Berlin – Seit vielen Jahren besteht ein deutliches Versorgungsdefizit in der Rheumatologie in Deutschland. Vor über zehn Jahren stand in der Präambel eines Kooperationsvertrages des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen (BDRh) und einem Hausärzteverbund das Zitat des BDRh-Vorsitzenden Dr. Edelmann:
„Die umfassende Betreuung von Patienten mit entzündlichen Gelenkveränderungen wie rheumatoider Arthritis, Psoriasisarthritis und auch Morbus Bechterew sind in Deutschland noch weit vom Optimum entfernt.“
Die frühe Überweisung vom Hausarzt zum internistischen Rheumatologen sollte dieses Problem lösen. Weitere Strukturverträge zwischen dem BDRh und Hausärzten mit verschiedenen Krankenkassen folgten unter eindeutigem Ausschluss von Orthopäden und Orthopädischen Rheumatologen.
Memorandum der DGRh 2008
In einem Memorandum zur „Rheumatologischen Versorgung von akut und chronisch Rheumakranken in Deutschland“ der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) aus dem Jahr 2008 wurde die rheumatologische Unterversorgung Deutschlands mit Zahlen belegt und für je 100.000 Einwohner (2) internistische Rheumatologen gefordert (1). Das entspricht einem bundesweiten Bedarf von 1.300 – 1.600 internistischen Rheumatologen. Nach dieser Forderung hätte die Zahl der internistisch-rheumatologisch tätigen Fachärzte seit 2008 nahezu verdoppelt werden müssen. Der Beitrag von Orthopäden und Unfallchirurgen sowie Orthopädischen Rheumatologen war allerdings weder in der Statusfeststellung, noch in den daraus abgeleiteten Forderungen der DGRh für eine Verbesserung der rheumatologische Versorgung berücksichtigt worden.
Statusupdate 2016
Eine Aktualisierung des Memorandums von 2008 wurde als Update 2016 veröffentlicht (1). Es wird festgestellt, dass der Versorgungsbedarf und das Versorgungsdefizit im Vergleich zu 2008 unverändert weiter besteht, sich allerdings die Therapieoptionen und Therapiestrategien (treat to target) sowie die erreichbaren Therapieziele (Remission) verändert haben. Dies habe Auswirkungen auf den rheumatologischen Versorgungsbedarf und führte trotz bestehender Unterversorgung zu einer Ausweitung der von den Rheumatologen beanspruchten Rolle:
„Der internistische Rheumatologe hat die spezifische Aufgabe, die Versorgung von Personen mit rheumatischen und muskuloskelettalen Erkrankungen, insbesondere mit entzündlich-rheumatischen Gelenkerkrankungen, inflammatorischen/immunologischen Systemerkrankungen, endokrinen und metabolischen Erkrankungen mit rheumatischer Symptomatologie sowie schweren Verlaufsformen anderer muskuloskelettaler Erkrankungen verantwortlich zu leiten, zu steuern und zu begleiten.“
Zu diesem erweiterten Patientenkollektiv gehören in Deutschland ca. 1,5 Mio Menschen mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, die von 776 internistischen Rheumatologen versorgt werden sollen (fast 6.000 Patienten pro Arzt).
Trotz dieser bereits eindrucksvollen Dysbalance erklärt die DGRh im Memorandum von 2016 „auf der Ebene der spezialisierten fachärztlichen Versorgung fachärztlich tätige Internisten für die ambulante Versorgung von … rheumatischen und muskuloskelettalen Erkrankungen zuständig“. Wie will diese kleine Facharztgruppe auch noch weitere muskuloskelettale Erkrankungen behandeln, wenn sie es schon nicht allein schafft, die entzündlich-rheumatischen Erkrankungen zu versorgen? Die DGRh stellte immerhin fest, daß diese Aufgabe von den internistischen Rheumatologen nicht allein zu bewältigen ist. Deshalb soll mit Hausärzten, weitere ärztlichen Fachrichtungen und nichtärztlichen Heilberufen bei entsprechender Qualifikation in der Versorgung unkomplizierter Verläufe zusammengearbeitet werden.
Anspruch und Wirklichkeit der rheumatologischen Versorgung
In dem Memorandum der DGRh werden für eine hochwertige ambulante Versorgung von Rheumapatienten folgende Voraussetzungen gefordert:
Anspruch: Primär versorgende Ärzte (Allgemeinmediziner, Orthopäden etc.) müssen über grundlegendes rheumatologisches Wissen verfügen, um Patienten mit Bedarf an rheumatologischer Mitbetreuung sicher von solchen ohne diesen Bedarf zu unterscheiden.
Wirklichkeit: Kann das wirklich der Allgemeinmediziner? Der Orthopäde und Unfallchirurg lernt dies in seiner Weiterbildung und der Orthopädische Rheumatologe hat diesbezüglich eine 2-jährige Zusatzweiterbildung abgeleistet.
Anspruch: Hat der internistische Rheumatologe eine entzündlich-rheumatische Krankheit festgestellt, so wird er den Patienten entsprechend informieren, die Therapie einleiten und im Bedarfsfall auch die Heil- und Hilfsmittelversorgung vornehmen.
Wirklichkeit: Die Hilfsmittelversorgung erfolgt leider noch viel zu selten in Absprache mit dem Orthopäden und Unfallchirurgen bzw. dem Orthopädischen Rheumatologen.
Anspruch: Bei den meisten entzündlich-rheumatischen Erkrankungen ist eine Überwachung des Verlaufs durch den internistischen Rheumatologen in regelmäßigen Abständen erforderlich.
Wirklichkeit: Viele Verläufe sind aus der Erfahrung von Orthopädischen Rheumatologen unkompliziert. Aber eine Kontrolle 1x jährlich könnte nicht schaden.
Anspruch: Ein Patient mit Gelenkschmerzen oder anderen Symptomen einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung benötigt den unmittelbaren Zugang zu seinem Hausarzt. Dieser muss ein rheumatologisches Basiswissen aufweisen, um eine erste Sichtung und ggf. eine Überweisung vornehmen zu können. Hat der primär versorgende Arzt den begründeten Verdacht auf eine entzündlich-rheumatische Erkrankung, sollte der Zugang zum internistischen Rheumatologen innerhalb von zwei Wochen gewährleistet sein.
Wirklichkeit: Aktuell beträgt die Wartezeit für einen Termin beim internistischen Rheumatologen ca. drei bis sechs Monate (Prof. Matthias Schneider, Düsseldorf, DGRh-Pressekonferenz 9/2018)
Versorgungsbedarf und Wartezeiten
Die Differenz zwischen bedarfsgerechter und tatsächlicher Versorgung ist immens. Am 31.12.2015 gab es in Deutschland in der ambulanten internistisch-rheumatologischen Versorgung 665 Vertragsärzte oder angestellte Ärzte und 111 ermächtigte Rheumatologen an Kliniken. Da 155 von diese 665 Ärzten in der hausärztlichen Versorgung standen, waren deutschlandweit sogar nur 510 Fachärzte für die internistisch-rheumatologische Versorgung aktiv, was bei 1,5 Mio Patienten völlig unzureichend ist.
Die Versorgungsrealität dieser Patienten hat sich durch die Memoranden der DGRh seit 2008 nicht verändert, da mit diesen Papieren ausschließlich die Eigeninteressen der internistischen Rheumatologen durchgesetzt werden sollten. Das Ergebnis ist eine Unterversorgung mit daraus resultierenden erheblichen Wartezeiten. Auch perspektivisch besteht wenig Hoffnung auf eine wesentliche Steigerung der Zahl der internistischen Rheumatologen: Die Zahl der derzeit weitergebildeten Ärzte reicht kaum aus, um die aus Altersgründen ausscheidenden Rheumatologen zu ersetzen.
Lösungsvorschläge der DGRh
Im Memorandum der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie 2016 werden Vorschläge zu Lösung des Problems und ein ausführlicher Forderungskatalog an die Gesundheitspolitik formuliert. Die einfachste Lösung, Orthopäden und Unfallchirurgen und insbesondere die Orthopädischen Rheumatologen in die Primärdiagnostik und -Therapie mit einzubeziehen, findet sich nicht. Der Orthopädische Rheumatologe wird im gesamten Text nur einmalig erwähnt. Allerdings ging es hier konkret darum, ihn aus der Bedarfsplanung herauszuhalten. Dies wohl vor allem im Hinblick auf das ASV-Verfahren Rheumatologie, das 2016 bei einigen Verbänden für eine Goldgräberstimmung sorgte.
Die Rolle der orthopädischen Rheumatologie
Ungeachtet der gewünschten Exklusivität der internistischen Rheumatologen durch die DGRh versorgen Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie seit Jahrzehnten eine erhebliche Zahl von Patienten mit entzündlich rheumatischen Erkrankungen.
Einen ersten Faktencheck liefern zwei jüngst publizierte Übersichtsartikel aus dem Jahr 2018. Die Behandlungsergebnisse bei Patienten mit Rheumatoidarthritis (RA) haben sich in den letzten 20 Jahren erheblich verbessert (2). Dies zeigt sich in einem deutlichen Rückgang der Krankheitsaktivität, einer Verbesserung der Lebensqualität sowie des Funktionsstatus betroffener Gelenke sowie im Anstieg der Erwerbstätigkeit.
Bundesweit werden ungefähr zwei Drittel der RA-Patienten internistisch-rheumatologisch (mit-)betreut. Ein Drittel der Patienten wird von Hausärzten und Orthopäden versorgt. Unsere Fachgruppe wird in der Regel primär von Patienten mit Beschwerden des Bewegungssystems aufgesucht, insbesondere bei Gelenk- und Rückenbeschwerden. Orthopäden und Unfallchirurgen können dank ihrer Weiterbildung eindeutig zwischen entzündlichen und nicht entzündlichen rheumatischen Erkrankungen differenzieren.
Zu beachten ist, daß Orthopäden und Hausärzte unabhängig vom Antikörperstatus ihre Patienten sehr viel seltener mit DMARDs versorgen, als internistische Rheumatologen (2, 3). Dies hat vermutlich mit den Regressängsten vieler Kolleginnen und Kollegen zu tun, kann aber auch in der mangelnden Erfahrung mit Biologica begründet sein.
Den Patienten entgeht in diesen Fällen eine moderne effektive Rheumatherapie. Hier besteht bei Orthopäden und Unfallchirurgen Informations- und Fortbildungsbedarf, wie er z.B. durch das RhefO-Kurskonzept der ADO adressiert wird. Auch die Delegation bestimmter Therapieoptionen und Teilschritte an geschultes Fachpersonal wie die Orthopädisch-Rheumatologische Fachassistenz (ORFA) ist denkbar, um den Versorgungsbedarf zu befriedigen.
Umfrage bei Orthopäden und Unfallchirurgen
Bei einer Umfrage des BVOU unter rheumatologisch aktiven Orthopäden und Unfallchirurgen (allesamt Teilnehmer der RhefO-Kursreihe der ADO) gaben die Antwortenden zu über 40% an, Rheumatoide Arthritiden zu behandeln (Abb. 1). Jeweils ca. 20 % der behandelten Rheumapatienten verteilen sich auf die Diagnosen M. Bechterew, Psoriasisarthritis sowie andere Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises.
Aus seiner langjährigen Praxiserfahrung heraus kann Dr. Uwe Schwokowski Erfahrungsberichte bestätigen, daß sich bei Überweisungen von Hausärzten zu internistischen Rheumatologen nur bei 2 von 10 Patienten die Verdachtsdiagnose „Rheuma“ bestätigt. Diese fehlgeleiteten Patienten sind Hauptursache der langen Wartezeiten beim internistischen Rheumatologen.
Würde der Orthopäde und Unfallchirurg und erst recht der Orthopädische Rheumatologe regelhaft in den Versorgungsprozeß einbezogen, könnten viele Fehlüberweisungen vermieden und die Sprechstunden der internistischen Rheumatologen spürbar entlastet werden. Die internistischen Rheumatologen hätten sehr viel mehr Vakanzen für Akutfälle, wirklich bedürftige Rheumapatienten und vor allem die komplexen Therapien bei schweren Verläufen.
Spektrum rheumatologisch tätiger Orthopäden und Unfallchirurgen
Orthopäden und Unfallchirurgen sowie Orthopädische Rheumatologen sind in der täglichen Praxis in der Lage, durch Anamnese und körperliche Untersuchung sowie spezifische Diagnostik wie bildgebende Verfahren (Sonographie und Röntgen) und Laboruntersuchungen, eine Diagnose zu stellen. Sie beherrschen die gängigen Klassifikationssysteme und können selbständig die Initialtherapie starten. Dabei verordnen Sie vor allem Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und Glukokortikoide.
Lediglich ein Drittel der Kolleginnen und Kollegen verschreiben auch die moderneren DMARDs regelhaft (Abb. 2). Hier besteht vor allem die Befürchtung, das eigene Arzneimittelbudget zu überziehen und Regressforderungen ausgesetzt zu sein. Dieses Risiko ist heute bei intakter Kommunikation mit der zuständigen KV fast zu vernachlässigen. Bitte wenden Sie sich bei diesbezüglichen Fragen gern an die Autoren oder die BVOU-Geschäftsstelle.
Bei einer Umfrage zur Versorgungsrealität bei Orthopäden und Unfallchirurgen, die Rheumapatienten behandeln, gaben knapp 60% der Antwortenden an, bis zu 50 Rheumapatienten pro Quartal zu behandeln. Bei ca. 40% der Antwortenden waren es deutlich mehr (siehe Abb. 2).
Bei deutlich größeren Erhebungen zur Versorgungsrealität von Rheumapatienten sind Orthopäden und Unfallchirurgen bei bis zu 30% der Rheumapatienten unmittelbar an der Versorgung beteiligt. Siehe dazu den folgenden Beitrag von Dr. Johannes Flechtenmacher.
Orthopäden und Unfallchirurgen tragen bereits heute zu einer erheblichen Entlastung der internistischen Rheumatologen bei. Dieser Versorgungsbeitrag könnte bei einer Kooperation auf Augenhöhe, wie sie in einzelnen Regionen Deutschlands bereits gelebte Realität ist, in Zukunft noch deutlich gesteigert werden.
Daß diese Kooperationen regional funktionieren, zeigt auch die Erhebung des BVOU. Der Anteil der Kolleginnen und Kollegen, der die Diagnose einer rheumatischen Erkrankung selbst stellt, ist ebenso hoch wie der Anteil der Kollegen, die dies in enger Kooperation mit einem internistischen Rheumatologen tut (Abb. 4).
Perspektiven für die Orthopädische Rheumatologie
Es wird Zeit, Orthopäden und Unfallchirurgen und die Orthopädischen Rheumatologen als kollegiale Partner wahrzunehmen, die in der Rheumaversorgung eine wichtige Rolle spielen.
Zertifikat „Rheumatologisch fortgebildeter Orthopäde – RhefO“
Über die Akademie Deutscher Orthopäden hat der BVOU seit 2012 spezielle Intensivkurse zur Vertiefung der Kenntnisse in der Rheumatologie für Orthopäden und Unfallchirurgen angeboten. In einem dreistufigen Curriculum wird das nötige Fachwissen von der Früherkennung über die Diagnosestellung bis zum Einstieg in die spezielle Rheumatherapie vermittelt. An diesem Kurssystem haben seither 1.800 Teilnehmer an 75 Wochenendkursen teilgenommen, über 500 Kolleginnen und Kollegen haben alle drei Kurse belegt. Das Zertifikat zum „Rheumatologisch Fortgebildeten Orthopäden (RhefO)“ haben bislang leider deutlich weniger Kollegen beantragt, weil die Regularien neben dem Besuch der Kursreihe bislang den Besuch weiterer Fortbildungsveranstaltungen verlangten. Das Erlangen des RhefO-Zertifikates wurde zum Jahresbeginn 2019 erleichtert. Wer alle drei Kurse des RhefO-Curriculums durchläuft, erhält das RhefO-Zertifikat unter der Bedingung, alle 2 Jahre einen RhefO-Refresherkurs zu belegen. Dies macht wegen der rasanten Entwicklung der Arzneimitteltherapie in der Rheumatologie auch Sinn.
Abbau von Abrechnungshürden und Regressen
Regressängste bei Arzneimittel- und Laborbudgets sowie der unbezahlte Mehraufwand der Rheumaversorgung hält viele interessierte Orthopäden und Unfallchirurgen davon ab, in die Versorgung von Rheumapatienten einzusteigen. Hier sind die Kassenärztlichen Vereinigungen gefordert, Abhilfe zu schaffen und die Rahmenbedingungen für die Beteiligung von Orthopäden und Unfallchirurgen an der Rheumaversorgung attraktiver zu gestalten.
Rheumanetzwerke für die strukturierte Rheumaversorgung
Mit Hilfe von Rheuma-Netzen nach dem folgenden Schema gelingt es vor Ort häufig in interdisziplinärer Kooperation zwischen Hausärzten, Orthopäden und Rheumatologen unkompliziert und unbürokratisch die Versorgung von Rheumapatienten zu optimieren. Wäre dies nicht auch ein Ansatz für ein neues Memorandum aller an der Rheumaversorgung in Deutschland beteiligten Arztgruppen? Gemeinsam können internistische Rheumatologen, Hausärzte sowie Orthopäden und Unfallchirurgen mit der RhefO-Zusatzqualifikation oder der Zusatzweiterbildung „Orthopädische Rheumatologie“ die Versorgung von Rheumapatienten in Deutschland sicherstellen.
Dr. Uwe Schwokowski, Dr. Jörg Ansorg
Literatur
- Memorandum zur Versorgungsqualität in der Rheumatologie (2016). Z Rheumatol 2017 · 76:195–207; Springer-Verlag Berlin Heidelberg
- Albrecht K, Zink A (2018): Versorgungssituation der rheumatoiden Arthritis in Deutschland. Akt Rheumatol 2018; 43: 369–374; Springer-Verlag Berlin Heidelberg
- Strahl A, Schneider O, Frankenhauser-Mannuß J et al. (2018): Prävalenz, Komorbidität und interdisziplinäre Versorgung der Rheumatoiden Arthritis – Versicherungsdaten zur ambulanten und stationären Versorgung in Baden-Württemberg. Z Rheumatol 2018; 77:113–126; Springer-Verlag Berlin Heidelberg