsangebot vertragsärztlicher Praxen erklärt werden“, erläuterte Albrecht.

Gassen fordert Investitionen in ambulante Medizin

Der Vorstandsvorsitzende des Zi, Dr. Andreas Gassen, forderte, die Notfallversorgung neu auszurichten: „Das Geld könnte wesentlich besser investiert werden, um die moderne ambulante Medizin für ein alterndes Deutschland besser bezahlbar zu machen.“ Durch die Notaufnahmen der Krankenhäuser werde zudem der Grundsatz ambulant vor stationär konterkariert. Gassen plädiert dafür, die Kapazitätsplanung für Vertragsärzte und für Krankenhäuser zusammenzuführen und gemeinsam am Grundsatz ambulant vor stationär auszurichten. Eine Lösung könnten ambulante Anlaufstellen an wichtigen Krankenhausstandorten sein, die es in vielen Bundesländern bereits gibt. Um solche Schlüsselstandorte zu ermitteln, müssten regionale Experten mitentscheiden – vor allem die Kassenärztlichen Vereinigungen.

DKG kritisiert IGES-Studie

“Eine fehlende Einweisung ins Krankenhaus als Maßstab für angeblich nicht berechtigte Notfallversorgung zu nehmen, ist im höchsten Maße rücksichtslos gegenüber den Nöten der Menschen”, erklärte Thomas Reumann, Präsident der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), zu der  Studie des IGES-Instituts. Viele Notfälle müssten direkt ins Krankenhaus, weil der Weg über den Arzttermin mit Überweisung “eine absolut weltfremde Fiktion ist”.  Es wäre sinnvoller, wenn die Kassenärztliche Bundesvereinigung  sich Gedanken machte, wie sie die Notfallversorgung in ihrer Zuständigkeit verbessern könne. Mit den Portalpraxen gebe es nun ein weiteres gesetzlich vorgesehenes Instrument. “Es muss aber auch genutzt werden”, so Reumann.

Quelle: ZI, DKG

Wie beurteilen Sie die Studie und die Kritik daran? Was ist Ihre Meinung zum Thema Belastung von Notaufnahmen? Schreiben Sie uns: presse@bvou.net

Leserkommentare


Dr. med. J. Eckard Sträßner, Schömberg:

Die Patienten gehen dahin, wo sie Hilfe vermuten. Die Sektorengrenzen einschließlich ihrer Bezahl-Regeln helfen den Patienten nicht. Orthopäden sind eher nicht im Fokus der Not-Hilfe und aufgrund des kleinen Spektrums der ambulant abgedeckten Notfälle eher darauf angewiesen, funktionierende Krankenhäuser mit 24h-Notfallbereitschaft in der Nähe zu haben. Man sollte die Grenzen zwischen KV-Notfallpraxis und Krankenhaus-Notaufnahme gänzlich wegfallen lassen, alles andere liegt quer zum Bedarf der Patienten. Die Bezahl-Regeln, die Finanzierung der Sektorengrenzen, die wir uns derzeit noch leisten, lassen sich sicher auch nachgelagert gestalten.

Dr. med. Stefan Heidt, Deggendorf:

Sobald die Patienten einen Obolus bezahlen müssten für den Arztkontakt evtl. sogar mit Unzeitzuschlägen, würde sich das alles von selbst regeln.

Der kostenfreie Zugang zur medizinischen Versorgung ohne Eigenverantwortung- und -beteiligung des Patienten verführt zu solchen Auswüchsen.

Wo ist denn da der mündige Patient der Politik, der als Partner des Arztes gelten soll und diesen sogar ohne Konsequenzen anschwärzen kann??

Wer (glaubt) Rechte zu haben, muss auch dafür Pflichten in Kauf nehmen.

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Kniegelenk-Arthroskopie: “Ohne detaillierte Dokumentation geht es nicht”

Starnberg – Was ist seit April zu beachten, damit man von den Krankenkassen nicht wegen unzulässiger Arthroskopien des Kniegelenks in Regress genommen wird? Und warum bleiben Unsicherheiten? Im BVOU-Infobrief antwortet darauf Dr. med. Helmut Weinhart, Mitglied des BVOU-Vorstands.  

BVOU: Der G-BA hat darauf verwiesen, dass auch in hochwertigen Studien keine wissenschaftlichen Belege für den Nutzen athroskopischer Verfahren bei der Gonarthrose gefunden werden konnten. Diese Eingriffe sind seit längerem umstritten. Ihre Kolleginnen und Kollegen, die die Indikation bisher eher streng gestellt haben, dürften doch keine großen Schwierigkeiten mit der Umsetzung des G-BA-Beschlusses haben, oder?
Weinhart: Vermutlich nicht. Schwieriger wird es sicher für diejenigen, die die Indikation bisher immer sehr großzügig gestellt haben. Vor allem diese Kollegen haben wohl ärgerlich auf den Beschluss reagiert. Sie sagen: „Was müssen wir uns denn noch alles bieten lassen? Wo bleibt unsere ärztliche Freiheit, wenn wir den Patienten nicht mehr nach unserem Ermessen behandeln können?“ Man darf aber auch nicht vergessen, dass es bestimmte Patienten gibt, die eine Arthroskopie bei einer Gonarthrose fordern. Die sagen: „Herr Doktor, ich will noch keine Knieprothese. Machen Sie doch erst noch mal arthroskopisch sauber.“ Dann haben die Kollegen in der Vergangenheit eben häufiger arthroskopiert.

BVOU: Aber solchen Patienten, die partout eine Arthroskopie wollen, müsste man nun doch gut erläutern können, dass das die Krankenkassen nicht mehr finanzieren. Mit ihnen wäre dann eine Vereinbarung über eine Individuelle Gesundheitsleistung (Igel) zu schließen.
Weinhart: Das wird in der gemeinsamen Empfehlung zur Umsetzung des Beschlusses ja auch so angeregt. Formal hat man als Orthopäde und Unfallchirurg in diesem Fall auch keine andere Wahl. Ich habe damit aber ein Problem. Bisher sind IGeL Verfahren, die grundsätzlich nicht von der Krankenkasse finanziert werden. In unserer Fachrichtung sind die Hyaloronsäure-Therapie oder die Stoßwellenbehandlung Beispiele für solche IGeL.

Bei der Arthroskopie ist das aber etwas anderes. Hier wird in die Indikationsstellung einer grundsätzlich zugelassenen Therapieform aktiv eingegriffen. Das Verfahren darf ja grundsätzlich beim Verdacht oder beim Vorliegen bestimmter Gelenkschäden eingesetzt werden, und die Krankenkasse finanziert dies. Der G-BA hat hier Traumen angeführt, eine akute Gelenkblockade oder eine meniskusbezogene Indikation. Nur wenn der Patient bereits an einer Arthrose leidet und davon auszugehen ist, dass vor allem diese die Ursache seiner Beschwerden ist, dürfen wir nicht arthroskopieren.

BVOU: Wie das Kniegelenk innen genau aussieht, weiß man aber ja erst nach einem Eingriff. Was ist zu tun, zum Beispiel bei der Dokumentation?
Weinhart: Ohne detaillierte Dokumentation geht es gar nicht. Einer Überprüfung wird meine ärztliche Entscheidung nur standhalten können, wenn ich die Gründe für eine Arthroskopie optimal dokumentiert habe. Wenn ich mich präoperativ vergewissert habe, dass mein Patient keine oder keine nennenswerten Arthrosezeichen aufweist, muss ich diesen präoperativen Bund hinterher belegen können. Und zum Beispiel notieren, was exakt als indikationsstellender Befund vorliegt: einen blockierenden Meniskus, einen kleinen Knorpelabbruch – aber definitiv keine Arthrose.

Wenn ich beim Arthroskopieren feststelle, dass der Befund ein anderer ist als vermutet, muss gelten: Ich kann bei einer postoperativen Überprüfung nicht verantwortlich gemacht werden für Befunde, die ich präoperativ nicht hatte und die ich nicht erkennen konnte. Eine Prüfung muss sich streng auf die Tatbestände konzentrieren, die zur Indikationsstellung für die Operation geführt haben. Darüber sind auch mit allen Landes-KVen Gespräche geführt worden. Hier erwarte ich leider noch einige Arbeit wegen umstrittener Entscheidungen und vorhandenem Klärungsbedarf mit der Prüfstelle – das wird nicht ausbleiben.

Das Interview führte Sabine Rieser.

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GEMA-Gebühren in der Arztpraxis

Karlsruhe – Aktuelles BGH Urteil zur Wiedergabe in Praxisräumen

Die Rechtsprechung der deutschen Gerichte war bislang leider nicht immer einheitlich. Denn die Frage der Gebührenpflicht für das Abspielen von Musik in der Praxis richtet sich im Wesentlichen danach, ob im Sinne des § 15 Abs. 3 UrhG die Wiedergabe öffentlich ist. Folglich waren die Räumlichkeiten der Praxis danach zu beurteilen, ob sie der Öffentlichkeit zur Verfügung stehen oder nicht.

Nachdem der EuGH mit Urteil vom 15.03.2012 – C-135/10 für einen in Italien gelagerten Fall entschieden hatte, dass das Abspielen von Hörfunksendungen als Hintergrundmusik für Patienten im Wartezimmer keine öffentliche Wiedergabe im Sinne des Urheberrechtes sei, hatte sich nun auch der BGH mit einem, dem EuGH-Sachverhalt in allen wesentlichen Punkten übereinstimmenden Fall zu befassen.

Urteil des BGH vom 18.06.2015 – I ZR 14/14

Der beklagte Zahnarzt, der im Wartebereich seiner Praxis für seine Patienten Hörfunksendungen als Hintergrundmusik übertrug, hatte den mit der GEMA im Jahr 2003 geschlossenen Lizenzvertrag im Dezember 2012 fristlos gekündigt und dies damit begründet, dass nach der EuGH-Rechtsprechung die Wiedergabe nicht öffentlich sei. Die GEMA hatte ihn daraufhin zur Zahlung verklagt.

Der BGH bestätigte nunmehr mit diesem Urteil, dass die fristlose Kündigung des Arztes berechtigt war, da die Geschäftsgrundlage des Lizenzvertrages durch das EuGH-Urteil vom 15.03.2012 entfallen sei.

Bei seiner Entscheidung war der BGH an die Auslegung des Unionsrechts durch den EuGH gebunden und musste § 15 Abs. 3 UrhG richtlinienkonform auslegen. Demzufolge entschied der BGH, dass die Wiedergabe von Hörfunksendungen in Wartezimmern von Zahnarztpraxen im Allgemeinen nicht öffentlich i. S. d. § 15 Abs. 3 UrhG und damit auch nicht vergütungspflichtig sei.

Der BGH führte dazu aber aus, dass die Frage, ob ein Sachverhalt eine öffentliche Wiedergabe darstelle, stets eine individuelle Beurteilung erforderlich mache, bei der die durch den EuGH aufgestellten drei unselbständigen und miteinander verflochtenen Kriterien – Wiedergabe, Öffentlichkeit und Dienen der Wiedergabe zu Erwerbszwecken – einzeln und in ihrem Zusammenwirken miteinander zu berücksichtigen seien. Denn diese könnten je nach Einzelfall in sehr unterschiedlichem Maße gegeben sein (vgl. BGH, a. a. O., Rdn. 29).

Danach sei Bedingung für eine „Wiedergabe“, dass der Nutzer (= Arzt) in voller Kenntnis der Folgen seines Verhaltens tätig werde, um Dritten (=Patienten) einen Zugang zum geschützten Werk zu verschaffen, den diese ohne sein Tätigwerden nicht hätten.

Das Merkmal der „Öffentlichkeit“ sei nur bei einer unbestimmten Zahl potentieller Adressaten und recht vielen Personen erfüllt, wobei es hierbei auch darauf ankomme, wie viele Personen gleichzeitig und nacheinander Zugang zu demselben Werk hätten.

Das letzte Kriterium des „Dienens der Nutzungshandlung zu Erwerbszwecken“ setze voraus, dass sich der Nutzer gezielt an das Publikum wende, für das die Wiedergabe vorgenommen werde, und dieses für die Wiedergabe aufnahmebereit sei und nicht nur zufällig erreicht werde (vgl. BGH a. a. O. Rdn. 30-32).

Eine Wiedergabe wurde durch den EuGH bejaht, da der Zahnarzt die Tonträger absichtlich abspiele, um seinen Patienten in deren Genuss kommen zu lassen.

Allerdings gehen sowohl EuGH als auch daran anschließend der BGH davon aus, dass das Kriterium der Öffentlichkeit hier nicht erfüllt war. Sie begründen dies damit, dass normalerweise die Patienten eines Zahnarztes eine bestimmte Gesamtheit potentieller Leistungsempfänger darstellen, da andere Personen in der Regel keinen Zugang zur Behandlung durch den Zahnarzt hätten. Unmaßgeblich sei die Zahl der Patienten, für die derselbe Tonträger hörbar gemacht werde, da der Kreis der zur selben Zeit in der Praxis anwesenden Personen im Allgemeinen sehr begrenzt sei und nacheinander kommende Patienten in aller Regel nicht Hörer derselben Tonträger seien, insbesondere wenn eine Wiedergabe über Rundfunk erfolge (vgl. BGH, a. a. O., Rdn. 45).

Ebenso verneinte der EuGH damals, dass die Wiedergabe Erwerbszwecken des Zahnarztes diene. Er vertrat hier die Auffassung, dass der Zahnarzt allein aufgrund der Wiedergabe der Hörfunksendungen keine Zunahme seines Patientenbestandes erwarten und die Behandlungspreise nicht steigern könne. Aus diesen Gründen fehle einer solchen Wiedergabe die Eignung, die Einkünfte der Praxis zu beeinflussen. Zudem seien die Patienten für eine solche Wiedergabe gewöhnlich nicht aufnahmebereit, nachdem sie ausschließlich zum Zweck der Behandlung eine Zahnarztpraxis aufsuchen würden, die Wiedergabe nicht Bestandteil der Zahnbehandlung sei und lediglich ein zufälliger und von den Patientenwünschen unabhängiger Zugang zu bestimmten Tonträgern stattfinde (vgl. BGH, a. a. O., Rdn. 36). Offengelassen hat der BGH in seiner Entscheidung jedoch, ob das Dienen der Wiedergabe zu Erwerbszwecken eine zwingende Voraussetzung für einen Vergütungsanspruch ist, da dies nicht entscheidungsrelevant war, nachdem das Kriterium der Öffentlichkeit im streitgegenständlichen Fall schon nicht erfüllt war.

Letztendlich bejahte der BGH deshalb die Berechtigung zur fristlosen Kündigung des Lizenzvertrags gemäß § 313 Abs. 3 Satz 2 BGB, da dessen Geschäftsgrundlage mit dem Urteil des EuGH entfallen und dem Zahnarzt eine Fortsetzung des Vertrags bis zum Ende der Vertragslaufzeit unter Berücksichtigung der Interessen beider Parteien nicht zumutbar war. Hieraus folgt zugleich, dass der BGH es für die GEMA als zumutbar einstuft, wenn bei Erfüllung der vorgenannten Bedingungen eine Abkehr vom Vertrag erfolgt.

Stellungnahme

Nach Auffassung des Verfassers muss diese Rechtsprechung auf alle Arztpraxen unabhängig von der Fachrichtung angewandt werden, sodass im Allgemeinen keine Vergütungspflicht für Hörfunksendungen als Hintergrundmusik im Wartezimmer besteht.

Entscheidend ist nach Ansicht des Verfassers vor allem, dass die Öffentlichkeit der Wiedergabe ausgeschlossen sein muss. Das bedeutet zum einen, dass die Zusammensetzung der Patienten des Arztes als Gesamtheit weitgehend stabil sein muss. Dies dürfte wohl üblicherweise bei Arztpraxen der Fall sein. Zum anderen muss der Kreis der gleichzeitig sich in der Praxis befindenden Personen im Allgemeinen sehr beschränkt sein. Ferner muss eine Abwechslung der in der Arztpraxis nacheinander folgenden Patienten stattfinden. Auch diese Merkmale dürften aus Sicht des Verfassers in Arztpraxen üblich sein.

Niedergelassenen Ärzten ist deshalb aus juristischer Sicht in der Regel zu empfehlen, falls der den oben genannten Urteilen zu Grunde liegende Sachverhalt mit den Verhältnissen in der eigenen Praxis identisch ist, Zahlungsansprüche der GEMA zurückzuweisen sowie etwaige Lizenzverträge fristlos zu kündigen. Dem Verfasser ist derzeit aus der anwaltlichen Praxis ein Fall eines Orthopäden bekannt, in dem die GEMA dieses BGH-Urteil auch auf dessen orthopädische Praxis übertragen hat und die fristlose Kündigung mit dem Argument akzeptiert hat, dass die Patienten den Arzt nur zur Behandlung aufsuchten und nicht um Hörfunksendungen im Wartezimmer zu hören.

Dr. Jörg Heberer

Justitiar BVOU Berlin

Rechtsanwalt und

Fachanwalt für Medizinrecht

München

 

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