Die ventrale Rückenmarkshernie (vSCH) ist eine seltene Erkrankung, bei der das Rückenmark durch einen Defekt in der Dura Mater hervortritt.
Diese Erkrankung tritt am häufigsten in der thorakalen Region des Rückenmarks auf.
vSCH kann idiopathisch, angeboren oder erworben sein und durch Faktoren wie degenerative Bandscheibenerkrankungen und Prolaps, Trauma oder frühere chirurgische Eingriffe verursacht werden.
Die Rückenmarkshernie kann zu einem Tethering-Effekt auf das Rückenmark führen, der durch die Liquorpulsation und ein Druckgefälle zwischen den intraduralen und extraduralen Kompartimenten angetrieben wird. Infolgedessen können sich fortschreitende neurologische Symptome aufgrund einer beeinträchtigten Blutversorgung entwickeln, ähnlich wie bei einer Strangulationshernie an anderer Stelle im Körper. Unbehandelt kann es zu einer fortschreitenden Erosion des Wirbelkörpers kommen.
Die Diagnose kann aufgrund des schleichenden Auftretens der Symptome und eines geringen klinischen Verdachts oft verzögert werden.
Die chirurgische Behandlung ist eine komplexe intradurale Exploration. Dies ist eine seltene Pathologie mit einem hohen Risiko einer Verschlechterung der neurologischen Morbidität und sollte nur in spezialisierten Zentren mit Erfahrung in intraduraler Chirurgie durchgeführt werden.
Autor:Mark Nowell FRCS
Einrichtung:Southmead Hospital, Bristol, UK.
Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.
Manche Osteoporose-Fälle gehen über das Alltägliche hinaus und fordern eine besondere Herangehensweise. Genau diesen Herausforderungen widmet sich Prof. Dr. med. Heide Siggelkow im Online-Seminar „Komplexe Fälle der Osteoporose – Herausforderungen außerhalb der DVO-Leitlinie“. Was tun, wenn mehrere chronische Erkrankungen zusammentreffen oder der/die Patient:in nicht auf empfohlene Therapien anspricht? Das aktuelle Seminar ist nun on demand verfügbar.
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Komplexe Fälle der Osteoporose – Herausforderungen außerhalb der DVO-Leitlinie
Referentin: Prof. Dr. med. Heide Siggelkow, Göttingen Moderator: Prof. Dr. med. Christopher Niedhart, Heinsberg Veranstalter: med-kompakt, unterstützt von Alexion
26. Juni 2025 Bildgebende Verfahren bei Knochenstoffwechselerkrankungen Prof. Dr. med. Florian Barvencik
12. November 2025 Endoprothetische Versorgung bei Störungen des Knochenstoffwechsels Prof. Dr. med. Andreas Roth
Sie möchten up to date bleiben? Melden Sie sich auf www.Facts4Fractures.de/info für den Info-Service an und lassen Sie sich an kommende Seminare erinnern.
Prof. Niedhart über Herausforderungen in der Orthopädie
Prof. Dr. med. Christopher Niedhart, Heinsberg
In der Orthopädie ist ein übergreifendes Fachwissen entscheidend, da jeder Fall individuelle Herausforderungen mit sich bringt. Genau darüber und über die Seminarreihe „Facts4Fractures“ haben wir mit Prof. Dr. med. Christopher Niedhart aus Heinsberg gesprochen, dem Moderator der CME-zertifizierten Fortbildungen.
Ähnliche Symptome wie bei Osteoporose können auch durch andere Erkrankungen hervorgerufen werden, z. B. durch Hypophosphatasie (HPP), einer seltenen Störung der Knochenmineralisierung.[i],[ii], [iii], Typische Anzeichen von HPP können u. a. Stressfrakturen, Frakturheilungsstörungen und Muskelschwäche sein.[iv]
Die Ähnlichkeit zur Osteoporose führt häufig zu einer verzögerten Diagnose.[v]Ein entscheidender Unterschied ist jedoch die dauerhaft zu niedrige Aktivität der alkalischen Phosphatase (AP) bei HPP.[vi] Dabei ist es wichtig, die geschlechts- und altersspezifischen Referenzwerte zu berücksichtigen.[vii]
Möchten Sie bei einer Patientin oder einem Patienten eine Hypophosphatasie (HPP) ausschließen? Der speziell für die Orthopädie entwickelte Diagnosealgorithmus bietet Ihnen eine klare Übersicht über die typischen Symptome der HPP und relevante Differenzialdiagnosen. Sie können den Algorithmus ganz einfach
Wie unterscheidet sich die Osteoporose von der erblichen Systemerkrankung HPP? Und welche Rolle spielt die Schmerzsymptomatik für Betroffene? Im Podcast „Let’s talk Osteo“ spricht Moderatorin Avan Sidiq mit Alboren Shtylla, Funktionsoberarzt und Spezialist für Stoffwechselerkrankungen am Universitätsklinikum Heidelberg. Freuen Sie sich auf fundierte Einblicke und praktische Tipps zur Differenzialdiagnose!
[i] Leitlinie Osteoporose https://leitlinien.dv-osteologie.org/wp-content/uploads/2024/02/DVO-Leitlinie-zur-Diagnostik-und-Therapie-der-Osteoporose-Version-2.1.-2023-002.pdf (Zuletzt zugegriffen am 07. Januar 2025).
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Artikel aus Zentralblatt für Orthopädie und Unfallchirurgie
Achillessehnenrupturen (ATR) sind schwerwiegende Verletzungen, die oft eine chirurgische Reparatur erfordern. Ein zentrales Thema in der postoperativen Rehabilitation ist die Dauer der Immobilisation. In dieser prospektiven Kohortenstudie wurden unterschiedliche Immobilisationszeiten nach einer offenen ATR-Operation untersucht, um die optimale Dauer der Ruhigstellung zu bestimmen. Ziel war es, die Funktionserholung, das Schmerzmanagement und das Auftreten von Komplikationen in den verschiedenen Gruppen zu vergleichen.
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Die Verlängerung der krankheitsfreien Lebenszeit ist ein Anliegen der aktuellen medizinischen Bemühungen, das besonders medial sehr viel Anklang findet.
Wenn man das Thema durchdekliniert und auf unser orthopädisch-unfallchirurgisches Fachgebiet herunterbricht, ist es eine notwendige Konsequenz, dass Therapieoptionen jenseits von Operation und Kortison angeboten werden.
Nachdem jahrelang auf den Fachkongressen und von Kostenträgern die Evidenz der PRP-Therapie infrage gestellt wurde, können wir seit Oktober 2022 auf das ESSKA Orbit Konsensus Paper verweisen, das für das PRP bei Gonarthrose mindestens eine vergleichbare entzündungshemmende Wirkung mit länger anhaltenden positiven Effekten gegenüber Kortison feststellt.
In der zunehmend umfangreicheren Literatur findet sich eine hohe Evidenz für Behandlungen von Arthrosen (Gonarthrose, Koxarthrose), Tendinosen (z. B. Tennisellenbogen, Jumpers Knee, Achillodynien) und Ligamentosen.
Ähnliche anatomische Strukturen und Pathologien liegen auch an der Wirbelsäule vor, aber die klare wissenschaftliche Evidenz für PRP fehlt noch.
Prinzipiell sind verschiedene Einsatzmöglichkeiten des PRP an der Wirbelsäule denkbar:
Zur Verbesserung der intervertebralen Fusion bei Versteifungsoperationen, zur Behandlung von Patienten mit spinalen Traumata zur Regeneration der Nervenfunktion und interventionell bei degenerativen Erkrankungen der Wirbelsäule. Meine Erläuterungen beziehen sich nur auf den letztgenannten Aspekt.
Was wissen wir?
„Entzündungshemmend und regenerativ“ sind die omnipräsenten Schlagworte. Konkret werden proinflammatorische Zytokine supprimiert (vor allem IL1 B und IL10) und durch Wachstumsfaktoren (z.B. transforming growth factor beta-1 (TGF-β1) und vascular endothelial growth factor (VEGF)) werden regenerative Prozesse in Gang gesetzt.
Unumstritten ist, dass eine bestimmte minimale Konzentration von Thrombozyten für eine gute Wirksamkeit erforderlich ist, weil eine zu geringe Thrombozytenkonzentration zu einer geringeren Menge an Wachstumsfaktoren führt.
Facettengelenke sind synoviale Gelenke mit Erguss und Synovialzysten wie die meisten anderen Gelenke auch; Wu et el.al beschreiben 2017, dass die
PRP-Kohorte an der Facette einen ähnlichen antiinflammatorischen Effekt aber eine längere Wirkdauer >6 Monate als die Steroid-Gruppe erreicht. 2016 kam Kirchner mit einer deutlich größeren Fallserie zu dem gleichen Ergebnis, dass eine zuverlässige Schmerzreduktion einsetzt, die länger anhält als wir es von Steroiden kennen.
Im Gegensatz zum Facettengelenk ist die Behandlung der Bandscheibe mit plättchenreichem Plasma sogar in der S2k DGOU Leitlinie, AWMF 187-059 „Spezifischer Kreuzschmerz“, Kapitel „Discogenes Lumbalsyndrom bis Osteochondrosis vertebralis“ unter 2.2.7 „Therapie interventionell“, Seite 21, erwähnt. Auch wenn die eindeutige Evidenz fehlt und die Leitlinie an dieser Stelle (noch) im Konjunktiv geschrieben ist, weisen die vorhandenen Erkenntnisse in eine klare Richtung.
Intradiskal appliziert steigert PRP die Kollagensynthese, führt zu Proteoglykan-Akkumulation, senkt den oxidativen Stress und reduziert den Gehalt an proteolytischen Enzymen wie MM3 und COX2, die über die Zytokine proinflammatorisch wirken.
Akeda et al. verglichen 2022 in einer randomisierten Doppelblind-Studie die Wirksamkeit und Sicherheit von Injektionen der Bandscheibe (IVD) mit PRP gegenüber Korticosteroid bei Patienten mit diskogenem Rückenschmerz. Beide Gruppen zeigten eine vergleichbare Schmerzreduktion der Scores beim 8-Wochen-Intervall. Jedoch zeigte nur die PRP-Gruppe eine langanhaltende Schmerzlinderung bis zu 60 Wochen nach der Injektion.
Tuakli-Wosornu et al.2016 (prospektive, double-blind, randomisierte Kontrollstudie) zeigte, dass Schmerz-, Zufriedenheit- und Funktionsscores nach dem 3-Monatsintervall deutlich besser ausfielen als in der Kontrollgruppe.
2017 publizierten Li et al. eine Metaanalyse zu Tierstudien bzgl. PRP-Injektionen in die IVD, die zu dem Schluss kam, dass am Tiermodell (Ratte, Kaninchen) der histologische Grad des Verschleißes der IVD verringert werden konnte und im MRT in der T2 Sequenz das Signal gesteigert werden konnte. Sie schlussfolgern, dass PRP- Injektionen eine Option für das Verlangsamen des Verschleißes der IVD sein könnte. Für ähnliche Beobachtungen an der humanen IVD fehlen derzeit noch die aussagekräftigen Studien. Dennoch kommt PRP intradiskal bereits heute häufig in der endoskopischen Chirurgie der Bandscheibe zum Einsatz, um die möglichen reparativen Effekte zu nutzen.
Gullung et al. kamen 2011 zu dem Ergebnis, dass ein Einsatz von PRP früher im Verschleißprozess der IVD wahrscheinlicher zu positiveren Effekten an der Bandscheibe führt (Pfirrmann-Stadien 2-4). Insgesamt scheint die intradiskale Therapie mit PRP erfolgversprechend in Bezug auf Schmerzreduktion, Funktion und Lebensqualität zu sein.
Epidurale Injektionen mit PRP sind sicher und effizient. Der analgetische Effekt der PRP-Injektion tritt erst verzögert ein, hält aber länger an im Vergleich zu epiduralen Steroidinjektionen (Xu et al 2021, Barbieri 2022). Die Wirksamkeit ist unabhängig vom Zugang; ob interlaminär, transforaminal oder via Hiatus sacralis appliziert wirkt PRP zuverlässig. Die üblichen pathophysiologischen Erwägungen für die Wahl des Zugangsweges bleiben davon unberührt.
Bei der Anwendung am Sakroiliakalgelenk (SIG) unterscheidet man die intraartikuläre von der periartikulären Injektion in den funktionell komplexen iliolumbalen resp. pelvinen Bandapparat.
Die S2k DGOU Leitlinie „Spezifischer Kreuzschmerz“ sieht bisher keine ausreichende Evidenz für eine Empfehlung, erwähnt PRP aber dennoch explizit.
Schmerz- und Functionscores werden bei der intraartikulären Injektion länger anhaltend (bis zu 12 Monaten) im Vergleich zu Steroidinjektionen gesenkt (Navani 2016, Singla 2017). Die Anwendung ist sicher für den Patienten. Insbesondere beim SIG ist zu erwägen, welches bildgebende Hilfsmittel verwendet wird. Das SIG ist ideal für den Einsatz eines Ultraschallgerätes und reduziert die Strahlenbelastung für Patient und Arzt gleichermaßen. Gerade die Darstellung des iliolumbalen Bandapparates gelingt nur mit der sonographischen Bildgebung. Zur Behandlung der Hypermobilität und Dysfunktion des SIG kann man sonographisch gestützt gut PRP periartikulär in den Bandapparat der lumbosakralen Übergangsregion einbringen (Wallace 2020).
Für das SIG gilt zudem im besonderen Maße, aber auch für alle anderen Injektionen an der Wirbelsäule, dass die PRP-Therapie in ein multimodales Behandlungsprogramm eingeplant sein sollte.
Für die „Non-Inferiority“ des PRP gegenüber Kortikosteroiden bei der Anwendung an der Wirbelsäule bestehen klare Belege in der Literatur. Die klare Überlegenheit muss in den nächsten Jahren noch in guten Studien erarbeitet werden.
Die Orthobiologie befindet sich in einem anhaltenden Lernprozess. PRP ist mittlerweile heterogen verfügbar. Es wird in offenen oder geschlossenen Systemen hergestellt, mit einmaliger oder zweimaliger Zentrifugation. Wir haben heute leukozytenarmes oder -reiches PRP zur Auswahl und wir können Thrombozytenkonzentrate aus dem PRP herstellen. Die genauen Anwendungsweisen und Indikationen sind Gegenstand tagtäglicher Abwägungen vor einer Behandlung. Die Erfahrungen sind sehr ermutigend. Kontraindikationen gibt es kaum (z.B. Infektionskrankheiten, Tumorerkrankungen, Gerinnungsstörungen).
Kortikosteroide als Behandlungsalternative im Gelenk werden zunehmend konsequenter abgelehnt, weil es klar und deutlich evident chondro- und zytotoxische Eigenschaften aufweist.
Mit dem plättchenreichen Plasma haben wir eine leistungsfähige, mächtige „Biodrug“ zur Verfügung, die wir den Patienten zuverlässig und sicher anbieten können, um Schmerzen zu reduzieren und die Lebensqualität zu steigern. Entscheidend ist, wie immer die Patientenselektion und die Wahl des richtigen Therapieschemas. Hierbei werden wir in den nächsten Jahren noch viel dazulernen.
Dr. med. Carl Peter Meschede Facharzt für Orthopädie, Osteologe (DVO), Chirotherapie, Sportmedizin, MHBA.
Erlernen Sie die chirurgische Technik der Internen Fixation einer proximalen Unterarmfraktur: Henry-Zugang zum Unterarm mit schrittweisen Anleitungen auf OrthOracle. Unsere E-Learning-Plattform bietet hochauflösende Bilder sowie eine zertifizierte Fortbildungseinheit (CME) zur chirurgischen Prozedur der Internen Fixation einer proximalen Unterarmfraktur: Henry-Zugang zum Unterarm.
Der Henry-Zugang wurde erstmals 1945 von Arnold K. Henry beschrieben, einem emeritierten Professor für Chirurgie an der Universität von Ägypten und Mitglied des Royal College of Surgeons of Ireland. Sein Buch „Extensile Exposure Applied to Limb Surgery“ gilt als Meilenstein in der orthopädischen Ausbildung und als zeitloses Meisterwerk.
Selbst 79 Jahre nach seiner Veröffentlichung besticht das Buch durch die Klarheit seiner Texte und die präzise Ausführung der wenigen Zeichnungen, die einem halbwegs erfahrenen Chirurgen sicher durch eine Reihe von Schlüsselbereichen führen können.
Meiner Meinung nach gehören die besten Beschreibungen in diesem Werk zu den Zugängen am posterioren Oberschenkel und Unterschenkel, am posterioren Humerus sowie an der volaren Seite des Unterarms. Letzteren Zugang habe ich in dieser Anleitung mit Freude demonstriert.
Original Intro:
Internal fixation of proximal forearm fracture: Henry’s approach to the forearm
Learn the Internal fixation of proximal forearm fracture: Henry’s approach to the forearm surgical technique with step by step instructions on OrthOracle. Our e-learning platform contains high resolution images and a certified CME of the Internal fixation of proximal forearm fracture: Henry’s approach to the forearm surgical procedure.
Henry’s approach was first described in 1945 by Arnold K Henry, Emeritus Professor of Surgery at the University of Egypt and a fellow of the Royal College of Surgeons of Ireland. His book,“Extensile Exposure applied to limb surgery”is a landmark publication in Orthopaedic education and a work of time-proven genius.
Now, 79 years after it published if you could get hold of a copy the clarity of its text and its few perfectly executed drawings would by themselves still guide a half decent surgeon safely through a number of key areas for the first time.
The best in my opinion are his exposures to the posterior thigh and calf, the posterior humerus and to the volar aspect to the forearm, which it is my pleasure to demonstrate in this technique.
Henrys’ original landmarks were proximally the biceps tendon insertion into the proximal radius (radial / lateral side); to the distal radius styloid. Subsequently it has been modified so that distally the landmark is the Flexor Carpi Radialis (FCR) tendon / volar scaphoid tubercle. Surgeons will be familiar with the FCR approach for the fixation of distal radius fractures and access to the distal third of the radius, this is sometimes called the Modified Henry’s approach.
The approach utilises an internervous plane:
Proximally between brachioradialis (radial nerve) and pronator teres (median nerve).
Distally between brachioradialis (radial nerve) and flexor carpi radialis (median nerve).
Although it uses an internervous plane between the muscles, the actual approach at the superficial level is between the radial artery and superficial radial nerve, and both must be carefully dissected and protected throughout the procedure. I recommend that the nerve and vessel are inspected at the end of the procedure to ensure their continuity and assuage any concerns that you may experience in the follow up clinic, if there is any superficial radial nerve dysfunction.
In this case I’ve used the approach for access to a very comminuted fracture of the proximal and middle third of the radius caused by a gunshot injury. This is a challenging case as the comminution makes it difficult to correctly judge the true radial length, alignment and rotation. Also the pronator teres insertion can act as a deforming force displacing the reduction or obstructing access to the radius, and may need to be released. The following technique will describe strategies for how to address each of these challenges.
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Erlernen Sie die chirurgische Technik der Daumen-Teilamputation: Mikrochirurgische Revaskularisation mit schrittweisen Anleitungen auf OrthOracle. Unsere E-Learning-Plattform enthält hochauflösende Bilder sowie eine zertifizierte Fortbildungseinheit (CME) zur chirurgischen Prozedur der Daumen-Teilamputation: Mikrochirurgische Revaskularisation.
Teilamputationen der Finger sind in der Handtraumatologie häufig. Während viele dieser Verletzungen lediglich die Fingerkuppen betreffen und relativ einfach zu behandeln sind, erfordern andere die Reparatur von Knochen, Sehnen, Nerven und Gefäßen.
Fälle mit vaskulärer Beeinträchtigung benötigen jedoch dringendere Eingriffe als vollständig amputierte Finger. Der Grund hierfür ist die sogenannte warme Ischämie, die bei teilamputierten Fingern auftritt, während vollständig amputierte Finger in Eis und Wasser konserviert werden können.
Es ist wichtig, zwischen den Begriffen Replantation und Revaskularisation zu unterscheiden:
Replantation bezeichnet die Wiederanbringung eines vollständig amputierten Körperteils durch die Reparatur anatomischer Strukturen.
Revaskularisation hingegen bezieht sich auf die Reparatur von Gefäßen in einem teilamputierten Körperteil, gegebenenfalls auch mit der Reparatur anderer Strukturen. Selbst wenn der Finger nur noch durch eine schmale Hautbrücke verbunden ist, handelt es sich technisch gesehen um eine Revaskularisation.
Die Entscheidungsfindung spielt bei der Behandlung dieser Verletzungen eine zentrale Rolle.
Die wichtigste Frage ist, ob eine Revaskularisation versucht werden sollte oder ob eine vollständige Amputation die bessere Option ist.
Original Intro:
Thumb partial amputation: Microsurgical revascularisation
Learn the Thumb partial amputation: Microsurgical revascularisation surgical technique with step by step instructions on OrthOracle. Our e-learning platform contains high resolution images and a certified CME of the Thumb partial amputation: Microsurgical revascularisation surgical procedure.
Partial amputations of the digits are common in hand trauma practice. Whilst many of them are simply fingertip injuries and are simple to treat others will need repair of bone tendons, nerves and vessels.
Those which present with vascular compromise however need urgent intervention and are in fact more urgent than completely amputated digits. This is because they suffer with warm ischaemia whereas the ones which are complete amputations can be preserved in ice and water.
It is important to make the distinction between the terms replantation and revascularisation.
Replantation is the reattachment of a completed amputated body part through repair of anatomical structures whereas a revascularisation is repair of vessels in a partially amputated body part, with or without repair of other structures. Even if the digit is held by a narrow skin bridge it is technically a re vascularisation.
Decision making is important in managing these injuries.
The main decision is whether it is worth attempting revascularisation or to do an amputation.
The general principles guiding these decisions in the hand are covered within the indications section of this operative technique.
Thumb should be reconstructed unless distal to IP joint where repair or reconstruction of vessels and nerves are technically not possible. When there is an amputation distal to IP joint, the aim is to preserve length by doing a local flap. Examples of such flaps include a Moberg flap where the skin is advanced from the rest of the volar skin or Foucher flap where tissues are taken from the dorsum of the index finger.
The case discussed here is a partial amputation of the thumb through the interphalangeal joint in a 55 year old man who was using a circular saw and accidentally cut through his thumb from the volar aspect . Both the digital nerves, arteries and FPL tendon were divided. The volar skin was ragged and there was a soft tissue loss. There was also a fracture through the head of the proximal phalanx with loss of bone and comminution which was not fixable.
The decision was made to stabilise the IP joint and repair the vessels and nerves. The FPL did not require repairing as the IP joint was severely damaged and will be fused later. In this case the thumb had perfusion through the skin bridge which meant urgent rather than immediate surgery was not required.
It is important to have microsurgery training before undertaking revascularisation procedures.
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Erlernen Sie die chirurgische Technik zur Behandlung von Verletzungen des Plexus brachialis: Supraklavikuläre und Infraklavikuläre Ansätze mit schrittweisen Anleitungen auf OrthOracle. Unsere E-Learning-Plattform enthält hochauflösende Bilder sowie eine zertifizierte Fortbildungseinheit (CME) zur chirurgischen Prozedur der Plexus-brachialis-Verletzung: Supraklavikuläre und Infraklavikuläre Ansätze.
Der Plexus brachialis ist eine komplexe und verzweigte Struktur, die die Spinalnerven C5-T1 über eine Reihe von Verbindungen und Teilungen mit ihren Endnervenästen in der oberen Extremität verbindet.
Obwohl es umfangreiche Literatur gibt, die den Plexus brachialis hinsichtlich seiner Anatomie, Physiologie und seiner Beziehung zu umliegenden Strukturen beschreibt, ist für Chirurgen, die Verletzungen im Bereich des Plexus brachialis oder andere Läsionen behandeln, die eine Visualisierung des Plexus erfordern, eine sichere und zuverlässige Technik für den chirurgischen Zugang von enormem Wert.
In dieser Anleitung habe ich die beiden Hauptzugänge zum Plexus brachialis hervorgehoben: einen supraklavikulären Ansatz, gefolgt von einem infraklavikulären Ansatz, basierend auf den Standardzugängen, mit Variationen, die dort erklärt werden, wo sie relevant sind. Beide Ansätze sind für Chirurgen, die sich mit dem Plexus brachialis befassen, häufig erforderlich. Die Beschreibung hier ist auf den Zugang bei Erwachsenen beschränkt.
Original Intro:
Brachial plexus injury: Supraclavicular and infraclavicular approaches
Learn the Brachial plexus injury: Supraclavicular and infraclavicular approaches surgical technique with step by step instructions on OrthOracle. Our e-learning platform contains high resolution images and a certified CME of the Brachial plexus injury: Supraclavicular and infraclavicular approaches surgical procedure.
The brachial plexus is an intricate and complex structure that connects the spinal nerves C5-T1 to their terminal nerve branches in the upper extremity through a complex series of interconnections and divisions.
Although there is extensive literature describing the brachial plexus in terms of its anatomy and physiology as well as its relationship to surrounding structures, for the surgeon dealing with injuries around the brachial plexus or other lesions that require visualisation of the brachial plexus, a safe and reliable technique for surgical approach is hugely valuable.
In this instructional technique I have highlighted the two major approaches to the brachial plexus; a supraclavicular approach, followed by an infraclavicular approach, keeping to the standard approaches with variations explained where relevant. Both approaches are required for the brachial plexus surgeon on a frequent basis. The description here is confined to the approach in an adult.
Clearly for a brachial plexus injury, the most important decision to be made is whether the brachial plexus requires exploration at all or whether the injury is one that would be expected to recover under observation, or perhaps is so severe that exploration will not offer any significant advantage over and above distal nerve transfers to reconstruct lost function where possible. This is clearly an extensive area of debate and discussion which is outside of the scope of this technical description.
If a pan-root avulsion can be confirmed without exploration, for example, on high resolution MRI imaging, many surgeons would now avoid a plexus exploration in such a scenario and look for reconstructive options involving extra plexoral donors and free muscle transfers, or explore prosthetic options, with or without limb amputation. Again, this is an area of debate and outside the scope of this technique.
The infra-clavicular plexus is less commonly explored in trauma where the injuries more often tend to be continuity lesions that recover. However, penetrating injuries in this area may require exploration and the brachial infraclavicular plexus may require protection or mobilisation as part of other surgical procedures around the shoulder. One particular scenario where this may be required is during a shoulder replacement or fixation after a fracture dislocation that has left the plexus injured. I have found a limited infraclavicular exposure of the plexus invaluable in performing highly selective neurectomies where in particular the pectoralis muscles may be involved in spasticity.
In my practice I have found a limited infraclavicular exposure of the plexus invaluable in performing highly selective neurectomies for spasticity following stroke or brain injury. In particular in these case, the pectoralis muscles may be involved in spasticity and their innervation can be directly accessed as it comes off the infraclavicular plexus into these muscles.
It is worth noting that there is considerable variation in the anatomy of the brachial plexus between individuals and a thorough knowledge of these potential variations is important in order to make a reliable diagnosis when confronted with injured components of the plexus. The most typical closed injury is a shoulder dislocation which can be a high energy injury causing huge disruption to surrounding neurovascular structures, or as is common in elderly patients, a low velocity injury with a dislocation, often combined with a fracture, where the injury to the cords can be widespread but of lower energy.
The supra-clavicular approach to the brachial plexus tends to be used in supraclavicular injuries that may involve ruptures to one of the trunks or roots of the plexus that may be reconstructable but also to define the extent of injury, which in many cases can only be established by a clear exploration and surgical diagnosis.
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