Die Kommission Leitlinie und Begutachtung der Deutschen Vereinigung für Schulter- und Ellenbogenchirurgie (DVSE, Vorsitzender: PD Dr. Marc Banerjee, Köln) ist eingebettet in die Leitlinienkommission der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie (DGOOC, Sektionsleiter Prof. Andreas Roth, Leipzig). Die DGOOC ist Mitglied der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V., AWMF). Sämtliche Leitlinien, an denen die DVSE beteiligt ist, sind bei der AWMF angemeldet.

2016 hat die Leitlinienkommission der DVSE unter der Leitung von Dr. Ruprecht Beickert, Murnau eine Empfehlung zur Begutachtung des Rotatorenmanschettenschadens der Schulter nach Arbeitsunfällen herausgegeben.1 Ziel war es, die Expertise von Vertretern der Organgesellschaft und von Vertretern der BG-Kliniken und der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) zu bündeln, um eine Empfehlung auf dem Boden der bestmöglichen Evidenz zu erstellen. Bei fehlender Evidenz wurden die getroffenen Aussagen im Konsensverfahren als „hoch“, „mittel“ oder „schwach“ gewertet. Der Unfallzusammenhang („haftungsbegründende Kausalität“) wird hierbei in zwei Schritten
geprüft. Zunächst wird im Sinne der Bedingungstheorie geprüft ob sich das Unfallereignis oder ein etwaiger Vorschaden hinwegdenken lassen, ohne dass der Gesundheitsschaden damit entfällt. Im zweiten Schritt wird nach der Theorie der rechtlich wesentlichen Bedingung durch Abwägen/Gewichtung aller infrage kommenden Tatsachen und Indizien entschieden, ob das Unfallereignis wesentliche Teil, -Mitursache des Gesundheitsschadens
(des Rotatorenmanschettenschadens) war.

Hervorzuhebende Kernaussagen, die sich von bisherigen Paradigmen der Zusammenhangsbegutachtung unterscheiden, sind u. a.:

• ein Impingement in der Vorgeschichte ist kein sicheres Indiz für eine Vorschädigung
• die Beurteilung der Akromionmorphologie nach Bigliani lässt keine Rückschlüsse auf
  einen Unfallzusammenhang zu
• der direkte Anprall und der Sturz auf die nach vorne ausgestreckte Hand schließt einen traumatischen Rotatorenmanschettenschaden nicht a priori aus
• bei der Frage der Eignung eines Unfallereignisses soll die  Zusammenhangsbegutachtung nicht mit der Begründung abgebrochen werden, dass das Ereignis generell nicht geeignet sei, den Gesundheitsschaden herbeizuführen
• der histologische Befund leistet oft keinen Beitrag zur Frage des Unfallzusammenhangs

2017 wurde die S2e-Leitlinie Rotatorenmanschette (AWMF-Registernummer 033-041) federführend unter der DGOOC und der DVSE als Sektion der DGOOC in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) unter der Leitung von Prof. Dennis Liem, Berlin und Prof. Ulrich Brunner, Agatharied veröffentlicht.2 Die wichtigsten Aussagen zur Therapie können wie folgt zusammengefasst werden:

NSAR zeigen gegenüber der Placebobehandlung bei der Behandlung von Partialläsionen eine Schmerzreduktion (Evidenzlevel 1). Die Kombination aus Cortisoninfiltration und Bewegungstherapie/manueller Therapie kann zur Anwendung kommen (Evidenzlevel 1).

Asymptomatische RM-Rupturen sollten nicht operiert werden. Mini-open und arthroskopische Rekonstruktionen zeigen vergleichbare klinische Ergebnisse, wobei offene Zugänge direkt postoperativ zu mehr Schmerzen führen (Evidenzlevel2). Die knöcherne Einheilung der Sehne führt zu besseren klinischen Ergebnissen (Evidenzlevel 2). Double row Rekonstruktionen zeigen im Vergleich zu single row Rekonstruktionen geringere ReRupturraten, die klinischen Ergebnisse unterscheiden sich nicht (Evidenzlevel 1). Da sich die klinischen Ergebnisse der Rotatorenmaschettenrekonstruktion mit und ohne begleitender Akromioplastik nicht zu unterscheiden scheinen, wird keine generelle Empfehlung zur begleitenden Akromioplastik gegeben (Evidenzlevel 1). Sollte begleitend eine Tenotomie der langen Bizepssehne durchgeführt werden, so besteht kein Unterschied im klinischen Ergebnis zwischen Tenotomie und Tenodese. Die Indikation zur Tenotomie/Tenodese wird in Abhängigkeit von Patientenalter und funktionellem Anspruch gestellt (Evidenzlevel 2). Bei Massenrupturen ist die Teilrekonstruktion gegenüber dem
Debridement zu präferieren. Der Latissimus dorsi Transfer zeigt bei irreparabler  Supraspinatussehnenruptur bei intakter Subscapularissehne im kurzfristigen Verlauf eine signifikante Verbesserung von Schmerz und Funktion. Die additive Gabe von platelet rich plasma (PRP) zeigt in prospektiv randomisierten Studien keinen klinischen Vorteil, aber geringere Re-Rupturraten. Es wird nach Maßgabe des Operateurs eine postoperative Immobilisation zwischen 3 und 6 Wochen empfohlen. Eine längere Immobilisation hat keine Nachteile, während eine zu aggressive Nachbehandlung zu einer höheren Re-Rupturrate führen kann.

Ebenso 2017 wurde in Analogie zu den Sonderheften der Zeitschrift „Obere Extremität“ zur klinischen Untersuchung von Schulter und Ellenbogen unter der Leitung von PD Dr. Marc Banerjee, Köln und Prof. Dr. Lars Lehmann, Karlsruhe ein Sonderheft zur Bildgebung in der Schulter- und Ellenbogenchirurgie veröffentlicht.3 Das Heft besteht aus 3 Teilen. Im ersten Teil werden aus Sicht des Klinikers durch DVSE Autoren Empfehlungen zur Bildgebung zu 13 Schulter- und 3 Ellenbogenpathologien gegeben. Im zweiten Teil werden Empfehlungen zur Bildgebung zu den genannten Pathologien aus der Sicht der Radiologen durch Kollegen der Deutschen Gesellschaft für muskuloskelettale Radiologie (DGMSR) gegeben. Im dritten Teil werden Einstellungen zu 18 nativen Röntgenaufnahmen an der Schulter und 3 Einstellungen nativer Röntgenaufnahmen am Ellenbogen beschrieben.

2018 wurde als Gemeinschaftsprojekt der DVSE und der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) unter der Federführung von Dr. Michael Hackl, Köln und PD Dr. Sebastian Siebenlist, München die S2e Leitlinie Ellenbogen Erstluxation (AWMF-Registernummer 012-034) publiziert.4 Hierzu sei auf den Beitrag von Dr. Hackl
in diesem Heft verwiesen. 2019 wurde von DGOOC und der GOTS (Gesellschaft für Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin) unter der Leitung von Prof. Thomas Tischer, Rostock die S2k-Leitlinie Epicondylopathia radialis humeri (ERH, AWMF-Registernummer 033-019) publiziert.5 Basierend auf dem Konsens der beteiligten Autoren wurden bezüglich der Therapie folgende Empfehlungen bzw. Statements verabschiedet:

Cortisoninjektionen führen zu keiner langfristigen Besserung und bergen das Risiko von Komplikationen. Da nicht genügend wissenschaftliche Evidenz zur Injektion mit Eigenblut, PRP, Botulinumtoxin u. a. existiert, ist eine abschließende Beurteilung nicht möglich. Eine Trainingstherapie für die Handgelenksextensoren wird empfohlen. Von alleiniger manueller Therapie (MT) wird abgeraten, die Kombination von Trainingstherapie und MT kann durchgeführt werden. Aufgrund der unzureichenden Datenlage kann keine Aussage zur Friktionsmassage getroffen werden. Elektrotherapie und Ultraschallbehandlung sollten jeweils als alleinige Maßnahme nicht durchgeführt werden. Magnetfeldtherapie, Sauerstoff- und Strahlentherapie sollten per se nicht durchgeführt werden. Akupunktur kann bei der ERH angewendet werden, extrakorporale Stoßwellenbehandlung (ESWT) bei der therapie-resistenten Epicondylopathie. Epicondylitisbandagen und Tapes können als Therapieoptionen erwogen werden. Die Prognose der konservativen Therapie ist gut, die Epicondylopathie hat innerhalb von 12 Monaten eine hohe spontane Beschwerderegredienz.

Bei Versagen der konsequenten konservativen Therapie über mindestens 6 Monate kann bei Nachweis eines strukturellen Korrelates eine operative Therapie erwogen werden, wobei weder eine Empfehlung bezüglich des optimalen OP-Zeitpunktes noch zur Auswahl des operativen Verfahrens (auch ob arthroskopisch oder offen) gegeben werden kann. Grundsätzlich wird ein befundabhängiges Vorgehen, ggf. mit Refixation der Extensoren empfohlen. Die operativen Verfahren führen in der Regel zur subjektiven Patientenzufriedenheit.

Derzeit laufen zwei weitere S2e Leitlinienprojekte der DVSE, die Leitlinie Subacromiales Impingement unter der Federführung von Dr. Sophia Hünnebeck, Berlin (AWMF-Registernummer 033-056) sowie die Leitlinie Schultersteife unter der Federführung von Dr. Friedrich Dehlinger, Albstadt (AWMF-Registernummer 033-053). Beide Leitlinien befinden sich im Stadium der Leitlinienentwicklung, das konstituierende Treffen, die systematische Evidenzbasierung sowie die Literaturrecherche sind abgeschlossen. Mit einem Abschluss beider Projekte ist im ersten Halbjahr 2021 zu rechnen.

Literatur

1. Beickert R, Panzer S, Geßmann J, Seybold D, Pauly S, Wurm S, Lehmann L, Scholtysik D. Begutachtung des Rotatorenmanschettenschadens der Schulter nach Arbeitsunfällen. Trauma Berufskrankh. 2016; 18:222–247 DOI 10.1007/s10039-016-0167-0. https://www.dvse.info/ downloads/begutachtung.html
2. S2e Leitlinie Rotatorenmanschette-AWMF Registernummer 033-041 Veröffentlicht März 2017. https://www.dvse.info/ downloads/leitlinien.html
3. Bildgebung in der Schulter- und Ellenbogenchirurgie. Obere Extremität, Band 12-Supplement 1, Mai 2017. https://www.dvse.info/ downloads/bildgebung.html
4. S2e Leitlinie Ellenbogen Erstluxation- AWMF Registernummer 012-034 Veröffentlicht Juli 2018. https:// www.awmf.org/uploads/tx_ szleitlinien/012-034l_S2e_ Ellbogen-Erstluxation_2019-05.pdf
5. S2k Leitlinie Epicondylopathia radialis humeri- AWMF Registernummer 033-019. Veröffentlicht Juni 2019. https://www.awmf.org/uploads/ tx_szleitlinien/033-019l_S2k_ Epicondylopathia_radialis_ humeri_2019-09.pdf

Die „einfache“ Ellenbogenluxation ohne relevante knöcherne Begleitläsion stellt keinesfalls eine Bagatellverletzung dar, sondern ist gekennzeichnet durch eine ausgedehnte und individuell unterschiedliche Zerreißung des Kapsel-Band-Apparats und der umgebenden muskulotendinösen Strukturen. Angesichts der Komplexität dieser Pathologie wurde in Fachkreisen der Begriff der „einfachen Ellenbogenluxation“ in den vergangenen Jahren durch den Ausdruck „ligamentäre Ellenbogenluxation“ ersetzt.

Typischerweise sind von dieser Verletzung junge Männer im Rahmen eines Sturzes auf das extendierte Handgelenk bei supiniertem Unterarm betroffen. Hierbei kommt es gemäß der „Ring Theorie“ von Shawn O’Driscoll zu einer Innenrotation des Oberarmes beziehungsweise des Oberkörpers gegenüber dem Unterarm mit folglich ringförmiger, von lateral beginnender Ruptur der Kapsel-Band-Strukturen. Mit steigendem Alter werden ligamentäre Ellenbogenluxationen auch infolge von Bagatelltraumata und dann insbesondere beim weiblichen Geschlecht beobachtet.

Klinische Erstversorgung

Vor Durchführung einer Gelenkreposition sollte eine Röntgenbildgebung in 2 Ebenen erfolgen, um einerseits die Verdachtsdiagnose der Ellenbogenluxation zu sichern und andererseits relevante knöcherne Begleitverletzungen auszuschließen, die gegebenenfalls einer anderen Therapieform bedürfen (z.B. Fixateur externe bei komplexer Luxationsfraktur). Ist die ligamentäre Luxation radiologisch verifiziert und die regelrechte Sensomotorik und Durchblutung der Extremität überprüft, sollte unverzüglich die geschlossene Reposition erfolgen. Hierfür ist in der Regel eine Analgosedierung des Patienten erforderlich. Dies bietet den Vorteil, dass nach Reposition – wenn möglich unter Bildwandlerkontrolle – die Gelenkstabilität und Reluxationstendenz überprüft und dokumentiert werden kann, ehe ein Oberarmcast in 90° Flexion angelegt wird. Abschließend ist die kongruente Reposition mittels Röntgenbildgebung sicherzustellen und die erneute Prüfung der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität obligat.

Konservative Behandlungsoptionen

Nach erfolgreicher Reposition des Gelenks stellt die nicht-operative, frühfunktionelle Behandlung der ligamentären Ellenbogenluxation den evidenzbasierten Therapiestandard dar. Allen voran Iordens et al. konnten in einer randomisiertkontrollierten Studie darlegen, dass die frühfunktionelle Behandlung ohne Ruhigstellung zu bevorzugen ist, da sie gegenüber der dreiwöchigen Gipsruhigstellung zu einer kürzeren Rekonvaleszenzzeit führt, ohne dabei ein erhöhtes Risiko für eine Reluxation oder bleibende Instabilität zu bergen. Die Mobilisation des Ellenbogengelenks sollte dabei in aktiver beziehungsweise in aktiv-assistierter Form erfolgen; eine passive Beübung ist nicht zu empfehlen, da sie unbemerkt zu einer Subluxation führen und so die Ausheilung der rupturierten Kollateralbänder behindern kann. Im eigenen Vorgehen wird – nach kurzzeitiger Ruhigstellung (max. 5 bis 7 Tage) im Oberarmcast zur Schmerzreduktion – die aktive Mobilisation gemäß dem „Overhead Motion Protocol“ präferiert (Abb.1).

Hierbei bringt der Patient in Rückenlage den Oberarm in die Vertikale und bewegt in dieser Position das Ellenbogengelenk. Durch die Schwerkraft kommt es zu einer Autozentrierung des Ellenbogengelenks, wodurch die aktiv-assistierte Mobilisation sicher und unter Aufhebung von Distraktions- sowie Varus-/Valguskräften erfolgen kann.

Der Nutzen von Bewegungsorthesen wird kontrovers diskutiert. Nach Meinung der Autoren kann die Orthesenbehandlung durchaus sinnvoll sein, um Varus-/Valgusbewegungen zu reduzieren, sofern der Patient im korrekten Umgang mit der Orthese ausreichend geschult ist.

Indikation zur Operation

Während die Mehrheit der Ellenbogenluxationen erfolgreich der konservativen Therapie zugeführt werden kann, so werden dennoch in bis zu zwei Drittel der Fälle bleibende Beschwerden in Form von Schmerzen, Bewegungseinschränkungen oder subjektivem Instabilitätsgefühl beschrieben.

Bei offener oder irreponibler Luxation sowie bei begleitender Gefäß-Nerven-Verletzung besteht die primäre Operationsindikation. Abhängig von der Verletzungsschwere können Patienten jedoch auch ohne Vorliegen dieser „absoluten“ Operationsindikationen von einer operativen Bandrefixation profitieren, wenngleich dies in der verfügbaren Literatur bisher unzureichend abgebildet ist. Nach Meinung der Autoren sind hierfür engmaschige klinische Kontrollen besonders wichtig. Erreicht der Patient/die Patientin keinen suffizienten funktionellen Bogen innerhalb der ersten Wochen nach Luxation oder kann er/sie den Ellenbogen bei Alltagsbewegungen im Raum nicht selbstständig ohne Zuhilfenahme des anderen Arms stabilisieren, so kann insbesondere bei Patienten mit körperlichem Anspruch die Indikation zur Operation gestellt werden. Typischerweise bestätigt eine ergänzende MRT die ausgedehnte Weichteilverletzung mit in der Regel rupturiertem Extensoren- und Flexorenursprung und zeigt eine Gelenkinkongruenz beziehungsweise – subluxation; die MRT sollte jedoch immer in Verbindung mit
der Klinik betrachtet und eine OP-Indikation nicht alleinig auf dem Boden eines MR-Befunds gestellt werden.

Operationstechniken

Bei operativer Behandlung der Ellenbogenluxation steht die Reinsertion der in der Regel humeral ausgerissenen Kollateralbänder im Vordergrund. Eine vorgeschaltete Arthroskopie kann dabei helfen, begleitende Knorpelläsionen zu detektieren und zu behandeln sowie das Instabilitätsmuster genauer zu differenzieren. Die Refixation der
Kollateralbänder und der in der Regel zumindest teilrupturierten Extensoren/Flexoren erfolgt im eigenen Vorgehen mittels Fadenankern, kann jedoch auch transossär durchgeführt werden (Abb. 2). Bei unzureichender Gewebequalität kam klassischerweise additiv ein Bewegungsfixateur zum Einsatz, der jedoch ein nicht zu vernachlässigendes Komplikationspotenzial birgt. In den vergangenen Jahren wird in diesen Situationen vermehrt die Kollateralbandaugmentation mit Fadentape propagiert, welches im Verlauf des Kollateralbandes abgespannt wird, um den refixierten Bandapparat in der  Einheilungsphase zu entlasten und eine frühfunktionelle Nachbehandlung zu ermöglichen (Abb. 3).

Literatur

1. Anakwe RE, Middleton SD, Jenkins PJ, McQueen MM, Court-Brown CM (2011) Patient-reported outcomes after simple dislocation of the elbow. J Bone Joint Surg Am. 93:1220-6
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3. Greiner S, Koch M, Kerschbaum M, Bhide PP (2019) Repair and augmentation of the lateral collateral ligament complex using internal bracing in dislocations and fracture dislocations of the elbow restores stability and allows early rehabilitation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 27, 3269–3275
4. Hackl M, Beyer F, Wegmann K, Leschinger T, Burkhart KJ, Muller LP (2015) The treatment of simple elbow dislocation in adults. Dtsch Arztebl Int. 112:311-9
5. Iordens GI, Van Lieshout EM, Schep NW, De Haan J, Tuinebreijer WE, Eygendaal D, Van Beeck E, Patka P, Verhofstad MH, Den Hartog D, FuncSi ETI (2017) Early mobilisation versus plaster immobilisation of simple elbow dislocations: results of the FuncSiE multicentre randomised clinical trial. Br J Sports Med. 51:531-538
6. Josefsson PO, Johnell O, Wendeberg B (1987) Ligamentous injuries in dislocations of the elbow joint. Clin Orthop Relat Res. 221-5
7. Manocha RH, King GJW, Johnson JA (2018) In Vitro Kinematic Assessment of a Hinged Elbow Orthosis Following Lateral Collateral Ligament Injury. J Hand Surg Am. 43:123-132
8. Mayne IP, Wasserstein D, Modi CS, Henry PD, Mahomed N, Veillette C (2015) The epidemiology of closed reduction for simple elbow dislocations and the incidence of early subsequent open reduction. J Shoulder Elbow Surg. 24:83-90
9. O’Driscoll SW, Morrey BF, Korinek S, An KN (1992) Elbow subluxation and dislocation. A spectrum of instability. Clin Orthop Relat Res. 186-97
10. Schreiber JJ, Paul S, Hotchkiss RN, Daluiski A (2015) Conservative management of elbow dislocations with an overhead motion protocol. J Hand Surg Am. 40:515-9
11. Stoneback JW, Owens BD, Sykes J, Athwal GS, Pointer L, Wolf JM (2012) Incidence of elbow dislocations in the United States population. J Bone Joint Surg Am. 94:240-5

Analog zur zunehmenden, chirurgischen Spezialisierung und Verfeinerung der OP-Methoden, hat sich in den vergangenen Jahren auch ein Wandel in der Rehabilitation nach Schulter-Operationen vollzogen. Getragen wird sie primär von der ambulanten Physiotherapie und immer häufiger auch vom selbstbestimmten Patienten, der seine Therapie beispielsweise via App ergänzt und aufwertet oder gar autonom umsetzt. Dies setzt Behandlungsstandard voraus, welche seitens der DVSE in den vergangenen Jahren mit erarbeitet wurden.

Leider besteht für viele operative Eingriffe an den Oberen Extremitäten hinsichtlich der sich anschließenden Rehabilitation und deren Inhalte kein Konsens. Selbst für ein und dieselbe Operation konkurrieren Rehabilitationsprotokolle, die selbst bei grundlegenden Inhalten wie der Dauer der Ruhigstellung, der Anwendung einer Orthese oder allfälligen Bewegungslimitierungen inhaltlich erheblich variieren. Ein Grund hierfür ist die unklare Evidenzlage für viele der gängigen Rehabilitationsinhalte. Dabei ist mit Gründung des „Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)“ im Jahr 2004 die Evidenzbasierung im deutschen Gesundheitssystem zu einem zentralen Thema geworden. Nicht zuletzt aufgrund des Leitlinienprogramms der Deutschen Rentenversicherung wurde das Thema auch zunehmend in den Bereich der Rehabilitation getragen.4,5 Die Kommission Rehabilitation der Deutschen Gesellschaft für Schulter und Ellenbogenchirurgie (DVSE) hat sich daher intensiv mit dieser Problematik auseinandergesetzt. In Zusammenarbeit mit den wichtigsten deutschen Physiotherapieverbänden (Deutscher Verband für Physiotherapie (ZVK) e.V.; Verband Physikalische Therapie (VPT) e.V.) und der Sektion Rehabilitation – Physikalische Therapie der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e. V. (DGOU) wurden bereits für die Nachbehandlung der Rotatorenmanschettennaht,3 der Inversen Prothese1 und Schulterstabilisierung2 Empfehlungen ausgearbeitet. Diese Reihe wird mit der Nachbehandlungsempfehlungen nach Stabilisierung des AC-Gelenkes und nach
Ellenbogenarthrolyse 2020 und 2021 weiter fortgesetzt werden.

Rotatorenmanschettennaht

Die Rotatorenmanschettenrekonstruktion (RMR) hat sich als erfolgreiches operatives Behandlungsverfahren etabliert. Eine Verbesserung bezüglich Kraft, Beweglichkeit und Schmerzsituation kann nach einer Operation erwartet werden.6 Um die teilweise schwache Evidenzlage für die Rehabilitationsinhalte auszugleichen, hat die Kommission Rehabilitation der DVSE 2016 Ergebnisse einer Metaanalyse mit Ergebnissen einer Expertenumfrage kombiniert, um konkrete, praktische Empfehlungen zur Nachbehandlung abgeben zu können.3 Für den Themenbereich „Ruhigstellung und Lagerung“ konnte geschlussfolgert werden, dass eine frühe passive, postoperative Bewegungsübung ohne Hinweise für eine erhöhte Rate an Einheilungsstörungen oder Re-Rupturen angewandt werden kann. Der Schutz vor zu früher aktiver Belastung kann mittels Ruhigstellung in einer Orthese umgesetzt werden. Es gibt keine evidenzbasierten Empfehlungen hinsichtlich der Dauer der postoperativen Ruhigstellung.

Die Experten gaben als durchschnittliche Zeit 4.9 Wochen an (Median 6w; SD 1-12w). Die Anwendung eines Armabduktionskissens kann erwogen werden und wird von 82% der Experten auch eingesetzt (Abb. 1).

Auf Basis der eingeschlossenen Studien kann keine Empfehlung mit hohem Evidenzlevel für oder gegen die Anwendung einer CPM-Therapie (continous passive motion) nach RMR und auch nicht für die Dauer, Frequenz und Intensität der CPMBehandlung gegeben werden. Es bleibt jedoch anzumerken, dass eine starke Evidenz dafür vorliegt, dass sich passive Bewegungsübungen nicht negativ auf den Heilungsprozess auswirken. Dies deckt sich mit der 2019 publizierten Bewertung des IQWiG zur Anwendung und Kostenerstattung der CPM.

Die enge Zusammenarbeit mit Physiotherapeuten/-innen ist an der Schulter aus den Augen der DVSE unerlässlich. Knapp 95 % der DVSEExperten waren 2016 der Meinung, dass die primäre Instruktion nach einer RMR durch eine/en Physiotherapeuten/-in sinnvoll ist. Dennoch ist ein Trend zu Selbstübungen und beispielsweise Video- oder App-basierten Programmen festzuhalten. Auch wenn aktuell noch keine Level-I basierte Empfehlungen für oder gegen die Anwendung von Selbstübungen versus Physiotherapie gibt, ist der Einsatz solcher Programme aufgrund der Studienlage durchaus als Ergänzung zu erwägen.

Um eine kontinuierliche Progression der Nachbehandlung zu ermöglichen, sollte der postoperative Verlauf in unterschiedliche Phasen aufgeteilt werden. Gängig ist eine Gliederung in 4 postoperative Phasen, welche eine sinnvolle Aufteilung in unterschiedliche Behandlungsschwerpunkte und Ziele ermöglichen. Die zeitlichen Angaben sind dabei zeit- und kriterienbasiert. Sie orientieren sich an den allgemeinen Wundheilungsphasen und aus den von Tierstudien bekannten Zeitverläufen der Gewebsheilung und bilden gewissermassen den Rahmen. Die spezifischen Kriterien, welche der Patient zum Übergang zwischen den einzelnen Rehabilitationsphasen erfüllen sollte, lassen sich aus der vorhandenen Literatur nicht exakt ableiten, jedoch bietet die „International Classification of Functioning, Disability and Health“ (ICF) eine gute Grundlage zur Zieldefinition. Zusammengefasst lassen sich diese Zeitangaben und Kriterien in ein Phasenmodell umsetzen, welches als praktische Grundlage sowohl der Physiotherapie, als auch für den Patienten nützlich sein kann (Tab. 1).

Fazit

Die RMR hat sich heute als Standardverfahren etabliert. Die zu erwartende postoperative Nachbehandlungszeit ist lang und zeitaufwändig. Für einige Therapieinhalte lassen sich bereits heute Empfehlungen herausarbeiten, insbesondere zur frühen passiven Bewegungsübung, der Behandlung mittels Physiotherapie und Eigenübungen sowie der Anwendung von Orthesen zur Ruhigstellung. Auch die Umsetzung eines zeit- und kriterienbasierten Nachbehandlungsschema hat sich etabliert.

Literatur

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2. Haasters et al., Rehabilitation after arthroscopic bankart repair for traumatic shoulder instability – A systematic review in submission; in submission; 2020
3. Jung C. et al., Rehabilitation nach Rotatorenmanschettenrekonstruktion; Obere Extremität; 11:16–31; 2016
4. Korsukéwitz C. et al., Zur Bedeutung von Leitlinien für die Rehabilitation. Rehabilitation; 42:67–73; 2003
5. Korsukéwitz C. et al., Evidenz und Qualität in der Rehabilitation: Die Leitlinien der Deutschen Rentenversicherung. In: Bund DR (Hrsg) 17. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium.Bremen, p 31–32; 2008
6. Lapner P.L. et al., A multicenter randomized controlled trial comparing single-row with double-row fixation in arthroscopic rotator cuff repair. J Bone Joint Surg Am 94:1249–1257; 2012

Steigende Implantationsraten, eine zunehmende Indikationserweiterung auf proximale Humerusfrakturen, der Trend zur vermehrten Lateralisierung und Änderung des Prothesendesigns sowie die Entwicklung der patientenspezifschen Instrumentierung – es tut sich etwas in der inversen Schulterendoprothetik.

Seit Einführung der modernen inversen Prothese 1987 durch Paul Grammont hat sich die Versorgungssituation massiv gesteigert. Dies nicht zuletzt aufgrund der langanhaltend sehr guten funktionellen Resultate für unterschiedlichste Indikationsgebiete (Tab.1). Mit nachweislich 15 Jahren Überlebensraten zwischen 80 und 95% (Tab. 2) und über die Zeit stabilen Constant Score Werten zwischen 70 und 85% zeigt die inverse Prothese subjektiv und objektiv denen der Hüftendoprothese vergleichbare Resultate (Tab. 1).

Einschränkungen insbesondere der Rotationsfähigkeit sowie das vermehrt über die Zeit erkennbare scapuläre Notching führten, insbesondere getriggert durch die  Biomechanischen Überlegungen von Marc Frankle, zu einer Rückbesinnung
auf ursprüngliche Prothesenformate aus den frühen 70er Jahren. Diese Modelle zeichneten sich insbesondere durch eine vermehrte Lateralisierung der Gelenklinie und anatomische humerale Inkliniation aus. Das frühe Versagen dieser Prothesen resultierte jedoch mitnichten aus diesem Designwie fälschlicherweise häufig zitiert-, sondern aus der vollständigen Kopplung der humeralen und glenoidalen Komponente sowie unzureichender glenoidaler Fixierungsmöglichkeit.

So entstand insbesondere im Laufe der letzten 5 Jahre ein stete Veränderung hinsichtlich Inklination, Retrotorsion und Offset (durch humerale oder laterale, metallische oder biologische Lateralisierung)

Design

Eine der wichtigen Veränderungen ist das Abrücken vom ursprünglichen, von Paul Grammont in den 1980er Jahren entwickelten, Design mit einer humeralen Inklination von 155° hin zu einer vermehrten Lateralisierung mit Verwendung von Humerusschäften mit einer anatomischen Inklination von 135° (Abb. 1). Dies hat theoretisch Einfluss auf Beweglichkeit, Stabilität, Notching, Neuropraxie und Konvertierbarkeit, im Frakturfall auf die Tuberculaeinheilung sowie potentiell durch Reduktion der Distalisierung auf die Häufigkeit von Ermüdungsfrakturen an Spina und Acromion. Die Steilstellung der inversen Prothesenpfanne verringert das Risiko des sogenannten „Inferior Scapular Notching“ (Abb. 2). Zusätzlich entscheidend im Hinblick auf das Notchimpingement ist die ausreichend kaudale Positionierung der Glenoidkomponente.

Unter einem sog. „Notching“ versteht man eine sichtbare Einkerbung am unteren Skapulahals im a.p.-Röntgenbild. Sie entsteht durch einen mechanischen Konflikt bei Adduktion des Armes und wird in vier Grade klassifiziert.8

Auch die Form der Glenosphäre und der Abstand zwischen Drehzentrum und Prothesenschaft hat Auswirkung auf die Biomechanik des Gelenks und die postoperative Beweglichkeit. Umso weiter das Drehzentrum nach lateral und kaudal verlagert wird, umso mehr nimmt der Abstand der Pfanne zum Skapulahals zu und der Bewegungsumfang vergrößert sich.9, 10

In einer Review-Arbeit von Erickson et al.11, die insgesamt 38 Studien und 2.222 Schultern einschloss, wurde nach einem durchschnittlichen Follow-Up von 37,9 Monaten eine Notching-Rate von 2.8% für lateralisierte inverse Prothesen mit 135° und 16.8% für Prothesen mit 155° humeraler Inklination beschrieben.

Prothesen mit 135° humeraler Inklination zeigten bislang jedoch kein erhöhtes Luxationsrisiko, was lange als Gegenargument für die Verwendung von Prothesen mit 135° humeraler Inklination angeführt wurde. Ganz im Gegenteil- der veränderte Kraftvektor des Deltoideus führt zu einer ins Glenosphärenzenztrum zentrierenden und stabilisierenden Delta-Aktivität. In einer kürzlich veröffentlichten randomisierten kontrollierten Studie von Gobezie et al.12 waren keine funktionellen Unterschiede zwischen beiden Prothesendesigns im 2-Jahres-Follow-Up nachweisen. Es bleibt jedoch abzuwarten, ob die höhere Notchingrate der 155°-Prothesen die Langzeitergebnisse negativ beeinflusst.

Indikation – Inverse Schulterendoprothetik bei proximalen Humerusfrakturen

Insbesondere bei der Versorgung geriatrischer Patienten mit proximalen Humerusfrakturen nimmt die primäre inverse Arthroplastik einen zunehmenden Stellenwert ein.

Bei in der Literatur beschrieben Revisionsraten von bis zu 25% nach osteosynthetischer Versorgung scheint die primäre inverse Prothese mit Komplikationsraten von unter 5% und zuverlässig guten postoperativen Ergebnissen, insbesondere bei komplexen mehrfragmentären Frakturen, eine geeignete Alternative.13 Für Deutschland konnte im Zeitraum zwischen 2007 und 2016 bereits eine Zunahme der Implantationsraten inverser Schulterprothesen bei proximalen Humerusfrakturen um das Achtfache gezeigt werden.14

Vergleicht man bei der Therapie proximaler Humerusfrakturen die Ergebnisse der inversen Schulterprothesen mit den Ergebnissen der Hemiendoprothesen, so haben mehrere Review-Arbeiten mit großen Fallzahlen und einem Patientenalter über 60 bzw. 65 Jahren signifikant bessere postoperative Ergebnisse sowohl in der Funktion als auch der Beweglichkeit der Schulter bei primärer Implantation einer inversen Prothese gezeigt. Die Flexion war im Schnitt um 24,3° bzw. 21° gebessert und auch die postoperative Schmerzangabe war signifikant geringer.15, 16, 17 Allerdings gilt es zu beachten, dass Langzeit-Resultate abzuwarten sind und auch die optimale operative Versorgung jüngerer Patienten unter 60 Jahren mit komplexen proximalen Humerusfrakturen weiter kritisch diskutiert wird.

Wichtig in Bezug auf die Fraktursituation und das postoperative Ergebnis ist besonders die Refixation und Einheilung der Tuberkula.18 Wir konnten im Rahmen einer multizentrischen Studie zeigen, dass durch die regelrechte Einheilung des Tuberkulum majus sowohl die postoperative Schulterfunktion als auch die subjektive Patientenzufriedenheit signifikant gebessert waren.19, 20 Bei einem Kollektiv von 64 nachuntersuchten Patienten lag der durchschnittliche altersadaptierte Constant Score nach knapp 2 Jahren bei 72%. Bei 77% der Patienten konnte eine regelrechte Einheilung des Tuberculum majus erzielt werden. Sowohl der altersadaptierte Constant Score (78% vs. 54%) als auch die subjektive Patientenzufriedenheit (76% vs. 54%) waren bei diesen Patienten signifikant verbessert.

Omarthrose mit fortgeschrittenem Glenoidverbrauch

Auch bei älteren Patienten mit primärer Omarthrose, welche bereits fortgeschrittene degenerative Veränderungen der Rotatorenmanschette oder eine dorsale Dezentrierung des Humeruskopfes mit posteriorem Glenoidverschleiß zeigen, wird immer häufiger eine primäre inverse Schulterprothese implantiert. Diese Entwicklung ist der Tatsache geschuldet, dass Walch et. al21 bei einer bikonkaven Glenoidkonfiguration eine sehr hohe glenoidale Lockerungsrate bei anatomischen Totalendoprothesen von bis zu 20% nach durchschnittlich 6,5 Jahren Follow-Up nachgewiesen haben.

Außerdem liegen mittlerweile verlässliche Langzeitergebnisse für inverse Prothesen vor, wobei die 10-Jahres-Überlebensrate der primären inversen Prothesen bei 90% liegt.1 Bei einer durchschnittlichen Follow-Up-Zeit von 9,5 Jahren verbesserte sich der absolute und relative Constant-Score signifikant von 24 auf 59 Punkte bzw. von 33% auf 74%. Favard et al. konnten in einer retrospektiven Studie an insgesamt 527 implantierten inversen Schulterprothesen zeigen, dass sich die Beweglichkeit der operierten Schulter für die aktive Elevation auf 128,6°±32,6 bei einer Ausgangsbeweglichkeit von 69,3°±34 verbesserte.22

Patientenspezifische Instrumentierung

Mehr und mehr in den Vordergrund kommt die sogenannte „patienten-spezifische Instrumentierung“ (PSI). Mit diesem Verfahren kann die Genauigkeit und die Platzierung der Glenoidkomponente deutlich verbessert werden. Die Lockerung der Glenoidkomponente stellt nämlich aktuell den häufigsten Grund für ein Prothesenversagen dar.23

Gründe für ein frühzeitiges Versagen können eine Fehlpositionierung, eine inkomplette oder unzureichende Korrektur der pathologischen Glenoidveränderungen, eine persistierende Humeruskopf-Subluxation oder Dezentrierung sowie eine Insuffizienz der Rotatorenmanschette sein.

Ziel der PSI ist es:

• die Glenoidanatomie bestmöglich wiederherzustellen
• den subchondralen Knochensubstanzverlust möglichst zu minimieren
• die Gelenklinie möglichst wenig zu medialisieren
• eine optimale Fixierung und Positionierung der Implantate zu erzielen
• möglichst wenig mechanische Stressbelastung auf das Implantat zu bringen

Für die PSI-Planung stehen unterschiedliche Programme, welche jeweils an ein einzelnes Prothesensystem gebunden sind, zur Verfügung. Präoperativ erfolgt die CT-Planung, welche in möglichst geringer Schichtdicke (max. 1 mm) sowie mit Erfassung der gesamten Scapula durchgeführt wird. Die CT-Daten werden dann online hochgeladen und die Parameter der Scapualgeometrie (Skapulafläche, neutrale Inklinationsachse,  Glenoidfläche) bestimmt sowie die virtuelle Planung durchgeführt. Insbesondere werden die optimale Lage des zentralen Bohrdrahts, die Richtung der Gleonidpräparation sowie die Positionierung der Glenoidkomponente definiert. Wenn ein relevanter Knochensubstanzdefekt vorliegt, wird die Notwendigkeit der Korrekturfräßung bzw. der knöchernen oder metallischen Augmentierung überprüft und die genauen Maße des Grafts berechnet. Nach Abschluss der Planung wird das Zielinstrumentarium sowie als Referenz eine Schablone des Glenoids mit einem 3D-Drucker hergestellt. Ein beispielhafter Fall für PSI mit 3D Schablone wird in Abb. 3 dargestellt.

Grundsätzlich muss zwischen patientenspezifischer Instrumentierung (Abb. 3) und intraoperativer Navigation unterschieden werden. Hierfür wird ein CT-Datensatz und in eine Planungssoftware integriert. Im Gegensatz zur PSI kann diese Planung dem Operateur nun in „Real-time“ im Operationssaal zur Verfügung gestellt werden. Dazu werden optische GPS Geräte am Schultergürtel knöchern fixiert und die knöchernen Landmarken definiert, bis eine virtuelle Landkarte des OP-Situs auf dem Bildschirm verfügbar ist und mit der präoperativen CT-Planung gematcht werden kann. In Abb. 4 wird ein Beispielfall mit intraoperativer Navigation demonstriert.

Insgesamt lässt die verfügbare Literatur darauf schließen, dass sich die Genauigkeit der Glenoidimplantation mittels PSI und intraoperativer Navigation verbessert, was dazu führt, dass postoperative Versions- oder Neigungsfehler vermieden werden können.24 Insbesondere bei komplexer Glenoidmorphologie scheint der Einsatz von PSI von Nutzen zu sein.25

Literatur:

1. Ernstbrunner, L., Andronic, O., Grubhofer, F., Camenzind, R. S., Wieser, K., & Gerber, C. (2019). Long-term results of reverse total shoulder arthroplasty for rotator cuff dysfunction: a systematic review of longitudinal outcomes. Journal of shoulder and elbow surgery, 28(4), 774–781.
2. Ek ET, Neukom L, Catanzaro S, Gerber C. (2013). Reverse total shoulder arthroplasty for massive irreparable rotator cuff tears in patients younger than 65 years old: results after five to fifteen years. J Shoulder Elbow Surg;22:1199–208.
3. Gruber S, Schoch C, Geyer M. (2017) The reverse shoulder arthroplasty Delta Xtend: mid-term results. Orthopade 2017; 46:222–6 [in German]
4. Favard L, Levigne C, Nerot C, Gerber C, DeWilde L, Mole D. (2011) Reverse prostheses in arthropathies with cuff tear: are survivorship and function maintained over time? Clin Orthop Relat Res;469:2469–75.
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9. Holschen M, Agneskirchner JD (2014). Inverse Schulterprothese – Indikation, Operationstechnik und Ergebnisse. Arthroskopie. 27:38–48.
10. Walker et al (2011) How reverse shoulder arthroplasty works Clin Orthop Relat Res 469:2440–2451
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13. Kettler M et al. (2006) Treatment of proximal humeral fractures with the PHILOS angular stable plate. Presentation of 225 cases of dislocated fractures. Unfallchirurg. 109(12):1032–40
14. Klug, A., Gramlich, Y., Wincheringer, D. et al. (2019) Trends in surgical management of proximal humeral fractures in adults: a nationwide study of records in Germany from 2007 to 2016. Arch Orthop Trauma Surg 139, 1713–1721
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16. Mata-Fink A, Meinke M, Jones C, Kim B, Bell JE. (2013) Reverse shoulder arthroplasty for treatment of proximal humeral fractures in older adults: a systematic review. J Shoulder Elbow Surg. 2013 Dec;22(12):1737–48
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18. Boileau P et al. (2018) Reverse shoulder arthroplasty for acute fractures in the elderly: is it worth reattaching the tuberosities? J Shoulder Elb Surg. 28(3):437–44
19. Schmalzl J, Jessen M, Holschen M, Cohen BC, Steinbeck J, Lehmann LJ, Denard PJ.. (2020)Tuberosity healing improves functional outcome following primary reverse shoulder arthroplasty for proximal humeral fractures with a 135° prosthesis. Eur J Orthop Surg Traumato
20. Schmalzl J, Jessen M, Sadler N, Lehmann LJ, Gerhardt C.(2020) High tuberosity healing rate associated with better functional outcome following primary reverse shoulder arthroplasty for proximal humeral fractures with a 135° prosthesis. BMC Musculoskelet Disord; 21: 35.
21.  Walch G, Moraga C, Young A, et al. (2012) Results of anatomic nonconstrained prosthesis in primary osteoarthritis with biconcave glenoid. J Shoulder Elb Surg; 21: 1526–1533.
22. Favard, L; Levigne, C; Nerot, C.; Gerber, C.; De Wilde, L.; Mole, D (2011) Reverse prostheses in arthropathies with cuff tear are survivorship and function maintained over time? Clin. Orthop. Relat. Res. 469, 2469–2475
23. Ho JC, Sabesan VJ, Iannotti JP (2013) Glenoid component retroversion is associated with osteolysis. J Bone Joint Surg Am 95(12): e82
24. Cabarcas BC, Cvetanovich GL, Gowd AK, et al. Accuracy of patientspecific instrumentation in shoulder arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. JSES Open Access 2019; 3: 117–129.
25. Iannotti JP, Weiner S, Rodriguez E et al (2015) Three-dimensional imaging and templating improve glenoid implant positioning. J Bone Jt Surg – Am Vol 97:651–658. doi: 10.2106/ JBJS.N.00493

„Die Aufgabe der Deutschen Vereinigung für Schulter- und Ellenbogenchirurgie e.V. ist es, die ethische Ausübung einer evidenzbasierten, hochwertigen und kostentransparenten Medizin auf ihrem Fachgebiet zu unterstützen.

Zweck des Vereins ist die Förderung der Wissenschaft auf dem Gebiet der Erkrankungen und Verletzungen von Schulter- und Ellenbogengelenk in Forschung, Lehre und  Krankenversorgung, einschließlich der Rehabilitation bei diesen Krankheiten.“

So definieren wir uns- seit nunmehr 26 Jahren. Und schon 1994 im Gründungsjahr der DVSE unter der Präsidentschaft von Achim Hedtmann ging es um jene Kernthemen, die uns heute mehr denn je beschäftigen: Standardisierte Untersuchungen, Befunddokumentation, Übernahme des Funktionsscores nach Constant und Murley, sowie die Einleitung von Sammelstudien zur Schulterchirurgie, damals insbesondere zu den Ergebnissen der Rotatorenmanschettenrekonstruktion.

Dabei sieht sich die DVSE mehr als alle anderen wissenschaftlichen Vereinigungen als Organspezifische und Fachübergreifende Gesellschaft in O und U. Seit Beginn der DVSE habe Orthopäden und Unfallchirurgen Hand in Hand zusammengearbeitet, zusammen gearbeitet, diskutiert und natürlich auch gefeiert. Der Schulter- und Ellenbogenchirurg definiert sich über die ganzheitliche Behandlung aller Verletzungen und Erkrankungen der Gelenke- auch in Kooperation und gemeinsamen Kongressen mit prozeduralen Fachgesellschaften wie der AE, AO und AGA.

Aus anfänglich 20 Mitgliedern sind mittlerweile über 1.000 geworden und die initial definierten Kernaufgaben wurden mehr und mehr professionalisiert. 11 Kommissionen mit je 10 Kommissionsmitgliedern kümmern sich um die Themenbereiche

• Preise und Stipendien
• Research und Development
• Leitlinien und Begutachtung
• Strukturverbesserung, Transparenz & Qualitätssicherung
• Assistenzärztinnen | Ärzte
• Kommunikation
• Fortbildung/Zertifikat
• Junges Forum
• Ellenbogen
• Endoprothesenregister
• Rehabilitation

Zu den Themen Leitlinien und Begutachtung, Qualitätssicherung und Rehabilitation wird in dieser Ausgabe berichtet. Standardisierte Untersuchungstechniken für Schulter und Ellenbogen sowie deren Bildgebung sind auf der Homepage der Gesellschaft zum Download frei verfügbar.

Nicht zuletzt durch die Unterstützung unserer Industriepartner können wir jährlich 13 Preise zu Grundlagen- und angewandter Forschung sowie nationale und internationale Fellowships anbieten.

In den letzten Jahren wurde der Zentrumsbegriff zunehmend als Qualitäts- und PR-Merkmal missbraucht. Die Kommission hat nun Kriterien und Verfahrensweisen erarbeitet, um eine von der DVSE anerkannte zertifizierte Einrichtung zu werden. Dies wurde auch durch die Mitglieder begleitet und anerkannt. In Zusammenarbeit mit Clarcert konnten auf dem letzten DKOU-Kongress in Berlin die ersten drei Zentren ausgerufen werden.

Die Qualitätskriterien, die in der DVSE seit langem intensiv bearbeitet und kontrolliert werden, wurden auch in Europa positiv beobachtet, sodass eine Kommission dafür unter deutschem Vorsitz in der SECEC (Europäische Gesellschaft für Schulter- und Ellenbogenchirurgie) gegründet wurde.

Neben der Personenspezifischen Zertifizierung sowie der Zertifizierung der Schulter- und Ellenbogenchirurgisch tätigen Institutionen, über die noch ausführlich in dieser Ausgabe berichtet wird, waren zwei weitere Themen der letzten Jahre ein Kernanliegen des aktuellen Vorstandes, bestehend aus Prof M.Scheibel (Präsident), Prof. L. J. Lehmann (1. Vizepräsident), Prof. L. P. Müller (2. Vizepräsident), Prof. P. Raiss (Schriftführer) und PD Dr. Frieder Mauch (Kassenführer):

Die Integration und Förderung des Nachwuchses, sei es im studentischen Bereich als auch der Assistenzärzte sowie die Internationalisierung der Fachgesellschaft.

2010 von Studenten ins Leben gerufen und seitdem studentisch geleitet, vertritt das Junge
Forum die Interessen der studentischen Mitglieder der DVSE mit dem Ziel, die Methoden des wissenschaftlichen Arbeitens zu erlernen und zu deren Umsetzung zu engagieren, die klinischen Grundlagen der Schulter-und Ellenbogenchirurgie zu vermitteln und seine Mitglieder bei der Karriereplanung zu unterstützen. Erfahrene DVSE Mitglieder dienen als Mentoren und unterstützen den medizinischen Nachwuchs auf ihrem Werdegang.

Nach Gründung des DVSE Forums für Assistenzärztinnen und Assistenzärzte im Oktober 2016 wurde ein strukturiertes Fortbildungskonzept erarbeitet, um die systematische Ausbildung von Weiterbildungsassistentinnen und -Assistenten in der Schulter- und Ellenbogenchirurgie sicherzustellen. Dies war ein wichtiges Bindeglied zwischen dem jungen Forum und dem als Facharzt zertifizierten Schulter und Ellenbogenchirurgen. 36 Korrespondierende Mitglieder aus allen Teilen der Welt repräsentieren den wichtigen Stellenwert, den die Internationalisierung unserer Fachgesellschaft hat.

Reisestipendien wie das internationale Hospitationsstipendium, das SLAHOC Fellowship und das Ellenbogen-Fellowship bei Prof. Graham King am Upper Limb Centre (Western University) in London Ontario, Kanada ermöglichen jungen Kolleginnen und Kollegen zahlreihe neue Kontakte zu schaffen.

Die schon von Beginn an enge Verbundenheit zu unseren Kollegen in Österreich und der Schweiz führte zu einer weiteren Öffnung der DVSE. Erstmals konnten wir in 2018 eine Jahrestagung in St. Gallen austragen. Es bleibt weiterhin unser Ziel, die deutschsprachigen Schulter- und Ellenbogenchirurgen unter einem Dach zu vereinen.

Die DVSE ist eine schnell wachsende, wirtschaftlich gesunde und fachlich überaus aktive Fachgesellschaft und bleibt dennoch eine Familie.

Dies ist neben all den aufgeführten Fakten wohl der wichtigste Punkt, der die DVSE so attraktiv macht.