Die Regelungen zur sektorengleichen Vergütung operativer Leistungen sind für das Jahr 2026 umfassend erweitert worden. Im November 2025 hat das zuständige Entscheidungsgremium festgelegt, welche Eingriffe künftig über sogenannte Hybrid-DRG abgerechnet werden können und wie hoch die jeweiligen Fallpauschalen ausfallen.
Deutliche Ausweitung des Leistungsspektrums
Kern der Neuerung ist eine deutliche Ausweitung des Leistungsspektrums. Insgesamt stehen ab Januar 69 Hybrid-DRG zur Verfügung. Der zugrunde liegende OPS-Katalog wächst auf 904 Prozeduren und ist damit erheblich umfangreicher als bislang.
Erstmals werden unter anderem die operative Entfernung des Blinddarms sowie der Gallenblase über Hybrid-DRG vergütet. Auch minimalinvasive Eingriffe an den Koronararterien und an peripheren Gefäßen wurden neu aufgenommen. Für den Bereich Orthopädie und Unfallchirurgie sind Fallpauschalen für Frakturosteosynthesen an den Extremitäten hinzu gekommen.
Darüber hinaus wurden bestehende Hybrid-DRG erweitert. Zusätzliche OPS-Kodes betreffen unter anderem Hernienoperationen, arthroskopische Verfahren am Sprunggelenk und Gelenkversteifungen im Fußbereich.
Mit der Erweiterung soll ein zunehmend größerer Anteil operativer Leistungen künftig ambulant erbracht werden. Erfasst sind nun auch Eingriffe, die bislang regelmäßig einen 2-tägigen stationären Aufenthalt erforderten.
Stärkere Differenzierung nach Schweregrad
Ab 2026 erfolgt eine stärkere Differenzierung durch eine Aufteilung in weitere neue Hybrid-DRGs. Grundlage dafür soll eine stärkere Berücksichtigung des Schweregrads einer OP sein. Diese Unterteilung gilt auch für bereits bestehende Fallpauschalen und soll Kostenunterschiede besser abbilden.
Unverändert bleibt, dass Sach- und Implantatkosten in den Fallpauschalen enthalten sind. Eine gesonderte Abrechnung ist weiterhin nicht vorgesehen und erschwert somit eine individualisierte Behandlung nach Patientenbedürfnissen – es besteht weiterhin die Gefahr, dass durch hohe Implantatkosten ein wirtschaftlich negatives OP-Ergebnis entsteht. Zusatzentgelte, wie sie im stationären DRG-System vorgesehen sind, kommen im Hybrid-DRG-Modell aktuell nicht zur Anwendung. Das gilt sowohl für Krankenhäuser als auch für Vertragsärzte.
Aus nicht nachvollziehbaren Gründen sind operative Leistungen für Kinder sowie für Menschen mit Behinderungen aus dem Hybrid-DRG-Katalog 2026 herausgenommen worden. Gerade diese Patientengruppen profitieren in vielen Fällen von einer Ambulantisierung ihrer Behandlung.
Der Entscheidungsprozess für die Regelungen 2026 war von unterschiedlichen Positionen der Beteiligten (Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen, Deutsche Krankenhausgesellschaft, Kassenärztliche Bundesvereinigung) geprägt, eine Einigung über den Katalog 2026 zwischen den Beteiligten konnte nicht erzielt werden. Aus diesem Grund wurde der Katalog 2026 nach Abwägung aller vorgelegten Argumente der einzelnen Beteiligten vom ergänzten erweiterten Bewertungsausschuss gegen die Stimme der Deutschen Krankenhausgesellschaft beschlossen.
Von unserer Seite, wie auch von vielen weiteren ärztlichen Verbänden, wurde insbesondere kritisiert, dass die Datengrundlagen und die Verknüpfung mit dem stationären Vergütungssystem nur begrenzt nachvollziehbar waren. Für die anstehenden Verhandlungen zur Ausgestaltung der Hybrid-DRG ab 2027 wird eine höhere Transparenz gefordert. Zudem müssen endlich die Sach- und Implantatkosten gebührend berücksichtig werden.
Die Abrechnung von Hybrid-DRGs auf einen Blick
- Es gibt keine Wahlmöglichkeit zwischen EBM-Abrechnung und Hybrid-DRG. Dies hat der Gesetzgeber mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz ausdrücklich ausgeschlossen. Konkret heißt das: Gibt es für einen Eingriff eine Hybrid-DRG, ist die Abrechnung des Eingriffs nach EBM nicht möglich.
- Die Hybrid-DRG darf nur von einem am Eingriff beteiligten Arzt abgerechnet werden, zum Beispiel vom Operateur oder vom Anästhesisten. Dieser muss das Honorar mit den beteiligten Kolleginnen und Kollegen teilen.
- Die Fallpauschale ist immer nur einmal berechnungsfähig.
- Sie umfasst alle Untersuchungen und Behandlungen, inklusive der Sachkosten, die im unmittelbaren Kontext der Operation durchgeführt wurden. Das fängt bei der Operationsvorbereitung an und endet mit der postoperativen Überwachung.
- Eine Nachsorge, die bei einem der Eingriffe erforderlich werden kann, ist grundsätzlich nicht von der Hybrid-DRG umfasst.
- Ärztinnen und Ärzte können ihre Abrechnung jederzeit einreichen. Die Krankenkassen müssen die Rechnungen innerhalb von 21 Tagen begleichen, sofern sie an der Abrechnung nichts zu beanstanden haben.
Die Abrechnungsdaten dürfen nur elektronisch übermittelt werden. Dabei ist es egal, wie Ärztinnen und Ärzte abrechnen: ob über die KV oder direkt mit der Kasse oder über einen Dritten. Der BVOU hat für seine Mitglieder bei Abrechnung über Sanakey einen Mitgliedertarif verhandelt
Dr. Alexander Rucker, München