Baden-Baden – Würde man die Versorgung von Patienten im bundesdeutschen Gesundheitssystem konsequent steuern und damit dafür sorgen, dass sie angemessen versorgt werden, so wie derzeit in Selektivverträgen, dann würde zugleich eines der Hauptargumente für die Budgetierung des ärztlichen Honorars wegfallen. Diese Auffassung hat Dr. Norbert Metke, Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Baden-Württemberg, bei der VSOU-Jahrestagung in Baden-Baden vertreten. Der Facharzt für Orthopädie, Unfallchirurgie und Rehabilitationswesen war einer der Teilnehmer der BVOU-Podiumsdiskussion über Perspektiven für Klinik und Praxis in O und U.

„Wir wollen Patienten auf die richtige Versorgungsebene bekommen, um dann die Entbudgetierung zu bekommen“, sagte Metke. „Aber auch dann dürfen die Kosten nicht ins Unermessliche steigen.“ Die Selektivverträge in Baden-Württemberg belegten, dass dieser Ansatz funktioniere: „Der Scheindurchschnitt in den Selektivverträgen beträgt 80 Euro, in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) 52 Euro“, rechnete der KV-Vorstand vor.

Fachärzte werden weiterhin gebraucht – zusätzlich in der Koordination

Die Sorgen der Fachärzte angesichts eines hausärztlich gesteuerten Systems sind für Metke nicht nachvollziehbar: „Die fachärztlichen Fallzahlen in Baden-Württemberg sind gut, die Bezahlung ist besser.“ Die Honorartöpfe blieben schließlich dieselben, betonte er. Unter der Budgetierung würden derzeit aber rund 16 Prozent der fachärztlichen Leistungen gar nicht bezahlt, in O und U seien es etwa zehn Prozent. Bei den Hausärztinnen und Hausärzten sei der Budgetierungsgrad gleich null.

Metke ist zudem davon überzeugt, dass Patientenkoordinierung nicht allein eine hausärztliche Aufgabe ist. „Auch in O und U wird es einen Anstieg durch die zunehmende Zahl von älteren Patienten geben. Je älter die Patienten sind, desto höher ist aber der Koordinierungsbedarf – sicher auch in der Orthopädie.“

Eine Patientenkoordination hält Metke auch für notwendig, weil es im derzeitigen System eine Überinanspruchnahme von Ärzten gebe. Das Ländle mit seinen zehn Millionen Einwohnern und neun Millionen GKV-Versicherten produziere jährlich 60 Millionen Behandlungsscheine. Zwölf Prozent aller Patienten konsultierten in einem Quartal zwei, manchmal auch drei Orthopäden. Diese Zahlen allein beantworten aus seiner Sicht schon die Frage, ob man zukünftig eine vernünftige Steuerung benötige oder nicht. Dass dafür Haus- und Fachärzte gebraucht werden, lässt sich Metke zufolge auch daraus ableiten, dass die Hausärzte häufig an ihren Grenzen seien und nicht beliebig mehr Aufgaben übernehmen könnten.

Genug Nachwuchs – aber Bedarf an mehr Struktur in der Weiterbildung

Auf strukturelle Herausforderungen im Bereich der Weiterbildung ging Prof. Dr. Reinhard Hoffmann ein, Ärztlicher Direktor der BG Unfallklinik Frankfurt/Main, Generalsekretär der DGOU und BVOU-Vorstandsmitglied. Derzeit zeichne sich für den Nachwuchs in O und U kein Mangel ab, doch der Bedarf an Fachärzten werde in diesem Gebiet von 2040 an aufgrund des demografischen Wandels steigen. „Die strukturierte Weiterbildung kommt zu kurz“, stellte Hoffmann fest. „Vieles machen Kliniken nicht mehr, Patientenverläufe sind dort nicht mehr abbildbar. Wir müssen deshalb gemeinsam mit unseren niedergelassenen Kollegen eine Verbund-Weiterbildung anbieten“. Dafür gebe es allerdings kein Geld. Zwar ist formal in den DRG ein gewisser Anteil für Weiterbildung eingerechnet, doch dieser entspricht nicht der Realität. „Bei der Weiterbildung dauert eine OP etwa 20 Prozent länger – das bilden die DRG nicht ab“, so Hoffmann.

Auch seien Weiterbilder heute nicht automatisch gute Lehrer, voller Empathie und rundum perfekt qualifiziert. Er selbst habe vor kurzem einen Mastertrainer-Kurs für Weiterbilder absolviert und trotz aller Erfahrung noch einiges mitgenommen, berichtete der DGOU-Generalsekretär: „Solch einen Kurs kann ich nur empfehlen.“  Was die Überarbeitung der Muster-Weiterbildungsordnung anbelange, so seien derzeit noch viele Fragen offen. O und U habe aber seine Hausaufgaben gemacht. Man fordere neben anderem ein zentrales Weiterbildungsregister, um in Zukunft zu wissen, wer wo und von wem weitergebildet werde.

Gassen: O und U ist ein Fach vieler Chancen

In der anschließenden Podiumsdiskussion unterstützte der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Dr. Andreas Gassen, die Argumentation Metkes: Leistungen im fachärztlichen Bereich, die durch eine koordiniere Versorgung ausgelöst wurden, dürften nicht mehr budgetiert werden. Gassen, der auch BVOU-Vorstandsmitglied ist, wies darauf hin, dass die Zukunft von O und U aber mehr umfasse als nur Honorarfragen. Es sei ein Fach mit vielen Chancen, darunter der, von starren Sektorengrenzen wegzukommen, weil es trotz eines großen Umfangs an stationären Operationen doch überwiegend ambulantisiert sei.

Auf die Koordinierungserfahrungen in den Selektivverträgen in Baden-Württemberg verwies BVOU-Präsident Dr. Johannes Flechtenmacher. Man müsse klare Schnittstellen definieren, sagte er, und festlegen, welche Aufgaben beispielsweise in den haus- und welche in den fachärztlichen Bereich fielen. So sei Bildgebung im Selektivvertrag Sache der Fachärzte.

Zukunftsperspektiven: Verbünde fürs Rotieren zwischen ambulant und stationär

Kongresssekretär Dr. Matthias Münzberg erweiterte die Diskussion über Zukunftsperspektiven um die Sichtweise der jungen Kolleginnen und Kollegen. O und U sei ein interessantes Fach, aber vieles lerne man in der Klinik nicht mehr. Deshalb müsse es Rotationsverbünde geben, sagte er; Fragen der Bezahlung müsse man unbedingt klären. Eine Verbund-Weiterbildung garantiere zudem Sicherheit: „Die Jugend heute will wissen: Wo steige ich ein, wo bin ich im dritten, wo im sechsten Weiterbildungsjahr?“

Baden-Baden – „Im Bereich Orthopädie und Unfallchirurgie sind wir mittlerweile einem ganz erheblichen Vergütungsdruck ausgesetzt.“ Auf diese problematische Entwicklung hat Prof. Dr. Karl-Dieter Heller beim Pressegespräch zur 65. Jahrestagung der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden und Unfallchirurgen (VSOU) in Baden-Baden hingewiesen. Heller ist Mitglied im geschäftsführenden Vorstand des BVOU und der Vereinigung Leitender Orthopäden und Unfallchirurgen. „Leistungsstreichungen, DRG-Kürzungen, nun auch noch eine Diskussion über Zu- und Abschläge unter der Überschrift ,pay for performance‘ – all dies gefährdet gerade jene stationären Einrichtungen, die doch von Gesundheitspolitikern aller Parteien gewünscht werden, nämlich spezialisierte Fachkliniken“, warnte er.

P4P könnte ein Lichtblick sein – wenn hohe Qualität bezahlt würde

Prinzipiell sei eine Kontrolle der Qualität für alle Seiten sinnvoll – für Patienten, für Ärzte und für Kostenträger. Hauptkritikpunkt an Pay for Performance-Ansätzen ist für Heller eine unzureichende Risikoadjustierung: „Jede Klinik verfügt über ein unterschiedliches Risikoprofil. Gerade große spezialisierte Fachkliniken versorgen häufig komplexere Fälle als kleinere Kliniken. Diese Unterschiede werden derzeit noch nicht mit der nötigen Sorgfalt in Qualitätsmessungen abgebildet.“ Pay for Performance (P4P) könnte sich nach den Worten des BVOU-Vorstandsmitglieds theoretisch schon „zu einem Lichtblick entwickeln, falls hohe Qualität wirklich bezahlt würde“. Aber dies sei fraglich. Möglicherweise werde P4P eher mit Abschlägen für schlechte Qualität einhergehen. Geeignete Qualitätsindikatoren zu entwickeln, werde auf jeden Fall noch eine Menge Zeit kosten.

Als problematisch bewertete Heller auch die pauschalen DRG-Kürzungen. Zum 1. Januar 2017 wurden die Sachkostenanteile aller DRG um 5,75 Prozent abgewertet. Damit wurde eine Vorgabe im Krankenhausstrukturgesetz umgesetzt. Zwar wurden die Infrastruktur- und Personalkostenanteile in den DRG pauschal um 1,3 Prozent aufgewertet, damit sich am Ende keine Gesamtkürzung ergibt. Doch die Folgen für einzelne DRG können erheblich sein.

Gerade große Fachkliniken leiden unter den DRG-Kürzungen

Große Fachkliniken mit hunderten von Fällen könnten diese Abstaffelung nicht kompensieren, warnte Heller. Gerade sie machten teilweise seit Jahren Defizite mit bestimmten aufwendigen Operationen. Bisher habe man dies querfinanzieren können, doch dies sei nun nicht mehr möglich. Auch den Einsatz bestimmter hochwertiger Prothesen gebe das System langsam nicht mehr her. Ein echtes Qualitätsziel im Bereich der Endoprothetik dürften nicht gute Kurzzeitergebnisse sein, so Heller, „sondern eine langfristig qualitative und hochwertige Versorgung, konkret eine geringe Wechselquote bei großer Prothesenstandzeit“.

Baden-Baden – Orthopäden und Unfallchirurgen in Deutschland sollten sich auf Herausforderungen durch die Versorgung schwerverletzter Terroropfer einstellen. Kooperationen zwischen der Bundeswehr und der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) sowie der 5-Punkte-Plan der DGU könnten helfen, mögliche Anforderungen auf diesem Gebiet zu bewältigen. Darauf hat Prof. Dr. med. Benedikt Friemert bei der 65. Jahrestagung der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden und Unfallchirurgen (VSOU) in Baden-Baden hingewiesen. Friemert ist Ärztlicher Direktor der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie des Bundeswehrkrankenhauses Ulm und Leiter der AG Einsatz-, Katastrophen- und Taktische Chirurgie der DGU.

Die Behandlung schwerverletzter Menschen stelle schon bei normalen Unfällen eine Herausforderung dar, sagte Friemert. Doch hierauf ist Deutschland strukturell grundsätzlich vorbereitet, wie er anhand des etliche Jahre zurückliegenden Zugunglücks bei Eschede erläuterte: Damals habe man 25 Minuten gebraucht, um die Lage zu ordnen, innerhalb von drei Stunden seien alle Verletzten in 40 Kliniken gebracht und dort versorgt worden.

„Die Patienten kommen auch unversorgt“

Terroranschläge, so erläuterte der DGU-Experte, stellen die Ärzte schon deshalb vor andere Herausforderungen, weil sie mit anderen Verletzungsmustern einhergehen, beispielsweise Schussverletzungen. Diese können heute im Grunde nur noch Bundeswehrärzte behandeln, die damit aufgrund ihrer Auslandseinsätze vertraut sind. Anschläge beschränken sich zudem oft nicht auf einen Tatort. Dann ist die Frage, welche Patienten wohin zur Behandlung gebracht werden müssen, schwieriger zu beantworten. Bei einem Unfall, so Friemert, kämen Patienten zudem über die Rettungsdienste in die Kliniken und seien bereits vorversorgt. „Das ist bei einem Terroranschlag anders“, stellte er klar. „Dann kommen Patienten auch unversorgt in Klinken und stellen damit Anforderungen, die wir so nicht kennen. Wir werden dann eine Mangelversorgung haben. Eine Verlegung ist zum Beispiel nicht mehr möglich, wenn jemand zu verbluten droht, dann muss ich eventuell auch amputieren.“

Die DGU hat, aufbauend auf ihrem bestehenden „TraumaNetzwerk“, einen 5-Punkte-Plan entwickelt, um notwendiges Fachwissen und organisatorische Hilfestellungen schnell in die Fläche zu bringen. Dazu zählt nach Darstellung von Friemert auch, dass ein Kurssystem entwickelt wurde, um ärztliche Fähigkeiten für den Fall von Terroranschlägen einzuüben und in diesem Ernstfall möglichst viele Patienten retten zu können.

Man habe ein gutes System der Kommunikation etabliert, bestätigte Prof. Dr. Reinhard Hoffmann, Generalsekretär der DGU. Dass Deutschland unter Bedrohung stehen könne, habe man früh realisiert. Die formale Zusammenarbeit mit der Sanitätsmedizin und der Deutschen Gesellschaft für Wehrmedizin und Wehrpharmazie sei hilfreich.