Arthrose – Schwerpunkt Hüfte und Knie
Ein Artikel von Prof. Dr. med. Götz Welsch I Hamburg

Degenerative Knorpelveränderungen und die daraus entstehende Arthrose haben in den letzten Jahrzehnten an Häufigkeit zugenommen. Schätzungen gehen von weltweit über 250 Millionen betroffenen Patienten/-innen aus (Hunter and Bierma-Zeinstra 2019). Für die betroffenen Patienten/-innen entstehen neben Gelenkschmerzen und Funktionseinschränkungen auch eine Abnahme der Leistungsfähigkeit und somit ein Verlust von Lebensqualität (Watt et al. 2019). Bei der Arthrose handelt es sich um ein komplexes Syndrom, welches neben den direkten Gelenkstrukturen, wie hyalinem Gelenkknorpel und subchondralem Knochen, auch die angrenzenden Strukturen, wie Ligamente und Bänder, Synovialmembran und die angrenzende Muskulatur, umfasst (Hunter and Bierma-Zeinstra 2019).

Noch vor dem Hüftgelenk ist das Kniegelenk am häufigsten von degenerativen Knorpelveränderungen und Arthrose betroffen. Hauptrisikofaktoren zur Entwicklung einer degenerativen Knorpelveränderung des Knie- oder Hüftgelenkes sind mittleres bis fortgeschrittenes Alter, weibliches Geschlecht, Übergewicht, anatomische Fehlstellungen und Verletzungen des Gelenkes (Silverwood et al. 2015).

Bei der Entstehung wird in primäre und sekundäre Arthrose unterschieden. Die primäre Arthrose wird vor allem von proinflammatorischen Zytokinen, die eine Entzündung und Degeneration von Knorpelgewebe und Synovialmembran hervorrufen, ausgelöst. Bei der sekundären Arthrose steht die mechanische Fehlbelastung, ausgelöst durch eine Verletzung der Gelenkfläche, Überbelastung oder eine Achsfehlstellung, im Vordergrund (Castillo, Sepulveda, and Micheo 2019).

Konservative Therapie

Das Hauptsymptom des Patienten/-in ist der Gelenkschmerz, vergesellschaftet mit weiteren Symptomen wie Gelenkerguss, Bewegungseinschränkung und gestörter neuromuskulärer Ansteuerung. Dies führt sehr häufig in eine Art Teufelskreislauf, in dem der Patient/-innen die schmerzverursachende Bewegung und Aktivität reduziert, mit dem kurzfristigen Erfolg der Schmerzreduktion. Mittel- und langfristig wird durch die reduzierte Bewegung jedoch die muskuläre Ansteuerung des Gelenkes schlechter, ebenso kann eine Gewichtszunahme resultieren. So schreitet die Arthrose fort bei zunehmenden Schmerzen und weiterer Bewegungseinschränkung. Diesen Kreislauf gilt es durch unsere Therapie zu durchbrechen. Schmerzfreiheit, respektive Schmerzarmut und gesteigerte Aktivität sollten das Ziel sein.

Laut Leitlinie sollten bei Knorpelveränderungen des Knie- und Hüftgelenkes immer die Möglichkeiten der konservativen Behandlungsoptionen geprüft und ausgeschöpft werden, bevor man operative Intervention in Betracht zieht (Skou and Roos 2019). Diese Prämisse sollte man im Sinne der Patient/-innen ernst nehmen, da man als Orthopäde zu häufig nur die operativen Therapiemöglichkeiten im Blick hat, man damit aber häufig den zweiten (oder dritten) Schritt vor dem ersten geht.

Dieser erste Schritt sollte individuell auf den Patienten/-in abgestimmt sein und folgende Faktoren zur Auswahl der Therapieverfahren sollten berücksichtig werden (Bork and Gottfried 2020):

• Ursache und Lokalisation der Knorpelschädigung
• Schweregrad und Symptomatik
• Begleiterkrankungen / gesundheitlicher Allgemeinzustand
• Individueller Leidensdruck / Lebensqualität
• Berufliche Situation sowie Erwartungshaltung

Die Ziele der konservativen Behandlung umfassen Schmerzreduzierung, Verbesserung der Beweglichkeit und Muskelkraft, Steigerung der Ausdauer, Verlangsamung des Fortschreitens der Erkrankung und damit langfristig eine Verbesserung der Lebensqualität (Fransen et al. 2015; Ayhan, Kesmezacar, and Akgun 2014).

Bestandteile dieser konservativen Arthrose Therapie im Knie- und Hüftgelenk sind:

• Lebensstilintervention mit Optimierung der Ernährung, wenn nötig Gewichtsreduktion und Erhöhung der Aktivität.
• Physiotherapie und manuelle Therapie
• Bewegungstherapie und Trainingstherapie
• Einlagenversorgung, ggf. Orthesenversorgung
• Nahrungsergänzungsmittel und Naturstoffe, wenn möglich keine NSARs.
• Injektionstherapie

Im Folgenden möchte ich näher auf die Injektionstherapie des Kniegelenks und der Hüfte insbesondere mit PRP (platelet-rich plasma) eingehen. Jedoch ausdrücklich darauf hinweisen, dass die PRP Injektionstherapie immer als ein Teil einer Kombinationstherapie angesehen werden sollte und es aus meiner Erfahrung wenig Sinn macht sie als Monotherapie anzuwenden, ohne auf die anderen der o.g. Bestandteile einer konservativen Behandlung einzugehen.

Injektionstherapie mittels ACP (Autologes Conditioniertes Plasma)

Degenerative Knorpelveränderungen und die daraus entstehende Arthrose ist eine komplexe Erkrankung, die alle Strukturen eines Gelenkes betreffen kann. Neben der Knorpeldegeneration kommt es zu einer intraartikulären Entzündungsreaktion, welche zu einer Verdickung der Synovialmembran und Degeneration von Menisken und Ligamenten führen kann. Der aus dem Bereich der regenerativen Medizin stammende Therapieansatz der Eigenbluttherapie (PRP) mit plättchenreichem Plasma ist eine Möglichkeit, eine Verbesserung der Symptome zu erreichen in dem versucht wird die intraartikuläre Entzündungsreaktion zu modellieren.

Die Wirkung des PRP im arthrotischen Gelenk ist sehr komplex und beruht auf der Ausschüttung von einer Reihe von Wachstumsfaktoren und Cytokinen aus den Thrombozyten (Ayhan, Kesmezacar, and Akgun 2014). Hierzu gehören unter anderem IGF2, EGF, TGF-1/2 und VEGF, welche nach Injektion in das betroffene Gelenk ihre Wirkung direkt auf die Gelenkfläche und umliegenden Strukturen entfalten können (Billesberger et al. 2020; Ayhan, Kesmezacar, and Akgun 2014). Diese Wachstumsfaktoren fördern im behandelten Gelenk unter anderem die Chondrogenese, Zelldifferenzierung, Knochenumbau und Angiogenese. Des Weiteren kommt es zu einer Hemmung von intraartikulären Entzündungsprozessen und Apoptose von Chondrozyten (Bennell, Hunter, and Paterson 2017). In vielen Studien konnte ein positiver Effekt nach der Behandlung mit PRP bei Patienten/-innen mit degenerativen Knorpelveränderungen gezeigt werden. Die Patienten/-innen hatten nach Behandlung weniger Schmerzen und konnten die Beweglichkeit des betroffenen Gelenkes verbessern. Dieser Effekt konnte während der Studienzeit von 24 Wochen und darüber hinaus beobachtet werden (Cerza et al. 2012). Des Weiteren konnte gezeigt werden, dass bei der i.a.-Injektionstherapie mit PRP keine unerwünschten Nebenwirkungen auftraten (Smith 2016).

Anwendung von ACP im Kniegelenk

Degenerative Knorpelveränderungen im Kniegelenk sind äußerst häufig und die Durchführung der Injektion ist relativ einfach. Somit hat sich in den letzten Jahren das Kniegelenk als das mit weitem Abstand am häufigsten mittels PRP behandelte Gelenk herausgestellt mit der entsprechend besten Studienlage. So zeigen große Metaanalysen bei über 800 mit PRP behandelten Patienten/-innen eine signifikante Verbesserung z.B. des WOMAC Scores von 45% durchschnittlich 12 Monate nach Injektion (Belk et al. 2021). Zusätzlich zeigte Leukozyten-armes PRP einen signifikant besseren IKDC Score als Leukozyten-reiches PRP (p<0.05). Möglicherweise erhöht Leukozyten-reiches PRP eine Entzündungsreaktion und verzögert hierdurch den Heilungsprozess (Belk et al. 2021). Bei dem Produkt ACP handelt es sich um ein Leukozyten-armes PRP.

Im Vergleich zu ACP zeigt die Studienlage auch positive Ergebnisse bezüglich der Anwendung von Hyaluron im Kniegelenk mit durchschnittlich etwas früherem Wirkungseintritt, dafür aber etwas schlechteren Ergebnissen was den mittel- und langfristigen Erfolg betrifft (Belk et al. 2021; Cerza at al. 2012). Interessant ist eine Kombinationstherapie beider Produkte. Hier zeigt sich die Kombination aus PRP und Hyaluron jeweils etwas besser als PRP alleine (Zao et al. 2020) respektive Hyaluron alleine (Karasavvidis et al. 2021). Ähnlich wichtig wie der therapeutische Erfolg ist die Tatsache, dass sich in Bezug auf mögliche unerwünschte Nebenwirkungen kein signifikanter Unterschied zwischen der Kombination von PRP mit Hyaluron als bei der alleinigen Gabe von PRP oder Hyaluron zeigte (Zao et al. 2020 und Karasavvidis et al. 2021).

Eigene Erfahrungen

Grundsätzlich wende ich wie oben beschrieben ACP immer im Rahmen einer multimodalen konservativen Therapie an. Hier ist der erste Punkt die Reduktion des Schmerzes und somit der Entzündung des Gelenkes. Dies ist unabdingbar, um weitere Schritte einleiten zu können mit dem Ziel (wie oben beschrieben) den Schmerz zu reduzieren und die Aktivität der Patienten/-innen zu erhöhen. Da ein möglichst langanhaltender Therapieerfolg wünschenswert ist, führe ich immer mindestens 3 ACP Injektionen in wöchentlichem Abstand durch.

Des Weiteren erfolgt, wenn möglich eine zeitgleiche multi-modale Therapie, um den Behandlungserfolg mit ACP zu unterstützen. Diese beinhaltet:

• Supplementation von entzündungshemmenden und die Gelenkhomöostase optimierenden Nahrungsergänzungsmitteln (NEM) und Pflanzenstoffen
• Ernährungsoptimierung und Gewichtsreduktion (wenn nötig)
• Physiotherapie
• Aufbau von Tiefenstabilität (vor allem Rumpf)
• Keine zusätzliche körperliche Belastung (zum täglich normalen Umfang) in der Zeit der Injektionen
• Kein Sport mit Stop-and-go oder Zweikämpfe für mindestens 6 Wochen und bis zur deutlichen Reduktion von Schmerz und Entzündungszustand des Gelenkes
• Einlagenanpassung (wenn sinnvoll) und Ganganalyse

Additiv kombiniere ich gerade bei schwereren Gelenkschädigungen und insbesondere wenn auch eine ossäre Komponente (z.B. ein ausgeprägtes Knochenmarködem) vorliegt (und gleichzeitig kein größerer Erguss besteht) meine ACP Therapie mit der Injektion von Hyaluron. Bei jüngeren Patienten/-innen, bei geringer gradigen chondralen Schäden und bei Patienten/-innen mit deutlicher Ergussbildung führe ich keine Kombinationstherapie durch, sondern eine alleinige 3 bis 5-malige ACP Injektion. Bei bestehender deutlicher Ergussbildung erfolgt erst eine sonographisch gesteuerte Ab-Punktion des Ergusses und dann die ACP Injektion gefolgt von Kompression (gerne kompletter Kompressionsstrumpf).

Abbildung 1: 52-jähriger Patient mit einer Knorpelläsion der Trochlea. Der Patient ist sportlich noch sehr aktiv, spielt regelmäßig Tennis und hat bei der typischen Stop-and-go Belastung stechende Schmerzen im Kniegelenk. Konservatives Vorgehen mit 3-maliger ACP Injektion.

Abbildung 2: 47-jährige Patientin bei Z.n. VKB-Plastik vor 20 Jahren und rezidivierenden Schmerzen bei Belastung. Konservatives Vorgehen seitens der Patientin erwünscht. Die Patientin kommt seit 4 Jahren zur jährlichen ACP Injektion (jeweils 3 Injektionen). Unter diesem Vorgehen konnte der Status des Gelenkes erhalten werden.

Abbildung 3: 71-jährige übergewichtige Patientin mit massiven Schmerzen im Bereich des medialen Kompartimentes. Multimodale Behandlung mit: 3-maliger Injektion von ACP und Hyaluron, Orthese, Osteologischer Behandlung, Physiotherapie, Lebensstilintervention (Ernährung, Gewichtsreduktion) und antiinflammatorischen NEMs.

Anwendung von ACP im Hüftgelenk

Wie bei den anderen großen Gelenken der unteren Extremität auch, können an der Hüfte chondrale und osteochondrale Läsionen durch akut-traumatische, chronische oder degenerative Veränderungen entstehen. Die Inzidenz der akut-traumatischen Knorpelläsionen ist dabei vergleichsweise gering. Es gibt jedoch Evidenz darüber, dass neben der residualen Hüftdysplasie als präarthrotische Deformität, auch das femoroacetabuläre Impingement (FAI) als eine weitere Hauptursache der Coxarthrose anzusehen ist. Hier entsteht zunächst eine lokalisierte Schädigung des Gelenkknorpels welche im Verlauf zur sekundären Koxarthrose führen kann (Murphy et al. 2016). Im Vergleich zum Kniegelenk hinkte die Hüfte bei allen konservativen und operativen gelenkerhaltenden Therapieformen lange hinterher. In den letzten Jahren wird jedoch auch die ACP Therapie im Hüftgelenk mit zunehmendem Erfolg und in zunehmender Fallzahl durchgeführt. Seitens der Studienlage gibt es zwar weniger Untersuchungen als im Kniegelenk, jedoch zeigt sich auch in der Hüfte eine zunehmend positive Evidenz für die Anwendung von PRP. Eine aktuelle Metanalyse mit 334 Patienten/-innen zeigte eine signifikante Verbesserung der Schmerzscores 3, 6 und 12 Monate nach Injektion (Garcia at al., 2020). Ein Vergleich von PRP und Hyaluron zeigte eine verbesserte Rotation und geringere Schmerzen 6 Monate nach Injektion von PRP, und im längeren Follow-up von 12 und 24 Monaten interessanterweise eine längere Verzögerung einer nötigen Hüft-Endoprothese (Krautler et al. 2021).

Eigene Erfahrungen

Genauso wie im Kniegelenk versuche ich auch im Hüftgelenk die ACP Therapie wenn möglich nicht als alleinige Therapie durchzuführen, sondern im Rahmen einer Kombinationstherapie. Wobei die anderen Bestandteile wie Bewegungstherapie, Physiotherapie, Entzündungshemmung, ggf. Gewichtsreduktion vergleichbar zum Kniegelenk sind. In der Bewegungstherapie und Physiotherapie sollte man aber natürlich spezifisch auf das Hüftgelenk eingehen. Hier ist eine Mitbehandlung der Lendenwirbelsäule und des Iliosakralgelenkes noch essenzieller als im Bereich des Kniegelenkes. Eine Steigerung des Bewegungsausmaßes im Hüftgelenk sollte zudem nicht zu aggressiv durchgeführt werden. Dennoch verbleibt es in jedem Fall ein Ziel der Therapie die gesamte Beweglichkeit im Bereich der Hüfte zu erhöhen.

Im Hüftgelenk führe ich klassischerweise 3 ACP Injektionen in wöchentlichem Abstand durch. Die Rolle der ultraschall-unterstützten Injektion spielt hier eine deutlich größere Rolle als im Kniegelenk. So führe ich in der Hüfte alle Injektionen unter sonographischer Kontrolle durch. Ich injiziere das Hüftgelenk hierbei von ventral. Natürlich unter streng sterilen Kautelen und nach entsprechender Aufklärung der Patienten/-innen. Die praktische Durchführung der ACP Injektion der Hüfte ist nach einer kurzen Anlaufphase aber ähnlich einfach und schnell wie im Kniegelenk und wird von den Patienten/-innen sehr gut toleriert.

In den Letzten Jahren ist die Anzahl der mit ACP in der Hüfte behandelten Patienten/-innen deutlich gestiegen und deren Zufriedenheit ist sehr hoch. Durch das gegebene Volumen zeigt sich sogar relativ häufig eine sofortige Schmerzreduktion.  Additiv kann man auch im Bereich des Hüftgelenkes eine Kombinationstherapie von ACP und Hyaluron durchführen.

Abbildung 4.: 65-jähriger Patient mit deutlichem femuro-acetabulärem Impingement der rechten Hüfte. Bestehender Zyste im Acetabulum mit angrenzender Destruktion des Acetabulärem Labrums und vor allem acetabulärem Knorpelschaden (Pfeile). Der Patient zeigt auch klinisch typische Arthrosezeichen mit deutlich eingeschränkter und schmerzhafter Innenrotation, Anlaufschmerz, und belastungsabhängigen Schmerzen. Der Patient spielt Golf was ihm nicht mehr möglich ist. Konservatives Vorgehen mit 3-maliger ACP Injektion.

Abbildung 5.: Röntgen Hüfte: Bei diesem Patienten mit endgradiger Arthrose im rechten Hüftgelenk und weitgehend aufgehobenen Gelenkspalt macht z.B. aus meiner Sicht eine Injektionstherapie keinen Sinn mehr.

Abbildung 6.: 56-jährige Patientin mit Knorpelveränderungen der acetabulären Belastungszone. Sie berichtet über rezidivierende, belastungsabhängige Schmerzen in der linken Hüfte. Obwohl man im MRT keine fortgeschrittene Arthrose sieht, ist gerade für Patienten/-innen mit weniger stark ausgeprägten Arthrosezeichen, aber hohem Leidensdruck eine Eigenblutinjektion häufige eine sinnvolle Therapie.

Zusammenfassung:

Knorpelveränderungen und eine folgende Arthrose im Knie- und Hüftgelenk sind extrem häufig. Betroffene Patienten/-innen sind zunehmend inaktiv, haben Schmerzen und eine teilweise ausgeprägte Einschränkung der Lebensqualität. Für symptomatische Patienten/-innen mit leichter und mittelschwerer Arthrose ist die Eigenbluttherapie eine sehr gute Option in der konservativen Behandlung des betroffenen Gelenkes. Im Kniegelenk und zunehmend auch im Hüftgelenk zeigt eine zunehmende Anzahl von Studien und Metaanalysen den Evidenz-basierten Erfolg dieser Behandlungsoption. Zudem ist bei entsprechend steriler Anwendung das Nebenwirkungsprofil dieser Therapieform extrem gering. Ich selbst erzielte mittlerweile seit etwa 15 Jahren verlässlich guter Erfolge mit ACP Injektionen.

Prof. Dr. med. Götz Welsch
Ambulanzzentrum des UKE GmbH
UKE Athleticum
Hamburg

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Literatur:

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Krauetler M.J., Houck D.A., Garabekyan T., Miller S.L., Dragoo J.L., Mei-Dan O.: Intra-articula injections of Leukocyte Poor PRP sersus Low-Molecular weighted HA in the treatment of HIP OA. OJSM 2021

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Watt, F. E., N. Corp, S. R. Kingsbury, R. Frobell, M. Englund, D. T. Felson, M. Levesque, S. Majumdar, C. Wilson, D. J. Beard, L. S. Lohmander, V. B. Kraus, F. Roemer, P. G. Conaghan, and D. J. Mason. 2019. ‘Towards prevention of post-traumatic osteoarthritis: report from an international expert working group on considerations for the design and conduct of interventional studies following acute knee injury’, Osteoarthritis Cartilage, 27: 23-33.

Zao, J. et al.: Effects and safety of the combination of platelet-rich plasma (PRP) and hyaluronic acid (HA) in the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculuskeletal Disorders 2020.

Behandlung von Sportverletzungen

Die regenerativen Behandlungsstrategien rücken seit einigen Jahren immer mehr in den Fokus bei der Behandlung von Sportverletzungen der Extremitäten. Grund dafür ist u.a. die steigende Anzahl an Studien, die einen negativen Effekt von Lokalanästhetika, NSAR und Kortikosteroide, auf die Heilung von verletzten muskulo-skelettalen Strukturen zeigen, obgleich diese immer wieder Anwendung in der sportmedizinischen Praxis finden. So wissen wir heute um den mitunter fulminaten zytotoxischen Effekt von Lokalanästhetika auf vorgeschädigte Chondrozyten (Kreuz et al., 2018), so dass die Anwendung bei Gelenkinfiltrationen bei Arthrose sehr kritisch gesehen werden muss. Gleiches gilt für den Gebrauch bei Muskelverletzungen und bei der Therapie von Sehnenerkrankungen. Im Bereich der Sehnenheilung spielt das Protein Scleraxis, eine große Rolle, da dieses maßgeblich für die Heilung von Sehnen durch Stimulation der Tenozyten und Synthese der extrazellulären Matrix verantwortlich ist. Kortikosteroide und NSAR hemmen die Expression dieses Transkriptionsfaktors und haben somit einen negativen Einfluss auf die Sehnenheilung (Chen et al., 2015). Gleiches wird auch den Lokalanästhetika nachgesagt.
Die Orthobiologie hat sich in der Behandlung von Sportverletzungen über die Jahre immer weiter etabliert und findet inzwischen relativ flächendeckende Anwendung. Auch wenn die Evidenz noch heterogen ist, zeigen zunehmend mehr Studien den positiven Effekt von ACP bei der Therapie von Knorpelschäden, beginnenden Arthrosen (Filardo et al., 2020) und bei der Behandlung von Sehnen- und Muskelpathologien (Xu et al., 2017; Grassi et al., 2018).
Die Ergebnisse bei intra- und postoperativer Injektion von PRP in Zusammenhang mit operativen Rotatorenmanschetten (RM) Rekonstruktionen zeigen im Langzeit Follow-Up keinen signifikanten Vorteil bezüglich Reruptur Raten oder MRT kontrollierten Einwachsverhalten. Dennoch sind die Untersuchungen bezüglich der Patienten Zufriedenheit bei Omarthrose und RM Partialrupturen vielversprechend wenn auch auf Langzeitverläufe nicht geprüft. Am Ellenbogengelenk konnte ein signifikanter Vorteil von PRP Injektionen gegenüber Cortison und Placebo nach 2 Jahren gezeigt werden (8).

PRP – Herstellung und Wirkmechanismen

Das thrombozytenreiche Plasma oder auch plättchenreiche Plasma (PRP) kann mittels unterschiedlicher Zentrifugations-Protokolle aus autologem venösem Patientenblut gewonnen werden. Durch die Plasmapherese werden aus den Thrombozyten Wachstumsfaktoren und Zytokine freigesetzt. Hierbei wurden in Studien bei der Sehnenheilung folgende Stoffe als maßgeblich identifiziert, Platelet derived growth factor (PDGF), epidermal growth factor (EGF), vascular endothelial growth factor, and transformin. Alle diese Stoffe sind in spezifischen Konzentrationen an der Wundheilung beteiligt. Nach einer Aktivierung können diese Stoffe direkt oder /und indirekt zu einer Geweberegeneration über die Stimulation und Proliferation von Fibroblasten und mesenchymalen Stammzellen führen. Insgesamt verfolgt die Injektion von PRP als Ziel, die Verstärkung der natürlichen Heilung durch ein Anheben der Cytokin Konzentrationen im Gewebe.

Wobei die Decodierung der genauen Reihenfolge, Zusammensetzung und Konzentrationen noch nicht abschließend gelungen ist. Auf der Suche nach der optimierten Zusammensetzung und Aktivierung verwenden die Anbieter bei der Aufbereitung unterschiedliche Zentrifugationsprotokolle sowie Zusatzstoffe. Ein seit über 10 Jahren im Einsatz befindliches PRP Produkt ist das ACP der Firma Arthrex, welches sich durch eine gleichzeitig niedrige Konzentration an Leukozyten auszeichnet. Andere Produktvarianten können durch adaptierte Zentrifugationsprotokolle eine höhere Thrombozytenkonzentration erreichen. Dies geht jedoch mit der Aufkonzentraion von pro-inflammatorischen Leukozyten einher.

Die benötigte Menge an venösem Blut bei ACP liegt bei 15ml Vollblut. Die Spritze ermöglicht eine sterile Verarbeitung in einem geschlossenen System. Nach der Zentrifugation wird das oben schwimmende Plasma separiert. Durch diese Verfahren kann eine 2-3-fache Konzentration an Thrombozyten in einem relativ kleinen Volumen erreicht werden. Die so gewonnene Menge an PRP liegt zwischen 4 und 6 ml und sollte zeitnah, spätesten in bis zu einer halben Stunde, verwendet werden.

Anwendung von PRP in der Orthopädie und Traumatologie

Schulter und Ellenbogen

Von der faszinierenden Idee getragen jegliche Gewebeheilung zu fördern, finden sich Fallstudien und Untersuchungen zur PRP Anwendung in allen Bereichen der Orthopädie und Traumatologie. Ein wissenschaftlicher Ansatz ist nur in wenigen hochqualitativ prospektiven Untersuchungen dokumentiert, und randomisierte klinische Studien mit längerer Laufzeit fehlen nahezu in fast allen Bereichen. Die eindeutige Evidenz eines positiven Effektes von PRP konnte in klinischen Untersuchungen am Menschen nach akuten Traumen oder postoperativ noch nicht erbracht werden (Gwinner et al., 2016; Holtby et al., 2016). Hingegen in der Anwendung bei chronischen Erkrankungen im Rahmen einer konservativen Therapie finden sich Studien die im Langzeit Verlauf bei Schulter- und Ellenbogen-Sehnenpathologien signifikante Vorteile der PRP Injektionen aufzeigen konnten (Arora et al., 2022). Die Mehrzahl der Literatur zur oberen Extremität beschäftigt sich mit dem Schultergelenk und nur wenige mit der Epicondylopathie des Ellenbogens.

Im Falle der chronischen Erkrankungen der Schulter befassen sich die meisten Studien mit kompletten oder inkompletten (PASTA) RM-Sehnenrupturen und dem damit oft vergesellschafteten Impingement Syndrom. Bei der Literatursuche fällt eine Unschärfe in der Patientenauswahl auf. Studien nehmen akute und chronische Verletzungen sowie operierte und konservativ therapierte Sehnen Rupturen in einer Gruppe auf. Die Ergebnisse in diesen Untersuchungen bezüglich der kurz- und Langzeit Ergebnisse für z.B. Funktion und Rerupturrate sind nicht signifikant unterschiedlich. Zusätzlich sind viele Daten der unterschiedlichen Reviews und Metaanalysen aus den gleichen, wenigen Primärquellen und wurden nur mit unterschiedlichen Fragestellungen analysiert. Randomisierte Studien mit großen Fallzahlen und Langzeitbeobachtungen über 6 Monaten sind sehr selten.

Aus der aktuell vorhanden primären Literatur und den Metanalysen lässt sich erkennen das PRP bei großen Sehnenläsionen, intra- und postoperativ und bei akuten Verletzungen zu keiner Verbesserung des Outcomes führt. (Flury et al., 2016)
Evidente Vorteile zur RM Rerupturrate finden sich hingegen bei kleinen bis mittleren Sehnenrissen (Jo et al., 2015) und degenerativen RM Läsionen (Pandey et al., 2016).

An der Schulter, bei den degenerativen Sehnenverletzungen und kleinen Rupturen scheint die Potenz der Wirkstoffe ausreichend, um positiv in den Heilungsprozess einzugreifen.

Dieser Umstand lenkt das Interesse auf die Epicondylopathien am Ellenbogen. Hier insbesondere die durch Mikroangiopathien hervorgerufenen chronischen Formen bei der es im zeitlichen Verlauf zu einer zunehmenden Sehnenschädigung bis zur Ablösung vom gesamten radialen Epicondyl kommen kann. Diese Formen der radialen Epicondylopathie lassen sich mittels Sonografie und MRT bildmorphologisch darstellen und klassifizieren. Die MRT Klassifikation von Nirschl beschreibt in vier Stufen die Morphologie des Extensorensehnenansatzes im zeitlichen Verlauf der akuten bis chronischen Epicondylopathie. In den Stufen Grad I bis Grad III ist die Sehne am Epicondyl humeri radial direkt ansitzend und im Grad IV abgelöst.
Nach den vorliegenden Erkenntnissen aus der Literatur über die Erfolge der PRP Therapie bei Sehnenpathologien der Rotatorenmanschette in kleinen und mittleren Rissformen könnten sich diese für die Epicondylopathie in den von Nirschl klassifizierten Graden I-III wiederfinden. In der aktuellen Literatur zur Therapie mit PRP Injektion finden sich erste Studien die dies belegen. Insbesondere bei der gezielten sonografisch unterstützen Injektion direkt in den pathologisch veränderten Sehnenbereich (Evans et al., 2018).

In einem Review von 2015 zum Thema der PRP Therapie bei chronischer Epicondylopathie beschreiben die Autoren noch eine Vielzahl von Einzelfallstudien und ungezielte Injektionen im Bereich des lateralen Ellenbogens mit einer inhomogenen Volumenangabe und verschiedenen Präparaten. Die Ergebnisse sind verständlicher Weise nicht reproduzierbar oder signifikant besser als nicht invasive Therapieformen.

In der aktuellsten prospektiv randomisierten Untersuchung aus 2022 zur Injektion von PRP vs Cortison vs Kochsalzlösung zeigen die Autoren signifikant bessere Ergebnisse für die PRP Therapie in Bezug auf Schmerzreduktion und Funktion nach 8 und 12 Wochen (Arora et al., 2022).

Eigene Fälle bestätigen diese Ergebnisse und veranlassen uns zu einer eignen Untersuchung in Bezug auf die notwendige Anzahl der Injektionen und die Aufbereitung der Vollblut Proben.

Ebenfalls auffällig sind die Reduktion der Operationsindikationen in der Gruppe der Grad III klassifizierten Patienten nach Nirschl mit chronischer radialer Epicondylopathie nach einer PRP Injektionstherapie. Diese Beobachtung wird durch die Arbeit von Hastie et al (Hastie et al., 2018) bestätigt. Die Arbeitsgruppe veröffentlichte 2018 eine Reduktion der Operationshäufigkeit von 87,5% nach PRP Injektionen bei chronischer lateraler Epcondylopathie.

Patella- und Achillessehne

Grundsätzlich müssen im klinischen Alltag die Akutverletzungen wie (Teil-) Rissen von den chronischen Pathologien (Tendinopathien) unterschieden werden, da sich die Behandlungskonzepte hier mitunter deutlich unterscheiden. Insbesondere ist die Genese der Verletzung eine unterschiedliche. Speziell bei der Behandlung der letztgenannten Pathologien muss für eine erfolgreiche Therapie die Behandlung mit PRP in ein detailliert abgestimmtes und individualisiertes Therapiekonzept integriert werden. Dies setzt eine genaue Analyse der Ursache der Verletzung hinsichtlich des Vorliegens von negativ einwirkenden meist biomechanischen Faktoren wie die funktionelle Beinachse, Fußfehlstellungen und die Rumpfstabilität und deren Behandlung voraus. Die Belastung der Patella- und Achillessehne stellt einen wichtigen Teil der Behandlung dar, da diese die Tenozyten stimuliert und die Kollegensynthese fördert. Zur Anwendung kommen u.a. das exzentrische Training, das Energy-Storage Loading und/ oder HSRT (Heavy Slow Resistence Training) sowie das PTLE (Progressive Tendon Loading Exercises) zur Anwendung (Malliaras et al., 2015; Breda et al., 2021). Zudem kann die Wirksamkeit von ACP durch die gleichzeitige Therapie mittels Stoßwelle oder ultraschallgesteuerte galvanische Elektrolyse (USGET) erhöht werden, da beide Verfahren die Tenozyten aktivieren. Letzt genanntes Verfahren wurde inzwischen in die Konsensusempfehlung der ESSKA zur Behandlung der Tendinopathien aufgenommen (Abat et al., 2018).

Die Applikation von ACP kann grundsätzlich intra- oder peritendinös erfolgen, wobei die intratendinöse Infiltration deutlich schmerzhafter für den Patienten ist. Das Outcome beider Applikationsarten ist gleich. Eine ultraschallgesteuerte (US) Infiltration kann zur exakten Platzierung des Präparats empfohlen werden, auch wenn beide Sehnen subkutan liegen (Abb. 1).

Abbildung 1 Ultraschallgesteuerte Infiltration der Achillessehne bei Mid-portion-Tendinose als peritendinöse Umflutung

Sollten deutliche peritendinöse Verklebungen vorliegen, können diese zudem durch das Vorspritzen von NaCl US-gesteuert aufgebrochen werden, um eine bessere Verteilung des ACPs um die Sehne herum zu erreichen. Auf die Verwendung von Lokalanästhetika sollte bekanntermaßen verzichtet werden.

Die Therapie mit PRP im Bereich der Sehne führt zu einer vermehrten Expression u.a. des Transkriptionsfaktors Scleraxis und fördert somit die Heilung der Sehne (Xu et al., 2017; Imai et al., 2019)). Dieser Effekt zeigte sich in vitro vor allem auch in der Frühphase der Heilung, so dass der Einsatz von ACP nach Achillessehnenrupturen im Rahmen der konservativen oder postoperativen Behandlung zeitnah nach Unfall sinnvoll erscheint.

Knorpelschäden und Früharthrose

Insbesondere in den Spielsportarten mit vielen stop-and-go Bewegungen sowie hohem Impact durch Sprünge finden wir mitunter bereits bei relativ jungen Athleten beginnenden Knorpelschäden, die gelegentlich schon das Stadium der Früharthrose zum Ende der aktiven Karriere erreichen oder sogar verantwortlich für die Beendigung dieser sind. Neben der Behandlung der Knorpelschaden selbst, steht die antiinflammatorische Therapie im Vordergrund, da die chronische Entzündungsreaktion im Knie zur weiteren Verschlechterung der Knorpelsituation mit beiträgt. Aufgrund der bekannten Nebenwirkungen und vor allem auch Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten sollte die Verwendung von NSAR mit Bedacht erwogen werden. Die gute Wirksamkeit der Phytopharmaka wie Curcumin, Boswelia (Weihrauch), Anthocyane (Montmorency Sauerkirsche), Omega-3-Fettsäuren und Bromelain ist inzwischen klar erwiesen. Diese Substanzen bieten den Vorteil, dass sie kaum bis keine Nebenwirkungen haben, so dass sie meist bedenkenlos eingesetzt werden können. Beim Curcumin ist auf die Darreichungsform als Mizellen (in Fett gelöst) aufgrund der besseren Bioverfügbarkeit zu achten. Bromelain wirkt in höheren Dosierungen blutverdünnend, so dass der Einsatz in Kombination mit Heparinen und anderen Blutverdünnern limitiert ist. Auch die lokale Anwendung der Cryotherapie hilft, die Entzündungsreaktion zu reduzieren. Auch PRPs zeigen eine antiinflammatorische Wirkung insbesondere bei Vorliegen einer katabolen Stoffwechselsituation im Kniegelenk (Szwedowski et al., 2021), wie dies bei aktivierten Arthrosen der Fall ist. Die Wiederherstellung der intraartikulären Homöostase wird somit gefördert, was wiederum einen positiven Einfluss auf die Knorpelreparation hat.

Die intraartikuläre Applikation sollte bekanntermaßen unter sterilen Bedingungen erfolgen. Während die leukozytenreichen PRPs häufig eine deutliche Reaktion im Sinne von Schmerzen und einer möglichen Reizung des Gelenkes zeigen, findet sich dieser Effekt bei den leukozytenarmen PRPs wie ACP deutlich seltener bei der intraartikulären Verwendung. Ein verlängerter positiver Effekt nach 6 bis 12 Monaten konnte im Vergleich zu anderen verwendeten Substanzen gezeigt werden (Filardo et al., 2020). Aktuell in der Diskussion ist die kombinierte Verwendung von PRP und Hyaluronsäure. Einige Ergebnisse zeigen hier einen positiven Effekt, wobei auch hier die Ergebnisse noch heterogen sind. Schwierig hier ist vor allem der Aspekt der rechtlichen Sicherheit bei gleichzeitiger Applikation, da dies der Herstellung eines Medikaments entspricht.

Muskelverletzungen

Der Einsatz von ACP bei Muskelverletzungen findet im Bereich Leistungs- und Profisport recht regelhaft Anwendung, wobei es vor allem die Sportler mit schweren Muskelverletzungen (ab Grad IIIb) sind, die von der Anwendung profitieren (Abb. 2).

a

b

c

Abbildung 2 a) Muskelbündelriss M. rectus femoris, b) Abpunktieren Hämatom und Infiltration mit ACP, c) Resultat 6 Wochen nach Unfall

Hier führt der Einsatz von PRP zu einem schnelleren Return-to-Sport, wobei Parameter wie Reduktion des Schmerzes, Muskelspannung und die re-injury-rate keine signifikanten Unterschiede zur Kontrollgruppe zeigen (Grassi et al., 2018).

Bei der Verwendung von PRP bei Muskelverletzungen sollten leukozytenarme PRPs wie das ACP zur Anwendung kommen, da zumindest im Tiermodell bei den leukozytenreichen PRPs vermehrt Fibrosierungen in der Muskulatur durch Stimulation des TGF-ß mit vermehrter Expression von Fibronectin beschrieben wurden. Die Verwendung von PRP-Exosomen führt im Tiermodell zu einer signifikant vermehrten Expression des Myogenin-Gens, während die Verwendung von mesenchymalen Stammzellen (MSC) die Expression von TGF-ß reduziert (Iyer et al., 2020). Beides hat einen günstigen Einfluss auf die Muskelheilung.

Die Behandlung sollte frühzeitig erfolgen, da dieses Gewebe einen schnellen Stoffwechsel hat, so dass auch die Abstände der Einzelinjektionen etwas enger gewählt werden können.

Nach schweren Muskelverletzungen gibt es immer wieder erneute Verletzungen der Muskulatur im ehemaligen Verletzungsbereich bzw. in der Nachbarschaft, obgleich die Muskulatur in der Bildgebung (Sonographie, MRT) eine gute Heilung gezeigt hat. Nicht selten ist die Ursache in einer unzureichenden Aktivierung/ Ansteuerung des betroffenen Muskels zu suchen, was entweder zu Verletzung der benachbarten Muskelgruppe aufgrund einer Überlastung durch Kompensation führt oder tatsächlich der vorverletzte Muskel erneut Schaden nimmt. Daher kann eine entsprechende Abklärung mittels Elektromyographie (EMG) sinnvoll sein, um eine solche Problematik zu erkennen und mittels entsprechenden Ansteuerungsübungen (ggf. EMG Biofeedback) zu beheben.

Zusammenfassung:

ACP hat bei der Behandlung von Sportverletzungen einen inzwischen festen Stellenwert, wobei die Einzelindikation immer gut überprüft und die Infiltrationsbehandlung in ein Gesamtbehandlungskonzept sinnvoll integriert werden sollte. Die Anwendung von PRP in kleinen und mittleren Sehnenpathologien bei Patienten mit Rotatorenmanschetten Rupturen und radialer Epicondylopathia humeri führt zu einer Reduktion der Beschwerden, Verbesserung der Funktion und kann Operationen verhindern. Dennoch bedarf es weiterer wissenschaftlicher Untersuchungen, um die Wirkmechanismen in ihrer Komplexität besser zu verstehen und somit die Behandlung weiter zu optimieren.

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Ein Artikel von Dr. Moritz Dau, Rheinfelden und Dr. Kay Uthoff, Hannover

Die Anwendung von PRP (platelet-rich plasma) als therapeutische Maßnahme für Erkrankungen am Bewegungsapparat ist bereits breit etabliert. In der mittlerweile umfangreichen Literatur findet sich eine hohe Evidenz für Behandlungen von Arthrosen (z.B. Gonarthrose), ^1,2 Tendinosen (z.B. Tennisellenbogen, Jumpers knee, Achillodynien) und Ligamentosen ^3–6. Grundsätzlich ähnliche Strukturen und entsprechende pathologische Veränderungen spielen auch bei Erkrankungen an der Wirbelsäule eine entscheidende Rolle. Zunehmend findet PRP Einzug als erfolgversprechende minimalinvasive Behandlungsalternative an der Wirbelsäule.

Zu den Hauptursachen von Beschwerden an der Wirbelsäule gehört die Segmentdegeneration an der unteren LWS, wobei eine Aktivierung inflammatorischer Prozesse die Schwelle nozizeptiver Schmerzgeneratoren senkt. Die aktivierte lumbale und zervikale Facettengelenksarthrose, aktivierte Costotransversalgelenke, das ISG-Syndrom und der schmerzhafte iliolumbale und sacropelvine Bandapparat gehören dabei zu den Hauptindikationen für PRP-Anwendungen⁷. Auch bei diskogenen und peri-/neuralen Beschwerden wird PRP erfolgreich appliziert⁸. Den therapeutischen Nutzen begründet PRP vor allem in seinem hohen Anteil thrombozytenständiger Wachstumsfaktoren. Diese haben sowohl einen antiinflammatorischen als auch einen regenerativ-proliferativen Einfluss auf das betroffene Gewebe und Heilungsprozesse werden angeregt und beschleunigt ^9,10.

Für die Wirksamkeit der PRP-Therapie ist eine korrekte und exakte Diagnose essenziell. Diese zu finden kann insbesondere an der Wirbelsäule eine Herausforderung darstellen. Der Schmerzfokus und die in der Bildgebung aufgezeigten pathologischen Veränderungen werden mit der orthopädischen, neurologischen und manualmedizinischen Untersuchung korreliert. Die betroffenen anatomischen Strukturen der spinalen Komponenten (Wirbelkörper, Facettengelenke, Nervenwurzeln, Bandscheiben) sowie angrenzender Weichteile (Muskulatur, Faszien, Ligamente) sollten dabei möglichst exakt identifiziert werden. Die Diagnose kann mittels (therapeutischer) Testinfiltration verifiziert werden. Die erlebte Schmerzfreiheit trägt zu einer guten Compliance des Patienten bei.

BEHANDLUNG DER FACETTENGELENKE

Um erhebliche entzündliche Veränderungen, insbesondere schmerzhaft aktivierte Facettengelenke „zur Ruhe“ zu bringen, werden Kortikosteroidinjektionen häufig erfolgreich eingesetzt. Steroide bewirken jedoch keine Heilungsprozesse und haben darüber hinaus auch chondrodegenerative Effekte, was ihren Einsatz limitiert¹¹. Zahlreiche Studien bestätigen die bessere Langzeitwirkung von PRP-Behandlungen im direkten Vergleich zu Steroiden². Auch an der Wirbelsäule findet sich eine entsprechende Evidenz ^12,13. Im Vergleich der intraartikulären Anwendung von Kortikoiden mit PRP bei Patienten mit Facettensyndrom zeigten Wu et al., dass bei Patienten mit Steroidbehandlung das Schmerzempfinden nach anfänglichem Rückgang wieder kontinuierlich anstieg, während bei Patienten, die mit PRP behandelt wurden, das Schmerzempfinden über den gesamten Beobachtungszeitraum von 6 Monaten kontinuierlich und signifikant abnahm ¹⁴. Eine ähnliche Überlegenheit bzgl. des Langzeiteffektes von PRP-Behandlungen konnte auch in der Studie von Braun et al. beobachtet werden⁹.

Eigene Erfahrungen

Die aktivierte Facettenarthrose stellt an der Wirbelsäule die häufigste Indikation für PRP-Anwendungen dar. In meiner langjährigen persönlichen Erfahrung zeigt sich eine sehr komplikations- und nebenwirklungsarme Anwendung von PRP an Facettengelenken (intra- und periartikulär). PRP hat bei den behandelten Patienten eine oft nachhaltigere Wirkung. In meiner Praxis benutze ich das leukozytenarme PRP von Arthrex, ACP (Autologous Conditioned Plasma), auch aufgrund seiner einfachen Handhabung in der sterilen Doppelkammerspritze. Vor der Behandlung sollte der Patient über eine mögliche initiale Schmerzzunahme und über eine verzögerte Besserung (im Gegensatz zu LA/Steroidinjektionen) informiert sein. Wie auch beispielsweise im Kniegelenk findet sich die größte Wirksamkeit von PRP bei der Behandlung eines mittleren Arthrosegrades. In Anbetracht fortgeschrittener degenerativer Veränderungen, wie beispielsweise einer schweren hypertrophen Facettengelenksarthrose, muss alternativ eine Ablation der „medial branches“ (Facettenrhizotomie) für ein gutes Langzeitergebnis in Betracht gezogen werden10. Die PRP Therapie sollte in ein multimodales Behandlungsprogramm eingebettet sein, um der Ursache der Überlastung entgegen zu wirken. Ein Trainingsprogramm zur Haltungsverbesserung, Rekonditionierung und Verbesserung der muskulären Rumpfstabilität sollte etabliert werden. Eine Übungsbelastung führt in der betroffenen und behandelten Struktur zu einem effizienten und erfolgreichen Remodelling.

Ultraschallgesteuerte Anwendung:

Die Applikationsart kann auf unterschiedliche Weise erfolgen: frei d.h. Landmarken gestützt, ultraschall-, C-Bogen- oder CT-gesteuert. Der Ultraschall entwickelt sich hier zunehmend zur favorisierten Methode. Geräte stehen mittlerweile in den meisten orthopädischen und unfallchirurgischen Praxen zur Verfügung. Die Methode kann schnell und einfach angewendet werden und liefert wertvolle diagnostische Informationen über die betroffene Struktur und vorliegende Pathologie. Eine Behandlung kann unter direkter Sicht, vorzugsweise in der sogenannten „in-plane-Technik“ erfolgen. Bei schlanken und sportlichen Patienten gelingt im Bereich der Wirbelsäule eine gute Darstellung mittels linearem Schallkopf (z. B. 9 bis 12 MHz). Für eine tiefere Darstellung wird eine konvexe Sonde benötigt, die im lumbalen Bereich eine gute Übersicht bietet. Der Vergleich mit einer konventionellen Röntgenaufnahme kann empfohlen werden, um beispielsweise lumbosakrale Überganganomalien oder Skoliosen korrekt zu identifizieren (Abbildung 1). Im zervikalen Bereich bietet der Ultraschall gute diagnostische Eigenschaften. Sowohl degenerative Veränderungen als auch eine Aktivierung der Facettengelenke können sonographisch erkannt werden (z. B. Osteophyten, Ergüsse, Weichteilschwellungen).

Fallbeispiel: Aktivierte Facettengelenksarthrose C2/3 bei einem 56- jährigen Hobbysportler
Der 56-jährige intensive Hobbysportler (Rennrad und Kajak) beklagte bei seiner Erst-Konsultation Ende 2016 einen hochzervikalen Schmerz rechts in die Schulter und Arm ausstrahlend. Mittels Kernspin konnte die Diagnose einer erheblich aktivierten Facettengelenksarthrose C2/3 rechts bestätigt werden. Der Patient entschied sich für eine Behandlung mittels ACP (leukozytenarmes PRP). Eine fünfmalige Behandlungsserie in wöchentlichem Abstand konnte die Beschwerden praktisch vollständig reduzieren. Bis heute kam es einmalig zu einem Rezidiv auf der Gegenseite, das erneut erfolgreich mit einer Dreier-Serie behandelt wurde.

Epidurale ACP Anwendungen

Bandscheibendestruktionen verursachen mechanische neuronale Kompressionen an den Spinalnerven. Bandscheibengewebe löst inflammatorische Kaskaden aus, die eine schmerzhafte Nervenschwellung sowie eine direkte neuronale Aktivierung bewirken. Von Bandscheiben isoliertes neurotoxisches TNF-α kann perinerval eine deutliche Ischialgie auslösen. Die entzündliche Genese von Ischialgie erklärt die weite Verbreitung epiduraler Schmerztherapien mit Kortikosteroiden. Diese bergen jedoch das (geringe) Risiko von Nebenwirkungen und möglichen Komplikationen. Verschiedene Studien zeigen zur perineuralen Anwendung von PRP z.B. beim Karpaltunnelsyndrom gute Ergebnisse. Neben einer klaren klinischen Verbesserung konnte eine signifikante Verbesserung der Elektrophysiologie des Medianusnerves gezeigt werden ^15,16. Anjayani S et al. beweisen eine sensorische Reinnervation in Fällen von Lepra-assoziierter Neuropathie nach PRP-Behandlung der betroffenen Nerven¹⁷. Bereits 2006 verwendeten Becker et al. epidurales bzw. periradikuläres ACS (inkubiertes Serum) im Vergleich zu Triamcinolon und stützen durch ihre positiven Ergebnisse die These, dass die Ischialgieentstehung durch inflammatorische Prozesse bedingt ist ¹⁸. Aufgrund von hohen Kosten und technischem Aufwand setzen sich diese Therapiekonzepte nicht flächendeckend durch. Bhatia et al. führten an 10 Patienten epidurale Injektionen mit PRP durch und wiesen eine klinische Verbesserung in der VAS und des Oswestry Disability Score nach¹⁹ . Verschiedene weitere Studien zeigen den Nutzen von PRP bei neuropathischen Schmerzen²⁰. Die aktuelle Literatur zeigt hinsichtlich epiduraler Anwendung ermutigende Ergebnisse. Bise et al. vergleicht die Ergebnisse einer CT gesteuerten interlaminiären Anwendung von PRP mit denen von Steroiden bei Patienten (n=60) mit lumboradiculären Schmerzen. Beide Gruppen zeigten eine signifikante Verbesserung der Symptomatik nach sechs Wochen (NRS and ODI scores). Somit sei bei gleichen Ergebnissen PRP als risikoärmere Therapie vorzuziehen²¹ .

Eigene Erfahrungen

Die persönliche Herangehensweise ist grundsätzlich variabel und wird individuell angepasst. Verschiedene Faktoren spielen für die optimale Therapiefindung eine Rolle. Eine Behandlung mittels lokalen Steroiden ziehe ich initial vor, sowohl bei einer starken Schmerzsymptomatik (z.B. Lumboischialgie) und großem Leidensdruck, als auch bei einer akuten sensiblen oder motorischen Ausfallsymptomatik. So soll eine rasche Reduktion von Entzündung und Schwellung und damit Entlastung für den betroffenen Nerven erreicht werden. Eine Steroid-Infiltration wird mit einem Lokalanästhetikum kombiniert und gibt Aufschluss über das betroffene Segment (Etagendiagnostik). Der Nutzen der ACP Therapie liegt (entsprechend der Literatur und meiner Erfahrung) im Langzeitergebnis. Die Hauptwirkung tritt erst nach mehreren Wochen ein. Der Patient muss hierüber informiert sein und seine persönliche Situation berücksichtigt werden. Individuell kann im ersten Schritt eine Infiltration mit LA/Steroid gewählt werden, um eine sofortige Schmerzreduktion und damit gute Compliance herbeizuführen. Anschließend kann im zweiten Schritt (falls bei einem Rezidiv nötig) mit PRP weiter behandelt werden. Nach Anwendung eines kristalloiden Steroids, muss allerdings für eine erfolgreiche ACP Therapie am gleichen Ort dessen Abbau abgewartet werden (>6-8 Wochen). Bei Verwendung eines nicht retardierten Glucocorticoids (z.B. Dexamethason) kann bereits früh die PRP-Therapie im Anschluss (z.B. nach einer Woche) erfolgen.

Chronische Neuropathien stellen einen weiteren Anwendungsbereich dar, wobei hier vor allem chronifizierte Ischialgien (und Cervicobrachialgien) als Indikation an der Wirbelsäule zu nennen sind. Der Leidensdruck rechtfertigt einen Behandlungsversuch und ACP kann zu einer guten Langzeitverbesserung führen. Auch postoperativ persistierende Schmerzen entlang der betroffenen Nervenwurzel können behandelt werden. Ein möglicherweise (narbig) veränderter Periduralraum muss bei der Applikation beachtet und eine intratekale Gabe vermieden werden.

Bildgesteuerte Anwendung:

Epidurale (foraminale oder interlaminäre) Infiltrationen sollten bildgesteuert erfolgen. Der Ultraschall, der C-Bogen und die Computertomographie (und MRT) sind geeignet. Die Darstellung der Infiltration mittels C-Bogen ziehe ich vor, wenn ein Steroid/LA-Gemisch verwendet wird. Mittels Kontrastmittel kann die epidurale Ausbreitung (und Selektivität der Etage) abgeschätzt werden. Unter Durchleuchtung kann die Verteilung des Medikaments monitorisiert und eine intravasale Nadellage ausgeschlossen werden. Für ACP Anwendungen ist dies nicht gleichermaßen notwendig und der Ultraschall kann bevorzugt zur Steuerung genutzt werden.

Diskogener Schmerz und Platelet Rich Plasma (PRP/ACP)

Chronischer lumbaler Rückenschmerz (cl-RS) ist eine häufige Krankheitsentität mit hohen sozioökonomischen Belastungen.^22,23 2015 war die Prävalenz des cl-RS Erwachsener weltweit bei 7.3%. Seit den frühen 90er Jahre bedeutete dies einen Anstieg um 54 % ²⁴. Etwa 40% der Gesamtpopulation leidet mindestens einmal im Laufe des Lebens an cl-RS ²⁵. Damit wird eine Spitzenposition der globalen Last an Behinderungen besetzt ²⁶. Die Abnutzung des intervertebralen Diskus (IVD) gilt als Initiation der sog. IVD-Degeneration (IVDD). Mit steigendem Alter nimmt die IVDD zu, sodass mehr als 80% der über 50-jährigen bereits Zeichen der IVDD aufweisen. Die IVDD kann also als eine Grundlage der Rückenschmerzengenese gesehen werden. ^27,28 Inflammatorische Prozesse und Nervenein-sprossung werden auf diskaler Ebene beobachtet^29,30, erhöhte Ausschüttung schmerzauslösender Moleküle kommen hinzu³¹ . Jüngste Forschung identifizierte inflammatorische Mediatoren und sog. Signal Pathways als wichtige Faktoren in der Entstehung und Unterhaltung der IVDD³². Produkte der Degradation wie IL4, IL-6, IL-12, IFN-γ, und MMPs, führen zur Reduktion der Nukleus palposus (NP) – Zellzahl und zur Zerrüttung des IVD – Mikroenviroments³³. Länger dauernde Inflammation führt zur weiteren Rekrutierung von proinflammatorischen Zellen, welche den Entzündungsprozess exazerbieren lassen³⁴. Inflammatorische Mediatoren wie TNF-α und IL-1β induzieren die Expression von schmerzauslösenden Faktoren wie Nitric oxide (NO), Cyclooxygenase 2 (COX-2), und Nerve Growth Factors (NGF), welche für zunehmende Nerveneinsprossung sorgen³¹. In ihrem destruktiven Zusammenspiel führen diese Faktoren zum lumbalen Rückenschmerz. Die sinnvolle Therapie für den diskogenen Schmerz erfordert also in erster Linie ein gutes Verständnis inflammatorischer Grundlagen der IVDD. Schmerzlinderung und Entzündungshemmung sind auf molekularbiologischer Basis miteinander verbunden. Therapeutisches Ziel muss es also sein, Ergebnisse der Grundlagenforschung in die biologische Reparatur einer Struktur (Diskusregeneration) zu übersetzen und damit Schmerzlinderung verbinden zu können. Dann rückt die rein mechanistische Betrachtung der IVDD zunehmend in den Hintergrund und statt destruktiver Verfahren rücken reparative / regenerative Verfahren in den therapeutischen Vordergrund.

Häufige begleitende „Ischialgien“ beruhen auf entzündliche Affektionen durch den inflammatorischen Prozess im Rahmen der Degradation. So konnte experimentell aus degradierten Bandscheibenpräparaten eine erhöhte TNF-α Konzentration nachgewiesen werden. Diese TNF-α Konzentrate an die Nervenwurzel appliziert führten zu erheblichen Ischialgien^35,36.

In den Spätstadien der Degradation werden die Symptome zunehmend multilokulär, überspannen oft große Strecken der Wirbelsäule und werden zunehmend schlechter zugänglich für die lokale Therapie, was in den früheren Stadien mit klar definierbarem Zielort durchaus möglich ist. So ist erklärlich, weshalb lokale Steroidinjektionen eine starke kurzfristige Wirkung erzielen und abhängig von der Akuizität sogar nachhaltig wirken. Bei chronischen Verläufen eignen sich neurodestruktive Verfahren (Facettenrhizotomie) als minimalinvasive Verfahren. Auch systemisch medikamentöse Therapien kommen bei genannten Krankheitsbildern in Frage. So werden ein Großteil der betroffenen Patienten mit chronischen Verläufen und multilokulärer Prävalenz der Schmerzursachen mit NSAR, Opioiden und anderen Analgetika behandelt. Wie bei anderen degenerativen Erkrankungen des Bewegungsapparates werden zunehmend die Risiken solcher systemischen Therapie diskutiert und die Rolle der Lokaltherapie in Form gezielter Injektionen durch Experten favorisiert.

Ein Therapiekonzept mit biologischer Grundlage verspricht die Verbindung antiinflammatorischer mit proliferativen Fähigkeiten eines Sekretoms: Platelet Rich Plasma (PRP).

Auf die Eigenschaften der PRP – Injektate wurde zuvor schon Bezug genommen.

Anwendung von PRP(ACP) bei Rückenschmerz

Diskogener Schmerz bei degenerativer intervertebraler Diskusdegeneration (IVDD)

Diskogener Schmerz hat seine Schmerzursache in den degenerativen Veränderungen des intervertebralen Diskus (IVD). Die kernspintomografische Einteilung der Diskusveränder-ungen wird nach der Pfirrmann-Klassifikation vorgenommen37. Ergänzend wird die Einteilung nach Modic zur kernspintomografischen Beurteilung der Endplattenpathologien verwendet38. In der Behandlung der diskogenen Schmerzen mit PRP scheint ein stadiengerechtes Vorgehen verlaufsbestimmend zu sein. So gilt aktuell Modic Grad 1-2 und Pfirrmann Grad B-C als ideale Voraussetzung zur Diskusinjektion mit PRP, wenn zuvor auch ein positiver „Memory Pain“ durch Kontrastmittelinjektion auszulösen war. Patienten ohne Modic Veränderungen und diskogenem Schmerz zeigten im Verlauf nach PRP -Injektionen keinen Unterschied zur Kochsalzinjektion39.

Arnbak et al. zeigten in einer Analyse von 1037 Patienten die steigende Inzidenz des cl-RS mit Zunahme der degenerativen IVD. Middendorp et al. korrelierten den Oswestry Disability Index (ODI) bei Patienten mit cl-RS mit dem Grad der Diskusdegeneration. Ähnlich korrelierte der ODI mit der Pfirrmann Gradierung 37der IVD Degeneration. Laut Studienlage nimmt der Anteil schwerer degenerativer, aber schmerzloser IVD im Alter zu. Meist findet hier die Degeneration in Abwesenheit von Inflammation statt. Zusammenfassend besteht eine starke Korrelation zwischen dem Einwachsen sensorischer Nervenformationen, inflammatorischer Mediatoren und diskogener Schmerzsymptomatik 35.

Platelet-rich Plasma Injektionen der humanen Bandscheibe

Die erste vorläufige prospektive klinische Studie zur Sicherheit und Wirksamkeit von PRP in der intradiskalen Therapie bei diskogenem Kreuzschmerz wurde 2011 von Akeda et al. veröffentlicht40. Die Studie zeigte eine signifikante Senkung der Schmerz Scores (VAS and Roland-Morris Disability Questionnaire [RDQ]) nach 1 und 6 Monaten im Vergleich zu den Ausgangswerten vor der ersten Injektion. In der MRT -Untersuchung zeigte sich in dem Zeitraum keine signifikante Erhöhung der Bandscheibenhöhe in der T2 -Wichtung.

In der Folge zeigte derselbe Autor in einer prospektiven Studie mit 14 Patienten über einen Beobachtungszeitraum von 10 Monaten stabile analgetische Effekte nach intradiskaler PRP- Injektion40. Bemerkenswert zeigte sich nach 10 Monaten mit anhaltendem analgetischem Effekt bei 1 Patienten die Erhöhungen der Bandscheibendicke in der MRT T2, ein anderer Wichtung, bei 2 Patienten überstieg der VAS Score die Ausgangslevel und ein Patient zeigte einen Anstieg des RQD-Scores gegenüber der Baseline. Kein Patient klagte über Nebeneffekte der Therapie und eine weitere Abnahme der Bandscheibenhöheerfolgte in keinem Fall. Es wurde bei der Herstellung der PRP -Konzentration sog. „pure PRP“, also Leukozyten-armes PRP, entsprechend der Dohan-Ehrenfest Klassifikation verwendet41. Unter Verwendung eines sterilen Releasates erfolgte die intradiskale Injektion. Weiterer Vorteil der Releasatverwendung war die Möglichkeit der Konservierung bei -80°.

Bodor et al.42 publizierten Fallreporte in ihren Buchbeiträgen in denen bei 47 thorakalen und lumbalen Bandscheiben von 35 Patienten eine intradiskale PRP Injektion durchgeführt wurde. Pure PRP ohne Leukozyten oder Erythrozyten wurden unaktiviert verwendet. 2/3 der Patienten zeigten einen positiven Effekt in der Numerical Rating Scales (NRS) sowie im Oswestry Disability Index (ODI) Score bezogen auf den erlebten Rückenschmerz nach 1 Woche und 2 Monaten. Weitere Outcomeparameter wurden nicht mitgeteilt.

Navani et al. berichteten in ihrer Fallstudie von 6 Patienten eine 50%ige Verbesserung der VPS (verbal pain scale) Scores stabil nach Injektion bis zum Abschluss des 3. Monats und stabil bis nach 6 Monaten. Sowohl physische als auch mentale Scores (SF-36 questionnaire) zeigten sich zeitgleich verbessert43. Levi et al.44 berichtete in einer prospektiven klinischen Studie mit 22 Patienten den klinischen Effekt intradiskaler Injektionen mit PRP in der Behandlung des diskogenen Kreuzschmerzes. Die PRP – Gewinnung erfolgte mit Smartprep (Harvest, MA, USA), welche Leukozyten reiches PRP(L-PRP) herstellte. Nach 6 Monaten follow-up hatten 47% ein positiver Outcome, definiert als 50%-ige Verbesserung im VAS -Score und 30%ige Verbesserung im ODI. Der Injektion mit 1.5 ml PRP ging eine Injektion mit 0.6 mL Kontrastmittel, 0.4 mL Gentamicin (40 mg/ mL), and 0.5 mL 4% Lidocain wurden zur Bestätigung der Nadellage, zur Diszitisprophyllaxe sowie respektive zur Analgesie injiziert. Die Autoren spekulierten, die Additive könnten ggf. Nebenwirkungen auf die Resultate der Studie ausgeübt haben44. Des Weiteren wurde die Langzeiteffektivität nach intradiskaler PRP – Injektion bei symptomatischer degenerativer Diskuserkrankung in einer randomisierten kontrollierten Studie mit Follow-up zwischen 5-9 Jahren berichtet45. Es gibt Hinweise, die eine positive Korrelation zwischen Plättchenkonzentration des Injektates und positiven Patientenverläufen sehen46. Unlängst erschienen verschiedene Metaanalysen mit Nachweis positiver Entwicklungen der Schmerzentwicklung und Verbesserung der Alltagseinschränkungen bei Patienten mit lumbalem Rückenschmerz. In Ermangelung hochqualitativer Studien konnte Evidenz nur eingeschränkte ermittelt werden47,48. Es bleibt die Forderung nach mehr klinischen Studien, vor allem RCTs mit „multiple Outcome Parameter“ – Analysen49. In einer Singlearm Study konnte bei 42 Patienten mit nachgewiesenem diskogenen Schmerz eine Abhängigkeit der Funktionsverbesserung und der Schmerzreduktion in Abhängigkeit von der PRP Konzentration intradiskal gewonnen werden. Im Durchschnitt hatte die Patientengruppe eine Konzentration von 524.95 ± 232 x 103/ μL (95% CI = 416.3707–633.5293). Somit befanden sich die PRP Proben im Bereich der 2-4 -fachen Konzentration im Vergleich zum Vollblut. Die mittlere Konzentration der Injektate betrug den Faktor 2.69x 46.

Zusammenfassend wurde über acht klinische Studien berichtet, die über Effekte der intradiskalen PRP Therapie bei Kreuzschmerz berichteten. Insgesamt wurde über Kasuistiken und kleine Patientenkollektive berichtet. Eine Doppelblind – randomisierte kontrollierte Studie liegt vor. Die klinische Evidenz für die Behandlung mit intradiskalem PRP ist auch aufgrund der Heterogenität der vorliegenden Studien noch schwach. Dennoch mehren sich klinische Berichte von Anwendern, die über die Sicherheit und Wirksamkeit der Methode berichten. Zukünftig sind große randomisierte und koordinierte klinische Studien unerlässlich, um die klinische Effektivität intradiskaler PRP – Anwendung bei der degenerativen Diskopathie zu klären.

Therapie eines behandlungsresistenten Kreuzschmerzes mit ACP(PRP)

Fallbeispiel: Therapieresistenter lumbaler Rückenschmerz bei einer 38- jährigen Frau.
Diagnose: Diskogener Schmerz L4/5

Seit 2 Jahren unspezifischen Rückenschmerz; keine radikulären Zeichen; lokaler Schmerz über der Lumbalregion; gelegentlich referred pain in die laterale Glutealregion li>re; Physiotherapie erbrachte keine Linderung; NSAR erbrachten kurze Wirkung, wurden bei NW abgelehnt; immer wieder axiale Schmerzen bei Belastung, wechselnd auch Ruheschmerz, aber selten; initialer Belastungsschmerz morgentlich; keine B-Symptomatik; keine Infektzeichen; unauffälliges Blutlabor. BMI 26.

Radiologisch unauff.; funktionelle Manualdiagnostik o.B.; ISG bds. unauff. Stufendiagnostik: Facetteninfiltration L4-S1 bds.: sine effectu; SIG ohne pos. Provokationstest; SIG Infiltration: ergebnislos. Novaminsulfon 500 b.B. VAS zwischen 6 – 9 wechselnd; deutliche Einschränkung im Pflegeberuf bei Heben und Lagern in der Vorneige. MRT LWS mit typischen Modic 1 – Zeichen in T1 und T2; angedeutet HIZ dorsal L4/5 IVD (Abb.1) Indikation zur intradiskalen Schmerzprovokation mit KM L4/5 unter Anwendung der 2- Nadeltechnik im CT von posterolateral: Intradiskale Injektion (2 ml) mit typischem memory pain; anschließend Gentamycininstillation (Abb.2+3) Diagnose: Diskogener Schmerz IVD L4/5 b. Anulusruptur.

Therapie: Indikation zur intradiskalen PRP Therapie mit ACP / Fa. Arthrex
Beginn der Therapie 2 Wochen nach KM – Darstellung unter Ausschluss von ASS und Kortikosteroiden >4 Wo.

Initialer Schmerz nach Injektion für 2 Tage, dann deutlich abklingend. Im Folgenden noch 2 Wiederholungsinjektionen und überlappend posturale Krankengymnastik zur Stabilisierung der Tiefenmuskulatur mit Anleitung zu Eigenübungen.

Insgesamt 3 ACP Injektionen mit LP-PRP je 2 ML intradiskal. Nach 3 Monaten deutlich Schmerzlinderung von max VAS 8-9 auf 4. Funktionell gutes Ergebnis mit voller Arbeitsfähigkeit und ohne weiteren Anlaufschmerz. Nach weiteren 3 Monaten zeigte sich in der Kontrolle eine zufriedene Patientin mit durchgängig VAS 2-3. Nach weiteren 3 Monaten zeigte sich die Patientin bei zuverlässigem Eigentherapieprogramm beschwerdefrei. Mit der Pat. wurde eine Wiederholung der Therapie bei Wiederauftreten von Beschwerden vereinbart.

FAZIT

Aufgrund vielversprechender Ergebnisse sowohl in der täglichen Anwendung als auch in der Literatur ist die Behandlung mit thrombozytenreichem Plasma bei Beschwerden an der Wirbelsäule zunehmend im Fokus. Die aktivierte lumbale und zervikale Facettengelenksarthrose, neuropathische Schmerzen, das ISG Syndrom und der schmerzhafte iliolumbale und pelvine Bandapparat gehören zu den Hauptindikationen für PRP Anwendungen. Die Aktivierung regenerativer Prozesse führt zu einer anhaltenden Reduktion von Schmerz und einer Verbesserung der Funktion. Laut Literatur sind im Vergleich mit der Kortikosteroid-Injektion gerade die Langzeiterfolge besser. Die Basis für eine erfolgreiche Therapie sind eine korrekte Diagnose und eine exakte Behandlung der betroffenen Struktur. Mittels Ultraschall kann an der Wirbelsäule an vielen Stellen eine einfache, schnelle und gezielte Applikation erfolgen. Im eigenen Vorgehen hat sich ACP der Firma Arthrex aufgrund einer sehr risiko- und nebenwirkungsarmen Anwendung bewährt. Die PRP Therapie sollte soweit möglich in ein multimodales Behandlungsprogramm eingebettet sein.

Die Autoren:

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