Die konventionelle Röntgenbildgebung in 2 Ebenen ist nach wie vor unverzichtbarer Bestandteil der Diagnostik von Hüftpathologien. In der spezialisierten hüftchirurgischen Praxis stellen sich heute jedoch viele Patienten mit bereits vorliegenden MRT-Aufnahmen vor, ohne dass vorab eine konventionelle Röntgendiagnostik durchgeführt worden wäre. Zwar ist die Kernspintomografie ein strahlenfreies Verfahren, welches eine Vielzahl an Informationen zu Knorpel, Knochen und Weichteilen liefert. Eine vollständige Diagnostik kann jedoch nur in Kombination mit konventionellen Röntgenbildern erfolgen, welche wichtige Informationen über Gelenkform und Gelenkstellung, Gelenkspaltweiten, Spongiosa- und Kortikalisstruktur, Verkalkungen und Weichteilschatten sowie die Beckenmorphologie liefern. So werden die morphologischen Kriterien von Normbefund und Formabweichung vornehmlich über das konventionelle Röntgen definiert. Ziel des Beitrags ist daher eine praxisnahe Übersicht über die konventionelle Röntgendiagnostik des Hüftgelenkes beim Erwachsenen. Grundlage der Beurteilung von Röntgenbildern ist die subtile Kenntnis der Anatomie. Nur damit kann die komplexe 3D-Anatomie, welche radiologisch auf ein 2D-Bild subsummiert wird, korrekt beurteilt werden. Gerade für die adäquate Befundung von Formstörungen muss sich der Beurteiler bewusst sein, dass die Bilder durch die Strahlenquelle (punktförmig mit konischem Strahlengang), den Fokus- Film-Abstand, die Zentrierung und Ausrichtung des Zentralstrahls sowie die Beckenorientierung beeinflusst werden.
Röntgen Beckenübersicht: Stehend oder liegend?
Das Beckenübersichtsröntgen stellt die wesentliche Untersuchung bei Hüftpathologien dar. Je nach Fragestellung wird eine normal zentrierte oder eine tiefe Beckenübersichtsaufnahme angefertigt. Bei der normalen Beckenübersichtsaufnahme wird der Zentralstrahl anhand der Verbindungslinie der Spina iliaca anterior superior und der Oberkante der Symphysis pubis ausgerichtet. Die Beine werden 15 Grad nach innen rotiert und der Film-Fokus-Abstand beträgt 120 cm. Je nach Fragestellung sollte ggf. sogar auf Strahlenprotektoren verzichtet werden, um die Orientierung des Beckens und dabei speziell die Beckenkippung beurteilen zu können. Diese Empfehlung deckt sich mit der S3-Leitlinie Koxarthrose (zuletzt aktualisiert 2019). Nur bei einsehbarem Os sacrum, Os coccygis sowie einsehbarer Symphyse und symmetrischen und ovalär dargestellten Foramina obturatoria (Abb. 1) ist eine Beurteilung der korrekten Rotation und Kippung des Beckens und damit auch der Azetabulumorientierung möglich. Sind die Foramina obturatoria schlitzförmig, so ist das Becken nach ventral verkippt (Abb. 2), bei rundlicher Darstellung zeigt sich eine Dorsalkippung des Beckens und bei asymmetrischer Darstellung eine seitliche Rotation. Bei derartig pathologisch verkippten Beckenstellungenwird auch eine weitere Abklärung des lumbopelvinen Komplexes empfohlen, um ggf. parallel vorliegende Pathologien der LWS abzuklären.
Prinzipiell kann die Untersuchung sowohl stehend als auch liegend angefertigt werden. Wichtig ist zu wissen, dass die Beckenkippung im Stehen häufig etwas anders ist als im Liegen, da das Becken im Stehen durchschnittlich 5° nach dorsal verkippt positioniert wird. Dadurch wird die projizierte Anteversion der Hüftpfanne etwas vergrößert. Größere Abweichungen in beide Richtungen sind jedoch möglich. Vorteil der Liegendaufnahme ist insbesondere, dass die meisten publizierten Referenzwerte und Referenzwinkel (z. B. Retroversionsindex und Cross-over-Zeichen, Posterior-wall-Index, Ischial-Spine-Zeichen, lateraler Centrum-Erker-Winkel, etc.) für eine Vermessung des Beckens und der Hüftgelenke auf Untersuchungen der Patienten im Liegen beruhen. Zudem bringt die Aufnahme im Liegen Vorteile für die OP-Planung und die radiologische Kontrolle während und nach der Operation, da die Vergleichbarkeit mit intraoperativen Aufnahmen in Rückenlage gegeben ist und auch bei Nachuntersuchungen, bei denen eine Belastung der operierten Extremität noch nicht möglich ist, eine standardisierte Vergleichbarkeit
vorhanden ist.
Zur Planung und zur Kontrolle von Hüftprothesen wird eine tiefzentrierte Beckenübersichtsaufnahme angefertigt, bei welcher der Zentralstrahl auf die Symphyse zentriert ist und damit auch das coxale Femurende ausreichend weit abgebildet ist (Abb. 2). Wichtig ist dabei die korrekte Platzierung der Referenzkugel, welche gleich weit vom Röntgenfilm entfernt sein muss wie die Hüftköpfe. Eine tiefe Zentrierung vergrößert im Vergleich zur normalen Beckenübersichtsaufnahme die projizierte acetabuläre Anteversion, weshalb die tiefzentrierte Beckenübersichtsaufnahme nur eingeschränkt für die Beurteilung der acetabulären Anteversion eines nativen Gelenkes geeignet ist.
Röntgen der Hüfte anterior-posteror: Indikationen und Limitationen
Bei der Röntgenaufnahme der Hüfte a.p. ist der Zentralstrahl direkt aufs Hüftgelenk und nicht auf das Zentrum des Beckens zentriert, vergleichbar wie bei der Bildwandleraufnahme der Hüfte. Es wird nur eine Hüfte abgebildet. Daher erscheint die Anteversion der Pfanne größer als auf einer Beckenübersichtsaufnahme. Die Röntgenaufnahmen der Hüfte a.p. sind insofern nicht zur Beurteilung der Morphologie des Beckens und der Morphologie der Hüftgelenke geeignet, da eine pathologische Beckendrehung und -kippung nicht beurteilt werden kann. Die Indikation für Röntgenaufnahmen der Hüfte a.p. besteht vor allem bei Untersuchungen des coxalen Femurendes, bei Verlaufskontrollen – wie zum Beispiel bei Hüftkopfnekrose, sowie bei anderen Untersuchungen der Hüfte, bei welchen die Beckenorientierung nicht berücksichtigt werden muss. Vorteilhaft ist die geringere Strahlenbelastung verglichen mit einer Beckenübersicht.
Laterales Röntgen der Hüfte: welche Aufnahme für welche Fragestellung?
Die seitliche Röntgenaufnahme der Hüfte wird ebenfalls im Liegen angefertigt und ist essenzieller Bestandteil der radiologischen Diagnostik. Axiale Aufnahmen dienen der Beurteilung des Hüftkopfes, der vorderen und hinteren Schenkelhalskortikalis sowie der Verschiebung des proximalen Femurs bei Epiphysiolysis oder Frakturen. Im Wesentlichen unterscheidet man dabei seitliche Aufnahmen, die durch Flexion und Abduktion in der betroffenen Hüfte im a.p.-Strahlengang angefertigt werden (z. B. Lauenstein („frog-leg lateral)) und Aufnahmen, welche bei gestreckter betroffener Hüfte und flektierter gegenüberliegender Hüfte mit seitlichem Strahlengang angefertigt werden („cross-table lateral“, Dunn-Rippstein, etc.).
Häufigstes Beispiel der axialen Röntgenaufnahme ist die Aufnahme nach Lauenstein (englisch „frog-leg lateral“), bei welcher die betroffene Hüfte um 45 Grad flektiert und 45Grad abduziert wird, das Knie ist 90° gebeugt. Man erreicht dadurch eine gute Darstellung des Hüftkopfes mit Schenkelhals, wobei jedoch der Trochanter major hinter den Schenkelhals projiziert wird. Dadurch wird manchmal die Abbildung der vorderen Schenkelskortikalis – welche beispielsweise zur Beurteilung eines femoroazetabulären Impingementsyndroms wichtig ist – überlagert. Vorteil der „cross-table“ Aufnahmen ist demgegenüber die überlagerungsfreie Darstellung des Schenkelhalses, welches in der Beurteilung von cam-Morphologie bei femoroazetabulären Impingementsyndrom bedeutsam ist, sowie die Untersuchungsmöglichkeit auch bei sehr schmerzhaften, traumatisierten Hüften. Nachteil ist die im Vergleich zur Lauenstein-Aufnahme höhere Strahlenbelastung.
Spezialaufnahmen für besondere Fragestellungen – Faux profil, Ala und Obturator, Funktionsaufnahmen
Für das Hüftgelenk existieren diverse Spezialaufnahmen, durch welche differenzierte Fragestellungen beantwortet werden können. Relevant sind dabei insbesondere die Faux profil Aufnahme nach Lequesne, die Ala- und Obturator-Aufnahmen sowie Funktionsaufnahmen. Früher häufig durchgeführte Aufnahmen wie die Hüftkopfaufnahmen nach Schneider zur Beurteilung einer Hüftkopffraktur sowie die Rippsteinaufnahmen zur Beurteilung der Schenkelhalsantetorsion wurden durch die inzwischen sehr gute Verfügbarkeit und deutliche höhere Genauigkeit von MRT und CT abgelöst. Insbesondere zur Diagnostik der femoralen Antetorsion sollte bei den häufig sehr jungen Patienten eine Rotationsanalyse mittels MRT erfolgen, welche strahlungsfrei ist und eine hohe Genauigkeit zeigt. Wichtig ist dabei die Angabe des angewandten Messverfahrens, da diverse unterschiedliche Messverfahren existieren welche auch unterschiedliche Grenzwerte haben.
Die Faux profil-Aufname liefert im Vergleich zur Beckenübersichtsaufnahme zusätzliche Informationen zur Gelenkspaltweite ventral und dorsal, sodass insbesondere in der Diagnostik der zentralen Koxarthrose mit dorsaler Gelenkspaltverschmälerung die häufig in der a.p. Aufnahme unterschätzte Degeneration und Gelenkspaltverschmälerung besser dargestellt werden kann (Abb. 3). Zusätzlich zeigt die Aufnahme ein gutes Bild der Spina iliaca anterior inferior, welche bei pathologischer Prominenz ursächlich für ein subspinales Impingement sein kann. Die ventrale Hüftkopfüberdachung kann ebenfalls gemessen werden, diese kann jedoch anhand der Projektion des vorderen Pfannenrandes auch in der Beckenübersicht beurteilt werden. Im täglichen Gebrauch wurde die Faux-profil Aufnahme zwar weitgehend von der MRT abgelöst, bei deutlicher Coxarthrose wie in Abbildung 3 zu sehen kann häufig jedoch auf eine weitere MRT-Diagnostik verzichtet werden.
Gerade im unfallchirurgischen Alltag besitzen die Ala- und Obturatoraufnahme sowie ggf. ergänzend die Inlet- und Outlet- Aufnahme des Beckenrings nach wie vor eine wesentliche Bedeutung in der Behandlung von Azetabulum- und Beckenfrakturen, da die entsprechenden radiologischen Einstellungen auch während einer Operation zur Kontrolle von Reposition und Osteosynthese verwendet werden. Zwar wird die Primärdiagnostik im Wesentlichen durch eine Computertomografie bestimmt, für die intraoperative Beurteilung und auch postoperative Nachkontrollen haben die genannten Spezialaufnahmen jedoch nach wie vor ihren Stellenwert. In der orthopädischen Praxis kann eine Ala- und Obturatoraufnahme ergänzend zur Primärdiagnostik von Azetabulumverletzungen durchgeführt werden, wobei ein sicherer Ausschluss von Frakturen auch anhand dieser Aufnahmen nicht gewährleistet ist und die Sensitivität einer Computertomografie oder – bei Ermüdungsfrakturen und Insuffizienzfrakturen – der MRT-Diagnostik deutlich unterlegen ist.
Abschließend sind gerade für die gelenkerhaltende Hüftchirurgie noch die Funktionsaufnahmen als nach wie vor relevante Bausteine der Diagnostik zu nennen. So zeigt sich beispielsweise bei der Hüftdysplasie häufig eine Dezentrierung des Hüftkopfes mit deutlicher Verschmälerung des Gelenkspaltes am Pfannenerker. Funktionsaufnahmen in Abduktion und ggf. auch Innenrotation zeigen häufig eine bessere Zentrierung des Hüftkopfes, und helfen damit zwischen echter Gelenkspaltverschmälerung und Subluxation zu differenzieren. Funktionsaufnamen liefern damit wichtige Hinweis zu den Erfolgschancen bei korrigierender gelenkerhaltender Hüftgelenkchirurgie mittels Beckenosteotomie und/oder Femurosteotomie.
Lumbopelvines Alignment und pelvic tilt
Das lumbopelvine Alignment und der „pelvic tilt“ spielen eine entscheidende Rolle für die biomechanische Balance des Körpers. Das lumbopelvine Alignment beschreibt die statische Ausrichtung der Lendenwirbelsäule (LWS) im Verhältnis zum Becken und kann entsprechend mit seitlichen Röntgenaufnahmen untersucht werden. Eine Fehlstellung kann zu Problemen wie Rückenschmerzen oder Fehlbelastungen führen sowie bei künstlichen Hüftgelenken das Luxationsrisiko vergrößern.
Der pelvic tilt bezeichnet die Neigung des Beckens nach vorne (anterior) oder hinten (posterior). Ein nach vorne gekipptes Becken (anteriorer Tilt) führt zu einer vermehrten Lordose (Krümmung) der Lendenwirbelsäule, während ein nach hinten gekipptes Becken (posteriorer Tilt) die Lordose abflacht. Beide Parameter stehen in engem Zusammenhang zueinander und können sowohl durch Bewegungseinschränkungen der LWS als auch Einsteifungen der Hüftgelenke bedingt sein (Abb. 4). Seitliche Röntgenaufnahmen der Lendenwirbelsäule und des Beckens im Stehen, Sitzen und Liegen ermöglichen die Darstellung und Messung dieser Neigungen. Anhand von Landmarken wie dem Sakralwinkel (sacral slope), der Beckeninklination (pelvic tilt) und dem lumbosakralen Winkel kann der Zustand des lumbopelvinen Alignments beurteilt werden. Dies hilft, Fehlstellungen zu identifizieren und eine gezielte Therapie zu planen.
Mit modernen 3D-Bildgebungsverfahren wie der Digitalen Volumentomographie (DVT) oder dem EOS-System eröffnen sich neue Möglichkeiten, das lumbopelvine Alignment noch präziser zu analysieren. Diese Verfahren bieten im Vergleich zu konventionellen Röntgenaufnahmen eine deutlich verbesserte Darstellung der anatomischen Strukturen in drei Dimensionen, wodurch eine umfassendere Beurteilung der lumbopelvinen Ausrichtung möglich wird. Welche Parameter hier klinische Relevanz besitzen und welche therapeutischen Konsequenzen sich daraus ergeben ist Bestandteil einer Vielzahl aktueller Studien und würde den Rahmen des vorliegenden Beitrags sprengen.
Schlussfolgerung
Die differenzierte Röntgendiagnostik des Hüftgelenks ist nach wie vor ein essenzieller Bestandteil der Diagnostik von Hüftpathologien, der tiefgehendes anatomisches Wissen und ein umfassendes Verständnis der verschiedenen Pathologien erfordert. Standardisierte Projektionen sind die Beckenübersicht sowie die axiale Darstellung des Hüftgelenkes. Zusätzliche spezielle Aufnahmen können je nach Fragestellung wertvolle Informationen zur Diagnose und Therapieplanung liefern. Durch eine sorgfältige Interpretation der Röntgenbilder kann meist bereits vor Durchführung einer MRT eine Diagnose gestellt und somit frühzeitig eine optimale Behandlung für den Patienten eingeleitet werden.
Prof. Dr. Hans Gollwitzer
ECOM – Praxis für Orthopädie,
Sportmedizin und Unfallchirurgie
Arabellastraße 17
81925 München
Prof. Dr. Patrick Weber
ECOM – Praxis für Orthopädie,
Sportmedizin und Unfallchirurgie
Arabellastraße 17
81925 München
Der Wettbewerb und die besten Nachwuchstalente tobt in allen Branchen in Deutschland. Der Fachkräftemangel treibt das Problem ebenso an wie der demografische Wandel. Es müssen immer mehr erfahrene Mitarbeiter durch junge Talente ersetzt werden. Und die benötigen Zeit und die richtige Führung, um die entstehenden Lücken mit Enthusiasmus und Leistung auszufüllen.
Das Problem besteht sowohl beim Medizinernachwuchs, als auch in der Hightech-Branche. In einer ganz besonderen Highlight-Sitzung am letzten Tag des DKOU-Kongresses 2024 wollen wir uns sowohl die Wünsche und Bedürfnisse des Nachwuchses in Orthopädie und Unfallchirurgie ansehen, als auch über den Tellerrand hinausschauen.
Als Keynote-Referentin konnten wir Alice Wrede aus Berlin gewinnen. Sie ist Head of Talent Acquisition bei Scout24, einem der führenden Digitalunternehmen in Deutschland. Sie weiß bestens, welche Herausforderungen in der Zusammenarbeit mit jungen Berufsanfängern aus Generation Z und Co. zu meistern sind.
In der Session werden außerdem drei aktuelle Untersuchungen zum Nachwuchs in Orthopädie und Unfallchirurgie vorgestellt:
Geschlechterbalance in O&U
Chefarzt in O&U nur mit Habilitation?
Bedeutung der Work-Life-Balance in O&U
Die Sitzung endet mit einer hochkarätig besetzten Podiumsdiskussion. Seien Sie dabei, diskutieren Sie mit und lassen Sie sich von den Erfahrungen aus einem der erfolgreichsten Digitalunternehmen Deutschlands inspirieren. Neue Wege bieten bessere Persepktiven!
Sitzung: Nachwuchs: Was geht bei Millenials, GenZ und Alphas?
Zeit: Fr. 25.10.2024, 15:00 – 16:00
Saal: New York 3 auf dem DKOU 2024
Zur Generation Z zählen Personen, die ab 1995 geboren sind. Diese Gruppe stellt einen bedeutenden Anteil der aktuellen Medizinstudierenden dar und wird in den kommenden Jahren verstärkt in die ärztliche Weiterbildung eintreten oder befindet sich bereits dort. Gegenwärtig haben Kliniken und Praxen, insbesondere in der Orthopädie und Unfallchirurgie, einen erheblichen Personalbedarf. Ein wichtiger Grund ist die Überalterung der chirurgischen Ärzteschaft. Hier lag das Durchschnittsalter zuletzt bei 54 Jahren. Rund 30% der niedergelassenen Vertragsärztinnen und -ärzte waren über 60 Jahre alt (1).
Ein Spannungsfeld, in dem nun vieles aufeinandertrifft. Selten war eine Generation an jungen Medizinerinnen und Medizinern so vielen Vorurteilen über sich ausgesetzt wie diese. Man sei die “Generation Smartphone”, habe große Ansprüche und eine kleine Aufmerksamkeitsspanne. Diese trifft auf Führungskräfte, die größtenteils der Generation der Baby-Boomer angehören. Diese lebten, um zu arbeiten und Begriffe wie Teilzeit und Work-Life-Balance seien ihnen fremd – so das Vorurteil. Die große Frage, die sich nun in Kliniken und Praxen stellt: Was und wie genau möchte die Generation Z eigentlich arbeiten? Und kann hierbei der ambulante Bereich vielleicht diesen Bedürfnissen nachkommen?
Generation Z – Vorurteile und Wirklichkeit
Mit der Generation Z tritt eine Vielzahl junger, motivierter Ärztinnen und Ärzte in den Beruf ein, diese werden jedoch häufig als wenig belastbar, unkooperativ, hochgradig fordernd und mit mangelnder Arbeitsmoral beschrieben (2).
Soziologinnen und Soziologen halten diese Vorwürfe jedoch größtenteils für ungerechtfertigt. Die junge Generation hat das Potenzial, die Medizin zukunftsweisend zu gestalten. Die genannten Vorurteile treffen, wenn überhaupt, nur auf eine Minderheit dieser Generation zu. Laut dem deutschen Generationenforscher Prof. Hurrelmann zeigt ein Großteil eine hohe Arbeitsmotivation und das Bestreben, Erfolge zu erzielen. Das Interesse an Führungspositionen unterscheidet sich nicht von ihren Vorgängerinnen und Vorgängern. Allerdings zeigt sich eine Ablehnung starrer hierarchischer Strukturen. Eine überwiegend männliche, ältere Generation, die über Jahrzehnte die Medizin geprägt hat, trifft auf eine jüngere, zunehmend weibliche Generation. Die Forderungen nach besseren Arbeitsbedingungen, flexiblen Arbeitszeiten und einer Viertagewoche stoßen teils auf Unverständnis, da solche Veränderungen früher oft erst hart erkämpft werden mussten. Eine pauschale Ablehnung dieser Forderungen wird jedoch höchstwahrscheinlich keine Lösung des Konflikts herbeiführen. Die Generation Z verfügt über eine starke Verhandlungsposition auf dem Arbeitsmarkt, da ein erheblicher Personalmangel herrscht und gut ausgebildete Medizinerinnen und Mediziner rar werden (3). Die Anliegen und Forderungen sollten ernst genommen werden. Innerhalb dieser Generation gibt es viele engagierte Studierende und angehende Ärztinnen und Ärzte mit neuen Ideen und dem Bestreben, etwas zu bewegen. Eine Kooperation zwischen den Generationen und die Anpassung an moderne Arbeitsanforderungen sind unerlässlich, um den Herausforderungen der Zukunft gewachsen zu sein.
Facharztweiterbildung im ambulanten Bereich
Der ambulante Sektor wird eine zunehmend wichtige Rolle in der Facharztweiterbildung für O und U spielen. Für ein umfassendes Verständnis der Patientenbetreuung, insbesondere bezüglich Prävention, Nachsorge und konservativer Therapie von orthopädischen und unfallchirurgischen Erkrankungen ist die Einbindung der ambulanten Medizin in die Weiterbildung essenziell und bietet zahlreiche Vorteile. Sie ermöglicht angehenden Fachärztinnen und -ärzten, ein breiteres Patientenspektrum kennenzulernen und Therapieentscheidungen langfristig zu begleiten. Ferner können konservative Therapiemethoden vertieft und erprobt werden, die in der stationären Akutversorgung oft zu kurz kommen. Nicht zuletzt bietet die Aus- und Weiterbildung in der eigenen Praxis die Möglichkeit, eine qualifizierte Nachfolge für die Praxisübernahme zu gewinnen.
Bisher können Weiterbildungsassistentinnen und -assistenten bis zu sechs Monate des „Common Trunks“ und zusätzlich bis zu zwölf Monate des „Special Trunks“ im ambulanten Bereich absolvieren. Die Organisation dieser Rotationen muss aktuell allerdings fast immer selbst erfolgen und ist häufig mit einem Arbeitgeberwechsel verbunden, da die Weiterbildung aktuell arbeitsplatzbasiert organisiert ist. Vor dem Hintergrund, dass zukünftig durch die anstehende Krankenhausreform wahrscheinlich mit zunehmender Zentralisierung und Ambulantisierung nicht mehr alle Weiterbildungsinhalte und Richtzahlen bei einem Arbeitgeber zu erreichen sind, ist die Etablierung von Verbundweiterbildungen wie sie kürzlich in einem interdisziplinären Positionspapier der Jungen Foren der chirurgischen Fachgesellschaften unter der Mitarbeit des Jungen Forums O und U gefordert wurden, unumgänglich (4). Damit einhergehen muss auch die Einführung einer adäquaten Vergütung für das Angebot einer chirurgischen Weiterbildung, da es sonst für Praxisinhaberinnen und -inhaber unattraktiv bleibt, Zeit und Geld in die ressourcenintensive Weiterbildung zu investieren.
Welches Potenzial bietet der ambulante Bereich für unsere Generation?
Bereits für Medizinstudierende erweist sich der ambulante Bereich in O und U als besonders attraktiv. Verschiedene Aspekte sprechen gezielt die Bedürfnisse und Wertvorstellungen der aktuellen Generation Studierender an.
Ein prägender Gesichtspunkt ist der Personalmangel in den Kliniken, welcher die Qualität der Lehre bereits im Studium beeinträchtigt. Dieser Umstand steigert das Bedürfnis der Studierenden nach individueller Betreuung sowie direktem Feedback durch Mentorinnen und Mentoren. In der ambulanten Versorgung ermöglichen die oft persönlichen und direkten Beziehungen zu den Lehrenden sowie flache Hierarchien nicht nur ein verbessertes Lern- und Arbeitsklima, sondern sorgen auch für eine nachweislich bessere Lehre (5).
Ein weiterer wesentlicher Vorteil liegt in der besseren Work-Life-Balance, sowie den damit verbundenen Arbeitsbedingungen. Im niedergelassenen Bereich besteht häufig die Möglichkeit, Arbeitszeiten flexibler zu gestalten, was berufliche Verpflichtungen besser mit persönlichen Interessen und Bedürfnissen vereinbar macht. Diese Flexibilität, verbunden mit einem höheren Maß an Selbstbestimmung und Beteiligung an Entscheidungsprozessen, erhöht die Lebensqualität und reduziert arbeitsbedingte Stressbelastung.
Insgesamt vereint der ambulante Bereich in O und U viele Aspekte, die gezielt auf die Bedürfnisse und Werte der Generation Z eingehen. Persönliche Betreuung, praxisnahe Ausbildung, flexible Arbeitsbedingungen und selbstbestimmtes Arbeiten machen diesen Fachbereich besonders attraktiv. Diese Vorteile ermöglichen eine Medizin, die den Ansprüchen der kommenden Ärztegeneration gerecht wird. Der Nachwuchs für unser Fach kann hier durch das Angebot von strukturierten Weiterbildungskonzepten, die eine attraktive Perspektive in O und U eröffnen, gewonnen werden.
Marvin Berger, Dresden (Medizinstudent, AG Berufspolitik YOUngsters), Lilly Albertsen, Greifswald (Medizinstudentin, AG Berufspolitik YOUngsters), Moritz Lenz, Hamburg (Arzt in Weiterbildung, Ansprechpartner YOUngsters), Moritz Bäumken, Münster (Medizinstudent, Ansprechpartner YOUngsters)
Hellmann, W. (2021). Chirurgie hat Zukunft: Innovative Aus- und Weiterbildung als Erfolgsfaktor. essentials. Springer Gabler Wiesbaden. https://doi.org/10.1007/978-3-658-33829-9
Schlottmann F, Drossard S, Dey Hazra M, Blank B, Herbolzheimer M, Mulorz J, et al. Challenges and options for advanced training in surgery: An interdisciplinary position paper against the background of the hospital structural reform in Germany. Chirurgie (Germany) 2024;95:539–45.
Entezami P, Franzblau LE, Chung KC. Mentorship in surgical training: a systematic review. Hand (N Y). 2012 Mar;7(1):30-6. doi: 10.1007/s11552-011-9379-8. Epub 2011 Nov 29. PMID: 23448749; PMCID: PMC3280364.
Die biologisch regenerative Behandlung von vielen Beschwerden des muskuloskelettalen Systems mit Hilfe von autologen, also körpereigenen Stoffen, wird seit geraumer Zeit unter Fachexperten kontrovers diskutiert. In den letzten zehn Jahren haben sich die Publikationen zum Thema „Plättchenreiches Plasma“ (PRP) in der Orthopädie und Sportmedizin mehr als verdoppelt. Die meisten klinischen Publikationen über PRP befassen sich mit der Behandlung verschiedener Stadien der Gonarthrose. Die mit am häufigsten in der sportmedizinischen Praxis vorkommenden Erkrankungen, bei denen PRP regelhaft Verwendung findet, sind die Arthrose, Tendinopathien und Muskelverletzungen.
Gonarthrose
Spätestens seit der Publikation der RESTORE-Studie im hoch angesehenen JAMA 2021, in der gezeigt wurde, dass PRP keinen Benefit im Vergleich zu Placebo-Kochsalzinjektionen in Bezug auf Schmerzen und Knorpeldicke nach 12 Monaten aufwies (1), sind die Stimmen gegen die Anwendung von PRP insbesondere in Europa zunächst lauter geworden. Kontrovers wurde es auch deswegen diskutiert, da vor der RESTORE-Studie bereits einige Hinweise auf einen positiven Effekt von PRP in Meta-Analysen vorlagen (2-6).
Betrachtet man das verwendete PRP-Produkt in der RESTORE-Studie fällt auf, dass es sich um ein „single-spin“ Produkt handelt, welches ca. 10 ml Patientenblut pro Intervention verwendet. Daraus resultiert laut Herstellerangabe eine 1,6- bis 5-fache PRP-Konzentration im Vergleich zum Vollblut. Die Gesamtmenge an Plättchen in 10 ml Blut ist im Verhältnis gering und insgesamt erscheinen die Konzentrationsangaben des Herstellers als breit gestreut und Publikationen legen Zweifel nahe, ob die Herstellung eines Thrombozytenkonzentrats mit dem in dieser Studie verwendeten Produkt zuverlässig möglich ist (7, 8) . Laut Marx et al. (9) wird PRP definiert als 5 ml Blutplasma mit einer Konzentration von 1.000.000 Plättchen / µl. Vor diesem Hintergrund stellt sich für den Anwender natürlich die Frage nach einer wirksamen PRP Dosis bei der Behandlung der Gonarthrose.
In den letzten Jahren sind einige Level-1 randomisiert kontrollierte Studien (RCT) publiziert worden, in denen signifikante Ergebnisse zugunsten der PRP-Therapie bei Gonarthrose aufgezeigt werden konnten (9,10).
Die verwendeten PRP-Protokolle wurden in den beiden oben genannten Studien genau definiert und die jeweils verabreichte PRP-Dosis dokumentiert. Beide Studien benutzten „dual-spin“-Zentrifugationsverfahren mit variierenden Parametern.
Chu et al. verwendeten eine 4,3-fache PRP-Konzentration aus 50 ml Vollblut über drei wöchentliche Injektionen. In dieser Studie konnte ein disease-modifying-Effekt mit verminderter Knorpelausdünnung femorotibial nach fünf Jahren im Vergleich zur Kontrollgruppe gezeigt werden. Zudem konnten WOMAC-Scores, IKDC und VAS im Zeitverlauf ebenfalls Signifikanz erlangen sowie eine reduzierte Konzentration von IL-1ß und TNF-α in der Synovialflüssigkeit gefunden werden.
Bansal et al. verwendeten eine Einmalgabe von definierten 10 Milliarden mit ähnlich positiven Ergebnissen verglichen mit einer Einmalgabe von 4 ml hochmolekularer Hyaluronsäure.
Zusammenfassend ergibt sich im aktuellen Stand der klinischen Untersuchung das Bild, dass Thrombozyten eine unerlässliche aktive Komponente der Behandlung sind und eine Dosis zwischen 2,4 und 10 Milliarden Thrombozyten einen der Hyaluronsäure überlegenen klinischen Effekt erzielen. Die Fragen nach einer Minimaldosis, sowie ob eine die Dosis in Zusammenhang mit der Behandlungshäufigkeit steht, bleiben jedoch zum jetzigen Zeitpunkt offen.
Abb. 1: Axiales Ultraschallbild des li. Kniegelenkes suprapatellar von distal aus projiziert. 1a: Hypoechogene PRP-Infiltration im suprapatellaren Recessus. Grün: Quadricepssehne quer; rot: Nadel; blau: suprapatellarer Recessus mit PRP gefüllt 1b: Hyperechogener Recessus mit hochmolekularer Hyaluronsäure gefüllt. QR-Code: Infiltrationsvideo PRP vs. Hyaluronsäure
Als generelle Empfehlung kann laut aktueller Datenlage bei jüngeren Patient*innen (<50 Jahre) eine Serie mit drei wöchentlichen PRP-Injektionen mit höherem Volumen erfolgen. Bei älteren Patient*innen kann eine Hochdosis-PRP-Ein- bis Zweimalgabe in Erwägung gezogen werden. Insgesamt sollte eine ausreichend hohe Gesamtdosis pro Gelenk erreicht werden. Dabei helfen die Messung und Dokumentation der Plättchenkonzentration zunächst im Blut vor und anschließend im PRP nach Zentrifugation(en) sowie die Klassifikation der verabreichten PRP-Komposition (12). Da der Aufwand solcher Messungen aktuell in Deutschland nicht flächendeckend umsetzbar erscheint, sollte man zumindest auf hochwertige und effektiv konzentrierende PRP-Verfahren oder hohe Blutentnahme-Volumina setzen. Auf die Sinnhaftigkeit einer höheren PRP-Dosis weist eine aktuelle Studie von Patel et al. hin (13). Eine Serie mit mehr als drei Infiltrationen hat laut aktuellem Wissensstand keine signifikante klinische Besserung zur Folge (14).
Abschließend gilt es zu bemerken, dass obwohl über PRP sehr kontrovers diskutiert wird, es keinerlei Hinweise auf eine schädigende Wirkung auf den Organismus gibt, was bei der sehr weit verbreiteten, von den Kassen bezahlten und in Leitlinien (15) noch verankerten Gabe von intraartikulären Steroiden nicht der Fall ist (16). Noch brisanter sind die Ergebnisse, die eine Korrelation von Steroidinfiltrationen und erhöhtem Risiko für die Notwendigkeit einer Knie-Totalendoprothese im Verlauf sowie eine erhöhte Inzidenz von periprothetischen Infektionen nach Knie-TEP aufzeigen, wenn eine intraartikuläre Steroidgabe innerhalb von drei Monaten präoperativ verabreicht wurde (17,18).
Tendinopathien, Muskel- und Bandverletzungen
Sehnenerkrankungen, Muskel- und Bandverletzungen machen einen sehr großen Anteil der Fälle im Alltag der sportmedizinischen Praxis aus. Unter den am häufigsten eingesetzten invasiven Therapieformen spielt die Verwendung von PRP in den letzten Jahren eine zunehmende Rolle. Vielfach diskutiert wird seit jeher die Gabe von PRP bei akuten Muskelverletzungen. In-vitro- und präklinische Studien bilden eine fundierte Grundlage dafür, dass durch die Gabe von PRP ein positiver Effekt im Heilungsprozess erzeugt werden kann. Nach aktuellem Wissensstand besteht jedoch keine klinisch signifikante Relevanz bei reinen Muskelverletzungen (19,20).
Hingegen gibt es bereits viele Hinweise dafür, dass ein Nebenprodukt bei der Herstellung von PRP, das sog. Plättchenarme Plasma (PPP) bei Muskelverletzungen eine positive regenerative Wirkung haben kann (22).
Dieser Effekt basiert auf einem stimulierenden Einfluss von PPP auf den Signalweg der Myoblasten-Differenzierung, im Kontrast zum proliferierenden Effekt von PRP (23,24).
In unserer Institution setzen wir PPP bei reinen Muskelverletzungen insbesondere dann ein, wenn man einen aspirationswürdigen Befund im hochauflösenden Ultraschall findet und eine invasive Maßnahme dadurch empfohlen wird (Abb. 2). Bei myotendinösen Verletzungen setzen wir weiterhin auf Hochdosis-PRP. In der Literatur sind bislang keine spezifischen Behandlungsprotokolle für Muskelverletzungen beschrieben worden. Unsere Infiltrations-Intervalle reichen von einer Einmalgabe in den meisten Fällen bis zweimaliger Gabe innerhalb von zehn Tagen nach Verletzung. Bei verzögerter Heilung oder chronischen Verletzungen, z.B. mit Serom- oder überschießender Narbenbildung, wird ein individueller Behandlungsplan gemeinsam mit dem Athleten geschmiedet.
Abb. 2: Sagittales Ultraschallbild des M. vastus medialis suprapatellar vor Punktion und Infiltration von PPP aus ACPmax. Rot: Vastus-medialis-Muskel; gelb: Ventrales Femur QR-Code: Falldarstellung Fußballverletzung
Zunehmend setzen wir mit Erfolg die Ultraschallgestützte Elektrolysetherapie (USGET) allein oder in Kombination mit PRP bei Muskel- und Sehnenverletzungen ein, um einen starken regenerativen Stimulus und eine Gewebe-pH-Veränderung durch den galvanischen Strom am Verletzungsort zu setzen und somit die Rekonvaleszenzzeit zu reduzieren (25,26) (Abb. 3).
Abb. 3: Sagittales Ultraschallbild des Kniegelenkes mit Elektrolysenadel im tendinopathischen Areal. Grün: Patellasehne längs; gelb: Distale Patella; hyperechogene Linie: Elektrolysereaktion
Die Behandlung von Tendinopathien mit PRP ist in der einschlägigen Literatur Gegenstand vieler Diskussionen. Je nach Behandlungsort gibt es unterschiedliche Daten zur Wirksamkeit (27,28). Aufgrund der außerordentlich vielen Faktoren, die die Regeneration, Anpassung und Heilung von Sehnengewebe beeinflussen, kann nicht pauschal über PRP als „gut“ oder „schlecht“ geurteilt werden (29,31).
Auf molekularer Ebene kann PRP viele Mechanismen der Sehnenregeneration positiv beeinflussen. Die große Herausforderung liegt darin, diese Effekte auch in vivo erzielen und dokumentieren zu können (31). Eine im LANCET publizierte Studie an Achillessehnen sechs Wochen nach Ruptur und PRP-Behandlung ergab in Biopsien eine signifikant günstigere Sehnenkonstellation gegenüber Placebo-Kontrollen (32).
Die aktuelle klinische Datenlage ist insbesondere bei Schulter- und Ellenbogenpathologien mehrheitlich positiv. Bei partiellen Rotatorenmanschetten-Läsionen kann eine signifikante Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung durch Verwendung von PRP beobachtet werden (33,34).
Wie bereits bei der Kniegelenkarthrose untersucht, kann die Behandlung mit infiltrativen Steroiden langfristig einen schädigenden Effekt auf die Rotatorenmanschette haben (35).
Bei lateraler Epicondylopathie am Ellenbogen konnte der positive Effekt von PRP bislang am deutlichsten beschrieben werden, insbesondere im Langzeit-Vergleich mit Kortikosteroiden (36). Es scheint keine Rolle zu spielen, welche PRP-Zusammensetzung bezogen auf Leukozyten verabreicht wird (37) (Abb. 4).
Abb. 4 : Koronares Bilddes lateralen Ellenbogens bei ACPmax-Infiltration des ECRB-Ursprunges Rot: Nadel
Bei Tendinopathien der unteren Extremität ist die Datenlage heterogen. Aufgrund von unterschiedlichen Behandlungsprotokollen, Infiltrationsart und -ort, Nachbehandlungsschemata sowie PRP-Zusammensetzung, kann keine klare Empfehlung ausgeschrieben werden (37-42).
Einige RCTs beschreiben eine signifikante Verbesserung von Symptomen, Funktion und Struktur, z.B. bei peritrochantären Beschwerden und glutealer Tendinopathie (43,44).
In unserer klinischen Praxis verwenden wir einen Behandlungsalgorithmus basierend auf klinisch-funktionellen und strukturellen Veränderungen (Abb. 5). Unter Einbezug von Sportart, Leistungsniveau, Leidensdruck, Zeitverlauf, Risikokonstellation u.a. gestalten wir die Therapie für die einzelne Person maßgeschneidert. In aller Regel sind nicht-invasive Maßnahmen zentraler Bestandteil der Therapie. Darunter spielen Edukation und „Entkatastrophisierung“, Anpassung der Trainings- und Ernährungsgewohnheiten, gezielte Trainingstherapie mittels PTLE-Programm (Progressive-Tendon-Loading-Exercises) und Stoßwellentherapie (ESWT) eine wichtige Rolle. Dazu setzen wir ergänzend PRP, Ultraschallgestützte Elektrolysetherapie (USGET), Traumeel® (Tr14), Hyaluronsäure und ggf. Sklerosierungstherapie bei entsprechendem Befund regelmäßig ein (Abb. 6). In therapierefraktären Einzelfällen kann ein ultraschallgestütztes Debridement (TENEX®) zusätzlich sinnvoll sein.
Abb. 5: Therapiealgorithmus bei Tendinopathien
Bei der Behandlung von Bandverletzungen gibt es keine klaren Empfehlungen in der Literatur. Aufgrund der theoretischen Grundlage, vieler positiver Case-Series und der nicht-schädigenden Wirkung von PRP, verwenden wir es zudem gerne bei den verschiedensten Bandverletzungen. Hierbei achten wir auch auf eine höhere Konzentration von PRP und verabreichen es in der Regel einmalig und immer unter sonographischer Kontrolle (Abb. 6).
Abb. 6: Axiales Ultraschallbild der distalen Quadricepssehne bei ACPmax-Infiltration mit MRT-Korrelat
Stellenwert der ultraschallgestützten Therapie
Ein großes Problem bei der genauen Untersuchung von Studienergebnissen in Bezug auf PRP ist, dass ein Großteil der in der Literatur vorkommenden klinischen Studien keine genauen Angaben zur Injektionsart und -ort gemacht werden. Die wenigsten Studien haben ein standardisiertes Injektions-Protokoll angegeben. Somit ist häufig kaum zu eruieren, ob die PRP-Behandlung an Gelenken unter sonographischer Sicht intraartikulär verabreicht wurde oder an Sehnen intra-, peri-, oder als Kombination intra- und peritendinös erfolgte. Es ist mittlerweile erwiesen, dass die Wahrscheinlichkeit einer Fehlinfiltration bei Durchführung ohne Ultraschallunterstützung signifikant höher ist, als mit sonographischer Führung. Dieser Unterschied hat darüber hinaus einen klaren signifikanten Einfluss auf die Wirksamkeit der Therapie (!) (45,46).
Zusammenfassung und Ausblick
Die am häufigsten untersuchte Erkrankung im muskuloskelettalen Bereich in Bezug auf Plättchenreichem Plasma ist die Gonarthrose. Hierbei lässt sich eine klare Tendenz für die Verwendung von PRP und gegen eine unbedachte Anwendung von intraartikulären Steroiden erkennen. Insbesondere in höheren Volumina bzw. Gesamt-Dosis und unter Ultraschallkontrolle wird die PRP-Behandlung in die Werkzeugkiste aller konservativ tätigen Ärztinnen und Ärzte, die nach höchsten Standards Arthrose behandeln, gehören. Wenn es uns gelingt, noch mehr Evidenz für die Behandlung von Muskel-, Sehnen- und Bandverletzungen durch genauere Protokolle, Messung der Dosis und Zusammensetzung des verwendeten Plättchenreichen Plasmas sowie die punktgenaue Applikation durch Ultraschallunterstützung zu generieren, ist das angestrebte Ziel, eine maßgeschneiderte Zusammensetzung des Plasmas für die jeweilige Indikation anbieten zu können.
Je besser wir die pathologischen und regenerativen Prozesse und deren komplexen Zusammenhänge im Körper verstehen, desto eher können wir durch eine Kombinationstherapie z.B. mit PRP und Einsatz unterschiedlicher Therapieansätze wie Elektrolysetherapie (USGET), Stoßwellentherapie, Lasertherapie, Magnetotransduktion, Photobiomodulation und vielen weiteren Methoden, den Entzündungs-Regenerationsprozess so weit modulieren, dass das Gewebe im Sinne eines von Prof. Karsten Knobloch eingeführten Begriffes des „Soft Tissue Engineering“ in der muskuloskelettalen Medizin zur bestmöglichen biologischen Heilung geführt wird.
Dr. med. Alberto Schek Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie
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Die Anwendung von autologen Thrombozytenkonzentraten (PRP) erfreut sich seit vielen Jahren gerade bei Sportmedizinern und vielen Athleten großer Beliebtheit. Der anfängliche Hype um die Anwendung, der oft mit unrealistischen Erwartungen einherging und die Therapie als Heilmittel für fast alle Probleme propagierte, hat sich mittlerweile gelegt und das Verfahren ist im breiten Praxisalltag angekommen. Das im deutsch-sprachigen Raum am häufigsten verwendete System ist dabei das autologe conditionierte Plasma, Arthrex ACP®. Für viele Indikationen hat sich PRP zu einer Standardtherapie entwickelt und wurde, wie zuletzt für die Arthrose sogar in die Sk2 Leitlinie „Gonarthrose“ aufgenommen. Die wissenschaftliche Datenlage und praktische Erfahrung ist mittlerweile beeindruckend.
Wurde PRP nach seiner ersten Verbreitung im deutsch-sprachigen Raum für die Behandlung einer Vielzahl von Verletzungen und Entzündungs- bzw. Abnutzungszustände als gleichwertige Therapieoption erprobt und auch beworben, wissen wir nun über 15 Jahre später etwas mehr über die zu erwartenden Effekte, Wirkungen, Nebenwirkungen und Komplikationen. Grund hierfür ist neben der weiten klinischen Verbreitung v.a. des ACP und den rein praktischen Erfahrungen von tausenden von Kolleginnen und Kollegen auch die Tatsache, dass PRP zum Fokus vieler Forschungsgruppen wurde. Wir können heute auf einen Literatur-Pool zugreifen wie zu kaum einer anderen Injektionstherapie. Auch die Qualität der Studien mit mehreren Hundert RCTs (doppeltverblindeten Vergleichsstudien) und Metaanalysen weltweit ist beeindruckend [1]. Die gesicherte Erkenntnislage ist also sehr viel besser als dies im Allgemeinen von vielen Klinikern wahrgenommen wird.
Jedoch zeigt sich in der Fülle der Studien und Erfahrungsberichte auch die Heterogenität der Wirkung, der verschiedenen Präparate, sowie die Varianz der Indikationen. Leider fehlt in vielen Studien eine genaue Spezifikation der verwendeten PRP-Zubereitung.
Als Summen-Effekte lassen sich mittlerweile jedoch verlässlich positive Effekte bei folgenden Indikationen anhand von gepoolten Daten aus mehreren Reviews anführen[1-3]:
Tendinopathien (z.B. Achillodynie, Patellaspitzensyndrom, Fasziitis plantaris und GTPS)
Arthrose (v.a. Gonarthrose)
Akute Muskel- und Sehnenverletzungen
Additiv nach Rotatorenmanschetten- und VKB-Rekonstruktionen
Daraus ergeben sich die gängigen Anwendungsbereiche des ACP, nämlich zum einen die Behandlung chronischer Gelenkarthrosen (v.a. Knie und Hüfte), aber auch z.B. an der Wirbelsäule[4, 5].
Zum anderen die Applikation bei akuten Sportverletzungen wie Band- und Sehnenrupturen. Aber bereits hier zeigt sich, dass das hoch-effektive Verfahren nicht ganz ohne unerwünschte Effekte einhergehen kann. So wurde bei wiederholter Gabe von Leukozyten-reichem PRP bei Muskelverletzungen eine stärkere Vernarbung und gelegentlich sogar Calcificationen beobachtet. Zudem kann auch die sehr früh einsetzende Schmerzfreiheit durch den analgetischen Effekt von PRP zu einer erhöhten Rezidivraten bei unerfahrenen Anwendern führen [6].
Bei frischen Verletzungen von Kollateralbändern an Knie und Sprunggelenk zeigt sowohl die klinische Erfahrung wie auch die Literatur [7, 8] ebenfalls eine sehr hohe Effektivität der ACP-Therapie. Nicht nur die Zeit bis zu einem Return-to-Sport ist verkürzt, auch die Qualität des Regenerats erscheint oft besser, auch wenn dies bislang in Studien noch nicht hinreichend belegt wurde (s. Abbildung 1).
Dabei ist hervorzuheben, dass durch die langsame Heilungstendenz von Sehnen und Syndesmosen auch eine ACP-Therapie noch zu einem späteren Zeitpunkt z.B. nach 3-4 Wochen einen sinnvollen Versuch darstellen kann, um den Heilungsprozess zu stimulieren. Neben einer schnelleren Schmerzfreiheit und tendenziell schnelleren Heilung kann dabei auch die Ausbildung einer stabileren Narbe diskutiert werden, was zu einer geringeren Komplikations- und Versagensrate der konservativen Therapie führen würde.
Wichtig für die Anwendung von ACP ist die möglichst punktgenaue Applikation. Im Gegensatz zu fettlöslichen Präparaten wie Corticosteroide ist die Diffusions-Reichweite des PRP deutlich limitierter und biologische Membranen (Faszien, Sehnenscheiden, Gelenkkapseln etc.) stellen eine klinische relevante Barriere dar. Aus diesem Grund soll hier nochmals auf den Vorteil von ultraschall-gesteuerten Infiltrationen hingewiesen werden. Eine rein Landmarken-gestützte Infiltration sollte bei den meisten Indikationen nur durch sehr erfahrene Anwender erfolgen.
Dr. med. Ralph Doyscher
Facharzt Orthopädie/Unfallchirurgie
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Das Rahmenprogramm des diesjährigen DKOU-Kongresses in Berlin bietet eine abwechslungsreiche Woche voller interessanter Erlebnisse. Neben den zahlreichen fachlichen Veranstaltungen und inspirierenden Vorträgen des Kongresses wurde ein exklusives Programm zusammengestellt, das unvergessliche und unterhaltsame Stunden in Berlin garantiert.
Den Auftakt bildet am Dienstag eine Führung durch den Teufelsberg im Grunewald, einen der spannendsten Lost Places Europas. Die Teilnehmer erfahren alles über die Geschichte der ehemaligen US-amerikanischen Abhörstation während des Kalten Krieges, erleben die faszinierende Graffiti-Kunst und genießen den Ausblick vom höchsten Punkt Berlins.
Am Mittwoch wird eine Führung hinter die Kulissen des ZDF-Hauptstadt- und Landesstudios angeboten, dem größten Standort außerhalb der Sendezentrale in Mainz, gelegen im Herzen des Regierungsviertels.
Am Donnerstag steht ein Besuch im ehemaligen Reichsbahnbunker Friedrichstraße auf dem Programm. Hier können auf 3000 Quadratmetern Teile der Sammlung von Karen und Christian Boros, eine Privatsammlung zeitgenössischer Kunst, bestaunt werden. Gezeigt werden Werke internationaler Künstlerinnen und Künstler von 1990 bis heute.
Das Rahmenprogramm endet mit einer Führung im Neuen Flügel des Schlosses Charlottenburg. Hier können zahlreiche Meisterwerke des Barocks und Frühklassizismus besichtigt werden, darunter der Weiße Saal und die prächtige Goldene Galerie, zwei der schönsten Rokokoschöpfungen Europas.
Im Interview mit Herrn Dr. Ansorg, Geschäftsführer des BVOU, und Dr. h. c. Hoppe, Geschäftsführer der SCS
Die Sophisticated Computertomographic Solutions GmbH (SCS) bildet in Kooperation mit dem Berufsverband für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. (BVOU) und der Interaktion mit Anwendern eine Allianz, die mit dem Betrieb der digitalen Volumentomographie einen planungssicheren Mehrwert für die fachbezogene Bildgebung der O&U schafft.
Im Sommer 2024 führten Herr Dr. Ansorg, Geschäftsführer des BVOU, und Dr. h. c. Hoppe, Geschäftsführer der SCS, ein Gespräch, in welchem sie die Tragweite des DVT-Einsatzes diskutierten und die aktuellen Entwicklungen erörterten, die der O&U durch diese Lösung ermöglicht werden. Immer mehr Ärzte berichten auch davon, dass die Nachfrage seitens der Patienten nach diesem bildgebenden Verfahren stetig steigt – auch darüber haben sich die Geschäftsführer ausgetauscht.
Die „Society“ ist inzwischen zur größten DVT-Anwendergemeinschaft herangewachsen. Das lässt sich auch auf die erfolgreiche Kooperation zwischen BVOU und SCS zurückführen. Wie wollen Sie an den derzeitigen Erfolg und die gelungene Zusammenarbeit weiter anknüpfen?
Dr. h. c. Hoppe: Das vergangene Jahr hat erneut gezeigt, dass unsere Kooperation eine wichtige Säule für die sinnvolle Transformation der 2-D- auf die höherwertige 3-D-SCS Bildgebung ist. Die Notwendigkeit dieser Transformation ergibt sich aus dem Anspruch, Patienten eine Untersuchung zu bieten, die noch sicherer und präziser ist. Dies kombinieren wir mit nachweislichen Eigenschaften: Die Strahlenhygiene, die selbst die Dosis des 2-D-Röntgens noch deutlich unterschreitet und die Bildauflösung, die die des CTs übertrifft. Kurz gesagt, damit bieten wir das Verfahren mit der geringsten Dosis und höchsten Aussagekraft als Primärdiagnostik an.
Durch die Publikation der Fachartikel und die Möglichkeit des Sammeleinkaufs fördert der BVOU die Perspektive zu einer patientenorientierten Lösung und ermöglicht es uns, viele Interessierte bei der Umsetzung ihres Projektes zu begleiten. Dafür möchten wir uns auch im Namen der Anwender-„Society“ bedanken.
Dr. Ansorg: Wir unterstützen diese hochwertige Diagnostik in der Orthopädie und Unfallchirurgie weiterhin und freuen uns über den zunehmenden Einsatz dieser ganzheitlichen Lösung. Die adäquate Vermittlung der erforderlichen Fachkunde aus dem eigenen Fach heraus ist uns dabei ein besonderes Anliegen. Denn sie ist für den Betrieb der 3-D-Bildgebung in der eigenen Praxis essenziell. Es freut uns zu sehen, dass die erfahrenen Anwender bereit sind, ihr Wissen zu teilen und interessierte Kolleginnen und Kollegen in der DVT-Fachkunde weiterzubilden.
Dr. h. c. Hoppe: Wir übernehmen gerne die Vermittlung zwischen Interessenten und Anwendern, koordinieren eine Hospitation an einem Standort der Wahl. Künftige Anwender erhalten tiefgreifende Einblicke in einen bereits etablierten DVT-Betrieb und profitieren von den persönlichen Erfahrungen der Ärzte. Diese Kombination spielt eine maßgebliche Rolle bei der qualitätsgesicherten Anwendung der SCS Bildgebung, weshalb wir diesen Austausch auch weiterhin unterstützen werden. Wir sind zudem dankbar, dass zu unseren eigenen Personal Liaison Managern auch erfahrene Ärzte am System Ihr Wissen zur Verfügung stellen, indem sie im Zuge unseres „Mentors & Protegés“-Programms als Mentoren projektbegleitend tätig sind. In enger Zusammenarbeit begleiten sie Interessierte auf ihrem Weg – von der Planung über die Implementierung hinweg, bis zum Routinebetrieb.
Dr. Ansorg: An dieser Stelle möchten auch wir uns bei allen Anwendern bedanken, die selbst zu Ausbildern am System werden und somit zur Vernetzung und Verbreitung der 3-D-Bildgebung und der dazugehörigen Fachkunde beitragen. Mittlerweile sind die SCS-Anwender an über 250 Praxisstandorten in ganz Deutschland vertreten, sodass eine Hospitation bei fachkundigen Ärzten und Ärztinnen jederzeit möglich ist.
Die Schnelligkeit und Präzision der SCS Bildgebung spricht sich unter den Patienten immer mehr herum. Welche Möglichkeiten haben sie, sich über dieses Diagnostikverfahren zu informieren?
Dr. h. c. Hoppe: Um auch Patienten die Vorzüge der 3-D-Diagnostik näherzubringen, haben wir in den vergangenen Monaten ein aufschlussreiches Video vorbereitet, das in den Wartezimmern der Arztpraxen abgespielt werden kann. In diesem können sich die Patienten schon im Vorfeld über das angebotene Diagnostikverfahren informieren und das weitere Vorgehen mit dem Arzt des Vertrauens besprechen.
Dr. Ansorg: Diese Technologie sorgt inzwischen unter den Patienten für großes Interesse. Über unser Portal „Orthinform“, dem Gesundheitsportal des BVOU, können sie sich ebenfalls zum System informieren. Über eine Deutschlandkarte ist jede Praxis mit DVT-Bildgebung verzeichnet und kann von interessierten Patienten gefunden und gezielt für eine Behandlung ausgewählt werden. Durch die große Reichweite von „Orthinform“ – wir verzeichnen über 250.000 Besucher monatlich – wird dieses Bildgebungsverfahren in der breiten Bevölkerung immer bekannter.
„Gemeinsam mit SCS erhalten und fördern wir das fachgebundene Röntgen und den direkten Austausch unter den Anwendern der DVT-Bildgebung. Über Webinare und Zirkel möchten wir die kontinuierliche Qualitätssicherung gewährleisten.“
Die Schnelligkeit und Präzision der SCS Bildgebung spricht sich unter den Patienten immer mehr herum. Welche Möglichkeiten haben sie, sich über dieses Diagnostikverfahren zu informieren?
Dr. h. c. Hoppe: Um auch Patienten die Vorzüge der 3-D-Diagnostik näherzubringen, haben wir in den vergangenen Monaten ein aufschlussreiches Video vorbereitet, das in den Wartezimmern der Arztpraxen abgespielt werden kann. In diesem können sich die Patienten schon im Vorfeld über das angebotene Diagnostikverfahren informieren und das weitere Vorgehen mit dem Arzt des Vertrauens besprechen.
Dr. Ansorg: Diese Technologie sorgt inzwischen unter den Patienten für großes Interesse. Über unser Portal „Orthinform“, dem Gesundheitsportal des BVOU, können sie sich ebenfalls zum System informieren. Über eine Deutschlandkarte ist jede Praxis mit DVT-Bildgebung verzeichnet und kann von interessierten Patienten gefunden und gezielt für eine Behandlung ausgewählt werden. Durch die große Reichweite von „Orthinform“ – wir verzeichnen über 250.000 Besucher monatlich – wird dieses Bildgebungsverfahren in der breiten Bevölkerung immer bekannter.
Die SCS GmbH richtet sich stets nach den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und den Anforderungen der O&U. Mit welchen neuen Entwicklungen können wir in Zukunft rechnen?
Dr. h. c. Hoppe: Diese innovative Technologie hat inzwischen gezeigt, dass sie in der O&U unverzichtbar geworden ist und der bildgebenden Diagnostik einen Qualitätssprung gegeben hat. Die Rückmeldungen der Ärzte bestätigen uns, dass unsere Lösung die Erwartungen eines praktizierenden Orthopäden und Unfallchirurgen an die Bildgebung nicht nur erfüllt, sondern sogar weit übertrifft. An diesen Erfolg möchten wir bald mit der SCS MedSeries® H50 Magnus-Klasse anknüpfen – unsere Lösung zur Diagnostik des gesamten Körpers mit der bereits bekannten „Weight-Bearing“-Funktion, die die Untersuchung unter normaler Körperbelastung ermöglicht. Während des DKOU 2023 hatten wir die Chance, das System erstmalig auszustellen und es stieß unter den Ärzten auf großes Interesse. Im Moment befindet sich dieses neue System in der CE-Zertifizierung. Wir rechnen mit der Erteilung des CE-Prüfsigels innerhalb der nächsten 12 bis 24 Monate. Wir sind zuversichtlich, dass der baldige Einsatz unserer „Magnus-Klasse“ vielen Praxen ganz neue diagnostische Perspektiven eröffnen wird und die erhöhte Patientensicherheit der radiologischen Diagnostik auf den gesamten Körper ausgeweitet werden kann.
Dr. Ansorg: Wir sehen im eigenständigen Betrieb eines DVT-Systems für den ganzen Körper die Perspektive, die gesamte radiologische 3-D-Diagnostik in der orthopädisch-unfallchirurgischen Praxis durchführen zu können. Das verkürzt diagnostische Wege und liefert direkt in der Praxis die Ergebnisse, die wir sonst nur über die Kooperation mit einer radiologischen Einrichtung erhalten haben. Spätestens mit Markteinführung dieses Systems wird es essenziell, als Facharzt die Fachkunde als Zusatzqualifikation vorzuweisen. Deshalb unterstützen wir bereits heute diese Qualifizierung. Über die Fortsetzung unserer Kooperation mit SCS werden wir viele Praxen bei der Einführung und Nutzung dieses neuen diagnostischen Verfahrens unterstützen.
Sie sprachen bereits kurz die Fortführung der Kooperation an. Gibt es schon Pläne, wie diese in Zukunft aussehen soll?
BVOU & SCS: Unsere Aufgabe bleibt es weiterhin, den Interessierten in den Beratungen diese Qualifizierung der neuen 3-D-Primärdiagnostik im Detail zu erläutern, um den erfolgreichen technischen und wirtschaftlichen Betrieb sicherzustellen.
Das gemeinsame Angebot zu Webinaren und Qualitätszirkeln wurde stets unter großer Zustimmung angenommen. Deshalb werden wir auch künftig wieder gemeinsamen Raum für den Erfahrungsaustausch schaffen. Diese Art der Konversation zwischen Interessierten und erfahrenen Anwendern ist letztlich die Quintessenz unseres „Von Ärzten für Ärzte“-Programms.
Digitale Volumentomographie mit dem SCS MedSeries® H22
SCS steht für Sophisticated Computertomographic Solutions und beschreibt die Lösung für die anspruchsvolle 3-D-Bildgebung mit höchster Strahlenhygiene, höchster Bildauflösung sowie höchster Zeitersparnis für Patient, Praxis und Arzt – als Win-Win-Win-Situation – gleichermaßen.
Der digitale Volumentomograph SCS MedSeries® H22 besitzt ein breites Indikationsspektrum und ist aus der Orthopädie und Unfallchirurgie nicht mehr wegzudenken. Mit dem platzsparenden Design findet das DVT in jeder Praxis einen Platz. Dank der hohen Strahlenhygiene und der Auflösung von bis zu 0,2 mm ist der digitale Volumentomograph auch in der Pädiatrie anwendbar. Die vom DVT ausgehende Strahlendosis kann unterhalb der täglichen terrestrischen Strahlendosis eingestellt werden und ist im Vergleich zur Computertomographie um bis zu 92 % geringer.
Die hochauflösenden Schnittbilder stehen, inklusive Rekonstruktionszeit, innerhalb von drei Minuten in multiplanarer Ansicht (axial, koronal, sagittal) sowie in 3-D am Befundungsmonitor zur Beurteilung durch den behandelnden Arzt zur Verfügung. Im Resultat ist es mit dem DVT möglich, eine 3-D-Schnittbilddiagnostik durchzuführen, die sehr strahlungsarm ist, eine exakte Beurteilung von Grenzflächen zwischen Metall- und Knochenstrukturen zulässt, und sehr einfach am Patienten anzuwenden ist.
Jetzt Beratung und DVT-Live-Demo anfordern
Kontaktieren Sie uns für eine Beratung zum planungssicheren Einstieg in die 3-D-Bildgebung oder für eine Live-Demonstration an einem DVT-Standort in Ihrer Nähe. Weitere Informationen erhalten Sie auf unserer Webseite unter www.myscs.com/beratung.
Die Arthroskopie des Ellenbogens kann sowohl zu diagnostischen Zwecken als auch zur Durchführung therapeutischer Eingriffe durchgeführt werden. Obwohl es sich um eine einzige Gelenkhöhle handelt, besteht der Ellenbogen aus Gelenken zwischen dem Oberarmknochen (Humerus) und der Elle (ulno-trochlear), der Speiche (radio-capitellar) und zusätzlich zwischen den beiden Unterarmknochen (proximales radioulnares Gelenk). Das Ulna-Humerus-Gelenk hat auch ein hinteres Kompartiment, so dass für eine vollständige, selbst diagnostische Arthroskopie mehrere Portale erforderlich sind.
Bei der Platzierung dieser Portale muss die Lage wichtiger neurovaskulärer Strukturen berücksichtigt werden, die in der Nähe des Ellenbogens verlaufen. Im Gegensatz zum Knie und zur Schulter befinden sich diese auf beiden Seiten des Gelenks. Die Positionierung und die Technik zur Schaffung der verschiedenen arthroskopischen Portale wird daher sowohl von dem für die Durchführung der chirurgischen Aufgabe erforderlichen Zugang als auch von einer sicheren Kenntnis der Anatomie der den Ellenbogen umgebenden Strukturen, einschließlich möglicher Abweichungen, beeinflusst. Solange diese Faktoren jedoch berücksichtigt werden, kann die Arthroskopie des Ellenbogens ein sehr lohnendes und angenehmes Unterfangen sein.
In der Regel wird die Arthroskopie des Ellenbogens in seitlicher Dekubitus-Lage durchgeführt, wobei der Körper sicher abgestützt und der Arm mit einem Armhalter oder auf einer gepolsterten Stange gelagert wird. Eine Traktion am Ellenbogen ist nicht erforderlich, da die Gelenkhöhle eine Visualisierung ohne Ablenkung ermöglicht. In den meisten Fällen kann für die Arthroskopie des Ellenbogens ein standardmäßiges 4 mm Arthroskop mit 30°-Seitensicht verwendet werden, obwohl bei sehr kleinen Personen (Kinder und kleine Jugendliche) ein 2,9 mm Arthroskop für das Handgelenk oder den Knöchel bevorzugt werden kann.
OrthOracle-Leser werden auch die folgenden arthroskopischen Lehrtechniken von Interesse finden:
Suprakondyläre Frakturen des distalen Humerus sind die häufigsten Ellenbogenverletzungen bei Kindern. Extensionsfrakturen mit posteriorer Verschiebung des distalen Fragments sind am häufigsten. Flexionsverletzungen mit anteriorer Verschiebung des distalen Fragments machen etwa 2-3% aller suprakondylären Frakturen aus. Sie sind in der Regel die Folge von Stürzen auf den Olekranonfortsatz (Streckverletzungen treten sekundär bei Stürzen auf die ausgestreckte Hand auf). Es ist wichtig, diese Verletzungen nicht zu übersehen, da die Behandlung oft anders ist als bei den häufigeren Extensionsfrakturen. Verletzungen vom Typ Beugung treten typischerweise bei etwas älteren Kindern auf (5-8 Jahre im Vergleich zu 2-4 Jahren).
Verletzungen der Arteria brachialis und der Nerven des Medianus und des Radialis sind bei suprakondylären Extensionsfrakturen viel häufiger als beim Flexionstyp (die neurovaskulären Strukturen liegen anterior und werden daher bei der Extension der Fraktur gedehnt). Die häufigste Nervenverletzung bei Verletzungen des Flexionstyps ist der Nervus ulnaris, der in 10-20% der Fälle auftritt.
Eine geschlossene Reposition und perkutane K-Draht-Stabilisierung sollten als ideale Behandlung angestrebt werden. Es ist jedoch schwierig, eine adäquate Reposition der Fraktur mit geschlossenen Mitteln zu erreichen und aufrechtzuerhalten, so dass eine offene Reposition viel häufiger erforderlich ist als bei Extensionsverletzungen.
Die Ergebnisse sind gut, sofern eine angemessene Reposition erreicht werden kann. Nonunion und Langzeitversteifung sind sehr selten.
Für die Leser sind auch die folgenden OrthOracle-Techniken von Interesse:
Erlernen Sie die Rekonstruktion des lateralen Sprunggelenksbandes nach der Chrismann-Snook-Technik mit Schritt-für-Schritt-Anleitungen auf OrthOracle. Unsere E-Learning-Plattform enthält hochauflösende Bilder und eine zertifizierte Fortbildung (CME) zur chirurgischen Vorgehensweise bei der Rekonstruktion des lateralen Sprunggelenksbandes nach der Chrismann-Snook-Technik.
Sprunggelenksinstabilität ist ein sehr häufiges Problem, bei dem es wichtig ist, zwischen funktioneller Instabilität und mechanischer Instabilität zu unterscheiden. Die überwiegende Mehrheit der Fälle tritt posttraumatisch auf, jedoch ist die Behandlung dieser Untertypen sehr unterschiedlich.
Funktionelle Instabilität bedeutet, dass die Ursache für die Symptome entweder eine schlechte neuromuskuläre Funktion, eine schlechte propriozeptive Funktion oder eine Pathologie innerhalb des Sprunggelenks ist, die ein plötzliches und schmerzhaftes „Nachgeben“ verursachen kann. Mechanische Instabilität ist seltener und bedeutet, dass die stabilisierenden Bandstrukturen um das Sprunggelenk herum defizitär sind und eine übermäßige und messbare Zunahme des Bewegungsumfangs im Sprunggelenk ermöglichen. Aus symptomatischer Sicht gibt es wenig, was zwischen diesen beiden Situationen unterscheidet. Bei Fällen mit mechanischer Instabilität kann jedoch eine Bandrekonstruktion erforderlich sein.
Nach einem akuten Umknicken mit Belastung und Supination heilt die überwiegende Mehrheit der Bänderverletzungen spontan mit konservativer Behandlung. Frühzeitig durchgeführte MRT-Untersuchungen sind nicht hilfreich, um vorherzusagen, ob eine Bandrekonstruktion erforderlich sein wird.
Original Intro:
Lateral ankle ligament reconstruction: Chrismann-Snook type technique
Learn the Lateral ankle ligament reconstruction: Chrismann-Snook type technique surgical technique with step by step instructions on OrthOracle. Our e-learning platform contains high resolution images and a certified CME of the Lateral ankle ligament reconstruction: Chrismann-Snook type technique surgical procedure.
Ankle instability is a very common problem and the key thing to appreciate is the difference between a functional instability and mechanical instability. The vast majority of cases occur post-traumatically, but the management of these sub-types is very different.
Functional instability means that the cause for symptoms is either poor neuromuscular function, poor proprioceptive function or pathology within the ankle joint which can cause an instantaneous and painful ‘giving way’. Mechanical instability is less common and means that the stabilising ligamentous structures around the ankle are deficient and are allowing excessive and measurable increase in the range of movement occurring at the ankle joint. From the symptomatic perspective, there is little that enables one to differentiate between these two different situations. The cases with mechanical instability though are those where ligament reconstruction may be required.
Following an acute weight bearing and inversion ankle sprain, the natural history in the vast majority of ligament injuries will spontaneously resolve with conservative management. MRI scans taken early on are not useful for prognosticating on whether ligament reconstruction will be required.
For those cases with true mechanical instability (which is often determined at the time of examination under anaesthetic), the most commonly performed primary lateral ligament reconstruction is the Brostrom, which tightens the lateral peri-fibular capsular tissue. Highly successful though this ligament reconstruction is, there are cases which require a more robust type of repair. These sorts of cases are patients with poor collagen subtype and generalised ligamentous laxity (one should always enquire about the start points of instability and if there is no defined trauma, then this should raise concerns). These patients will often also have other joint instabilities, commonly the patellofemoral joint and shoulders, wrists and joints of the hand. Using the native lateral ligament alone is likely to lead to early failure, even if the on-table reconstruction appears sound. Revision cases with poor remaining soft tissue, individuals of high BMI and potentially those involved in heavy manual type activities are also the type of cases where an alternative to the Brostrom may be required. Surgeons who are performing ankle replacement also require a means to robustly stabilise the lateral ankle if replacing the joint in cases of known instability or where a lateral instability occurs unexpectedly on-table following testing of the implanted joint.
Most commonly performed type of ankle ligament reconstruction in these circumstances is using a bone tunnel through the fibula.
The best known are the Evans reconstruction and Watson Jones, both of which provide stabilisation to ankle and subtalar joint by “non-anatomic” routing of the stabilising soft tissue structures through the fibula, and the Chrisman-Snook which seeks more closely to reconstruct the mechanical effects of the ATFL and CFL ligaments (see indications section for detail).There are various tissues that can be used including all or part of peroneus brevis, free hamstring autograft, free plantaris autograft or various manufactured neo ligaments as well as allograft material such as the Wright Graft Jacket demonstrated in this technique.
