Eine gelungene perioperative Schmerztherapie verbessert Patientensicherheit und Erholung durch individuelle, strukturierte Maßnahmen. Sie basiert auf kontinuierlicher Schmerzerfassung, einer konstanten Basisschmerztherapie und bedarfsorientierter Analgesie. Multimodale Ansätze wie Regionalanästhesie und patientenkontrollierte Analgesie erhöhen die Effektivität und reduzieren Opioide. Wichtig sind zudem Nebenwirkungsmanagement und die Berücksichtigung von Organfunktionen und Arzneimittelinteraktionen.

Schmerzmechanismen
Eine chirurgische Inzision hat eine Freisetzung lokaler sensibler Gewebe-Nozizeptoren zur Folge, die wiederum eine Neuroinflammation und Neuroimmunreaktion in den Dorsalganglien bewirken. Dieser, einer Entzündungsreaktion ähnelnder, Prozess verdeutlicht die gute Wirksamkeit von NSAR bei postoperativen, klassisch nozizeptiven Schmerzen.¹ Selten treten postoperativ auch neuropathische Schmerzen auf, wenn Nerven direkt geschädigt werden. Unter anderem kommt es zur überschießenden Natrium-Kanal-Expression an peripheren Nozizeptoren, die zur sogenannten Plus- und Minussymptomatik führen. Diese können sich durch einschießend, brennende, kribbelnde Schmerzqualität, sowie Sensibilitätsverminderung oder extreme Berührungsempfindlichkeit (Allodynie) äußern. Neuropathische Schmerzen sprechen typischerweise eher schlecht auf Opioide an. In diesen speziellen Fällen stößt man mit klassischen postoperativen Schmerztherapie-Konzepten an seine Grenzen.^2,3

Fazit
Neuropathische Schmerzen postoperativ verlangen gezielte Diagnostik und Therapie.

Basis der Schmerztherapie
Die Basis der Schmerztherapie beginnt bereits präoperativ mit einer gezielten Anamnese, um Risikofaktoren für starke postoperative Schmerzen wie Opioidgebrauch oder psychosomatische Erkrankungen zu erkennen. Auch das frühzeitige Erfassen eines Delirrisikos ist wichtig für das Narkosemanagement und die Prophylaxe. Nicht-medikamentöse Maßnahmen wie Entspannung und Ablenkung können vom Pflegepersonal unterstützt werden, ebenso sollten psychologische Aspekte beachtet werden. Physiotherapie und physikalische Methoden wie Frühmobilisation, Bewegungsübungen, Thermotherapie und TENS sind zentral für die postoperative Schmerzbehandlung. Während der Operation wird, wenn möglich, lokale Infiltrationsanästhesie (LIA) eingesetzt.³

Fazit
Prävention ist der Schlüssel – Schmerztherapie beginnt vor dem Schnitt.

Schmerzeingrenzung
Die Schmerzanamnese ist Grundlage jeder Therapie, da Schmerz subjektiv und nicht immer proportional zum Eingriff ist. Zur Bewertung der Schmerzintensität werden meist die Visuelle Analogskala (VAS) oder Numerische Ratingskala (NRS) genutzt, wobei Werte über 3/10 behandlungsbedürftig sind. Erfasst werden Schmerzbeginn, -dauer, -lokalisation, -qualität, Auslöser, psychische Faktoren sowie Therapieerwartungen und -erfahrungen. Bei Kindern, älteren oder kognitiv eingeschränkten Patienten sind nonverbale Zeichen und psychosoziale Faktoren besonders wichtig.

Die Wirksamkeit von Bedarfsanalgetika wird 30 Minuten nach i.v. und 60 Minuten nach oraler Gabe kontrolliert. Schmerzerfassung sollte alle 2 Stunden in den ersten 24 Stunden nach großen Eingriffen sowie bei Schmerzveränderungen und nach Interventionen erfolgen, bei bestehender Analgesie mindestens alle 8 Stunden.

Zuständigkeiten
Das perioperative Schmerzmanagement braucht klare hausinterne Regelungen und einen strukturierten Akutschmerzdienst, um Patientenzufriedenheit zu steigern. Schriftlich festgelegte, prozedurenspezifische Therapiealgorithmen sorgen für standardisierte Behandlung und Handlungssicherheit. Pflegekräfte können innerhalb definierter Grenzen eigenverantwortlich Bedarfsmedikation verabreichen.⁴

Die postoperative Verantwortung liegt meist bei der operierenden Abteilung – bei Katheterverfahren bei der Anästhesie – was enge interdisziplinäre Zusammenarbeit erfordert. Regelmäßige Dokumentation unterstützt die Therapieanpassung. Im Entlassbrief sollte die temporäre Opioidindikation und das Ausschleichen klar vermerkt sein.

Fazit
Verantwortung regeln – Teamwork leben – Schmerz besser managen.

Medikamentöse Basisanalgesie im perioperativen Schmerzmanagement
Die effektivste postoperative Analgesie beruht auf einer Kombination von zwei oder mehreren Analgetika mit unterschiedlichen pharmakologischen Wirkmechanismen. Dabei zeigen sich insbesondere die Kombination aus einem Nichtopioidanalgetikum, einem Regionalanästhesieverfahren und/oder einem Opioid als evidenzbasiert wirksam. Die Verordnung dieser Substanzen sollte stets zeitlich begrenzt erfolgen.

Insbesondere im orthopädisch-unfallchirurgischen Setting müssen neben der reinen Schmerzlinderung auch funktionelle Ziele wie die frühzeitige Mobilisation sowie die Vermeidung postoperativer Komplikationen unterstützt werden. Zusätzlich stehen entzündungshemmende und knochenbiologische Effekte im Fokus der analgetischen Strategie.

Nichtopioidanalgetika (NOPA)
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) bleiben aufgrund ihrer antiphlogistischen sowie ossifikationshemmenden Wirkung ein unverzichtbarer Bestandteil bei elektiven orthopädischen Eingriffen. Paracetamol und Metamizol kommen additiv zur Anwendung, wobei Metamizol dem Paracetamol in der analgetischen Wirksamkeit überlegen ist.

Metamizol wirkt stark analgetisch und antipyretisch mit geringer Nebenwirkungsrate. Schnelle i.v.-Gabe (> 500 mg/min) kann arterielle Hypotonie verursachen. Anwendung bei Niereninsuffizienz möglich. Risiko einer Agranulozytose und typische Symptome (Fieber, Schleimhautentzündung, Dysphagie) müssen aufgeklärt werden, da sie unter Antibiotika maskiert sein können.

Paracetamol bietet eine analgetische und antipyretische Wirkung, jedoch ohne antiphlogistischen Effekt. Es weist eine gute Verträglichkeit auf, verursacht keine gastrointestinalen Nebenwirkungen oder Blutungsneigung und besitzt opiat-sparende Eigenschaften. Eine Überdosierung birgt jedoch das Risiko einer Hepatotoxizität.

Klassische NSAR (z. B. Ibuprofen, Diclofenac) bergen Nebenwirkungen wie gastrointestinale Ulzera, renale und kardiovaskuläre Risiken sowie eine erhöhte Blutungsneigung. Insbesondere bei vorbestehender Herzinsuffizienz (NYHA II–IV), koronarer Herzkrankheit, pAVK oder zerebrovaskulären Erkrankungen sind NSAR kontraindiziert.

COX-2-Inhibitoren zeichnen sich durch eine bessere gastrointestinale Verträglichkeit aus, sind jedoch bei Langzeittherapie mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert. Parecoxib hat als Vertreter der COX-2-Hemmer keinen Einfluss auf die Thrombozytenaggregation und scheint das Risiko für Blutungen nicht zu erhöhen. Kontraindikationen umfassen u. a. Analgetikaasthma, kardiovaskuläre Erkrankungen sowie Niereninsuffizienz. Ibuprofen, Diclofenac und Parecoxib stehen auch zur i.v.-Gabe unmittelbar perioperativ zur Verfügung. (Tab. 1)

Klinisch relevante Arzneimittelinteraktionen
Insbesondere klassische NSAR wie Ibuprofen konkurrieren mit ASS um die Bindungsstelle an der Cyclooxygenase-1 (COX-1). Durch die reversible Besetzung des aktiven Zentrums verhindern NSAR den irreversiblen Zugang von ASS zum Enzym. Dies kann die gewünschte thrombozytenaggregationshemmende Wirkung von ASS abschwächen oder sogar aufheben.¹

Opioidanalgetika
Opioide wirken über μ-Opioidrezeptoren, die als G-Protein-gekoppelte Rezeptoren auf peripherer, spinaler und supraspinaler Ebene die Schmerzweiterleitung hemmen. Sie behalten insbesondere bei akuten postoperativen Schmerzen ihre klinische Relevanz, sind jedoch mit möglichen Nebenwirkungen wie Sedierung, Übelkeit, Juckreiz, Atemdepression oder Delir verbunden. Durch Kombination mit Nichtopioidanalgetika und koanalgetischen Verfahren kann die benötigte Opioiddosis deutlich reduziert werden.

In der klinischen Praxis werden retardierte und unretardierte Opioide individuell an Alter, Organfunktion und Operationstyp angepasst. Retardpräparate dienen der Basisanalgesie, niedrig dosiert. Nicht-retardierte Präparate ermöglichen die bedarfsadaptierte Dosistitration.

Retardierte niederpotente Opioide, wie Tramadol oder Tilidin/Naloxon, werden trotz ihrer Relevanz in WHO-Stufe II in der unmittelbaren postoperativen Analgesie zunehmend seltener eingesetzt. Gründe sind unter anderem das ausgeprägte Nebenwirkungsprofil und eine schlechte Steuerbarkeit aufgrund individueller Metabolisierungsunterschiede. Sie können jedoch im Entlassmanagement zur kontrollierten Reduktion der Opioidgabe sinnvoll eingesetzt werden.

Vertreter retardierter hochpotenter Basisopioide:
→ Tapentadol: dualer Wirkmechanismus als μ-Opioidrezeptor-Agonist und Noradrenalinwiederaufnahmehemmer, geringe Affinität zum μ-Opioidrezeptor → weniger Nebenwirkungen, Vorsicht bei schwerer Niereninsuffizienz.⁷
→ Oxycodon: geringere Affinität als Morphin zum μ-Opioidrezeptor, Dosisreduktion bei GFR < 30 ml/min, Kontraindikation bei schwerer Leberinsuffizienz, erhöhtes Abhängigkeitspotenzial.⁵

Vertreter nicht-retardierter Bedarfsopioide:
Nicht-retardierte Opioidanalgetika kommen in der postoperativen Schmerztherapie insbesondere zur Dosistitration in der Frühphase nach Eingriffen zum Einsatz. Galenik, Wirkstärke, Metabolisierung und Nebenwirkungsprofil sollten patientenindividuell berücksichtigt werden, idealerweise am gleichen Wirkstoff wie das Basisopioid orientiert. (Tab. 2)

Fazit
Analgetika gezielt kombinieren – Wirkung steigern, Risiken begrenzen.

Patientenkontrollierte Analgesie (PCA)
Die selbstgesteuerte Bolusapplikation von Opioiden über eine programmierbare Schmerzpumpe verbessert die Schmerzkontrolle und Patientenzufriedenheit bei reduzierten Nebenwirkungen. Standardmäßig erfolgt eine kontinuierliche Basisinfusion mit individuell einstellbaren Sperrintervallen. Änderungen an der PCA-Pumpe dürfen nur durch ärztliches oder geschultes Fachpersonal erfolgen. Risiken bestehen insbesondere bei Patienten mit Hypoventilation, Schlafapnoe oder erhöhter Opioidsensitivität. Hier ist eine kontinuierliche Pulsoxymetrie mit telemetrischer Überwachung empfehlenswert. (Tab. 5)⁶

Wenn der Schmerzstandard an seine Grenzen stößt
Bei Ausschöpfen der standardisierten Basis- und Bedarfsanalgesie oder bei in der Anamnese bereits bestehenden Hinweisen auf vermehrte postoperative Schmerzen können Koanalgetika bzw. sogenannte Adjuvantien erwogen werden.³

Balanciertes Schmerztherapiekonzept
Rückenmarksnahe und periphere Regionalanästhesieverfahren sind der systemischen Opioidtherapie gleichwertig und ermöglichen opioidreduzierte Analgesiekonzepte. Ultraschallgestützte Techniken haben den Einsatz peripherer Blockaden erweitert. Standardlokalanästhetika wie Ropivacain oder Bupivacain werden durch volumenreduzierte Applikationstechniken ergänzt, um motorische Funktionen zu schonen und die Mobilisation zu fördern.⁸

Ein typisches Beispiel ist die Knieendoprothetik: Während die Femoraliskatheteranlage eine gute Analgesie bietet, limitiert sie durch motorische Blockade die Mobilität. Selektive Blockaden im Adduktorenkanal (N. saphenus, N. obturatorius) bieten eine geeignete Alternative mit geringerer Einschränkung. Plexuskatheter der oberen Extremität (z. B. interskalenär, supraklavikulär) ermöglichen effektive Analgesie ohne Mobilitätsverlust. Entscheidend ist eine tägliche Reevaluation der Blockadeausprägung und individuell angepasste Applikationsrate.

Die epidurale Analgesie besitzt weiterhin hohes analgetisches Potenzial, geht jedoch mit erheblichem logistischem Aufwand, Mobilitätseinschränkung und Risiken wie Harnverhalt oder Hämatombildung einher. Ihr Einsatz erfolgt daher heute in der Orthopädie nur noch bei klarer Indikation.^1,3

Fazit
Wo Standardanalgesie nicht ausreicht, braucht es adjuvante Strategien und regionalanästhesiologische Präzision.

Hinweis¹: Zur besseren Lesbarkeit wird in diesem Artikel das generische Maskulinum verwendet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten immer für alle Geschlechter.

Dieser Beitrag soll einen kurzen Überblick aus juristischer Sicht über die Anforderungen von Aufklärung und Einwilligung zu einer ärztlichen Maßnahme bei einwilligungsunfähigen Patienten geben.

1. Einwilligungsfähigkeit/-unfähigkeit; Grundsätze für Aufklärung und Einwilligung
Einwilligungsfähigkeit darf nicht gleichgesetzt werden mit Geschäftsfähigkeit. Einwilligungsfähig ist, wer die natürliche Einsichts- und Urteilsfähigkeit besitzt, um Art, Notwendigkeit, Bedeutung, Folgen und Risiken der medizinischen Maßnahme zu verstehen und die Tragweite seiner Entscheidung zu überblicken.² Der Patient muss also nach seiner geistigen und sittlichen Reife die Tragweite der Maßnahme erfassen und seinen Willen hiernach ausrichten können. Besitzt ein Patient zum maßgeblichen Zeitpunkt der Einholung der Einwilligung vor Durchführung der Maßnahme nicht diese natürliche Einsichts- und Urteilsfähigkeit, so ist er einwilligungsunfähig.

Die Frage, ob ein Patient einwilligungsfähig oder einwilligungsunfähig ist, ist somit stets und ausschließlich aus medizinischer Sicht im konkreten Einzelfall durch den behandelnden Arzt zu entscheiden. Das Alter der Patienten spielt zwar eine wichtige, aber nicht allein entscheidende Rolle.³

Bei medizinischen Maßnahmen gegenüber einwilligungsunfähigen Patienten ist nach § 630d Abs. 1 S. 2 BGB die Einwilligung eines hierzu Berechtigten einzuholen, soweit nicht der Patient selbst noch im einwilligungsfähigen Zustand durch eine wirksame und einschlägige Patientenverfügung oder Vorsorgevollmacht die Maßnahme gestattet oder untersagt hat. In diesem Fall muss der Patient aber noch im einwilligungsfähigen Zustand über die Maßnahme aufgeklärt worden sein, damit durch die Patientenverfügung oder Vorsorgevollmacht wirksam die Einwilligung erteilt bzw. abgelehnt werden kann.⁴

Als Berechtigte kommen der gesetzliche Vertreter (z. B. Eltern, Vormund des Minderjährigen, bestellter Betreuer bei Volljährigen, Ehegatte/eingetragener Lebenspartner im Falle des Ehegattennotvertretungsrechts) oder der rechtsgeschäftlich Bevollmächtigte (z. B. Vorsorgebevollmächtigter) in Betracht. Im Fall eines gerichtlich bestellten Vormunds (bei Minderjährigen), Betreuers (bei Erwachsenen) oder eines Vorsorgebevollmächtigten muss sich der Arzt vorab vergewissern, ob diesem die Gesundheitssorge als Teil seines Aufgabenkreises übertragen wurde, da nur dann zum einen die Zuständigkeit für die Einwilligung gegeben ist und zum anderen im Hinblick auf die ärztliche Schweigepflicht die Offenbarung gegenüber diesen Personen zulässig ist.

Dementsprechend bestimmt § 630e Abs. 4 BGB, dass im Falle eines einwilligungsunfähigen Patienten die Aufklärung auch zu erfolgen hat. Jedoch ist gemäß § 630e Abs. 5 BGB zusätzlich der einwilligungsunfähige Patient grundsätzlich über die wesentlichen Umstände der Maßnahme entsprechend seinem Verständnis zu informieren, soweit dieser aufgrund seines Entwicklungsstandes und seiner Verständnismöglichkeiten in der Lage ist, die Erläuterungen aufzunehmen und soweit dies seinem Wohl nicht zuwiderläuft. Bei Patienten im Koma oder bei Säuglingen kann demnach offenkundig von einer Erläuterung abgesehen werden.⁵

2. Volljährige Patienten
Bei einem Volljährigen ist grundsätzlich von dessen Einwilligungsfähigkeit auszugehen. An die Feststellung der Einwilligungsunfähigkeit sind hohe Anforderungen zu stellen. Der Arzt hat hierbei sämtliche Umstände wie Alter, physische und psychische Konstitution, Einfluss von Medikamenten, Grad der Verständnisfähigkeit, Bildungsgrad, Vorkenntnisse, Herkunft, kulturelle Tradition u. a. zu berücksichtigen. Bei Zweifeln muss konsiliarisch ein Neurologe und/oder Psychiater hinzugezogen werden.⁶

Bei dementen, verwirrten, drogenabhängigen oder alkoholisierten Patienten, infolge eines Unfallschocks oder erheblicher Schmerzen kann – muss aber nicht zwangsläufig – eine Einwilligungsunfähigkeit vorliegen. Eine angeordnete Betreuung, selbst wenn sie den Aufgabenkreis der medizinischen Versorgung umfasst, bedeutet ebenfalls nicht automatisch, dass der Patient einwilligungsunfähig ist.

Fehlt in diesen Fällen jedoch die Einwilligungsfähigkeit, so können – soweit nicht eine wirksame und einschlägige Patientenverfügung nach § 1827 Abs. 1 S. 1 die Maßnahme gestattet oder untersagt – nur ein gerichtlich bestellter Betreuer, ein Vorsorgebevollmächtigter oder bei Vorliegen der Voraussetzungen des Ehegattennotvertretungsrechts der Ehegatte/eingetragene Lebenspartner in eine Behandlungsmaßnahme einwilligen und es sind auch diese Aufklärungsadressat (§ 630d Abs. 1 S. 2, Abs. 2 i. V. m. § 1827 Abs. 2, 6, § 1358 BGB).

Bei begründeter Gefahr des Versterbens oder eines schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schadens erfordert die Entscheidung der vorgenannten Berechtigten grundsätzlich zusätzlich die Genehmigung durch das Betreuungsgericht (§ 1829 Abs. 1, 2 BGB). Besteht zwischen dem Berechtigten und dem behandelnden Arzt Einvernehmen darüber, dass die getroffene Entscheidung dem nach § 1827 BGB festgestellten Willen des Patienten entspricht, entfällt das Genehmigungserfordernis (§ 1829 Abs. 4 BGB). Aus juristischer Sicht ist die Dokumentation der diesbezüglichen Tatsachen und das Einvernehmen zwingend zu empfehlen.

Liegt Einwilligungsunfähigkeit vor, fehlt eine Patientenverfügung oder ist diese nicht einschlägig bzw. nicht eindeutig und ist kein Berechtigter vorhanden, so hat der Arzt beim Betreuungsgericht die Anordnung einer Betreuung anzuregen. Handelt es sich in dieser Situation um einen Notfall (Vornahme ärztlicher Maßnahmen ist vital indiziert und unaufschiebbar), so sind in den Fällen, in denen die Bestellung, die Aufklärung und Einwilligung eines Berechtigten oder die entsprechende Eilentscheidung des Betreuungsgerichts nach § 1867 BGB nicht mehr rechtzeitig möglich ist, die gebotenen Maßnahmen durchzuführen. Das Handeln des Arztes kann durch die Rechtfertigungsgründe der mutmaßlichen Einwilligung gemäß § 630d Abs. 1 S. 4 BGB und/oder des Notstands gemäß § 34 StGB gedeckt werden.⁷ Der Arzt muss, sofern die Zeit ausreicht, zunächst den mutmaßlichen Patientenwillen durch frühere Äußerungen des Patienten, Befragungen von nahen Angehörigen oder Bezugspersonen etc. ermitteln. Fehlen entgegenstehende Anhaltspunkte, kann jedoch angenommen werden, dass der Patient wie ein verständiger Patient in der konkreten Lage handeln würde, wenn die Behandlung fehlerfrei ist..⁸

Kann ein entsprechender Wille des Patienten nicht ermittelt werden und bleiben erhebliche Zweifel an dem Bestehen oder Fortbestehen eines vorherigen Willens, so gilt der Grundsatz: In dubio pro vita.⁹

Seit 01.01.2023 kommt bei verheirateten oder in eingetragener Lebenspartnerschaft lebenden einwilligungsunfähigen Patienten gemäß § 1358 BGB das sog. Ehegattennotvertretungsrecht in Betracht. Dieses greift nach Absatz 1, wenn ein Ehegatte aufgrund von Bewusstlosigkeit oder Krankheit seine Angelegenheiten der Gesundheitssorge rechtlich nicht besorgen kann. Dann ist der andere Ehegatte berechtigt, für den vertretenen Ehegatten u. a. in Untersuchungen des Gesundheitszustandes, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe einzuwilligen oder sie zu untersagen sowie ärztliche Aufklärungen entgegenzunehmen oder Behandlungsverträge, Krankenhausverträge oder Verträge über eilige Maßnahmen der Rehabilitation und der Pflege abzuschließen und durchzusetzen.

Dieses neue Vertretungsrecht sowie die in Absatz 2 geregelte Offenbarungsbefugnis gegenüber dem vertretenden Ehegatten bestehen gemäß § 1358 Abs. 3, 5 BGB jedoch nicht, wenn die Ehegatten getrennt leben, ein Betreuer bestellt ist bzw. ab dem Zeitpunkt der Betreuerbestellung, soweit dessen Aufgabenkreis diese Angelegenheiten umfasst, dem vertretenden Ehegatten oder dem behandelnden Arzt bekannt ist, dass der vertretene Ehegatte
a) eine Vertretung durch den anderen Ehegatten ablehnt oder
b) einen Vorsorgebevollmächtigten bestellt hat, soweit diese Vollmacht diese Angelegenheiten umfasst,
die Voraussetzungen des Absatzes 1 nicht mehr vorliegen oder
mehr als 6 Monate seit dem durch den Arzt festgestellten Zeitpunkt, zu dem die Voraussetzungen des Absatzes 1 spätestens eingetreten sind, vergangen sind.

Die Vorschriften des Betreuungsrechts gelten für die Wahrnehmung des Ehegattennotvertretungsrechts entsprechend (§ 1358 Abs. 6 BGB).

3. Besonderheiten bei minderjährigen Patienten
Maßgeblich ist, ob der Minderjährige einsichts- und urteilsfähig ist. Ist dies gegeben, so kommt dem minderjährigen Patienten grundsätzlich auch die alleinige Einwilligungsbefugnis zu und er ist Aufklärungsadressat. An die Feststellung der Einwilligungsfähigkeit des Minderjährigen sind jedoch hohe Anforderungen zu stellen.

Feste Altersgrenzen oder pauschale Aussagen zur Einwilligungsfähigkeit verbieten sich. Jedoch besteht aus juristischer Sicht weitestgehend Einigkeit, dass bei unter 14-Jährigen die Einwilligungsfähigkeit grundsätzlich abzulehnen ist. Je näher ein Patient über 14 Jahren an der Volljährigkeit ist, desto eher wird dessen Einwilligungsfähigkeit vorliegen können. Nach der Rechtsprechung dürfte in der Regel bei Vollendung des 16. Lebensjahres Einwilligungsfähigkeit anzunehmen sein, eine ernsthafte Prüfung ist jedoch gleichwohl in jedem Einzelfall erforderlich.¹⁰

Ist ein minderjähriger Patient aber ausreichend urteilsfähig, so steht ihm nach höchstrichterlicher Rechtsprechung auch bei einem nur relativ indizierten Eingriff mit der Möglichkeit erheblicher Folgen für seine künftige Lebensgestaltung (z. B. Querschnittlähmung) ein Vetorecht gegen die Fremdbestimmung durch die gesetzlichen Vertreter zu. Der BGH geht bei einem 15-jährigen Schüler regelmäßig von dessen Urteilsfähigkeit aus. Damit der minderjährige Patient von seinem Vetorecht Gebrauch machen kann, ist er ebenfalls entsprechend aufzuklären, wobei der Arzt allerdings im Allgemeinen darauf vertrauen kann, dass die Aufklärung und Einwilligung der Eltern genügt.¹¹

Bei einwilligungsunfähigen Minderjährigen müssen, wenn beide Eltern gemeinsam sorgeberechtigt sind, grundsätzlich auch beide Eltern aufgeklärt werden und einwilligen. Zudem ist die Erläuterungspflicht des § 630d Abs. 5 BGB bei einwilligungsunfähigen Minderjährigen zu beachten. Folglich muss stets nach dem Sorgerecht gefragt werden, denn dies kann auch bei geschiedenen oder getrenntlebenden Eltern gemeinsam bestehen. Die Eltern können sich aber gegenseitig die Ermächtigung erteilen, auch für den anderen Elternteil zu entscheiden.

Der BGH hat für die Pflichten des Arztes zur Feststellung der Aufklärungsadressaten und Einwilligungsbefugten im Hinblick auf einen oder beide Elternteile folgende Grundsätze aufgestellt:¹²
→ Bei alltäglichen, geringfügigen Routinemaßnahmen darf der Arzt regelmäßig auf eine derartige wechselseitige Ermächtigung vertrauen, wenn ein Elternteil mit dem Kind zur Behandlung erscheint oder es anmeldet, solange ihm keine entgegenstehenden Anhaltspunkte bekannt sind.
→ Bei erheblicheren Maßnahmen mit nicht unbedeutenden Risiken hat der Arzt darüber hinaus eine Fragepflicht, d. h. er muss beim erschienenen Elternteil bezüglich der Ermächtigung zur Einwilligung nachfragen und wie weit diese reicht, darf dann aber auf dessen wahrheitsgemäße Auskunft vertrauen, solange keine Anhaltspunkte dem entgegenstehen.
→ Darüber hinaus kann es angebracht sein, auf den erschienenen Elternteil dahin einzuwirken, die vorgesehenen ärztlichen Eingriffe und deren Chancen und Risiken noch einmal mit dem anderen Elternteil zu besprechen.
→ Lediglich bei schweren Maßnahmen mit erheblichen Risiken für die Lebensführung des Kindes muss sich der Arzt die Gewissheit verschaffen, dass der nicht erschienene Elternteil mit der vorgesehenen Behandlung des Kindes einverstanden ist, sodass auch der nicht erschienene Elternteil aufgeklärt und dessen Einwilligung eingeholt werden muss.

Eine telefonische Aufklärung und Einholung einer Einwilligung eines Elternteils reicht aus Sicht des BGH nur aus bei einfach gelagerten Fällen. Sofern es sich dagegen um komplizierte Maßnahmen mit erheblichen Risiken handelt, wird eine telefonische Aufklärung regelmäßig unzureichend sein.¹³ Ob ein einfach gelagerter oder ein komplizierterer Fall vorliegt, ist letztendlich eine ausschließlich medizinisch zu beantwortende Frage. In Eil- oder Notfällen genügt jedoch grundsätzlich die Einwilligung des erreichbaren Elternteils.¹⁴

Wurde den Eltern das Sorgerecht ganz oder teilweise für den Bereich der Gesundheitssorge entzogen, so ist das Sorgerecht für den einwilligungsunfähigen Minderjährigen regelmäßig einem gerichtlich bestellten Vormund übertragen, der dann anstelle der Eltern als gesetzlicher Vertreter des Minderjährigen aufzuklären und einwilligungsbefugt ist.

Literaturhinweise im Originaltext.

Literatur

¹ Zur besseren Lesbarkeit wird in diesem Artikel das generische Maskulinum verwendet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten immer für alle Geschlechter.

² Grüneberg/Weidenkaff, Bürgerliches Gesetzbuch, 82. Aufl. 2023, C. H. Beck, § 630d Rn. 3

³ OLG Hamm, Beschluss vom 29.11.2019 – II-12 UF 236/19

⁴ Grüneberg/Weidenkaff, a. a. O., § 630d Rn. 3

⁵ Grüneberg/Weidenkaff, a. a. O., § 630e Rn. 9

⁶ Biermann in: Ulsenheimer/Gaede, Arztstrafrecht in der Praxis, 6. Aufl. 2020, aa) Die natürliche Einsichtsfähigkeit als Voraussetzung wirksamer Einwilligung, Rn. 435

⁷ Biermann, a. a. O., cc) Einwilligungsunfähige Volljährige, Rn. 453

⁸ Grüneberg/Weidenkaff, a. a. O., § 630d Rn. 4

⁹ LG Saarbrücken, Urteil vom 03.06.2024 – 4 O 308/22; Biermann, a. a. O., Rn. 453

¹⁰ OLG Hamm, Beschluss vom 29.11.2019 – II-12 UF 236/19

¹¹ BGH, Urteil vom 10.10.2006 – VI ZR 74/05

¹² BGH, Urteil vom 15.06.2010 – VI ZR 204/09

¹² BGH, Urteil vom 15.06.2010 – VI ZR 204/09

¹⁴ vgl. zu Ziffer 3 insgesamt: Heberer Jörg, Rechtliche und Medizinische Aspekte der gynäkologischen Aufklärung, Frauenheilkunde up2date 2022; 16 (6): 1-18, Thieme

Die präoperative – und perioperative – Vor-Diagnostik und Überwachung hat national wie international zunehmend Aufmerksamkeit bekommen und die publizierten Empfehlungen haben hohe Evidenzstärken.

2024 erschienen für Deutschland – in zweiter Überarbeitung nach 2010 und 2017 – die aktuellen Empfehlungen der wissenschaftlichen Fachgesellschaften für Anästhesie, Chirurgie und Innere Medizin zur perioperativen Evaluation.¹ Diese Empfehlungen werden in diesem Artikel eingangs kurz referiert. Zudem werden Besonderheiten, die für Raucher sowie Alkohol- und Substanzgewöhnte bekannt sind und beachtet werden sollten, besprochen.

Allgemeine Empfehlungen zum perioperativen Vorgehen (2024)

Die Planungssicherheit für eine risikoarme² OP und Narkose hängt ab von:
a) dem eingriffsbezogenen Risiko (i.W. Eingriffstyp und -Lokalisation)
b) dem patientenbezogenen Risiko, speziell abhängig vom Alter und dem Vorliegen von kardiovaskulären Risikofaktoren³, inkl. der Abfrage der individuellen Belastbarkeit⁴ und einer strukturierten Gerinnungsanamnese.

Die o. g. Informationen sind i. a. R. in einer Anamnese abfragbar. Spezielle körperliche Untersuchungen oder Daten sind zunächst einmal nicht erforderlich, jedoch eine Inspektion des geplanten OP-Bereichs und der Atemwege. Empfohlen wird eine Auskultation von Herz und Lunge. Pragmatisch (aber gestützt durch entsprechende Daten und internationale Empfehlungen) fordern die o. g. Empfehlungen noch:
→ Alter > 45 Jahre: 12-Kanal-EKG
→ Alter > 65 Jahre: Bestimmung des Serum-Kreatinins und des Hämoglobins
→ immer: eine Messung der peripheren Sauerstoffsättigung (Risiko ab ≤ 95 %)

Die Nutzung von einfachen Scoresystemen zur Erfassung des Risikos für ein postoperatives Delir und für pulmonale Komplikationen wird empfohlen.

Labor: zusätzlich zu o. g. nur bei gezielter (Organ-)spezifischer Diagnostik oder zur Funktionskontrolle (z. B. Antikoagulation). Eine routinemäßige Erhebung von Laboruntersuchungen („Screening“) soll nicht durchgeführt werden.

Weiterführende Diagnostik: Routinemäßige Thoraxröntgen-Aufnahmen („Screening“) können nicht empfohlen werden. Weitere Diagnostik erfordert valide Anhaltspunkte und Fragestellungen.

Umgang mit präoperativ etablierter Vor-Medikation:
Kritisch wird das Absetzen von anti-Parkinson-Mitteln und Psychopharmaka gesehen, aber auch die präoperative Therapie mit β-Rezeptorantagonisten soll weitergeführt werden. Bei Patienten, bei denen eine Statintherapie besteht, soll diese Therapie ebenfalls perioperativ fortgesetzt werden.

Umgang mit Rauchern, Alkoholkranken und Drogenabhängigen:
Generell sollte bei (kritischer) Substanzabhängigkeit (und dringlicher OP) zur Risikoreduktion perioperativ der Substanzkonsum nach Möglichkeit fortgesetzt (z. B. Alkohol, Nikotin) oder substituiert (z. B. Opioide) werden, um perioperative Unruhe, Entzugssymptome und lebensbedrohliche vegetative Entgleisungen zu vermeiden.

Definition von Rauchen, Alkohol- und Drogennutzung:

Unter regelmäßigem Rauchen wird tägliches Rauchen verstanden, auch wenn es sich um geringe Tabakmengen handelt. Als starker Raucher wird entsprechend den Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ein Raucher mit einem täglichen Zigarettenkonsum von mehr als 20 Stück bezeichnet.

Alkoholgewöhnung ist schwer zu definieren: Einen riskanten Konsum von Alkohol mit potenziellen schädlichen Folgen für die Gesundheit definiert die WHO, wenn Frauen täglich mehr als 12 g Alkohol – also etwa ein Glas Sekt – zu sich nehmen. Bei Männern sind es 24 g – also mehr als ein halber Liter Bier. Alkoholabhängigkeit oder -Sucht (Alkoholkrankheit ICD-10) ist per Definition gegeben, wenn drei der folgenden Kriterien über 1 Monat erfüllt sind: starkes oder zwanghaftes Verlangen, Alkohol zu konsumieren; verminderte Kontrollfähigkeit bei der Menge, dem Beginn oder Ende des Konsums; körperliche Entzugserscheinungen; Nachweis einer Toleranz; Einengung des Denkens auf Alkohol; anhaltender Substanzkonsum trotz gesundheitlicher und sozialer Folgeschäden.

Marker für chronischen Alkoholkonsum sind:
→ Phosphatidylethanol (PEth)
→ kohlenhydratdefizientes Transferrin (CDT)
→ mittleres korpuskuläres Volumen der Erythrozyten (MCV)
→ γ-Glutamyltransferase (γ-GT)

Cave: Diese Labormarker können zwar einen erhöhten Alkoholkonsum des Patienten aufdecken, nicht aber eine Abhängigkeit des Patienten nachweisen.

Drogenkonsum bezeichnet jede Art der Anwendung von psychotropen Substanzen (Drogen), wobei die Drogen einzeln und völlig unterschiedlich zu bewerten sind. Ein hochriskanter Cannabiskonsum liegt z. B. nach aktuellen Studien⁵ bei einem Konsummuster vor, das folgende Merkmale aufweist:
→ Mehr als 4 Joints pro Woche bei etwa 0,25 g Cannabis im Joint
→ Cannabis mit einem Wirkstoffgehalt von mehr als 10 % THC
→ gleichzeitiger Konsum von Cannabis mit Alkohol oder anderen Drogen

Für bestimmte Personengruppen ist jeglicher Konsum als hochriskant einzuschätzen:
→ Junge Menschen unter 21 Jahren
→ Frauen, die schwanger sind oder stillen
→ Menschen mit psychischen Problemen oder anderen psychotischen Störungen
→ Personen mit bestimmten organischen Erkrankungen wie COPD und anderen
→ Professionell Tätige, die ein Fahrzeug fahren oder schwere Maschinen bedienen

Pragmatisches Vorgehen bei den genannten Risikogruppen

Raucher:⁶
Ein Rauchstopp kann selbst kurz vor einer Operation zumindest noch die Sauerstoffmenge im Körper erhöhen. Schon nach 24 Stunden ohne Zigaretten werden Nikotin und Kohlenmonoxid im Blut allmählich abgebaut. Die Lungenfunktion beginnt sich nach etwa zwei rauchfreien Monaten zu verbessern. Eine Möglichkeit, die das Aufhören erleichtern kann, ist die sogenannte Nikotinersatztherapie. Sie lindert die Entzugserscheinungen, die sich durch den Rauchstopp einstellen. Nikotinpflaster und -kaugummi enthalten weniger Nikotin als Zigaretten und erhöhen – anders als das Rauchen – nicht den Kohlenmonoxidgehalt im Körper. Vier rauchfreie Wochen können die Komplikationsrate senken:⁷ ohne Beratung und Nikotinersatztherapie traten bei etwa 28 von 100 operierten Personen nach dem Eingriff Komplikationen auf; mit Beratung und Nikotinersatztherapie traten bei geschätzt 9 von 100 operierten Personen Wundheilungsstörungen auf.

Alkoholkranke Patienten:⁸
Alkoholkranke haben mit einer ganzen Fülle von erhöhten Komplikationen zu rechnen. Soweit nicht die Dringlichkeit der Versorgung dem entgegensteht, sollten Patienten grundsätzlich versuchen, vor einem operativen Eingriff möglichst mehrere Tage keinen Alkohol zu sich zu nehmen. Im Idealfall ist die komplette Woche vor der Operation alkoholfrei. Bei Alkoholkranken mit elektiven OP-Indikationen sollte geprüft werden, ob Zeit verbleibt, einen qualifizierten Alkoholentzug durchzuführen.

Drogen- / Substanzgewöhnte Personen:⁹
Wie oben bereits in den Empfehlungen der Fachgesellschaften 2024 ausgeführt „sollte bei Substanzabhängigkeit zur Risikoreduktion perioperativ der Substanzkonsum nach Möglichkeit fortgesetzt (z. B. Alkohol, Nikotin) oder substituiert (z. B. Opioide) werden. Neben Alkohol, Nikotin und Opioiden sind hierbei insbesondere Benzodiazepine, Gabapentinoide, Cannabinoide und Z-Substanzen von Bedeutung. Die bereits vorbestehende Opioideinnahme ist im Rahmen der präoperativen Risikoevaluation aufgrund einer möglichen Abhängigkeit, Toleranzentwicklung und psychosozialer Krankheitsaspekte von hoher Relevanz. Die Opioid-Abhängigkeit ist eine chronische Erkrankung mit wechselnden Phasen mit und ohne Konsum bzw. Substitution. Von zentraler Bedeutung ist bei diesen sehr Stress-reagiblen Patienten eine vertrauensvolle und enge Begleitung in der perioperativen Phase.“

Fazit:

Die heute vorliegenden wissenschaftlich belegten Daten und Empfehlungen zielen auf ein systematisches – überwiegend anamnestisches – Vorgehen bei der präoperativen Untersuchung und Vorbereitung der Patienten hin. Einfache, gezielt erhobene Daten, Untersuchungsbefunde und Scores sind in der Lage, Risikogruppen (z. B. hinsichtlich kardiopulmonaler perioperativer Komplikationen, Delir, Vormedikation, Substanzgebrauch etc.) zu identifizieren. Diese identifizierten Patienten sind aufzuklären und bestmöglich zu begleiten. Da nicht alle identifizierten Risiken kompensierbar sind, ist ggf. die Terminierung von Operationen abhängig zu machen von der Möglichkeit erweiterter Überwachung (IMC/ICU).

Literatur auf Anfrage bei der Redaktion.

Literatur

1. Anaesthesiologie (2024) https://doi.org/10.1007/s00101-024-01408-2. Präoperative Evaluation erwachsener Patientinnen und Patienten vor elektiven, nicht herz-thoraxchirurgischen Eingriffen. Eine gemeinsame Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin. Volume 73, p. 294–323
2. Das Risiko ist in den meisten hier eingegangenen Publikationen mit einem Studienendpunkt: „Tod durch kardio-vaskuläre Erkrankungen, Myokardinfarkt oder Schlaganfall“ innerhalb von 30 Tagen
3. Herzinsuffizienz, Chronisches Koronar Syndrom (CCS), Zerebrale Insuffizienz (Apoplex oder TIA), Insulin-pflichtiger Diabetes mellitus, Kompensierte Niereninsuffizienz mit einem Serum-Kreatinin >2mg/dl
4. „Zwei Stufen-Etagen“ können bewältigt werden (= 4 metabolische Äquivalente, vierfacher Ruheumsatz [(metabolic equivalent of task,MET ]), mehr als 100 Watt
5. Oliveras, C., Cortez, P. R. G., Nuño, L, Colom, J., Kögel, C. C., Pascual, F., Fernández-Artamendi, S., Gual, A., Balcells-Oliveró, M. & López-Pelayo, H. (2024). High-Risk Cannabis Use: A Proposal of an Operational Definition through Delphi Methodology for Scientific Consensus. Eur Addict Res, 30, 288-301, https://doi.org/10.1159/000540541.
6. IQWiG: https://www.gesundheitsinformation.de/kann-ein-rauchstopp-vor-einer-operation-komplikationen-vorbeugen.html#
7. Thomsen T, Villebro N, Møller AM. Interventions for preoperative smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2014; (3): CD002294.
8. https://www.springermedizin.de/emedpedia/detail/die-anaesthesiologie/anaesthesie-bei-patienten-mit-suchterkrankungen?epediaDoi=10.1007%2F978-3-662-45539-5_117
9. Anaesthesiologie (2024) https://doi.org/10.1007/s00101-024-01408-2. Präoperative Evaluation erwachsener Patientinnen und Patienten vor elektiven, nicht herz-thoraxchirurgischen Eingriffen. Eine gemeinsame Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin