Neben vielfältigen von uns täglich zu differenzierenden gefäßchirurgisch-orthopädischen Diagnosen (z. B. Claudicatio spinalis vs. vaskuläre Claudicatio intermittens), können gerade bei orthopädischen Operationen, insbesondere bei Eingriffen an den Extremitäten und der Wirbelsäule, vorbestehende und insbesondere nicht berücksichtigte Gefäßerkrankungen zu erheblichen Komplikationen und im schlimmsten Fall zu einer akuten Gefährdung der Patientinnen führen. Vorher nicht diagnostizierte Gefäßerkrankungen können akute und dann meist komplexe Operationserweiterungen und komplette Konzeptveränderungen erforderlich machen. Vermeidbare perioperative Gefäßkomplikationen sind zum Glück nicht häufig, ihr Verlauf ist aber meist mit erheblicher, oft irreversibler Morbidität der Patientinnen verbunden. Eine adäquate präoperative Evaluation vorbestehender Gefäßerkrankungen und eine gezielte Gefäßdiagnostik sind daher entscheidend, um Risiken wie Thrombosen, Embolien oder relevante Durchblutungsstörungen zu verhindern. Die Durchführung geeigneter Untersuchungen ermöglicht nicht nur die frühzeitige Identifikation potenzieller Gefäßprobleme, sondern trägt auch zur individuellen Anpassung der Operationsstrategie bei.

Dieser Artikel soll die Techniken der Gefäßchirurgie, die entweder wünschenswert, empfehlungswert oder zwingend erforderlich sind, um optimale Ergebnisse zu gewährleisten, kurz aufzeigen und zusammenfassen.

Selbstverständlichkeiten, die gar keine sind!Brauchen wir eine Anamnese?

Die einfachste und vermutlich bedeutsamste Technik der Gefäßdiagnostik ist die gründliche, spezifische Anamneseerhebung. Eine Banalität und Selbstverständlichkeit? Leider nein. Patientinnen mit leerer Gefäßanamnese (einschließlich familiärer Vorerkrankungen) haben letztlich ein schicksalhaftes Risiko perioperativer Ereignisse. Die gängigen Schemata der perioperativen Prophylaxe vaskulärer Ereignisse decken diese gut und mit sicher ausreichender Patientinnen-Sicherheit ab. Ein thrombembolisches Ereignis in der Familie oder der eigenen Patientinnen-Anamnese erfordert aber nach heutiger Überzeugung immer eine spezifische differenzierte und patientinnenindividuelle Betrachtung.

Fundierte aktuelle Gefäßmedizin ist Individualmedizin. Antiaggregations- und Antikoagulationsregime sind evidenz- und leitlinienbasiert, aber letztlich Individualkonzepte in vorsichtiger Risiko-/Nutzenabwägung aus Sicht der Patientinnen. Sie entstehen unter Einbeziehung auch anderer Fächer (z. B. hämostaseologischer Diagnostik, die heute weit über die früheren Screening-Tests hinausgeht). Diese individuellen Konzepte zu entwickeln, benötigt Zeit und spezifisches Wissen, um gerade auch seltenere Konstellationen vaskulärer Vorerkrankungen, die perioperativ bedeutsam werden könnten, zu erkennen. Diese Kompetenz sollte deutlich über das hinausgehen, was von regelrecht ausgebildeten Hausärztinnen oder Operateur*innen erwartet werden kann.

Es bedarf informierter Patientinnen, die zumindest sagen können, dass es eine besonders zu beachtende Gefäßerkrankung gibt. Mehr kann man von den Patientinnen aufgrund der hohen Komplexität und der multiplen individuellen Konstellationen nicht erwarten. Es ist ärztliche Aufgabe, über die beteiligten Fachgruppen (z. B. Gefäßchirurgie, Angiologie, Hämostaseologie) hinweg das Wissen zur Verfügung zu stellen, das für eine sichere Eingriffsplanung erforderlich ist. Dies sollte immer in Form eines reproduzierbaren, ausführlichen schriftlichen Berichts erfolgen, der die verfügbaren Informationen zusammenfasst und insbesondere auch patient*innenindividuell und im Hinblick auf die geplanten Eingriffe spezifisch bewertet. Dies generiert sowohl medizinische als auch Rechtssicherheit bei unvorhergesehenen Verläufen.

Wünschenswert, aber leider nicht überall flächendeckend möglich, ist hierbei eine präoperative gefäßchirurgische Zusammenfassung, da ausbildungsbedingt diese die einzig beteiligte Fachgruppe darstellen, die mit spezifischen perioperativen Komplikationen (und ihrer ggf. notfallmäßig erforderlichen Versorgung) vertraut ist.

Was können Orthopäden selbst erheben? Was nicht.

Der klinische Befund ist für alle Ärztinnen-Fachgruppen gleichermaßen erhebbar. Zumindest in der Theorie. So selbstverständlich in der Orthopädie z. B. Lachmann-, Pivot-Shift- und/oder viele andere klinische Tests und ihre sichere Erhebung sind, so unsicher ist z. B. die sichere Erhebung des vermeintlich einfachen Popliteapuls-Status. Warum? Weil sie es nicht täglich machen. Umgekehrt gilt das genauso für Gefäßchirurginnen.

Für die arterielle Diagnostik kann an dieser Stelle eine einfache klinische Empfehlung gegeben werden. Sind die Pulse einer Extremität peripher (A. tibialis posterior und A. dorsalis pedis; A. radialis und A. ulnaris) beide an jeweils typischer Stelle uneingeschränkt tastbar, kann (außer bei ausgeprägter Mediasklerose bei langjährigem Diabetes mellitus) eine für die operative Versorgung relevante arterielle Gefäßerkrankung nahezu sicher ausgeschlossen werden. Der intakte Gefäßstatus sollte immer ausführlich (DMS o. B. reicht hier nicht aus) dokumentiert werden.

Alle weiteren, d. h. technischen Untersuchungen sind von der Erfahrung der Untersuchenden abhängig. Natürlich könnten Orthopädinnen den Knöchel-Arm-Index mittels einer Stiftsonde und damit einem eindimensional darstellenden Continuous-Wave-Doppler (cw-Doppler) bestimmen. Es setzt nur die technische Ausstattung und die ausreichende Erfahrung zur Interpretation ggf. pathologischer Befunde voraus. In der Regel haben die Kolleginnen (zu Recht) einen anderen Fokus.

Die venöse Diagnostik der Extremitäten ist mit den gleichen Geräten ebenfalls nahezu vollständig möglich. Die hierzu erforderliche Erfahrung haben oft selbst Angiologinnen und Gefäßchirurginnen nicht mehr, denn je jünger diese sind, desto eher hat sich die Ausbildung auf mehrdimensionale, technisch aufwendigere Verfahren konzentriert.

Was sollten Gefäßchirurg*innen erheben?

Arterielle Diagnostik:
Sobald ein pathologischer Pulsstatus an den Extremitäten vorliegt, sollte eine weiterreichende fachspezifische Diagnostik erfolgen. Das Risiko z. B. einer Zehengangrän bei vermeintlich risikoarmem Vorfußeingriff ist so sicher vermeidbar. Die adäquate arterielle Perfusion einer Extremität, ggf. auch spezifisch unter Belastung, sollte heute in der Regel mittels farbcodierter Doppler-/Duplexsonographie der Beinarterien, der Beckenarterien und der Aorta überprüft werden. Die Untersuchung der Beckenarterien ist wichtig, da sich eine Beckenarterienstenose entgegen weit verbreiteter Überzeugungen nicht immer am Fluss der Leistenarterien diagnostizieren lässt. Diese farbcodierte Doppler-/Duplexsonographie ist in geübter Hand sicher und wird keine für die Operateur*innen relevante Pathologie übersehen. Insbesondere ist sie nicht invasiv und erspart die potenziellen Nebenwirkungen der technisch aufwendigeren Bildgebungen (z. B. MR-Angiographie, CT-Angiographie, intraarterielle CO₂-Angiographie, intraarterielle KM-Angiographie).

Mit der gleichen Methode lassen sich auch z. B. intraabdominelle bzw. retroperitoneale Pathologien (ohne weitere Bildgebung) untersuchen. Dies könnten z. B. massive Verkalkungen der Aorta oder Aneurysmen im Röntgenbild bei geplanten Wirbelsäuleneingriffen sein.

Venöse Diagnostik:
Ein vollständiges präoperatives sogenanntes Venenmapping ist nur dann erforderlich, wenn die Anamnese der Patientinnen oder das klinische Bild es nahelegen, dass es relevante Ereignisse in der Vergangenheit gegeben haben könnte. Diese Abklärung sollte heute immer mittels farbcodierter Doppler-/Duplexsonographie erfolgen. Das klinische Bild einer relevanten chronischen Stauung in der Peripherie der Extremität, z. B. mit erheblichen Ödemen, Hämosiderinablagerungen und/oder einer Atrophia blanche, kann sowohl auf dem Boden einer für die Operateurinnen in ihrer Eingriffsplanung banalen Stammveneninsuffizienz (Krampfader) als auch auf dem Boden stattgehabter Thrombosen mit verbliebenen kompletten Gefäßverschlüssen der venösen Abstrombahn entstanden sein. Die perioperative Einschätzung, Dosis der Thromboseprophylaxe sowie Art und Länge der Nachbehandlung ist erheblich von der Kenntnis der Entstehung und patient*innenindividuellen Bewertung sämtlicher Risikofaktoren abhängig.

Was gilt für beide Strombahnen?

Gefäßerkrankungen sollten vor, während und nach einem orthopädischen Eingriff therapiert werden. Das Patientinnen-Risiko wird dadurch relevant gesenkt. Eine adäquate medikamentöse Einstellung, z. B. einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (zumindest Antiaggregation und Statintherapie, ggf. mehr), reduziert das Risiko peri- und postoperativer ischämischer oder embolischer Ereignisse. Eine individualisierte, risikoadjustierte und insbesondere ausreichend lange dosierte perioperative Thromboseprophylaxe reduziert das Patientinnen-Risiko relevant. Erneute, bei entsprechendem Vorwissen vermeidbare, perioperative venöse Thrombosen/Embolien können zu erheblicher und vor allem dauerhaft beeinträchtigender Morbidität führen und schlimmstenfalls letal verlaufen.

Was gibt es noch?

Ödemtherapie:
Ödeme jeglicher Art sollten therapiert werden, bereits präoperativ. Gefäßmedizinisch besteht hier fachgruppenübergreifende Einigkeit. Ödeme, unabhängig von der Art ihrer Entstehung, erschweren durch die immer interzelluläre Flüssigkeitsansammlung den Stoffwechsel in relevanter Weise. Sie erhöhen die Häufigkeit und Schwere perioperativer Komplikationen. Die Therapie erfolgt im Regelfall durch rundgestrickte Kompressionsstrümpfe, bei erheblichem Ausmaß mittels flachgestrickter Kompressionsstrümpfe. So kann einem mit hoher Wahrscheinlichkeit z. B. nach einem Hüft- oder Kniegelenkseingriff auftretendem Beinödem bereits präoperativ vorgebeugt werden. Eine arterielle Verschlusskrankheit stellt, entgegen der älteren aber noch häufig geläufigen Lehrmeinung, nur im Einzelfall eine Kontraindikation zur Kompressionstherapie dar. Auch Patient*innen mit nicht mehr tastbaren Fußpulsen und bereits eingeschränkter Gehstrecke können von einer medizinischen Kompressionstherapie ihrer Ödeme profitieren. Sie wird deshalb heute regelhaft, nicht nur perioperativ, in der arteriellen Gefäßchirurgie eingesetzt.

Was braucht es gar nicht?

Aufwendige und die Diagnostik in der Praxis relevant verzögernde bildgebende Verfahren (z. B. Computertomographie, Kernspintomographie, Phlebographie, intraarterielle Angiographie), die mittels potenziell nebenwirkungsbelasteter Kontrastmittelapplikation erfolgen müssen, sind in der Routinediagnostik von Gefäßerkrankungen vor orthopädischen Eingriffen verzichtbar. Ihr Stellenwert liegt in einer vereinfachten Planung direkter gefäßmedizinischer Eingriffe.

Zusammenfassung

Die Bedeutung präoperativer Gefäßuntersuchungen vor orthopädischen Eingriffen kann nicht genug betont werden. Dies gilt auch für kleinere Eingriffe wie z. B. Arthroskopien. Sie schützt Patientinnen und Operateurinnen. Sie sind heute in ausgewählten gefäßchirurgisch-orthopädisch kooperierenden Praxen erfolgreich als Standardablauf implementiert. Im Vordergrund stehen hierbei die spezielle Anamnese, der klinische Befund und eine niederschwellig durchzuführende sonographische Diagnostik.

Während der Knöchel-Arm-Index, cw-Dopplersonographie und die farbcodierte Doppler-/Duplex-Sonographie in Verbindung mit erfahrenen Untersucherinnen kosteneffiziente und breit verfügbare Möglichkeiten zur adäquaten Diagnostik darstellen, sind weiterreichende bildgebende Verfahren nicht indiziert. Die Wahl der diagnostischen Strategie sollte individuell auf die Patientinnen abgestimmt werden. Durch die enge Zusammenarbeit zwischen Orthopädinnen und Gefäßchirurginnen kann eine optimale Versorgung gewährleistet werden, die das Risiko vaskulärer Komplikationen minimiert und die Patientensicherheit erhöht.

Literatur

• Diehm, C., et al.: “Präoperative Diagnostik und Therapie gefäßchirurgischer Erkrankungen.” Springer Verlag, 2020.
• Schulze, T., et al.: “Ultraschall in der Gefäßdiagnostik: Grundlagen und klinische Anwendung.” Thieme Verlag, 2019.
• Klein, A., et al.: “Angiographische Techniken in der präoperativen Diagnostik – Empfehlungen.” Gefäßmedizin Journal, 2018.
• Bünger, C., et al.: “Bildgebende Verfahren in der Gefäßdiagnostik.” Elsevier Verlag, 2017.
• Lohrmann, C., et al.: “Thromboseprophylaxe und Diagnostik.” Deutsches Ärzteblatt, 2015.
• Perrin, M., et al.: “Duplex Ultrasound in Venous Pathologies.” Phlebology Today, 2016.
• https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/065-003, 20.06.2025
• https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/037-009, 20.06.2025

Für die Evidenz der Maßnahmen werden die Kategorien IA bis IV der Kommission für Infektionsprävention in medizinischen Einrichtungen und in Einrichtungen und Unternehmen der Pflege und Eingliederungshilfe (KRINKO) ¹  bzw. der CDC-Richtlinie, unterteilt nach Empfehlungsstärke / Evidenz², zugrunde gelegt.

Aus Platzgründen wird nachfolgend anstelle der Erläuterung der Maßnahmen auf weiterführende Literatur verwiesen.

Auf der Grundlage der Beurteilung der individuellen Infektionsgefährdung empfohlene infektionspräventive Maßnahmen

Patientenbezogen sind folgende Entscheidungen zu treffen:
→ Durchführung der Operation (OP) in einem OP-Raum der Raumluftklasse Ib oder II
→ Screening auf multiresistente Erreger (MRE) (II)
→ Leitliniengerechte perioperative Antibiotikaprophylaxe (IA)
→ kontrollierte Normothermie (IA / hoch bis moderat)
→ Reduktion beeinflussbarer patienteneigener Risikofaktoren

Operationen mit geringem oder minimalem Infektionsrisiko können in einem Eingriffsraum, der nicht in eine OP-Abteilung integriert sein muss und keine raumlufttechnische Anlage benötigt, durchgeführt werden³ (Beispiele für die Orthopädie und Unfallchirurgie)⁴. Es ist keine Trennung in aseptische und septische OP-Räume erforderlich (II)⁵.

Vor elektiven Operationen ist zu beurteilen, ob im Fall der Wahrscheinlichkeit des Vorkommens eines MRE dieser aufgrund seines Kolonisationsstandorts postoperativ zu einer schwerwiegenden SSI führen kann. Das gilt insbesondere für Operationen mit indizierter PAP, weil in diesem Fall die PAP an das Antibiogramm des MRE angepasst werden kann. Ist aufgrund des Vorkommens eines MRE der OP-Erfolg gefährdet, ist ein auf Risikofaktoren beruhendes Screening (Details in ⁶ und ⁷)sinnvoll. International gibt es bisher nur Empfehlungen zum MRSA-Screening, bei denen MRSA ein unabhängiger Risikofaktor für eine SSI ist, um beim Nachweis präoperativ die antiseptische Dekolonisierung durchzuführen.⁸

Die PAP ist indiziert bei sauberen Operationen, sofern gleichzeitig patienteneigene Risikofaktoren und eine erhebliche Morbidität vorliegen oder alloplastische Implantate eingebracht werden sowie bei den Wundklassen „sauber-kontaminiert“, „kontaminiert“ oder „schmutzig“.(Details in ⁸ und ⁹ )

Patienten mit einer Anästhesiedauer >30 min sollen intraoperativ aktiv erwärmt werden; bei kürzerer Dauer ist das nur bei hohem Risiko einer perioperativen Hypothermie indiziert.(⁶ und ¹⁰)

Bei elektiven Eingriffen kann durch Verbesserung eines reduzierten Allgemeinzustands, z. B. aufgrund von Mangelernährung, durch prä- und postoperative zeitweilige Unterbrechung des Rauchens, Verzicht auf übermäßigen Alkoholgenuss, Bluttransfusion bei Anämie oder Gewichtsabnahme bei Adipositas das SSI-Risiko reduziert werden. Deshalb sollten im Rahmen der OP-Planung beeinflussbare Risikofaktoren identifiziert werden.¹¹

Generell zutreffende infektionspräventive Maßnahmen

Präoperativ
Die Maßnahmen der Basishygiene beinhalten für das Team:
→ den Einsatz qualitätsgerecht aufbereiteter Medizinprodukte (IA / IV)
→ die hygienische Händedesinfektion (IA)
→ Hautschutz und Hautpflege (II / IV)
→ kein Tragen von Schmuck, Ringen, Uhren an Unterarmen und Händen (IB / IV), keine künstlichen Fingernägel (IB / IV) und kein Nagellack (II)

Fachspezifische Maßnahmen am Patienten beinhalten:
→ eine kurze präoperative Verweildauer (II)
→ die Sanierung bestehender Infektionen vor elektiven Eingriffen (II)
→ die präoperative universelle antiseptische Dekolonisation vor Implantation großer alloplastischer Implantate
→ bei Diabetes mellitus die Kontrolle des Glukosespiegels prä- und perioperativ (<200 mg/dl) (IA / hoch bis moderat)
→ die präoperative Körperreinigung des Patienten (III)
→ den Verzicht auf Rasur, falls Haarentfernung Clipping (IA)

Zur Prävention implantatassoziierter Infektionen durch Staphylococcus aureus und koagulase-negative Staphylokokken sollte eine Risikoanalyse durchgeführt und ggf. eine Dekolonisierungsstrategie entwickelt werden.³ Hierzu wird in  ¹² ein antiseptisches Konzept begründet.

Perioperativ
Die Maßnahmen der Basishygiene beinhalten für das Team:
→ das Betreten der OP-Einheit mit sauberen, desinfizierten Händen (IB)
→ das Tragen von Berufs-, Bereichs- und Schutzkleidung (II)
→ bei Gefahr der Durchfeuchtung wasserfester Schuhe (IV)
→ das Anlegen von Mund-Nasen-(MNS) und Haarschutz vor Betreten des OP, den Wechsel des MNS nach jeder OP, bei Durchfeuchtung oder Verschmutzung (IB)
→ das Anlegen einer Schutzbrille/-schild bei Kontaminationsgefahr durch Aerosole/Sekretspritzer
→ das Tragen medizinischer Einmalhandschuhe für nicht an der Operation beteiligte Springer

Fachspezifische Maßnahmen beinhalten für das Team peri- und intraoperativ:
→ die aseptische Disziplin im OP mit Wahrung der Aseptik auf dem Instrumentiertisch einschließlich des Verhinderns der ungeschützten Lagerung von Sterilgut außerhalb der Sterilverpackung (IB)
→ die Begrenzung der Personenanzahl und Bewegung im OP (II)
→ die chirurgische Händedesinfektion (IB)
→ das Tragen von OP-Handschuhen mit Double Gloving bei erhöhtem Perforationsrisiko (II)

Fachspezifische Maßnahmen am Patienten beinhalten:
→ die erregerdichte sterile OP-Abdeckung (IB)
→ keinen Einsatz nicht-antiseptischer Inzisionsfolie (IB) und keine Hautversiegelung (III)
→ die präoperative Hautantiseptik mit alkoholbasierten Mitteln (IA) mit remanenter Wirkung (IB)

Begonnen wird die präoperative Hautantiseptik mit leichtem Druck mittels Kornzange und Tupfer für 30 s mit anschließender Benetzung für die Dauer der Einwirkungszeit (Mittel der Wahl ist Betaseptic¹²).

Intraoperativ
Fachspezifische Maßnahmen beinhalten für das Team:
→ keinen Wechsel des Skalpells nach der Inzision
→ den Wechsel steriler Handschuhe vor Handhabung/Einbringen von Implantaten (IB)

Fachspezifische Maßnahmen am Patienten beinhalten:
→ den Einsatz von antiseptischem Nahtmaterial (II)
→ die antiseptische Wundspülung vor dem Wundverschluss (II / gering)

Aufgrund der wachsenden Studienzahl zur Elimination der in das OP-Feld gelangten residenten Hautflora durch antiseptische Spülung wächst die Evidenz zur Durchführung vor dem Einbringen alloplastischer Implantate. (Details in ²)

Postoperativ
Fachspezifische Maßnahmen beinhalten für das Team:
→ die fortlaufende Überprüfung des Qualitätsmanagements der Hygiene (IA / IV)
→ die Surveillance von SSI (IA / IV)

Fachspezifische Maßnahmen am Patienten beinhalten:
→ das aseptische Wundmanagement (II)
→ die sterile Wundabdeckung für 48 h (IB)
→ die strenge Indikation für Drainagen (II)
→ keine Antibiotikagabe nach OP-Ende (IA)
→ die Information von Patienten zu präventivem Verhalten (II)

Es ist wünschenswert, wenn Patienten das Pflegeteam zeitnah über Schmerzen im Bereich der Wundnaht oder im OP-Gebiet informieren. Gleiches gilt für das Auftreten von Diarrhöen, Anzeichen eines grippalen Infekts (Muskel-, Gelenk- und/oder Kopfschmerzen), erschwertes, schnelleres Atmen, atemabhängige Schmerzen sowie Fieber und Schüttelfrost als Hinweis auf eine Sepsis. Ferner sollte darauf hingewiesen werden, dass der Wundverband nicht eigenständig gelockert werden darf, um die Wunde sehen zu wollen. Durch ein Informationsblatt können die Patienten zur Mitarbeit gewonnen werden.

Für die Prävention von SSI hat es sich als effektiv erwiesen, besonders wichtige Maßnahmen zu einem Maßnahmenbündel zusammenzufassen, das Bündel zu trainieren und die Einhaltung z. B. mittels Checkliste zu überwachen.¹⁴ Allerdings sind trotz aller Bemühungen SSI aufgrund vor allem endogener Erregerquellen nicht komplett vermeidbar.

Durch die ständige Überprüfung der Hygienestandards, deren Evaluation und Anpassung ist die Prävention von SSI im erreichbaren Umfang zu gewährleisten. Deshalb fordert das Infektionsschutzgesetz für Krankenhäuser und Einrichtungen für ambulantes Operieren die Festlegung innerbetrieblicher Verfahrensweisen zur Infektionshygiene in Hygieneplänen und die Infektions-Surveillance zur Evaluierung der Präventionsmaßnahmen.

Im Modul OP-KISS können für die Einrichtung relevante Indikatoroperationen ausgewählt werden.

Weiterführende Quellen

1. Die Kategorien in der Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention– Aktualisierung der Definitionen: Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention. Bgbl. 2010; 53: 754–6.
2. Berríos-Torres SI, Umscheid CA,  Bratzler DW, et al.  Surgical site infection (SSI) prevention guideline. JAMA  2017; 152(8):784-91.
3. Hansis M, Kramer A, Mittelmeier W, et al. Prävention postoperativer Wundinfektionen. Empfehlung der KRINKO beim Robert Koch-Institut. Bgbl. 2018; 61:448–73.
4. Kramer A, Wendt M, Assadian O, et al. Klinische und ambulante Operationszentren, Herzkatheterlabor und Hybrid-Operationseinheit. In: Kramer, A, Assadian O, Exner M, Hübner NO, Simon A, Scheithauer S (Hrsg) Krankenhaus- und Praxishygiene, 4. Aufl. Elsevier 2022 (bei nachfolgenden Quellen aus dem Buch als A bezeichnet); 668-82.
5. Harnoss JC, Ojan O, Diener M, et al.  Belastung in septischen und aseptischen Operationsräumen. Ergebnisse einer prospektiven, vergleichenden Beobachtungsstudie. Dtsch Arztebl Int. 2017; 114: 465-72.
6. Kramer A, Harnoss JC, Kampf G. Grundlegende prä- und perioperative Voraussetzungen. In: A; 361-74.
7. Bakterien (Teilkapitel mit unterschiedlichen Autoren). In: A; 222-48.
8. Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillinresistenten Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA) in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen. Empfehlung der KRINKObeim Robert Koch-Institut. Bgbl. 2014; 57:696–732.
9. Eckmann C, Maier S. Perioperative Antibiotikaprophylaxe. In: A; 84-6.
10. NICE guideline. Surgical site infections: Prevention and treatment. 2020. https://www.nice.org.uk/guidance/ng125/resources/surgical-site-infections-prevention-and-treatment-pdf-66141660564421
11. Stropnicky PV, Becker T, Pochhammer J, et al. Vermeidung postoperativer Wundinfektionen. Allg Viszeralchir. up2date 2023; 17: 301–20.
12. Kramer A, Assadian O, Kampf G. Antiseptische Indikationen, Konzepte und Antiseptic Stewardship. In: A; 88-105.
13. Dörfel D, Maiwald M, Daeschlein G, et al.  Comparison of the antimicrobial efficacy of povidone-iodine-alcohol versus chlorhexidine-alcohol for surgical skin preparation on the aerobic and anaerobic skin flora of the shoulder region. Antimicrob Resist Infect Control 2021;10(1):17.
14. Edminston CE, Leaper DJ. Prevention of orthopedic prosthetic infections using evidence-based surgical site infection care bundles: A narrative review. Surg Infect (Larchmt). 2022; 23(7):645-55.

Die Zahl chirurgischer Eingriffe bei Patienten mit chronisch entzündlichen rheumatischen Erkrankungen steigt kontinuierlich – sei es aufgrund gelenkerhaltender Maßnahmen, endoprothetischer Versorgung oder traumatologischer Indikationen. Ein erheblicher Teil dieser Patienten steht unter immunsuppressiver Therapie, insbesondere mit Biologika oder konventionellen DMARDs. Diese Substanzen erhöhen das Risiko postoperativer Infektionen und beeinträchtigen die Wundheilung – gleichzeitig kann das Absetzen einen Schub der Grunderkrankung auslösen. Ziel dieses Artikels ist es, evidenzbasierte Empfehlungen zum perioperativen Management rheumatologischer Patienten unter Immunsuppression darzustellen und eine Empfehlung für die tägliche Praxis zu geben.

Grundlagen der Immunsuppression bei rheumatologischen Erkrankungen

Moderne Therapieansätze kombinieren konventionelle synthetische DMARDs (csDMARDs) wie Methotrexat oder Leflunomid mit Biologika (bDMARDs) oder zielgerichteten synthetischen DMARDs (tsDMARDs), z. B. JAK-Inhibitoren. Die Wirkung dieser Medikamente beruht auf einer Modulation der Immunantwort – sie reduzieren effektiv die Krankheitsaktivität, aber auch die Fähigkeit zur Infektabwehr. Häufig werden auch weiterhin Glukokortikoide als begleitende Therapie verabreicht, häufig in Kombination mit Immunsuppressiva, um die Wirkung zu verstärken beziehungsweise die Dosis zu verringern.

Immunsuppressiva im rheumatologischen Kontext

Infektionsrisiko und Wundheilung: Eine klinische Gratwanderung

Zahlreiche Studien belegen ein erhöhtes Risiko für postoperative Infektionen, insbesondere bei

• hoher Krankheitsaktivität
• gleichzeitiger Glukokortikoidgabe (> 5 mg Prednisonäquivalent)
• großen oder endoprothetischen Eingriffen
• komplexen Eingriffen an den Händen oder den Vorfüßen
• zusätzlicher Multimorbidität (z. B. Diabetes, Niereninsuffizienz).

Das Risiko einer perioperativen Infektion wird von einer Vielzahl von Faktoren beeinflusst. Insbesondere beim Rheumapatienten ist die komplexe Ausgangssituation zu berücksichtigen. Die Patienten haben wegen der Grunderkrankung ein per se erhöhtes Infektionsrisiko. Daher ist es im Vorfeld wichtig, dass der Patient bestmöglich medikamentös eingestellt ist. Zusätzlich kommen patientenbezogene Risikofaktoren wie Adipositas, Diabetes mellitus und andere Grunderkrankungen, die sich potentiell ungünstig auf das Operationsrisiko auswirken. Diese sollten präoperativ ebenfalls behandelt werden.

Bei endoprothetischen Eingriffen ist zusätzlich das erhöhte Osteoporose-Risiko zu beachten. Eine reduzierte Knochendichte kann sich negativ auf die Stabilität und auch die Prognose auswirken. Darüber hinaus ist eine genaue Anamnese vorausgegangener Infektionen wichtig, um Folgeinfektionen zu minimieren.

Spezielle Empfehlungen zu häufigen Medikamenten

Glukokortikoide
Häufig wird die Wertigkeit und auch das Risiko einer Cortisonbehandlung unterschätzt. Es besteht ein dosisabhängig zunehmendes Operationsrisiko für Infektionen. Daher ist die tägliche Steroiddosis möglichst zu senken; Ziel ist ein Prednisolonäquivalent unter 5 mg pro Tag. Im Idealfall wird die Medikation gänzlich abgesetzt. Eine Dosissteigerung vor dem Hintergrund einer perioperativen hormonellen Instabilität, bedingt durch den operativen Stress und eine Nebenniereninsuffizienz, ist nicht erforderlich.

Methotrexat (MTX)
MTX ist das häufigste Basismedikament. Es wird einmal wöchentlich subkutan oder oral eingenommen. In der Vergangenheit haben sich keine Hinweise ergeben, dass für Patienten, die MTX einnehmen, ein erhöhtes postoperatives Komplikationsrisiko besteht, daher kann die Therapie fortgeführt werden. Lediglich bei Patienten mit einer entsprechenden Medikation sollte im Hinblick auf die hepatische Verstoffwechselung gegebenenfalls erwogen werden, eine einwöchige Pause durchzuführen.

Leflunomid
Leflunomid wird täglich in einer Dosis von 10–20 mg oral verabreicht. Die Halbwertszeit liegt bei vier Wochen; der aktive Metabolit Teriflunomid verbleibt aber wegen der komplexen enterohepatischen Rezirkulation zwei Jahre im Körper. Ein kurzfristiges Absetzen ist daher nicht sinnvoll. Bei einem erhöhten Infektionsrisiko kann das Auswaschen zur beschleunigten Elimination durchgeführt werden. Sowohl nach Empfehlungen der DGRh als auch der ACR-Leitlinie kann die Therapie bei niedrigem Risiko fortgeführt werden. Vereinzelt kam es auf Kongressen zu Berichten von erheblichen Wundheilungsstörungen, insbesondere bei Operationen an den kleinen Gelenken an den Händen oder Füßen. Hier sollte gegebenenfalls nach Rücksprache mit dem Operateur tatsächlich empfohlen werden, die Medikation auszuwaschen. Die Empfehlung dafür ist der Einsatz von 8 mg Colestyramin dreimal täglich für 5–8 Tage oder 50 mg Aktivkohle viermal täglich über fünf Tage. Anzumerken ist, dass beide Verfahren teilweise zu erheblichen Nebenwirkungen führen und von den Patienten nur sehr ungern durchgeführt werden.

Sulfasalazin
Grundsätzlich gilt auch hier, dass die Medikation fortgeführt werden sollte. Lediglich bei Patienten mit hepatischen Vorerkrankungen ist gegebenenfalls eine kurzfristige präoperative Pause begründet.

TNF-alpha Blocker
TNF-Inhibitoren werden mittlerweile häufig und auch sehr erfolgreich bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen eingesetzt. Die Datenlage hinsichtlich der Frage, wann diese Medikamente präoperativ abgesetzt werden sollten, ist relativ uneinheitlich. Allerdings kann mittlerweile nicht mehr davon ausgegangen werden, dass eine laufende TNF-Therapie das perioperative Risiko erhöht. Auf der anderen Seite gibt es Studien, die das Risiko für Flares bei zu langer Pause erfasst haben, die jeweils eine beträchtliche Steigerung des Risikos gesehen haben. Vor diesem Hintergrund ist es nicht mehr gerechtfertigt, weiterhin das Absetzen über einen Zeitraum von zwei Halbwertszeiten zu fordern. Die Empfehlung lautet daher, die Therapiepause auf eine Halbwertszeit zu verkürzen, d. h. in der Regel eine Applikation präoperativ auszusetzen oder aber, falls dies möglich ist, die Operation am Ende des Therapieintervalls durchzuführen.

Azathioprin, Ciclosporin A und Mycophenolat
Die immunsuppressiven Wirkstoffe Azathioprin, Ciclosporin A und Mycophenolat werden vor allem bei Patienten mit schweren systemischen Autoimmunerkrankungen wie Kollagenosen (z. B. systemischer Lupus erythematodes) oder Vaskulitiden eingesetzt. Trotz ihrer breiten Anwendung ist die Studienlage zur perioperativen Handhabung dieser Substanzen bislang unzureichend für evidenzbasierte Empfehlungen. In den ACR-Leitlinien wird empfohlen, die Therapie bei Patienten mit aktiver, schwerer Grunderkrankung fortzuführen, da das Risiko eines Krankheitsrückfalls durch ein Absetzen der Medikation höher eingeschätzt wird als das perioperative Infektionsrisiko.

Für Operateure besonders relevant: Alle drei Medikamente haben kurze Halbwertszeiten (Azathioprin: 4–5 h, Ciclosporin A: 5–10 h, Mycophenolat: ca. 16 h). Eine kurzfristige Pause von 1–2 Tagen vor einem elektiven Eingriff führt in der Regel zu keiner signifikanten Beeinflussung des perioperativen Verlaufs. Die immunsuppressive Wirkung kann zwar über diesen Zeitraum hinaus bestehen, klinisch relevante Auswirkungen auf die Wundheilung oder Infektionsrate sind bei kurzer Unterbrechung jedoch nicht zu erwarten. Gleichzeitig bleibt das Risiko eines rheumatischen Schubs bei dieser Vorgehensweise gering. Eine Weiterführung der genannten Immunsuppressiva ist bei stabiler Krankheitskontrolle in der Regel möglich.

Abatacept
Aktuelle Studien geben keinen Hinweis, dass eine Pausierung von Abatacept die perioperativen Komplikationen reduziert. Die OP-Planung sollte, wenn dies möglich ist, so durchgeführt werden, dass die Operation am Ende des Therapieintervalls durchgeführt wird.

Rituximab
Für die B-Zell-Depletion mit Rituximab liegt ebenfalls nur eine unzureichende Datenlage vor. Allerdings wird zusammenfassend empfohlen, elektive Eingriffe vier Monate nach der letzten Infusion und spätestens vier Wochen vor der nächsten Infusion zu planen. Niedrige Immunglobulin-Spiegel können das Infektionsrisiko erhöhen; daher könnte eine präoperative Bestimmung des Immunglobulin-Spiegels, insbesondere bei einem erhöhten Infektionsrisiko oder bei wiederkehrenden Infektionen, sinnvoll sein. Gegebenenfalls besteht auch die Indikation für eine Substitution.

Interleukin-6-Rezeptor Inhibitoren
In dieser Gruppe ist es wichtig zu beachten, dass Tocilizumab die Warnsignale einer postoperativen Infektion unterdrückt. Bakterielle Infektionen können maskiert werden, es besteht kein Anstieg der Entzündungsparameter (CRP, Fieber). Zusammenfassend ist die Empfehlung jedoch, Tocilizumab und Sarilumab analog der übrigen bDMARDs operativ zu pausieren.

Interleukin-1, 17, 12/23 und 23 Inhibitoren
Für die Interleukin-Inhibitoren Anakinra, Canakinumab, Ixekizumab, Secukinumab, Guselkumab und Ustekinumab und auch für den (BLyS)-Inhibitor Belimumab besteht die gleiche Empfehlung wie oben. Auch hier wird empfohlen, analog zu den anderen bDMARDs die geplante Operation zum Ende des jeweiligen Therapieintervalls festzusetzen. Da Anakinra eine sehr kurze Halbwertszeit (4–6 h) hat, ist hier eine Pause 1–2 Tage vor der OP ausreichend.

Targeted-synthetic DMARDs
Zu der Gruppe der tsDMARDs oder auch „small molecules“ zählen ein Phosphodiesterase 4 (PDE4)-Inhibitor (Apremilast) und vier Januskinase (JAK)-Inhibitoren (Baricitinib, Filgotinib, Tofacitinib, Upadacitinib), die oral verabreicht werden und alle eine kurze Halbwertszeit (3–max. 14 h) haben. Dies bedeutet, dass diese Substanzen gut steuerbar sind. Daher reicht eine drei- bis viertägige Pause präoperativ aus. Nach Expertenmeinung der DGRh kann Apremilast perioperativ fortgeführt werden. Alle tsDMARDs sollten baldmöglichst bei regelrechten Wundverhältnissen wieder begonnen werden. Wegen der kurzen Halbwertszeit sollte die Therapie innerhalb von 3–5 Tagen wieder fortgesetzt werden. Wenige Tage der Unterbrechung können bereits einen Schub auslösen. Eine Pause von mehr als 14 Tagen sollte perioperativ nicht überschritten werden.

Empfehlung zu den einzelnen Substanzen – für die Praxis

Glukokortikoide
Evidenzlage:
Mehrere große, retrospektive Studien zeigen ein dosisabhängig erhöhtes Risiko für postoperative Infektionen, Mortalität und Re-Hospitalisierung, insbesondere ab >10 mg Prednisolonäquivalent/Tag.
Empfehlung für die chirurgische Praxis:
→ Ziel: GC-Dosis <5 mg/Tag in den 3 Monaten vor elektiven OPs
→ Keine kurzfristige Reduktion vor OP notwendig
→ Am OP-Tag: übliche Tagesdosis verabreichen – keine zusätzliche „Stressdosis“ notwendig bis 20 mg/Tag

Methotrexat (MTX)
Evidenzlage:
RCTs zeigen kein erhöhtes perioperatives Risiko – bei RA und CED sogar möglicherweise protektiv. Keine Daten zu Dosen >20 mg/Woche.
Empfehlung für die chirurgische Praxis:
→ Therapie kann fortgeführt werden
→ Bei Hochdosis (>20 mg/Woche) evtl. Reduktion auf ≤15 mg/Woche
→ Injektionszeitpunkt bei Bedenken verschieben

Leflunomid
Evidenzlage:
Uneinheitliche Studienlage – einzelne Hinweise auf Wundheilungsstörungen. Lange HWZ (bis 2 Jahre) durch enterohepatische Rezirkulation.
Empfehlung für die chirurgische Praxis:
→ Kleine OPs, geringes Risiko: Fortführung möglich (cave bei Eingriffen an Händen und Füßen)
→ Größere Eingriffe: Auswaschung (z. B. mit Cholestyramin)
→ Einfaches Absetzen ohne Auswaschung ist nicht sinnvoll

Sulfasalazin
Evidenzlage:
Keine erhöhte Infektionsrate – möglicherweise sogar protektiver Effekt. Kurze HWZ (6–8 h).
Empfehlung für die chirurgische Praxis:
→ Kann fortgeführt werden
→ Bei Bedenken: Absetzen am Vortag, Wiederbeginn postoperativ

Hydroxychloroquin
Evidenzlage:
Keine Hinweise auf erhöhtes Risiko. Lange HWZ (40–50 Tage). Kein signifikanter immunmodulierender Effekt.
Empfehlung für die chirurgische Praxis:
→ Fortführen empfohlen
→ Kurzfristige Pause möglich – ohne Risiko für Krankheitsschub

Azathioprin, Ciclosporin A, Mycophenolat
Evidenzlage:
Keine Studien – Empfehlungen basieren auf Expertenmeinung und ACR-Stratifizierung nach Krankheitsaktivität.
Empfehlung für die chirurgische Praxis:
→ Kurze Pause (1–2 Tage) möglich, aber nicht zwingend notwendig
→ Bei aktiver Erkrankung: Therapie fortsetzen in Absprache mit Rheumatologen

TNF-Inhibitoren (z. B. Infliximab, Adalimumab, Etanercept)
Evidenzlage:
Heterogene Datenlage. Metaanalysen zeigen teils leicht erhöhtes Risiko bei Fortführung, aber auch erhöhtes Schubrisiko bei zu langer Pause. Kein Vorteil längerer Absetzphasen.
Empfehlung für die chirurgische Praxis:
→ Pause von einem Dosierungsintervall (nicht mehr zwei HWZ)
→ Balance zwischen Infektions- und Schubrisiko beachten

Abatacept
Evidenzlage:
Drei Studien zeigen keinen Vorteil längerer Pausen. Komplikationsraten unabhängig von Pause oder Applikationsform.
Empfehlung für die chirurgische Praxis:
→ OP-Termin am Ende des Therapieintervalls
→ Keine verlängerte Pause notwendig

Rituximab
Evidenzlage:
Nur eine retrospektive Kohorte mit begrenzter Aussagekraft. Infektionsrisiko möglicherweise abhängig von IgG-Spiegel.
Empfehlung für die chirurgische Praxis:
→ OP idealerweise 4 Monate nach letzter Infusion
→ Bei hohem Risiko: präoperative IgG-Kontrolle, ggf. Substitution vor OP

IL-6-Inhibitoren (z. B. Tocilizumab, Sarilumab)
Evidenzlage:
Kein Zusammenhang zwischen Komplikationen und Infusionszeitpunkt. Tocilizumab maskiert Infektionszeichen (Fieber, CRP).
Empfehlung für die chirurgische Praxis:
→ Pause von einem Dosierungsintervall empfohlen
→ Wachsamkeit bei Infektionsdiagnostik nötig

Interleukin-Inhibitoren (IL-1, IL-17, IL-12/23, IL-23)
Evidenzlage:
Keine relevanten Studiendaten verfügbar.
Empfehlung für die chirurgische Praxis:
→ OP am Ende des Therapieintervalls planen
→ Anakinra: kurze HWZ → 1–2 Tage Pause ausreichend

tsDMARDs (JAK-Inhibitoren, Apremilast)
Evidenzlage:
Wenig Daten, z. T. erhöhte Infektions- und VTE-Raten. Kurze HWZ.
Empfehlung für die chirurgische Praxis:
→ Pause: 3–4 Tage vor OP, Wiedereinleitung bei regelrechter Wundheilung
→ Maximale Pause 14 Tage, um Schübe zu vermeiden
→ Apremilast: Fortführung möglich, Pause optional

Fallbeispiel

Ein 64-jähriger Patient mit rheumatoider Arthritis unter Methotrexat (15 mg/Woche) und Adalimumab (alle 2 Wochen), zusätzlich Prednisolon 5 mg/Tag, wird elektiv zur Hüfttotalendoprothese aufgenommen.

Empfehlung:
→ Adalimumab pausieren – letzter Pen 2 Wochen vor OP
→ Methotrexat beibehalten
→ Glukokortikoide: 5 mg/Tag fortführen
→ Biologikum wieder aufnehmen nach 14 Tagen bei reizloser Wunde

Postoperativer Verlauf komplikationslos. Entlassung am Tag 7, Biologikatherapie Wiederbeginn in Woche 3.

Fazit

Das perioperative Management rheumatologischer Patienten unter Immunsuppression erfordert eine differenzierte, individuelle Planung. Während Biologika je nach Substanz vorübergehend pausiert werden sollten, können konventionelle DMARDs oft weitergeführt werden. Die enge Zusammenarbeit aller beteiligten Fachrichtungen ist essenziell, um die Balance zwischen Infektionsschutz und Krankheitskontrolle zu wahren.

Abschließend noch ein Hinweis: wichtig ist die Wiederaufnahme der Basistherapie postoperativ. Dies wird in der Praxis leider immer wieder vergessen, insbesondere wenn der Patient nicht in einer spezialisierten Klinik behandelt wurde oder in der Nachbehandlung nicht auf die Medikation geachtet wurde.

Literatur

1. Schweizerische Gesellschaft für Rheumatologie (SGR). Perioperatives Management von Basistherapeutika. Version 2022.
2. Goodman SM et al. ACR/AAHKS Guidelines for Perioperative Management of Antirheumatic Medication. Arthritis Care Res. 2022.
3. EULAR Recommendations for the Management of Rheumatoid Arthritis. Ann Rheum Dis. 2019.
4. RKI Impfempfehlungen für Immunsupprimierte. Stand 2023.
5. Ravi B et al. Impact of Biologic DMARDs on Surgical Outcomes. J Bone Joint Surg Am. 2022.
6. Krüger, Klaus et al. Perioperativer Umgang mit der Therapie von Patienten mit entzündlich- rheumatischen Erkrankungen, Aktualisierte Empfehlungen der DGRh, Erstveröffentlichung, Januar 2022 / zuletzt überprüft August 2024

In Deutschland wird der Stand der Technik zu Gelenkersatzeingriffen an der unteren Extremität in entsprechenden Leitlinien und Registern fortwährend dokumentiert und weiterentwickelt. Dafür gibt es ein aktives Endoprothesenregister (EPRD), jedoch keine umfassende Leitlinie zum Umgang mit Antikoagulanzien. Teilaspekte wie Indikationsstellung oder operative Techniken (z. B. zur Anwendung der Tranexamsäure) werden in Leitlinien oder Konsensusdokumenten bearbeitet.

Durch den inzwischen langfristigen Einsatz von Gerinnungs- oder Thrombozytenhemmstoffen in der Primär- und Sekundärprophylaxe ist der Anteil dieser Patienten mit kardiovaskulärer Morbidität und Thromboembolierisiko in der präoperativen orthopädisch-unfallchirurgischen Sprechstunde beträchtlich angestiegen.

Bemerkenswert ist, dass die perioperative Führung der gerinnungs- oder thrombozytenhemmenden Medikation in den fachspezifischen Leitlinien nicht diskutiert wird. Es finden sich aber ausführliche Empfehlungen in kardiologischen und anästhesiologischen Guidelines. Detailliert wird etwa das breite Spektrum der indirekten und direkten Gerinnungshemmstoffe in der Indikation zur perioperativen Thromboembolieprophylaxe in der S3-Leitlinie zur Thromboseprophylaxe (AWMF) diskutiert. Aus einer anästhesiologisch-kardiologischen Arbeitsgruppe gibt es ein umfassendes Dokument zur perioperativen Führung internistisch komorbider Patienten, das sehr zu empfehlen ist.

Schwerpunkt dieser Übersicht soll das Management gerinnungshemmender Medikamente bei elektiven oder semielektiven Eingriffen sein, bei denen Eingriffe so geplant werden, dass eine Pausierung dieser Substanzen gemäß den anästhesiologischen Empfehlungen möglich ist.

Moderne Antikoagulanzien und Kombinationen

Grundlagen von Hämostase und Antikoagulation

Die Hämostase ist ein hochregulierter physiologischer Prozess, der den Blutverlust nach Gefäßverletzungen begrenzt und gleichzeitig die Durchblutung im übrigen Kreislauf aufrechterhält. Für das perioperative Management – insbesondere bei antikoagulierten Patienten in der Orthopädie und Unfallchirurgie – ist ein fundiertes Verständnis der Hämostase essenziell, um Blutungsrisiken adäquat einschätzen und steuern zu können.

Die Hämostase gliedert sich klassisch in zwei eng miteinander verknüpfte Phasen:

1. Primäre Hämostase: Bildung eines temporären Thrombozytenpfropfs (Plättchenpfropf) am Ort der Gefäßverletzung.

2. Sekundäre Hämostase: Stabilisierung dieses Pfropfs durch die Ausbildung eines Fibrinnetzes im Rahmen der plasmatischen Gerinnung.

Die primäre Hämostase sorgt für die schnelle Abdichtung kleiner Gefäßverletzungen durch einen Thrombozytenpfropf, während die sekundäre Hämostase diesen Pfropf durch ein Fibrinnetz stabilisiert. Antikoagulanzien setzen an beiden Phasen der Hämostase an. ASS hemmt irreversibel die Cyclooxigenase-1 der Thrombozyten und verhindert dadurch die Plättchenaggregation (Abb. 1). Die klassischen Antikoagulanzien Heparin und NMH wirken indirekt über die Verstärkung der inhibitorischen Wirkung von Antithrombin auf Faktor Xa und Thrombin (Abb. 2). Moderne Antikoagulanzien hemmen direkt den Faktor Xa oder Thrombin (Abb. 3) und können oral appliziert werden. Das macht ihre Steuerung einfacher.

Pharmakokinetik von Antikoagulanzien

Bereits nach 1–2 Tagen sind direkte orale Antikoagulanzien (DOAKs) und schwächere Thrombozytenhemmstoffe (z. B. ASS) weitgehend eliminiert, sodass das Blutungsrisiko deutlich reduziert ist (Abb. 4). Die relativ schwache Thrombozytenhemmung der ASS-Monotherapie und die kurzen Halbwertszeiten der DOAKs haben das perioperative Management deutlich erleichtert.

Eine längere Abklingphase und gegebenenfalls die Notwendigkeit der individuellen Laborkontrolle sind bei Vitamin-K-Antagonisten (VKA), aber auch bei stärker wirksamen Thrombozytenhemmstoffen oder bei kombinierter Gerinnungs- und Thrombozytenhemmung zu beachten. VKA werden als langfristige Antikoagulation nur mehr für spezielle kardiologische Patienten bzw. die stärker wirksamen Thrombozytenhemmstoffe nur in kritischen Zeitfenstern (Monate) verwendet.

In den vergangenen Jahren hat die Verordnung von direkten oralen Antikoagulanzien stark zugenommen. Mit ihrer guten Steuerbarkeit bei oraler Gabe haben sie die Vitamin-K-Antagonisten längst überflügelt und werden heute doppelt bis dreimal so häufig verschrieben (Abb. 5).

Im Abschnitt zum perioperativen Management werden die Besonderheiten bei Notfalleingriffen mit rasch notwendiger Normalisierung der Hämostasekapazität (Antifibrinolytika, Blutprodukte) kurz diskutiert.

Versorgungsdaten Hüft- und Knieendoprothetik

In der elektiven Endoprothetik an Hüft- und Kniegelenk ist zwar die postoperative Thromboseprophylaxe mittels AWMF-Leitlinie empfohlen, die perioperative Vorbereitung von Patienten mit Einnahme von Gerinnungs- und Thrombozytenhemmstoffen stellt die behandelnden ÄrztInnen jedoch regelmäßig vor Herausforderungen.

Im Endoprothesenregister (EPRD) der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie- und orthopädische Chirurgie (DGOOC) wurde bereits 2016 auf ein höheres Revisionsrisiko bei Patienten mit kardialen Vorerkrankungen hingewiesen, die am ehesten auf die Einnahme von Gerinnungs- und Thrombozytenhemmstoffen zurückzuführen ist. Dies gilt es insbesondere aufgrund der zunehmenden Prävalenz antikoagulierter Patienten im Praxis- und Klinikalltag in den präoperativen Sprechstunden zu beachten.

Perioperatives Management bei Eingriffen unter Gerinnungs- und Thrombozytenhemmstoffen

Durch die breite Anwendung von ASS bzw. DOAK in der Primär- und Sekundärprophylaxe (außerhalb der kritischen Zeitfenster) sind heute viele Patienten langfristig mit Gerinnungs- oder Thrombozytenhemmung behandelt. Die Prophylaxe thromboembolischer und kardiovaskulärer Erkrankungen erfolgt in der Regel mit Acetylsalicylsäure (ASS) oder direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) als Monotherapie.

Bei der Monotherapie mit ASS in niedriger Dosierung (100 mg/d) hat sich auch bei größeren Eingriffen (z. B. elektive Endoprothetik an Hüfte und Knie) durchgesetzt, die Therapie nicht zu pausieren. Hier zeigt sich im Allgemeinen kein höheres Revisionsrisiko in der Literatur, in einigen Studien zeigen sich sogar Vorteile hinsichtlich postoperativer Thrombose- und Embolieneigung.

Diese Empfehlung gilt jedoch nicht für die Monotherapie mit DOAKs. Hier ist nach wie vor ein rechtzeitiges Absetzen/Substitution der Therapie notwendig.

Ein deutlich erhöhtes Blutungsrisiko besteht bei Kombinationstherapien, etwa bei der gleichzeitigen Gabe zweier Thrombozytenaggregationshemmer oder der Kombination von Antikoagulanzien und Plättchenhemmern. Solche Therapieschemata kommen meist nur in kritischen Zeitfenstern (z. B. nach akuten kardiovaskulären Ereignissen oder Interventionen) oder bei PatientInnen mit ausgeprägter kardiovaskulärer Multimorbidität zur Anwendung. Eingriffe sollten, wann immer möglich, während dieser in der Regel zeitlich begrenzten Kombinationstherapie vermieden werden.

Laborparameter für Gerinnungs- und Thrombozytenhemmung

Lange Zeit wurde im klinischen Alltag bei Gerinnungs- und Thrombozytenhemmstoffen nicht die Pharmakokinetik (Verweildauer der Substanzen), sondern deren meist deutlich längere Wirksamkeit beachtet. Diese wurde mit gerinnungsphysiologischen Labormethoden gemessen (Quickwert/INR, PTT/ACT, Thrombozytenfunktionstestung).

Mit dem Einsatz von kurz wirksamen DOAKs ergibt sich der Vorteil, Eingriffe rascher und präziser planen zu können und auch im Notfall eine schnellere Normalisierung der Hämostasekapazität kalkulieren und ggf. testen zu können (Anti-Xa-Spiegel).

Bei niedermolekularen Heparinen und bei DOAKs werden mit dem Anti-Xa-Test die Medikamentenspiegel und damit die Pharmakokinetik fokussiert, die bei diesen Substanzen eine Orientierung für Wirksamkeit bzw. Sicherheit (Kumulationsgefahr) geben.

Präoperative Risikostratifizierung

Wie oben diskutiert, ist ein Großteil der Patienten, die unter Antikoagulanzien zu operativen Eingriffen vorbereitet werden, im niedrigen Risikobereich, da außerhalb kritischer kardiovaskulärer Zeitfenster eine Monotherapie in niedriger Erhaltungsdosis durchgeführt wird. Entsprechend den anästhesiologischen Empfehlungen wird dann eine präoperative Pause entsprechend der pharmakologischen Halbwertszeit oder (Thrombozytenhemmer/VKA) entsprechend der tagelangen Wirksamkeit (Pharmakodynamik) durchgeführt.

Abhängig vom individuellen Risiko des Patienten wird die Art und Dauer der Antikoagulation im kardiovaskulären Fachgebiet festgelegt und überwacht. Dabei wurde eine früher nach Erkrankungen bzw. Interventionen übliche „one fits all“-Strategie durch ein maßgeschneidertes individuelles Vorgehen abgelöst. Dadurch konnte das Blutungsrisiko insbesondere bei Älteren deutlich reduziert werden.

Die Indikation für Tripletherapien und die duale Anwendung von Gerinnungs- und Thrombozytenhemmstoffen ist seltener und die Dauer dieser Therapieschemata wurde deutlich reduziert. Ein verbliebener Sonderfall ist der Einsatz von VKA mit individuellem Labormonitoring bei Patienten mit künstlicher Herzklappe, da hier nach wie vor das höchste Thromboembolierisiko besteht.

Bei Patienten mit kardiovaskulärer Morbidität wird nach interventioneller Behandlung eine perioperative Beibehaltung der langfristigen Thrombozytenhemmung empfohlen (meist ASS). Dieses Vorgehen hat sich bewährt, muss aber bei der individuellen Abschätzung des Blutungsrisikos wegen einer zusätzlichen Heparinprophylaxe und ggf. bestehenden weiteren Risiken (z. B. durch chronische Morbidität) berücksichtigt werden.

Blutungsrisiko als Nebenwirkung einer Medikation mit NSAR und SSRI

Bekannt ist die unerwünschte Thrombozytenhemmung durch NSAR, insbesondere bei länger bekannten Substanzen. Daher ist bei Blutungsrisiko eine alternative oder auch kombinierte Schmerzmedikation mit neuen Substanzgruppen zu empfehlen.

Eine neu ins Visier genommene Substanzklasse mit deutlichem Einfluss auf die Thrombozytenfunktion stellen die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) dar. Sie erhöhen das Blutungsrisiko, insbesondere in Kombination mit oralen Antikoagulanzien, ASS oder NSAR. Diese SSRI werden inzwischen breit und langfristig in der Depressionsbehandlung eingesetzt.

Blutungsrisiko durch Komorbidität

Die normale Verfügbarkeit der zellulären Blutkomponenten sowie der Gerinnungsfaktoren kann durch hämatologische oder hepatologische und nephrologische Erkrankungen eingeschränkt sein. Infolgedessen steht keine normale Hämostasekapazität zur Verfügung, was im Blutbild und/oder den Gerinnungswerten abgelesen werden kann.

Diese Erkrankungen erfordern eine längere Vorbereitung des Patienten durch den betreuenden Internisten. In jedem Fall sollte dieser über einen bevorstehenden orthopädischen Eingriff informiert werden. Schließlich muss eine fachspezifische internistische Medikation (Stoffwechsel, Blutdruck) perioperativ angepasst bzw. pausiert werden.

Wichtige Rolle der Anamnese bzgl. Blutungs- und Thromboembolierisiko

In der Gelenkersatzchirurgie können meist ältere Patienten über einen beträchtlichen Lebensabschnitt berichten, wobei spontane oder periinterventionelle Blutungskomplikationen aus der Anamnese zu dokumentieren sind. Hervorzuheben sind auch Schleimhautblutungen (Epistaxis, Menstruation, zahnärztliche Interventionen). Diese individuelle Blutungsanamnese kann auch standardisiert mit entsprechenden Fragebögen erhoben und dokumentiert werden.

Genauso wichtig ist andererseits die Erhebung und Dokumentation kardiovaskulärer und thromboembolischer Erkrankungen.

Fazit: Die individuelle Risikoerfassung erfolgt durch Erhebung der aktuellen Medikation, der Anamnese und Langzeitmorbidität des Patienten und unter Berücksichtigung des eingriffsbezogenen Blutungsrisikos.

Perioperatives Management

Elektivprogramm

Elektive oder semielektive Eingriffe sollten so geplant werden, dass eine Pausierung der Antikoagulanzien bzw. Thrombozytenaggregationshemmer entsprechend den anästhesiologischen Empfehlungen möglich ist. Durch die breite Anwendung von ASS und die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) in der langfristigen Prophylaxe befinden sich heute die meisten Patient:innen außerhalb kritischer Zeitfenster der Antikoagulation, was die perioperative Planung wesentlich beeinflusst und in der Regel vereinfacht. Bereits 2–3 Tage nach dem Absetzen sind gängige Substanzen weitgehend eliminiert, sodass das Blutungsrisiko erheblich reduziert ist.

Bei einer langfristigen Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) erfolgt für große operative Eingriffe meist eine überbrückende Antikoagulation mit NMH.

Sonderfall hohes perioperatives Thromboembolierisiko

Für die perioperative Therapieführung ist beim Entschluss zur Beibehaltung einer (niedrig dosierten) Antikoagulation (Sonderfall) eine individuelle Aufklärung des Patienten erforderlich. Diese Aufklärung beinhaltet auch die Information, dass Blutungskomplikationen – gegebenenfalls mit der Notwendigkeit spezieller operativer Techniken oder einer Transfusion – in Kauf genommen werden müssen, da eine vollständig blutungsrisikofreie Antikoagulation nicht zur Verfügung steht. Eine pragmatische Übersicht zum Bridging bzw. Non-Bridging bei DOAK und VKA findet sich bei der Arbeitsgruppe perioperative Gerinnung der ÖGARI.

Management blutungsgefährdeter Patienten im Notfall

Diese Patienten sind durch Reduktion der kritischen Zeitfenster in den kardiologischen Empfehlungen und breiten Einsatz der DOAKs mit vergleichsweise kurzen Halbwertszeiten seltener geworden. ASS wird in der Sekundärprophylaxe bei den meisten Patienten perioperativ beibehalten.

An dieser Stelle ein kurzer Exkurs zum blutbildenden System: Thrombozyten haben im Kreislauf eine Verweildauer von etwa 10 Tagen. Daraus lässt sich ableiten, dass bei Pausierung einer thrombozytenhemmenden Therapie täglich etwa 10 % der Thrombozyten neu gebildet werden und somit ungehemmt verfügbar sind. Nach 2–3 Tagen Pause stehen 20–30 % ungehemmt für die Gerinnselbildung zur Verfügung. In pharmakologischen Untersuchungen konnte eine entsprechend rasche Recovery der Thrombozytenfunktion gezeigt werden. Schließlich bleibt noch zu erwähnen, dass die Halbwertszeit thrombozytenhemmender Medikamente zwar nur Stunden beträgt, klinisch relevant aber die lange Wirkdauer (wegen der irreversiblen Hemmung) ist.

Es bleibt ein hohes Blutungsrisiko bei dualer Thrombozytenhemmung oder bei kombinierter Gabe von Thrombozyten- und Gerinnungshemmern sowie bei Patienten mit akuten Begleiterkrankungen. Hier muss ebenso wie bei Patienten mit VKA-Dauertherapie im Notfall an den Einsatz von PPSB (Prothrombinkonzentrat) zur schnellen Reversion der Gerinnungssituation gedacht werden.

Perioperativer Einsatz von Tranexamsäure

Die breiten Erfahrungen mit Tranexamsäure haben diese zu einem Basismedikament der Prophylaxe von Blutungskomplikationen in der Knie- und Hüftendoprothetik werden lassen. Sie wird bei Patienten mit langfristiger gerinnungshemmender oder thrombozytenhemmender Therapie ebenso eingesetzt wie bei Patienten ohne diese Prädisposition für intraoperative Blutungen. Allerdings sind Kontraindikationen strikt zu beachten, um das Risiko thrombembolischer Ereignisse gering zu halten. Eine höherdosiert langfristige Gabe sollte bei Patienten, die wegen thromboembolischer Grunderkrankung antikoaguliert sind, vermieden werden.

Fazit

Zwar werden viele ältere Patienten, bei denen die Indikation zur elektiven Hüft- und Knie-TEP oder anderen Eingriffen in Orthopädie und Unfallchirurgie besteht, mit Gerinnungs- oder Thrombozytenhemmstoffen behandelt, aber diese werden in der Primär- oder in der langfristigen Sekundärprophylaxe niedrig dosiert und als Monotherapie verabreicht.

Die Patienten sind in der Regel hinsichtlich der kardiovaskulären Grunderkrankung und deren Risikofaktoren erfolgreich behandelt und außerhalb kritischer Zeitfenster. Dazu kommen rasche Abklingraten der direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) vergleichbar denen von niedermolekularem Heparin (NMH) und das Vermeiden starker Thrombozytenhemmstoffe außerhalb der kritischen Zeitfenster.

All diese Faktoren haben das Blutungsrisiko reduziert und ermöglichen eine präzise und rasche perioperative Planung der Antikoagulation.

Prof. Dr. Michael Spannagl,
Dr. Hermann Fischer,
Dr. Jörg Röling
Internistische Gemeinschaftspraxis

Prof. Dr. Arnd Steinbrück
Orthopädisch-Chirurgisches Kompetenzzentrum Augsburg (OCKA) am Ärztehaus Vincentinum,
Franziskanergasse 14, 86162 Augsburg

Weiterführende Literatur

1. Zöllner, C. et al: Präoperative Evaluation erwachsener Patientinnen und Patienten vor elektiven, nicht herz-thoraxchirurgischen Eingriffen. Eine gemeinsame Empfehlung von DGAI, DGCh und DGIM. Anaesthesiologie73, 294–323 (2024). https://doi.org/10.1007/s00101-024-01408-2
2. S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE). 2015, https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/003-001
3. EPRD-Jahresbericht 2016. https://www.eprd.de/fileadmin/user_upload/Dateien/Publikationen/Berichte/EPRD-Jahresbericht_2016_Einzelseiten_Online-Version.pdf
4. Feuerstein, T: Empfehlung der Arbeitsgruppe Periopera6ve Gerinnung der ÖGARI zum Thema: „Bridging“ von VKA und NOAK. 2023.
   https://www.oegari.at/web_files/cms_daten/empfehlung_der_arbeitsgruppe_perioperative_gerinnung_der_ogari_zum_thema_bridging_von_vka_und_noak_2.0.2-2.pdf
5. Lindhoff-Last, E.: Direct oral anticoagulants (DOAC) – Management of emergency situations. Hamostaseologie 2017; 37(04): 257-266. https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/abstract/10.5482/HAMO-16-11-0043
6. Maegele, M.; Grottke, O.; Schöchl, H.; Sakowitz, O.; Spannagl, M.; Koscielny, J.: Direkte orale Antikoagulanzien in der traumatologischen Notaufnahme. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 575-82; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0575. https://www.aerzteblatt.de/archiv/direkte-orale-antikoagulanzien-in-der-traumatologischen-notaufnahme-f694c95f-702e-43a1-a90f-2792e7b5839f
7. Goldstein, M.; Feldmann, C.; Wulf, H.; Wiesmann, T.: Prophylaktische Gabe von Tranexamsäure bei Hüft- und Kniegelenkersatzeingriffen. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 824-30; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0824 https://www.aerzteblatt.de/archiv/prophylaktische-gabe-von-tranexamsaeure-bei-hueft-und-kniegelenkersatzeingriffen-5f7619e4-dbd7-42e9-b611-0fdba5a41743

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In diesem neuen Video mit Schritt-für-Schritt-Chirurgietechniken demonstriert Rajive Joseph FRCS(Birmingham, UK)genau, wie man eine Dekompression des Karpaltunnels richtig durchführt.

Sie finden das vollständige Video mit den folgenden Anleitungstechniken, die beim Erlernen dieser Operation ebenfalls sehr nützlich sind:

Karpaltunnel-Dekompression

Karpaltunnel Dekompression: Erweiterter Ansatz

Karpaltunnel Dekompression: Revision und Anwendung der Polyganics Vivosorb Membran

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