Übersetzt aus dem Englischen:

Erlernen Sie die chirurgische Technik der Revision einer Patellafraktur unter Verwendung der McLaughlin-Schlingentechnik mit Schritt-für-Schritt-Anleitungen auf OrthOracle. Unsere E-Learning-Plattform enthält hochauflösende Bilder und eine zertifizierte Fortbildung (CME) der chirurgischen Vorgehensweise zur Revision einer Patellafraktur unter Verwendung der McLaughlin-Schlingentechnik.

In den letzten Jahren gab es einen echten Paradigmenwechsel bei Patellafrakturen. Während vor 20 Jahren das Höchstalter für Patellafrakturen noch bei Männern zwischen 20 und 30 Jahren lag, hat sich dies mittlerweile deutlich in Richtung älterer Patienten verschoben. Dies hat eine Reihe von Änderungen in der Behandlung dieser Verletzungen zur Folge, die auf die speziellen Anforderungen der eher geriatrischen Patientengruppe zurückzuführen sind.

In diesem Fall werde ich eine erfolgreiche Rettungsoperation in einer solchen Situation demonstrieren: eine ältere Dame, die nach einer fehlgeschlagenen und dann infizierten Patellafraktur mehrere Revisionsoperationen durchlaufen hat. Die knöcherne Struktur der Patella wurde dabei erheblich beschädigt.

Trotz fortgeschrittener Orthesen konnte die Patientin nicht richtig gehen und wünschte ausdrücklich eine weitere Rekonstruktion des verlorenen distalen Patellapols und des distalen Patellasehnenansatzes, die während der Infektionsoperation verloren gegangen waren.

Die Rekonstruktion der Patellasehne erfolgte mit einem Sehnentransplantat mit zusätzlicher Verstärkung durch eine McLaughlin-Schlinge (die verwendet wird, wenn die Fixierung in Flexion instabil ist). Durch dieses komplexe chirurgische Verfahren konnten wir der Patientin eine akzeptable Funktion des Kniegelenks wiederherstellen.

Diese operative Technik demonstriert auch eine Reihe von Rettungsmaßnahmen, die zur endgültigen Rekonstruktion führten.

Original Intro:

Patella fracture: Revision using McLaughlin sling technique

Learn the Patella fracture: Revision using McLaughlin sling technique surgical technique with step by step instructions on OrthOracle. Our e-learning platform contains high resolution images and a certified CME of the Patella fracture: Revision using McLaughlin sling technique surgical procedure.

There has been a real paradigm shift for patellar fractures in the recent past. Whereas 20 years ago the peak age for patella fractures was still in men between 20 and 30 years of age, this has now shifted significantly towards patients of advanced age. This has resulted in a whole series of changes for the treatment of these injuries, which are due to the special requirements of the more geriatric patient population.

In this case, I will demonstrate a successful salvage operation in just such a situation: an elderly lady who has undergone multiple revision surgeries after a failed and then infected patella fracture. The bony structure of the patella suffered considerable damage as a result.

Despite advanced orthotic the patient was unable to walk properly and expressly requested further reconstruction. of the distal patellar pole and distal patellar tendon that had been lost during the infection surgery.

Reconstruction of the patellar tendon was with a tendon graft with additional augmentation using a McLaughlin sling (which is used if the fixation is unstable in flexion). By means of this complex surgical procedure, we were able to restore acceptable knee joint function to the patient.

This operative technique also demonstrates a whole series of salvage procedures that led to the final reconstruction.

A useful article that covers reconstructive options for this sort of complex situation, in particular how to augment the distal pole of the patella, is:

Haarna et al [Arch Bone Jt Surg 2021, 9(5), 554-558]

Author: Peter Biberthaler MD

Institution: Technical University of Munich, Klinikum rechts der Isar, Munich, Germany.

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Artikel aus Zentralblatt für Orthopädie und Unfallchirurgie

In der spinalen Deformitätenchirurgie bei Erwachsenen besteht postoperativ ein hohes Risiko einer symptomatischen Pseudarthrose. Dieses Risiko ist bei Patienten mit Osteoporose doppelt so hoch im Vergleich zu Patienten mit normaler Knochendichte. Die vorliegende Studie analysiert den Einfluss von Teriparatid auf das Risiko für Pseudarthrosen und Revisionen nach operativer Versorgung adulter Wirbelsäulendeformitäten bei Patienten mit Osteoporose.

Übersetzt aus dem Englischen:

Erlernen Sie die chirurgische Technik zur internen Fixation einer mehrfragmentären Schlüsselbeinfraktur mit der Stryker Variax 2 Verriegelungsplatte mit Schritt-für-Schritt-Anleitungen auf OrthOracle. Unsere E-Learning-Plattform enthält hochauflösende Bilder und eine zertifizierte CME des chirurgischen Verfahrens zur internen Fixation einer mehrfragmentären Schlüsselbeinfraktur mit der Stryker Variax 2 Verriegelungsplatte.

Schlüsselbeinfrakturen sind häufig und machen etwa 4% aller Frakturen aus, sowie bis zu 44% der Frakturen des Schultergürtels, wobei das mittlere Drittel bei weitem die häufigste Stelle ist. Die Behandlung solcher Verletzungen kann schwierig sein und das Ergebnis kann unbefriedigend sein. Es wurde eine Nicht-Verheilungsrate von 15 bis 20% bei dislozierten mittleren Drittel-Schlüsselbeinfrakturen berichtet. Diese kann durch chirurgische Intervention erheblich reduziert werden. Obwohl bei jeder chirurgischen Intervention Risiken und mögliche Komplikationen bestehen, zeigen veröffentlichte Ergebnisse, dass die Platten- und Schraubenfixation sicher durchgeführt werden kann, um ein gutes Ergebnis mit verbesserter Patientenzufriedenheit und einer Reduzierung der Nicht-Verheilungsrate im Vergleich zu konservativ behandelten Frakturen zu erzielen.

Original Intro:

Clavicle fracture: Internal fixation of comminuted fracture with Stryker Variax 2 locking plate

Learn the Clavicle fracture: Internal fixation of comminuted fracture with Stryker Variax 2 locking plate surgical technique with step by step instructions on OrthOracle. Our e-learning platform contains high resolution images and a certified CME of the Clavicle fracture: Internal fixation of comminuted fracture with Stryker Variax 2 locking plate surgical procedure.

Clavicle fractures are common accounting for around 4% of all fractures and up to 44% of fractures of the shoulder girdle of which the middle third is by far the most common site.  The management of such injuries can be difficult and outcome can be unsatisfactory.  There has been reported non-union rate of displaced mid-shaft clavicle fractures of between 15 and 20%.  This can be reduced significantly with surgical intervention.  Whilst there is risk and some potential complications with any surgical intervention the published results demonstrate that  plate and screw fixation can be performed safely to give a good outcome with improved patient satisfaction and a reduction in the non-union rate compared to conservatively managed fractures.

There are many implant companies with clavicle specific plates.  Described here is the use of the Stryker VariAx 2 clavicle locking plate system.  These contoured and sided plates are available for lateral injuries, superior shaft fractures and for use along the anterior face of the clavicle.  The plates and screws are made of different grades of titanium allowing the harder locking screws to cut their own thread within the softer material of the plate and their position can be adjusted up to three times.  Screws are available in sizes 3.5 and 2.7 in both non-locking and locked varieties.  The clavicle set also provides useful instruments to facilitate exposure with periosteal elevation, fracture reduction in terms of clamps and wires as well as plate holding clamps.

Readers will also find of interest the following OrthOracle instructional techniques:

Internal fixation of midshaft clavicle fracture using Synthes superior clavicle plate

Arthroscopic repair of acute Acromioclavicular Joint Separation with the Arthrex TightRope system

Author: Mark Crowther FRCS (Tr & Orth)

Institution: The Avon Orthopaedic centre, Bristol, UK.

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Übersetzt aus dem Englischen:

Erlernen Sie die chirurgische Technik zur Fixation eines Schlüsselbeinbruchs mit der Synthes Superior Schlüsselbeinplatte mit Schritt-für-Schritt-Anleitungen auf OrthOracle. Unsere E-Learning-Plattform enthält hochauflösende Bilder und eine zertifizierte CME des chirurgischen Verfahrens zur Fixation eines Schlüsselbeinbruchs mit der Synthes Superior Schlüsselbeinplatte.

Schlüsselbeinfrakturen sind häufig und machen etwa 2,6% aller Frakturen aus, wobei Frakturen im mittleren Drittel 80% ausmachen. 2-6% treten im medialen Drittel auf, während die verbleibenden 12-16% am lateralen Ende des Schlüsselbeins auftreten. Diese Frakturen kommen am häufigsten bei einer jungen und aktiven Bevölkerung vor.

Die Behandlung solcher Verletzungen kann umstritten sein, da dislozierte mittlere Drittel-Schlüsselbeinfrakturen historisch konservativ mit niedrigen gemeldeten Nicht-Verheilungsraten behandelt wurden. In der Literatur werden jedoch zunehmend deutlich höhere Raten von bis zu 20% berichtet. Es ist allgemein anerkannt, dass diese durch chirurgische Eingriffe erheblich reduziert werden können.

Obwohl bei jedem chirurgischen Eingriff ein gewisses Risiko besteht, zeigen veröffentlichte Ergebnisse auch, dass die Fixation mit Platten und Schrauben sicher durchgeführt werden kann, um ein gutes Ergebnis mit verbesserter Patientenzufriedenheit und einer Reduzierung der Nicht-Verheilungsrate im Vergleich zu konservativ behandelten Frakturen zu erzielen.

Original Intro:

Clavicle fracture: Fixation using Synthes superior clavicle plate

Learn the Clavicle fracture: Fixation using Synthes superior clavicle plate surgical technique with step by step instructions on OrthOracle. Our e-learning platform contains high resolution images and a certified CME of the Clavicle fracture: Fixation using Synthes superior clavicle plate surgical procedure.

Clavicle fractures are common accounting for around 2.6% of all fractures, with middle third fractures accounting for 80%. 2-6% occur in the medial third, while the remaining 12-16% occur in the lateral end of the clavicle. These fractures most commonly occur in a young and active population.

The management of such injuries can be controversial as historically, displaced mid-shaft clavicle fractures have been managed conservatively with low reported non-union rates. However, more literature has reported much higher rates, up to 20% on occasion. It is widely accepted that this can be reduced significantly with surgical intervention.

Whilst there is some risk with any surgical intervention, the published results also demonstrate that  plate and screw fixation can be performed safely to give a good outcome with improved patient satisfaction and a reduction in the non-union rate compared to conservatively managed fractures.

For displaced lateral end clavicle fractures, there is a higher rate of non-union and therefore, the threshold for surgical fixation is lower. Options for surgical fixation include specific lateral end anatomic clavicle plates utilising a variety of locking screw options for the smaller lateral fragment. Some plates allow reconstruction of the ruptured coracoclavicular ligaments with a non-absorbable material to augment and support the repair. If standard internal fixation is not possible due to comminution, these fractures can also be managed with a hook plate. The lateral end of this plate hooks under the acromion and butresses the lateral clavicle from displacing superiorly. The disadvantage with this type of fixation is that it needs to be removed once the fracture has healed to avoid impinging on the rotator cuff and causing a cuff tear. Whilst in situ, it may also physically limit the arc of movement in the shoulder.

There are many implant companies with clavicle specific plates. My preference is for the Synthes LCP clavicular (Locking Compression Plates). These are anatomically contoured and sided plates with either a superior or supero-anterior plates option for mid-shaft clavicle fractures. Superior clavicle plates tend to require less contouring. Theoretically, the medial screws are also directed further away from the neuro-vascular bundle. The plates and screws on the Synthes set are made of stainless steel with the “combi-hole” design allowing the option of either locking or non-locking screws within the same hole. The Synthes clavicle set also provides useful instruments to facilitate the surgical exposure and fracture reduction.

Author: Mr Sam Chan, FRCS (Tr & Orth).

Institution: The Queen Elizabeth hospital, Birmingham, UK.

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Humeral fracture: Fixation of proximal physeal fracture using Synthes Philos plate

Learn the Humeral fracture: Fixation of proximal physeal fracture using Synthes Philos plate surgical technique with step by step instructions on OrthOracle. Our e-learning platform contains high resolution images and a certified CME of the Humeral fracture: Fixation of proximal physeal fracture using Synthes Philos plate surgical procedure.

Proximal humerus physeal fractures are uncommon and account for fewer than 5% of fractures in children. They can be broadly divided into 2 types ,Salter-Harris I or Salter-Harris II.

A Salter-Harris II is the more common injury and is typically an injury of adolescents following blunt trauma to the shoulder.

A Salter-Harris I is more common in children under 5 years of age. Salter-Harris I injuries can occur as an overuse injury with resultant secondary fracture. Typically, a widening of the physis can be seen.

Radiographic evaluation of the shoulder is performed with standard AP and axial or scapula Y views of the shoulder.
Contralateral shoulder views can be requested for comparison.

The combined views allow assessment of the severity of the displacement.

The epiphysis tends to abduct and externally rotate due to the pull of the rotator cuff (supraspinatus and infraspinatus). The humeral shaft is usually displaced into a shortened, adducted and anterior position due to the pull of deltoid and pectoralis major.

Anatomically, the proximal humeral physis contributes to 80% of humeral growth. It closes between the ages of 16-17 in females and at around 18 in males.

The decision making is for type of fixation is down to a balance of providing a stable reduction without compromising growth potential. Where growth arrest is not a concern, a Philos plate would provide the most robust fixation as it provides adequate fixation in the epiphyseal and metaphyseal fragments. In descending order of stability, this is followed by cannulated screws, flexible nails and Kirshner wire pinning.

Author: Mr Samuel Chan FRCS (Tr & Orth).

Institution: The Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, UK.

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Lernen Sie den totalen Schulterersatz: Lima SMR Reverse Shoulder für proximale Humerusfraktur mit Schritt-für-Schritt-Anleitungen auf OrthOracle. Unsere E-Learning-Plattform enthält hochauflösende Bilder und eine zertifizierte CME des chirurgischen Verfahrens für den totalen Schulterersatz: Lima SMR Reverse Shoulder für proximale Humerusfraktur.

Es ist bekanntermaßen schwierig, bei älteren Patienten mit dislozierten, mehrfragmentären proximalen Humerusfrakturen, die chirurgisch behandelt werden, ein gutes funktionelles Ergebnis zu erzielen. In den letzten Jahren haben Schulterspezialisten erkannt, dass diese Verletzung als Fraktur mit Rotatorenmanschettendefizit behandelt werden sollte und daher vermehrt inverse total Schulterprothesen mit einer Prothesenkugel auf der Glenoidseite (der Glenosphäre) und einer Pfanne auf der Humerusseite eines halbkonstruierenden Systems verwenden. Dies medialisiert das Rotationszentrum und erhöht den Hebelarm, auf dem der große Deltamuskel arbeiten kann, in Abwesenheit der Rotatorenmanschettensehnen, die normalerweise um den proximalen Humerus eingesetzt sind. Das Hauptziel der inversen Schulterarthroplastik war es, das schwierige Problem der Arthritis in der Schulter mit Rotatorenmanschettendefizit, der sogenannten Rotatorenmanschettenarthropathie, zu lösen, die als chronischer Zustand auftritt. Solche Implantate sind in den letzten 30 Jahren weit verbreitet und haben an Popularität gewonnen, so dass sie die Anzahl der anatomischen Schulterersatzoperationen übertroffen haben.

In jüngerer Zeit werden die gleichen Implantate zur Behandlung von dislozierten mehrfragmentären Frakturen des proximalen Humerus eingesetzt. Traditionell sind solche Frakturen sowohl bei konservativer Behandlung als auch bei interner Fixation mit relativ schlechten Ergebnissen verbunden. Letztere wurde mit konturierten proximalen Humerusverriegelungsplatten erheblich erleichtert, dennoch ist eine solche Operation bei osteoporotischem Knochen technisch schwierig und oft mit schlechten Ergebnissen verbunden. Ein erhebliches Risiko besteht in der avaskulären Nekrose des Humeruskopfes und der Resorption der Tuberositäten mit daraus resultierender Rotatorenmanschettendysfunktion, die der Rotatorenmanschettenarthropathie ähnelt, weshalb die inverse Arthroplastik angewendet wird.

Eine Alternative wäre die Hemiarthroplastik-Rekonstruktion des proximalen Humerus unter Verwendung einer Hemiarthroplastikprothese mit Schaft und Rekonstruktion der Tuberositäten um das Implantat. In solchen Fällen besteht das signifikante Problem darin, dass die Tuberositäten resorbieren und der Patient mit einem Metallspacer und einer Schulter mit Rotatorenmanschettendefizit zurückbleibt.

Original Intro:

Total shoulder replacement: Lima SMR Reverse Shoulder for proximal humeral fracture

Learn the Total shoulder replacement: Lima SMR Reverse Shoulder for proximal humeral fracture surgical technique with step by step instructions on OrthOracle. Our e-learning platform contains high resolution images and a certified CME of the Total shoulder replacement: Lima SMR Reverse Shoulder for proximal humeral fracture surgical procedure.

It is notoriously difficult to achieve a good functional outcome in older patients with displaced comminuted proximal humerus fractures managed surgically.  In recent years shoulder surgeons have considered that this injury should be treated as a fracture with rotator cuff deficiency and hence have been using reverse geometry total shoulder replacements with a prosthetic ball on the glenoid (the glenosphere) and socket on the humeral side of a semi-constrained construct. This medialises the centre of rotation and increases the moment arm on which the large deltoid muscle can work in the absence of the rotator cuff tendons which normally insert around the proximal humerus. The main design remit for reverse shoulder arthroplasty was to address the difficult problem of arthritis in the rotator cuff deficient shoulder so called cuff tear arthropathy which presents as a chronic condition. Such implants have been in widespread use over the last 30 years gaining in popularity such that they have overtaken the number of anatomical shoulder replacements performed. 

More recently the same implants have been used to treat comminuted displaced fractures of the proximal humerus.  Traditionally such fractures have been associated with relatively poor outcomes when managed either conservatively or with internal fixation.  The latter has been made significantly easier with contoured proximal humeral locking plates but still such surgery in osteoporotic bone is technically difficult and often associated with poor outcomes.  A significant risk is avascular necrosis of the humeral head and resorption of the tuberosities with consequent rotator cuff dysfunction mimicking cuff tear arthropathy hence the adoption of reverse geometry arthroplasty.

An alternative would be to consider hemiarthroplasty reconstruction of the proximal humerus using a stemmed hemiarthroplasty prosthesis with reconstruction of the tuberosities around the implant.  In such cases the significant problem is that the tuberosities resorb and the patient is left with a metal spacer and a rotator cuff deficient shoulder. 

Implant companies have developed fracture specific reverse geometry implants which are tailored to the task. The Lima SMR is one of these as part of the spectrum of options available on their platform system. It uses the same glenosphere and humeral stem (cemented or uncemented) as their cuff tear arthropathy stemmed prosthesis but has a module trauma body added to the humeral stem which incorporates holes for passage of sutures to repair residual small fragments of bone and rotator cuff remnants.

Whilst there is some evidence in sporadic publications we are yet to have good hard level 1 evidence that reverse geometry arthroplasty in such cases is reliably and significantly better than either conservative management, internal fixation or hemiarthroplasty reconstruction, however there are trials ongoing to try and address the issue.  Anecdotally most shoulder surgeons will have many examples of good outcomes from reverse geometry arthroplasty in such cases.

Author: Mark Crowther FRCS (Tr & Orth)

Institution: The Avon Orthopaedic centre, Bristol, UK.

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