Sprunggelenkstrauma können mit Verletzungen am Knorpel des Talus (chondrale Läsionen) oder kombinierten Knochen Knorpelverletzungen (osteochondrale Läsionen) einhergehen. In den letzten Jahren bekommen Injektionen mit plättchenreichem Plasma (Platelet Rich Plasma – PRP) Präparaten eine vermehrte Aufmerksamkeit bei der Behandlung von osteochondralen Läsionen am Talus.
Verschiedene Studien konnten eine Verbesserung der Gelenksbeweglichkeit und eine Minderung der postoperativen Schmerzen nachweisen, wenn intraoperativ Wachstumsfaktoren und bioaktive Komponenten, enthalten im PRP, während der Operation am Sprunggelenk injiziert wurden.
Zu chondralen oder osteochondralen Läsionen des Talus kommt es insbesondere bei jungen Patienten durch ein traumatisches Ereignis, in den meisten Fällen durch ein Distorsionstrauma. Klinisch zeigen sich diese Verletzungen in Form von Sprunggelenksschmerzen, die auch nach längerer Ruhigstellung und durch physiotherapeutische Maßnahme keine Verbesserung zeigen. Die Schmerzangabe ist entweder medial oder lateral lokalisiert, einige Patienten geben Blockierungsgefühle an, zudem kann sich klinisch eine deutliche Schwellung und Ergussbildung im oberen Sprunggelenk zeigen. In der Anamnese ist fast immer ein nur kurz zurückliegendes Unfallereignis zu erheben.
Zu den bildgebenden Verfahren gehört das Nativ Röntgen in 3 Ebenen unter Belastung (a.p., seitlich, Mortise-Ansicht) [1]. Bei spezieller Fragestellung zur Beurteilung des Rückfußes ist eine Salzmann Aufnahme gegebenenfalls in Ergänzung notwendig. Die CT hat ihren Stellenwert insbesondere bei der Mitbeteiligung ossärer Strukturen und hilft, die Tiefe der Läsion zu bestimmen [2,3]. Seit einiger Zeit wird die digitale Volumen Tomografie verwendet, um ein belastetes, dreidimensionales Bild des Sprunggelenkes zu bekommen. Diese belasteten Aufnahmen haben den Vorteil, dass die Therapieplanung genauer ist, da sich die Knochenposition in der Belastungssituation verändert. Zum Standardverfahren gehört das MRT, welches mit knorpelsensitiven Pulssequenzen den Gelenkknorpel abbilden kann. Im MRT besteht die Möglichkeit, Knorpelveränderungen und Veränderung am subchondralen Knochen zu zeigen, welche im normalen Röntgen nicht nachzuweisen sind. Die Sensitivität und Spezifität für Knorpelveränderungen am Talus wird mit 96 % angegeben [4]. dGEMRIC Sequenzen, die allerdings eine intravenöse Injektion von Gadolinium basierten Kontrastmitteln erfordern, geben uns die Möglichkeit, direkt die Konzentration von GAG (Glycosaminoglykan) zu messen. Ebenso hat die Single Photon Emission Computed Tomographie (SPECT) als Sonderform der CT-Untersuchung die Möglichkeit eröffnet aktive und inaktive Läsionen des Knorpelknochenkomplexes am Talus zu differenzieren [5].
Die Therapie der chondralen Läsion am Talus richtet sich nach der Größe der Knorpelläsion. Knorpelläsionen unter 1,0 cm2 und einer Dicke von weniger als 5 mm werden in der Regel durch Mikrofrakturierung oder Nanofrakturierung (Knochenmarkstimulierung) behandelt [1]. Knorpelläsionen größer als 1,5 cm, werden in der Regel durch Autograft Techniken oder wenn möglich durch autologe Chondrozyten Implantation versorgt [6]. Zeigt sich ein intaktes, chondrales Fragment mit mind. 3 mm Dicke, kann eine Refixation mit einer bioresorbierbaren Kompressionsschraube sowie bioresorbierbaren Darts oder Pins erfolgen [1]. Die Therapie von osteochondralen Läsionen erfordert im Regelfall sowohl einen Aufbau des verletzten Knochenbereiches als auch eine Versorgung des betroffenen Knorpelareals. Wird Knorpel beschädigt, verfügt er aufgrund seiner inhärenten Avaskularität nur über ein sehr eingeschränktes Selbstheilungspotenzial, welches dann zu Osteoarthritis führen kann. Auch hier ist deshalb die Überlegung, das operative Verfahren mit PRP und Thrombin zu kombinieren.
Operativ ist bei der chondralen Läsion darauf zu achten, dass der Knorpeldefekt entsprechend debridiert und vorbereitet wird. Auf steile gesunde Knorpelränder ist zu achten. Knorpelfragmente werden mittels eines zahnlosen 3 mm Shavers aus dem Knorpelrand gewonnen. Alternativ können benötigte Knorpelchips auch von nichtlasttragenden Bereichen am Knie entnommen werden. Gesammelt werden die Fragmente mittels eines Gewebekollektors (Arthrex GmbH) und anschließend in eine 1 ml Spritze mit Luerlockanschluss überführt. Die Knorpelfragmente werden mit PRP in einem Verhältnis von 3:1 gemischt. Zum einen entsteht dadurch eine homogene pastöse Masse, zum anderen beinhaltet das PRP das zum koagulieren notwendige Fibrinogen. Nun werden die Fragmente in eine Kanüle überführt. Die Arthroskopieflüssigkeit sollte dann aus dem Sprunggelenk abgesaugt werden und die Läsion so gut wie möglich getrocknet werden. Nun wird mit dem Trokar das Fragmentgemisch vorsichtig nach vorne geschoben und in den Defekt appliziert. Die Knorpelpaste wird anschließend vorsichtig tropfenweise mit autolog gewonnener Thrombinlösung überschichtet. Dieses Thrombinator Verfahren nutzt die Prinzipien der Gerinnungskaskade. Durch die Verbindung des in der Paste enthaltenen Fibrinogen und appliziertem Thrombin entsteht ein stabiles Koagel, welches das Gemisch in der Läsion halt. Zur Versiegelung wird das PRP mit Thrombin in einem Verhältnis von 1:1 gemischt. Das Gemisch nach dem Mischen zugig tropfenweise auf die Läsion applizieren. Anschließend ca. zwei Minuten warten. Unter Sicht sollte das Gelenk vorsichtig durchbewegt werden, um die Kongruenz der Gelenkpartner zu überprüfen. Abbildung 1 zeigt intra-operative Aufnahmen einer chondralen Läsion mit AutoCart versorgt. Bei der Versorgung einer osteochondralen Läsion wird nach der Spongiosaplastik das obengenannte stabile Koagel, bestehend aus fragmentiertem Knorpel und PRF auf die Spongiosaplastik aufgelegt und fixiert. Auch hier sollte nach dem Einbringen das Gelenk vorsichtig durchbewegt werden, um die Kongruenz der Gelenkpartner zu überprüfen. Der Patient wird postoperativ für sechs Wochen in einem Walker mit 20 kg Teilbelastung versorgt. Eine Bewegungsschiene mit einem Bewegungsausmas Dorsalfektion/Plantarflexion 20-0-20 wird empfohlen. Lymphdrainage und falls notwendig Schmerzmittel sollten rezeptiert werden. Auf NSAR sollte aufgrund der fibrozystenhemmenden Wirkung verzichtet werden. Ab der 7. Woche kann je nach klinischer Situation der Belastungsaufbau erfolgen. Beide Verfahren (arthroskopisch als auch offen mit Spongiosaplastik) haben sich in der Kurzanwendung in einer Beobachtungsstudie als sicher und gut durchführbar gezeigt. Langzeitergebnisse werden zeigen, wie die Geweberegeneration voranschreitet.
Dr. med. Tomas Buchhorn
Zum Autor:
Dipl. Sportwiss. Dr. med. Tomas Buchhorn ist Mitgesellschafter im sporthopaedicum Straubing, Mitglied im erweiterten Vorstand der Gesellschaft für Arthroskopie und offene Gelenkchirurgie sowie aktueller Kongresspräsident der Gesellschaft.
Dr. Buchhorn ist spezialisiert auf die konservative und operative Therapie von Fuß und Sprunggelenksverletzungen.
Als ehemaliger Bundesliga Mannschaftsarzt behandelt er nach wie vor Sportler aller Leistungsklassen.
Literatur auf Anfrage bei der Redaktion.