Knieverletzungen: Das Kreuz mit dem Kreuzband

Karlsruhe – Winterzeit ist Verletzungszeit. Besonders für Frauen. Das hat unsere Studie zur Inzidenz von Kniegelenkverletzungen gezeigt, die wir vor drei Jahren zusammen mit Kollegen von der AOK Baden-Württemberg veröffentlicht haben (1). Die Auswertung der Versorgungsdaten zeigte damals, dass sich Frauen besonders häufig im ersten Quartal eines Kalenderjahres verletzen. Das Bild war über den sechsjährigen Untersuchungszeitraum immer gleich: Ein sprunghafter Anstieg an Kniegelenkverletzungen zu Jahresbeginn, gefolgt von einem langsamen Rückgang in den anderen Quartalen. Wir haben damals einen Zusammenhang mit dem Wintersport vermutet, weil Frauen beim Wintersport als gefährdeter gelten. Allerdings haben wir – anders als in der Literatur dokumentiert – in den ausgewerteten Versorgungsdaten der AOK Baden-Württemberg keine höhere Inzidenz von Kniebandrupturen bei Frauen finden können. Vermutlich hatten die Patientinnen unseres Studienkollektivs ein anderes Sport- und Freizeitverhalten als die Patientinnen in anderen Studienkolektiven zur geschlechtsspezifischen Inzidenz von Kniebandrupturen.

Der Riss des vorderen Kreuzbands ist eine typische Wintersport-Verletzung.  Aktuelles Beispiel: Die norwegische Ski-Rennläuferin Ragnhild Mowinckel ist in diesem Jahr bereits zum zweiten Mal betroffen, was ihr vorzeitige Saison-Aus bedeutet. Die typische Ursache für den Riss des vorderen Kreuzbands ist die abrupte Bremsbewegung im Valgusstress. Warum Frauen ein höheres Risiko haben als Männer (2,3), ist nicht eindeutig klar, allerdings gibt es Vermutungen. Bei Frauen ist zum Beispiel der Abstand zwischen den beiden Kondylen geringer als bei Männern. Das könnte ein Grund sein (4). Ein weiterer Grund könnten hormonelle Faktoren sein. Frauen landen nach einem Sprung auch anders als Männer. Ihr Knie ist dabei stärker nach innen gedreht.

Warum weise ich Sie heute auf diese Zusammenhänge hin? Zu einem sollten wir Frauen besser über ihr erhöhtes Risiko für eine Ruptur des vorderen Kreuzbands aufklären und zur Prävention anhalten. Klinische Studien und Metaanalysen haben gezeigt, dass sich das Risiko durch neuromuskuläres Training in relevanter Weise reduzieren lässt (5). Zum anderen sollten wir die Ruptur des vorderen Kreuzbands auch stärker als Risikofaktor für einen spätere Arthrose begreifen. Arthrose ist nicht nur eine Erkrankung des Alters, sondern vielfach auch Folge eines Traumas (6,7). Die Wahrscheinlichkeit, dass zehn Jahre nach dem Auftreten einer Kreuzbandverletzung Anzeichen einer Gonarthrose zu sehen sind, liegt bei 80 Prozent (8). Das wird noch immer viel zu wenig beachtet.

Eine aktuelle Studie von Tanvir Khan von der Universität Nottingham und seinen Kollegen in der Zeitschrift „British Journal of Sports Medicine“ geht noch einen Schritt weiter (9). Diese Studie zeigt, dass Verletzungen am vorderen Kreuzband und am Meniskus nicht nur eine Arthrose begünstigen, sondern auch häufiger zu einer Osteoarthrose im Endstadium führen, die dann einen Kniegelenkersatz erfordert. Mit einer Ruptur des vorderen Kreuzbands in der Anamnese ist das adjustierte Chancenverhältnis (Odds Ratio) für eine Knie-TEP wegen Osteoarthrose rund siebenmal höher als ohne diese Verletzung in der Anamnese, bei Meniskusverletzungen sogar fast fünfzehnfach höher. Die Studie von Khan und seinen Kollegen zeigt auch, dass die Patienten, die eine Knie-TEP nach entsprechender Verletzung in der Anamnese bekommen, jünger sind und früher operiert werden als die Patienten mit einer verschleißbedingten Osteoarthrose. Wir sollten uns also im Klaren darüber sein, dass es bei der Behandlung und Rehabilitation einer vorderen Kreuzbandverletzung oder einer Meniskusverletzung immer auch um das Hinauszögern dieser Spätfolgen geht. Die Studie von Khan und seinen Kollegen ist eine aufwendig Fall-Kontroll-Studie mit den Daten des „Clinical Practise Research Datalink“, der die longitudinalen Daten von 3,6 Millionen Patienten enthält und für die Jahre zwischen 1990 und 2011 ausgewertet wurde. Allerdings lässt die Studie keine Aussagen darüber zu, mit welchen Operationsverfahren sich Osteoarthrose und Knie-TEP am besten herauszögern lassen. Diese Fragen müssen in anderen Studien beantwortet werden.

Was sollten wir unseren Patienten zur Vermeidung von vorderen Kreuzband- und Meniskusverletzungen raten? Einige Vorschläge:

• Gehen Sie nur zum Ski- oder Snowboardfahren auf die Piste, wenn Sie in guter körperlicher Verfassung sind.
• Schützen Sie Ihre Augen vor der Sonne, tragen Sie warme Kleidung und verwenden Sie eine angemessene Schutzausrüstung.
• Nehmen Sie sich genügend Zeit zum Aufwärmen.
• Viele Unfälle passieren am Ende des Tages, wenn die Kräfte nachlassen und die Sicht schlechter wird. Hören Sie rechtzeitig auf und überschätzen Sie sich nicht.
• Trinken Sie genügend, denn eine Dehydrierung wirkt sich negativ auf Ausdauer und Kraft aus.
• Fahren Sie in Sichtweise zu anderen Skifahrern und Snowboardern, damit Ihnen zügig geholfen wird, falls Sie Hilfe brauchen.
• Bereiten Sie sich auch im Vorfeld durch entsprechendes Training ausreichend auf den Wintersport vor.

Dr. Johannes Flechtenmacher, BVOU-Präsident

Literatur:

• Schneider O et al. Inzidenz von Kniegelenkverletzungen – Zahlen für die ambulante und stationäre Versorgung in Deutschland. Orthopäde (2016) 45: 1015-1026.
• Joseph AM et al. A multisport epidemiologic comparison of anterior cruciate ligament injuries in high school athletics. Athl. Train, (2013) 48: 810-817.
• Men vs. Women, did you know the differences extend down to their bone &joints? Orthoinfo.org
• Souryal TO et al. Intercondylar notch size and anterior cruciate ligament injuries in athletes: A prospective study. Am J Sports Med. (1993) 21.535-539.
• Silvers HJ et al. Anterior cruciate ligament tear prevention in the female athlete. Curr Sports Med Rep. (2005) 4:341-3
• Gelber AC et al. Joint injury in young adults and risk for subsequent knee and hip osteoarthritis. Ann Intern Med (2000) 133:321–328
• Lohmander LS et al. The long-term consequence of anterior cruciate ligament and meniscus injuries: osteoarthritis. Am J Sports Med. (2007) 35:1756-69.
• Spahn G et al. The time-related risk for knee osteoarthritis after ACL injury : Results from a systematic review. Orthopäde (2016) 45:81-90.
• Khan T et al. ACL and meniscal injuries increase the risk of primary total knee replacement for osteoarthritis: a matched case-control study using the Clinical Practice Research Datalink (CRPD). Br J Sports Med (2019) 53:965-968